ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :Tn. S Jenis kelamin : L
No.RM : 012244
Usia :37 tahun
Tgl.MRS :2 Januari 2020
Tgl.Pengkajian :23 Januari 2020
Alamat/ telp. :Dusun sungai emas, desa sebatuan pemangkat
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku :
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan :Nelayan
Lama Bekerja :
Sumber Informasi :Istri dan anak klien
Kontak Keluarga Dekat :

II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Saat MRS : klien datang ke RS dengan keluhan nyeri ulu hati, terasa mual
muntah, badan terasa lemah, wajah tampak pucat, tidak nafsu
makan.

Saat Pengkajian :klien datang ke ruang bedah setelah di pindahkan dari ICU
pasca Operasi, keluhan saat dikaji klien mengatakan badan
terasa lemah, nyeri dibagian perut , dengan skala 6, nyeri terasa
seperti ditusuk, nyeri terasa hilang datang, klien tampak
meringis. Klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien tidak
makan sejak 3 hari, wajah klien tampak pucat.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit)

Klien serig nyeri perut dan ulu hati sejak kurang lebih 3 bulan, klien mengalami
penurunan nafsu makan serta kelemahan fisik.
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan
Sebelum di operasi, klien sudah pernah di rawat di RS kurang lebih 4 kali.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (Penyakit yang pernah dialami) sebutkan.
Klien tidak pernah memiliki riwayat penyakit degeneratif seperti DM, Jantung serta asma
Kleluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperti klien.

1) Kecelakaan : Tidak
2) Operasi : Tidak
3) Alergi Obat : Tidak
4) Alergi makanan : Tidak
5) Alergi lain-lain : Tidak
6) Merokok : Tidak
7) Alkohol : Tidak
8) Kopi : Tidak
9) Lain-lain : Tidak
10) Obat-obatan yang pernah digunakan:
5. Riwayat Keluarga
Genogram
6. Pola Aktivitas dan Latihan
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1 Makan/Minum 2 3
2 Mandi 2 3
3 Berpakaian/berdandan 2 3
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 2 3
6 Berjalan 2 3
7 Naik tangga 2 3
4. Riwayat yang lain

Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu: tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain: klien
mengalami kelemahan dan berjalan menggunakan kursi roda
7. Pola Nutrisi dan Metabolik
NO SMRS MRS

Pasien tidak ada diet

1 Jenis makanan/diet makanan Diet tinggi serat dan cair

2 Frekuensi 2x sehari 3x sehari

tidak teratur Teratur

3 Porsi yang

dihabiskan

4 Komposisi Menu Menu dengan gizi seimbang Menu dengan gizi seimbang

5 Pantangan tidak ada tidak ada

Ket : Ket :

6 Nafsu makan Menurun Menurun

7 Fluktuasi BB 6 bln

terakhir

8 Sukar menelan Tidak Tidak

9 Riw.penyembuhan Normal Normal

luka

Ket : Ket :

8. Pola Eliminasi
NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 3-4 x /minggu Terpasang kolostomi

38
 Konsistensi feces Lunak Cair

Warna Coklat Coklat kehijauan

Bau
Kesulitan BAB Tidak ya
Ket : Ket : terpasang kolostomi

Upaya mengatasi
Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi 4-5 x/hari/ Menggunakan DC

Jumlah 500 cc/3-4 jam 500 cc/3-4 jam

Warna Kuning gelap Kuning gelap

Bau
Kesulitan BAK Tidak Tidak
Ket : Ket :

Upaya mengatasi

9. Pola Tidur dan Istrirahat

NO SMRS MRS

1 Tidur Jam Jam

siang 13.00 s/d 15.00 11.00 s/d 16.00

Nyaman tidak nyaman setelah tidur

2 Tidur Jam Jam

39
 malam 21.00 s/d 05.00 19.00 s/d 06.00

Nyaman Nyaman

3 Kebiasa Tidak ada Tidak ada

an Ket : Ket :

sebelum

tidur

4 Kesulita Tidak ada Tidak ada

n tidur Ket : Ket :

5 Upaya

mengata

si

10. Pola Kebersihan Diri

NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari - x/hari

Sabun : ya Sabun : tidak

2 Handuk Ya Ya
Pribadi / Pribadi
3 Keramas 2 x/hari / mgg - x/hari /
/ bln mgg / bln
Shampoo : ya Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi 2 x/hari 2x/hari

Pasta gigi : ya Pasta gigi :

Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi /

40
 5 Kesulitan tidak Tidak
Ket : Ket :
6 Upaya
mengatasi

11. Pola Toleransi dan Koping Stres

a. Pengambil keputusan : sendiri (√) / dibantu orang lain (√) sebutkan
pengambilan keputusan dalam tindakan maupun penanganan yang akan dilakukan diputuskan oleh klien
dan keluarga

b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : klien tidak memiliki

masalah terkait pelayanan dan perawatan di RS
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : klien tidak bercerita tentang
stres yang dirasakan, dan memendam masalah yang dialaminya

d. Harapan setelah menjalani perawatan : klien berharap cepat sembuh dan dapat
beraktivitas seperti biasanyanya

e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :klien merasa tidak berdaya

12. Pola Hubungan Peran

a. Peran dalam keluarga : klien sebagai suami dan ayah
b. Sistem pendukung : keluarga terutama istri
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada
d. Upaya untuk mengatasi :

13. Pola Komunikasi

a. Bahasa utama : daerah
b. Bicara : normal
c. Afek :
d. Tempat tinggal : klien tinggal bersama istri dan anak-anaknya
e. Penghasilan keluarga :
Rp. 1.5 juta – 3 juta
14. Pola Seksualitas
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
b. Upaya mengatasi :

15. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : Berdoa dan sholat

16. Pengkajian Sistem

a. ROS
Keadaan Umum : klien tampak lemah, pucat
. Kesadaran : compos mentis
GCS : 15
Tanda Vital : S:36,8 N:78 TD:130/90 RR: 20
Masalah keperawatan:

b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan: Sesak
2. Bentuk dada
Simetris Funnel Chest
Asimetris Pigeons Chest
Barrel Chest
3. Sekresi batuk
Batuk ya tidak
Sputum ya tidak
Warna Hijau
Nyeri waktu bernafas ya Tidak
4. Pola nafas
Frekuensi nafas : 20x / menit
Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
Irreguler Biot Apnea
Hyperventilasi Hipo ventilasi Lain-lain
5. Bunyi nafas
1. Normal
Vesikuler di kedua paru
2. Abnormal
Stridor Lokasi......................
Wheezing Lokasi......................
Rales Lokasi......................
Ronchi Lokasi......................
Krepitasi Lokasi......................

42
 Friction Rub Lokasi......................
6. Retraksi otot bantu nafas
Ya, Jenis: ICS/ Supra Klavikula/ Suprasternal Tidak
7. Tektil Fremitus/Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi ...............
Menurun Lokasi ...............
Lain-lain ..................
8. Alat bantu pernafasan
Nasal Bag And Mask Tracheostomi
Masker Respirator
Masalah keperawatan:

c. Sistem Kardiovaskuler
1. Riwayat Nyeri dada Ada Tidak

2. Suara Jantung: S1S2 tunggal Suara tambahan, jenis...

3. Irama Jantung Reguler Ireguler
4. CRT < 3 detik >3 detik
Masalah keperawatan:

d. Sistem Persarafan
a. Tingkat kesadaran :
Compos mentis Apatis Somnolen
Koma

b. GCS
Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Total GCS Nilai : 15
c. Refleks fisiologis:
Bisep Trisep Patella
Achilles
patologis dan meningeal
Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Babinski

d. Kejang : Ada Tidak

f. Mata/ Penglihatan
1. Bentuk
Normal Enoftalmus Eksoptalmus Lain-lain

2. Pupil
Isokor Unisokor Miosis Midriasis
Diameter kanan….mm Diameter kiri ….mm
3. Refleks cahaya
Kanan Kiri
4) Gangguan penglihatan Ya, Tidak
g. Kekuatan otot (Skala Lovett 0-5)

43
 h. Hidung/Penciuman
1) Bentuk : Normal Tidak
2) Gangguan penciuman Ya Tidak
i. Telinga/ Pendengaran
1) Bentuk : Normal Annomali Ket..........
2) Gangguan pendengaranYa Tidak

j. Pemeriksaan Nervus 1-12: tidak ada kelainan pada pemeriksaan nervus

Masalah keperawatan:

e. Sistem Perkemihan
a. Masalah kandung kemih
Normal Menetes Incontinensia
Nyeri Retensio Hematuria
Panas Disuria Pasang kateter

b. Produksi unine 500 ml/ 3-4jam Frekuensi 4-5 x / hari

c. Warna: kuning Bau................... Lain-lain .................................
d. Bentuk alat Normal Tidak normal, sebutkan:

e. Uretra Normal Hipospadia

f. Lain-lain:
Masalah keperawatan:

f. Sistem Pencernaan
1. Mulut & tenggorokan
1. Bibir Asimetris Ada celah
Normal
2. Mulut/ Selaput Lendir Mulut Lembab
Stomatitis
3. Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain
4. Kebersihan rongga Tidak berbau Berbau Gigibersih
Gigi kotor Caries
5. Tenggorokan
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan Lain-lain ..................................
6. Abdomen
Supel Distensi Kembung
Nyeri tekan, lokasi diabdomen
Benjolan, lokasi ................................
7. Lubang anus Ya Tidak
8. Pembesaran Hepar Ya Tidak
9. Pembesaran Lien Ya Tidak
10. Asites Ya Tidak
11. Mual Ya Tidak
12. Muntah Ya Tidak
13. Terpasang NGT Ya Tidak

44
 14. Terpasang colostomy Ya Tidak, Keadaan baik
15. Lain-lain................................................
2. Peristaltik usus 10 x/menit
BAB .............x / hari Karakteristik feses:
Tdak ada masalah Diare Menelan
Konstipasi Faces berdarah Colostomi
Incontinensia Fases berlendir Wasir
3. Pola makan: frekuensi 3x/hr Jumlah:1/4 porsi
Masalah keperawatan:

g. Sistem otot, tulang dan integumen

1. Otot dan tulang
1. ROM Bebas Terbatas
2. Kemampuan kekuatan otot

3. Fraktur Tidak Ya,Lokasi

4. Dislokasi Tidak Ya, lokasi
5. Haematoma
Tidak Ya,Lokasi ............................
2. Integumen
1. Warna kulit : Akral :
Ikterik
Sianotik Panas
Pucat Dingin kering
Kemerahan Dingin basah
Hiperpigmentasi
2. Turgor kulit Normal Menurun
3. Tulang belakang
Lordosis Skolosis Kiposis
Lain-lain, sebutkan
4. Oedema Ya, Lokasi Tidak
5. Luka : ada
Lokasi Luka: di abdomen
Jenis Luka: post op

6. Lain-lain….
Masalah keperawatan:

h. Sistem endokrin

1. Pembesaran kelenjar tyroid Ya Tidak

2. Pembesaran kelenjar getah bening Ya Tidak
3. Hiperglikemia Ya Tidak
4. Hipoglikemia Ya Tidak
5. Lain-lain:
Masalah keperawatan:

17. PSIKOSOSIAL
a. Dampak hospitalisasi pada klien
Murung/diam Gelisah Tegang Marah Menangis
b. klien saat tindakan:

45
 Kooperatif tidak kooperatif
c. Hubungan dengan pasien lain:
Baik Cukup Kurang
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya:

18. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X-Ray, USG, dan lain-lain )

Laboratorium
Hematologi dan Hemostasis
Hemoglobin 14,0
Leukosit 5.380
Trombosit 390.000
Hematokrit 40,6
Eritrosit 5,07

Elektrolit
Natrium 131,99
Kalium 2,96
Klorida 96,45

- Pemeriksaan Foto Thoraks

Kesan : Cor: tidak membesar
Tidak tampak metastase pada pulmo maupun tulang

- Hasil USG Thoraks

Kesan : pleura peneumonia dengan atelektasis paru kiri
Asites bersekut
Efusi pleura simple lateral minimal

- Hasil pemeriksaan gastroskopi

Kesan : Esophagus distal mukosa normal, lumen normal, Z line banyak erosi.
Fundus mukosa normal
Korpus mukosa normal tampak cairan menumpuk.
Antrum tampak mukosa sembab, hipertropi tak beraturan menyumbat lumen.
Bulbus dan duodenum belum dievaluasi.

19. DIAGNOSA MEDIS

Tumor Gaster

20. TERAPI /PENGOBATAN (frekuensi pemberian, jumlah dosis, rute)

Infus CVC
Jalur 1: aminofluid
Jalur 2: D5% - NaCl 3%
Jalur 3: RL
Inj Vicilin 3x1,5mg
Inj Lansoprazole 2x1vial
Inj Furosemid 3x1
Inj Ciprofloxacin 1x200mg
Inj Lexoflaxocin 1x750mg
Nebu Ventolin 3x1
Nebu Pulmicort 3x1
21. PERENCANAAN PULANG
a. Tujuan Pulang : ke rumah
b. Transportasi pulang : mobil
c. Dukungan keluarga : ada
d. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
e. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya
f. Rawat jalan ke : ………………… Frekuensi :
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :

Mahasiswa

Kelompok 6
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Agen cidera fisik (proses Nyeri Akut
Klien mengatakan sakit pembedahan)
dibagian perut
P : nyeri post op
Q : ditusuk-tusuk
R : abdomen
S:6
T : hilang dating
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,8
DS : Anoreksi Ketidakseimbangan nutrisi
- Klien mengatakan nafsu kurang dari kebutuhan tubuh
makan menurun
- Klien mengatakan tidak
ada makan sejak post op
- Klien mengatakan tidak
ada mual dan muntah
DO :
A : BB sebelum sakit 53 kg
BB saat ini 42 kg
TB : 160 cm
IMT : 16,4 (kurang)
B : HB : 9,4
Albumin : 2,5
C : mukosa bibir tampak
kering, turgor kulit
menurun
D : diit tinggi serat dan cair

DS : Prosedur Invasif Resiko Infeksi

- Klien mengatakan
ditubuhnya terpasang
banyak selang
DO :
- Klien terpasang
selang kateter
- Klien terpasang infus
triway
- Terdapat stoma
diabdomen dekstra
- Leukosit : 5.520
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan - Kaji nyeri secara - Untuk mengetahui
cidera fisik (prosedur tindakan keperawatan komprehensif keadaan umum
pembedahan) selama 3 x 24 jam - Monitor tanda- klien
diharapkan nyeri tanda vital klien - Untuk mengetahui
yang dirasakan klien - Berikan posisi yang termogulasi klien
berkurang dengan nyaman - Agar klien merasa
kriteria hasil : - Ajarkan teknik tenang/rileks
- Nyeri berkurang relaksasi napas - Untuk mengontrol
menjadi skala 3 dalam nyeri klien
- TTV dalam batas - Anjurkan untuk - Untuk pengalihan
normal menggunakan nyeri klien
- Klien tidak teknik distraksi - Untuk mengurangi
gelisah (terapi murottal) nyeri klien
- Kolaborasikan
pemberian
analgesik
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan - Monitor berat - Untuk mengetahui
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan badan klien perubahan BB
kebutuhan tubuh b/d selama 3 x 24 jam - Monitor mual dan klien
anoreksia diharapkan muntah - Untuk mengetahui
kebutuhan nutrisi - Anjurkan untuk pengeluaran cairan
klien terpenuhi mengkonsumsi - Untuk menambah
dengan kriteria hasil : banyak protein energi klien
- Tidak ada - Anjurkan klien - Untuk memenuhi
penurunan BB untuk makan sedikit kebutuhan nutrisi
- Tidak ada mual tapi sering klien
dan muntah - Kolaborasikan - Untuk memenuhi
- Tidak ada tanda- pemberian nutrisi kebutuhan cairan
tanda mal nutrisi melalui intravena klien
Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan - Cuci tangan - Untuk
prosedur invasif tindakan keperawatan sebelum dan memutuskan rantai
selama 3 x 24 jam sesudah melakukan penularan infeksi
diharapkan tidak tindakan - Untuk mengetahui
terjadi infeksi pada - Monitor adanya tanda dan gejala
klien dengan kriteria tanda dan gejala infeksi
hasil : infeksi - Untuk mencegah
- Tidak ada tanda- - Lakukan perawatan terjadinya infeksi
tanda infeksi luka post op - Untuk mencegah
- Tidak ada - Lakukan perawatan terjadinya infeksi
pengeluaran cairan kolostomi - Untuk menekan
pada luka post op - Kolaborasikan pertumbuhan
pemberian bakteri
antibiotik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/ DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

JAM
23 Jan Nyeri - Mengkajinyeri secara Jam : 13.00
2020 akut b/d komprehensif S:
agen R/ P : nyeri post op, Q : Klien mengatakan nyeri
cidera ditusuk-tusuk, R : abdomen, S berkurang
fisik : 6, T : hilang datang P : nyeri post op
(prosedu - Memonitor tanda-tanda vital Q : ditusuk-tusuk
r klien R : abdomen
pembeda R/ TD : 140/80 mmHg, N : 81 S:4
han) x/menit, RR : 21 x/menit, T : T : hilang dating
36,4 O:
- Memberikan posisi yang - Klien tampak gelisah
nyaman - TTV :
R/ klien merasa nyaman di TD : 120/80 mmHg
posisi semi fowler N : 83 x/menit
- Mengajarkan teknik relaksasi RR : 20 x/menit
napas dalam T : 36,3
R/ klien bisa melakukan teknik A : Nyeri akut
relaksasi napas dalam P : lanjutkan intervensi
- Menganjurkan untuk - Kaji nyeri secara
menggunakan teknik distraksi komprehensif
(terapi murottal) - Monitor tanda-tanda vital
R/ klien mendengarkan terapi klien
Murottal - Berikan posisi yang nyaman
- Kolaborasikan pemberian - Anjurkan untuk melakukan
analgesic teknik relaksasi napas
R/ klien mendapatkan terapi dalam
ketorolac 3 x 1 amp per iv - Anjurkan untuk
menggunakan teknik
distraksi (terapi murottal)
- Kolaborasikan pemberian
analgesik
23 jan Ketidaks - Monitor berat badan klien jam : 18.00
2020 eimbang R/ BB klien 42 kg S:
an nutrisi - Monitor mual dan muntah - Klien mengatakan nafsu
kurang R/ klien tidak ada mual dan makan menurun
dari muntah - Klien mengatakan tidak
kebutuha - Anjurkan untuk ada makan sejak post op
n tubuh mengkonsumsi banyak protein O:
b/d R/ klien tidak bisa makan Klien tidak ada makan
anoreksi - Anjurkan klien untuk makan Klien tidak ada mual dan
a sedikit tapi sering muntah
R/ klien belum ada makan Mukosa bibir kering
- Kolaborasikan pemberian A:
nutrisi melalui intravena Ketidakseimbangan nutrisi
R/ klien mendapatkan terapi kurang dari kebutuhan tubuh
infus RL 30 tpm, Dekstrose 5 P : lanjutkan intervensi
% 20 tpm dan aminofluid 20 - Monitor berat badan klien
tpm - Anjurkan untuk
mengkonsumsi banyak
protein
- Anjurkan klien untuk
 makan sedikit tapi sering
- Kolaborasikan pemberian
nutrisi melalui intravena
23 jan Resiko - Cuci tangan sebelum dan jam : 11.00
2020 infeksi sesudah melakukan tindakan S:
b/d R/ perawat sudah mencuci Klien mengatakan tidak
prosedur tangan merasakan sakit di daerah
invasif - Monitor adanya tanda dan genetalia
gejala infeksi Klien mengatakan tidak
R/ tidak ada tanda dan gejala merasakan sakit didaerah iv
infeksi line
- Lakukan perawatan luka post O:
op Tidak ada tanda dan gejala
R/ tidak ada pengeluaran pus infeksi
yang berbau Selang kateter dan iv line
- Lakukan perawatan kolostomi tampak bersih
R/ tidak ada tanda dan gejala A :
infeksi disekitar stoma Resiko infeksi
- Kolaborasikan pemberian P : lanjutkan intervensi
antibiotic - Cuci tangan sebelum dan
R/ klien mendapatkan terapi sesudah melakukan
antiobiotik ceftriaxone 2 x 1 gr tindakan
per iv - Monitor adanya tanda dan
gejala infeksi
- Lakukan perawatan luka
post op
- Lakukan perawatan
kolostomi
- Kolaborasikan pemberian
antibiotik
24 Jan Nyeri - Mengkajinyeri secara S : 15.00
2020 akut b/d komprehensif Klien mengatakan nyeri
agen R/ P : nyeri post op, Q : berkurang
cidera ditusuk-tusuk, R : abdomen, S P : nyeri post op
fisik : 5, T : hilang datang Q : ditusuk-tusuk
(prosedu - Memonitor tanda-tanda vital R : abdomen
r klien S:4
pembeda R/ TD : 130/90 mmHg, N : 76 T : hilang datang
han) x/menit, RR : 20 x/menit, T : O:
36,7 - Klien tampak gelisah
- Memberikan posisi yang - TTV :
nyaman TD : 130/70 mmHg
R/ klien merasa nyaman di N : 81 x/menit
posisi semi fowler RR : 19 x/menit
- Menganjurkan teknik relaksasi T : 36,5
napas dalam A : Nyeri akut
R/ klien bisa melakukan teknik P : lanjutkan intervensi
relaksasi napas dalam - Kaji nyeri secara
- Menganjurkan untuk komprehensif
menggunakan teknik distraksi - Monitor tanda-tanda vital
(terapi murottal) klien
R/ klien mendengarkan terapi - Berikan posisi yang nyaman
Murottal - Anjurkan untuk melakukan
- Kolaborasikan pemberian teknik relaksasi napas
analgesic dalam
- R/ klien mendapatkan terapi - Anjurkan untuk
 ketorolac 3 x 1 amp per iv menggunakan teknik
distraksi (terapi murottal)
- Kolaborasikan pemberian
analgesik
24 Jan Ketidaks - Monitor berat badan klien jam : 12.00
2020 eimbang R/ BB klien 42 kg S:
an nutrisi - Anjurkan untuk - Klien mengatakan tidak
kurang mengkonsumsi banyak protein nafsu makan
dari R/ klien tidak bisa makan - Klien mengatakan tidak
kebutuha - Anjurkan klien untuk makan ada makan sejak post op
n tubuh sedikit tapi sering O:
b/d R/ klien belum ada makan - Klien tidak ada makan
anoreksi - Kolaborasikan pemberian - Turgor kulit elastis
a nutrisi melalui intravena - Mukosa bibir kering
R/ klien mendapatkan terapi A:
infus RL 30 tpm, Dekstrose 5 Ketidakseimbangan nutrisi
% 20 tpm dan aminofluid 20 kurang dari kebutuhan tubuh
tpm P : lanjutkan intervensi
- Monitor berat badan klien
- Anjurkan untuk
mengkonsumsi banyak
protein
- Anjurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering
- Kolaborasikan pemberian
nutrisi melalui intravena
24 Jan Resiko - Cuci tangan sebelum dan jam : 11.00
2020 infeksi sesudah melakukan tindakan S:
b/d R/ perawat sudah mencuci Klien mengatakan tidak
prosedur tangan merasakan sakit di daerah
invasif - Monitor adanya tanda dan genetalia
gejala infeksi Klien mengatakan tidak
R/ tidak ada tanda dan gejala merasakan sakit didaerah iv
infeksi line
- Lakukan perawatan luka post O:
op Tidak ada tanda dan gejala
R/ luka bekas jahitan tampak infeksi
kering dan tidak ada Selang kateter dan iv line
pengeluaran cairan yang tampak bersih
berbau A :
- Lakukan perawatan kolostomi Resiko infeksi
R/ tidak ada tanda dan gejala P : lanjutkan intervensi
infeksi disekitar stoma - Cuci tangan sebelum dan
- Kolaborasikan pemberian sesudah melakukan
antibiotic tindakan
- R/ klien mendapatkan terapi - Monitor adanya tanda dan
antiobiotik ceftriaxone 2 x 1 gr gejala infeksi
per iv - Lakukan perawatan luka
post op
- Lakukan perawatan
kolostomi
- Kolaborasikan pemberian
antibiotik
25 Jan Nyeri - Mengkajinyeri secara S : 10.00
2020 akut b/d komprehensif Klien mengatakan nyeri
agen R/ P : nyeri post op, Q : berkurang
 cidera ditusuk-tusuk, R : abdomen, S P : nyeri post op
fisik : 4, T : hilang datang Q : ditusuk-tusuk
(prosedu - Memonitor tanda-tanda vital R : abdomen
r klien S:3
pembeda R/ TD : 110/80 mmHg, N : 79 T : hilang datang
han) x/menit, RR : 20 x/menit, T : O:
36,4 - Klien tampak tenang
- Memberikan posisi yang - TTV :
nyaman TD : 120/90 mmHg
R/ klien merasa nyaman di N : 86 x/menit
posisi semi fowler RR : 21 x/menit
- Menganjurkan teknik relaksasi T : 36,8
napas dalam A : Nyeri akut
R/ klien bisa melakukan teknik P : pain management
relaksasi napas dalam
- Menganjurkan untuk
menggunakan teknik distraksi
(terapi murottal)
R/ klien mendengarkan terapi
Murottal
- Kolaborasikan pemberian
analgesic
- R/ klien mendapatkan terapi
ketorolac 3 x 1 amp per iv
25 Jan Ketidaks - Monitor berat badan klien jam : 13.00
2020 eimbang R/ BB klien 42 kg S:
an nutrisi - Anjurkan untuk - Klien mengatakan tidak
kurang mengkonsumsi banyak protein nafsu makan
dari R/ klien tidak bisa makan - Klien mengatakan tidak
kebutuha - Anjurkan klien untuk makan ada makan sejak post op
n tubuh sedikit tapi sering - Klien mengatakan hanya
b/d R/ klien belum ada makan minum air putih
anoreksi - Kolaborasikan pemberian O:
a nutrisi melalui intravena - Klien tidak ada makan
R/ klien mendapatkan terapi - Turgor kulit elastis
infus RL 30 tpm, Dekstrose 5 - Mukosa bibir lembab
% 20 tpm dan aminofluid 20 A:
tpm Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
P : management nutrisi
25 Jan Resiko - Cuci tangan sebelum dan jam : 11.00
2020 infeksi sesudah melakukan tindakan S:
b/d R/ perawat sudah mencuci - Klien mengatakan tidak
prosedur tangan merasakan sakit di daerah
invasif - Monitor adanya tanda dan genetalia
gejala infeksi - Klien mengatakan tidak
R/ tidak ada tanda dan gejala merasakan sakit didaerah
infeksi iv line
- Lakukan perawatan luka post O:
op - Tidak ada tanda dan gejala
R/ luka bekas jahitan tampak infeksi
kering dan tidak ada - Selang kateter dan iv line
pengeluaran cairan yang tampak bersih
berbau. Perawatan luka - Luka bekas jahitan tampak
menggunakan cuticell kering dan tidak ada
kemudian ditutup kasa kering pengeluaran cairan yang
- Lakukan perawatan kolostomi berbau
R/ tidak ada tanda dan gejala A : Resiko infeksi
infeksi disekitar stoma P : perawatan luka
- Kolaborasikan pemberian
antibiotic
- R/ klien mendapatkan terapi
antiobiotik ceftriaxone 2 x 1 gr
per iv