KASUS

I. Identitas pasien

No rekam medik : 539214

Tanggal masuk RS : 20 Nov 2019
Nama : Tn. N
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lompo Kiti
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum menikah

II. Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan bawah

Keluhan tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang dirasakan sudah 2 hari dan
semakin memberat satu hari ini. Awalnya nyeri ulu hati 2 hari yang lalu, seperti
tertusuk-tusuk, hilang timbul hingga menjalar ke perut kanan bawah dan menetap. Mual
(-), muntah (-), demam (-). Nafsu makan menurun. BAK normal. Pasien sulit buang air
besar.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

-

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Riw. Dm (-),riw. Hipertensi(-),riw.asma (-),riw. Pnyakit jantung (-). Tidak ada saudara
pasien yang mengalami gejala sama seperti pasien.
 Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :
Pasien adalah seorang laki laki pekerja swasta dengan status gizi cukup.

III. Pemeriksaan fisik

Keadan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,3° C

Alvarado Score : Nyeri perut kanan bawah 1

Mual/Muntah 0
Anorexia 1
Nyeri tekan kuadran kanan bawah (Mc. Burney) 2
Nyeri tekan lepas 1
Peningkatan Suhu 0
Leukositosis >10.000/mm3 2
Total 7
Status general :
Kepala
 Normochepali
 Tidak tampak adanya deformitas

Mata
 Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem
 Conjunctiva tidak anemis
 Sklera tidak tampak ikterik
 Pupil: isokor kiri kanan

Hidung
 Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
  Septum : terletak ditengah dan simetris
 Mukosa hidung : tidak hiperemis
 Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan

Telinga
 Daun telinga : normal
 Tofi : tidak ditemukan
 Lieng telinga : lapang
 Membrana timpani : intake
 Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan
 Serumen : tidak ada
 Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

 Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis
 Gigi geligi : lengkap, ada karies
 Palatum : tidak ditemukan torus
 Lidah : normoglosia
 Tonsil : T1/T1 tenang
 Faring : tidak hiperemis

Leher
 Kelenjar getah bening:Tidak teraba membesar
 Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
 Trakea : letak di tengah

Thorax
 Paru-Paru
Inspeksi : pergerakan nafas saat statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-

 Jantung
 Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra,
ICS 5
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Lihat status lokalis
 Ekstremitas atas
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem
 Ekstremitas Bawah
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem

IV. Status Lokalis

Regio : Iliaca dextra dan Inguinal dextra
Inspeksi : Dalam batas normal.
Palpasi : Nyeri tekan Mc Burney (+). Blumberg sign (+)
Auskultasi : tidak di lakukan.

V. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal periksa: 20 November 2019
 Hematologi
- WBC : +25.0 x 103/ul
- RBC : 4,02 x 106/ul
- HGB : 11.8 g/dl
- HCT : 35.3%
- PLT : 306 x 103/ul
- Bleeding time : 2’25 menit
- Clotting time : 8’0 menit
 - GDS : - mg/dL

VI. Diagnosa kerja

Suspek Appendisitis

VII. Diagnosa Banding

Kolik Abdomen, Gastritis akut, PID

VIII. Resume
IX. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang dirasakan sudah 2 hari
dan semakin memberat satu hari ini. Awalnya nyeri ulu hati 2 hari yang lalu, seperti
tertusuk-tusuk, hilang timbul hingga menjalar ke perut kanan bawah dan menetap.
Mual (-), muntah (-), demam (-). Nafsu makan menurun. BAK normal. Pasien sulit
buang air besar. Pasien tidak memiliki riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit
jantung.

X. Penatalaksanaan
 Operatif : Appendektomi
 Medikamentosa
IVFD RL 24 tpm
Inj. Cefoperazone 1gr/12j/iv
Inj. Dexketoprofen /8j/iv
Inj. Tramadol 1 amp/drips
Cefotaxim 3x1 gr
Asam mefenamat 3x200 mg
Asam tranexamat 3x25 mg

 Edukatif post operatif : bed rest total, puasa sampai bising usus terdengar

XI. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam