SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Muhammad Yusuf Junaidi

Alamat : Jalan Undu Lung. Pwsanggrahan RT.01/02, Kel. Kuanga, Kec. Rappocini, Kota
Makassar

Jabatan : Dokter Umum

Nama Faskes : Klinik Dokter

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku
di JKN dan akan mengguakan SIM BPJS Kesehatan. JIka suatu saat saya tidak menjalankan tugas dan
kewajiban sesuai ketentuan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi aturan dari JKN dan BPJS
Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaiman mestinya.

Makassar, 07 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

(dr. M Yusuf Juanidi)