Nama Madrasah :
Desa/ Kecamatan :
Kabupaten : Nganjuk
Provinsi : Jawa Timur
JUMLAH PENERIMAAN
Mengetahui
Kepala Madrasah
(………………………………………..)
PPh22 PPh23 Jumlah
8 9 10
Nganjuk, …………………………………..
Bendahara Madrasah
(………………………………………..)