KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSU WILLIAM BOOTH - SEMARANG

============================================================

1. Rumah sakit RSU William Booth wajib meningkatkan mutu pelayanan dan
menjamin keselamatan pasien

2. Setiap Unit Kerja/ Unit Layanan di RSU William Booth harus saling berkoordinasi
dan berintegrasi dalam kegiatan peningkatan mutu & keselamatan pasien

3. Direktur berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui langkah-langkah sebagai berikut ;
a Membentuk Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Komite
PMKP) melibatkan dari berbagai disiplin ilmu
b Berkoordinasi dengan semua kepala unit layanan/ unit kerja baik kepala
Bidang/ Instalasi/ Bagian dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi.
c Pengukuran mutu dilakukan pada prioritas tersebut dengan menggunakan
indikator area klinis, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien
dilengkapi dengan profil indikator.
d Bersama dengan Komite PMKP melakukan supervisi terhadap proses
pengumpulan data
e Memimpin rapat untuk membahas hasil capaian indikator mutu dan analisa,
insiden dan analisanya yang dihadiri oleh semua pejabat struktural, unsur
Komite Medis dan unsur Komite Perawatan
f Melaporkan kepada Pengurus Yayasan sebagai pemilik RS tentang progres
PMKP minimal 6 bulan sekali
g Melaporkan kepada instansi terkait tentang adanya Insiden Keselamatan
Pasien sesuai yang diatur dalam pedoman nasional keselamatan pasien
h Mendorong pelaksanaan PMKP dan pelaksanaan budaya mutu dan
Keselamatan di semua unit layanan di RSU William Booth Semarang

4. Direktur membentuk Komite PMKP yang bertugas :

a Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit
b Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di semua unit
layanan/ unit kerja
c Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja (Bidang, Instalasi, Bagian) serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit
d Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh Bidang, Instalasi, Bagian
e Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data serta,
alur data dan pelaporan
f Menjalin komunikasi dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait program mutu dan keselamatan
g Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
h Bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah –masalah mutu secara
rutin kepada semua karyawan
i Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

Kebijakan PMKP RSU William Booth Semarang Tahun 2019 1

5. Rumah sakit mempunyai pedoman PMKP dan Keselamatan Pasien sesuai dengan
referensi terkini meliputi ;
a Literatur ilmiah dan informasi lainnya atau data indikator mutu di tingkat
nasional/ internasional, peraturan perundang-undangan terkait mutu dan
keselamatan pasien serta pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah, yang
diperlukan dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, dan
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik
b Setiap Unit layanan/ unit kerja terlibat dalam kegiatan PMKP dalam memilih
indikator mutu prioritas dan indikator mutu unit
c Setiap unit layanan/ unit kerja berkewajiban melakukan pemilihan indikator
untuk area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien, setiap
indikator dibuat profil indikatornya,dilakukan pengumpulan data oleh petugas
penanggungjawab pengumpul data,di analisa dan di ukur pencaipannya dan
dilaporkan kepada pimpinan Bidang/ Instalasi/ Bagian
d Pimpinan unit layanan/ unit kerja melakukan supervisi terhadap pengumpulan
data dan melakukan perbaikan mutu
e Komite PMKP memfasilitasi rapat koordinasi dengan kepala unit pelayanan/
unit kerja dalam pengumpulan data dan pelaporanya (indikator area klinis,
manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK)
f Direktur menetapkan Person In Charge (PIC) data di setiap unit layanan/ unit
kerja di RSU William Booth

6. Agar PMKP berjalan baik maka Direktur dan Kepala Unit wajib mendorong
dilaksanakannya Program PMKP, terlaksananya budaya mutu dan keselamatan
pasien (Quality and Safety Culture), proaktif melakukan identifikasi untuk
menurunkan variasi, menggunakan data agar fokus pada prioritas dan berupaya
menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan

7. Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan proses dan hasil praktik
klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan.

8. Untuk menjamin proses penghitungan indikator mutu perlu ada Sistem Manajemen
Data program PMKP yang terintegrasi (pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi
dan publikasi indikator mutu) dan didukung penerapan teknologi informasi mulai
dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data baik internal
maupun eksternal.

9. Data yang dimaksud adalah data dari indikator mutu unit, data indikator mutu
prioritas rumah sakit, data pelaporan insiden keselamatan pasien, data hasil
monitoring kinerja staf klinis, data hasil pengukuran budaya keselamatan . dan
perlu ditetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan data bese eksternal, rumah sakit menjamain keamanan dan
kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan data base eksternal.

10. Penggunaan statistik perlu digunakan dalam melakukan analisa data untuk ;
a Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu ( bulan ke bulan dan /
tahun ke tahun)
b Membandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis , bisa melalui data base
eksternal

Kebijakan PMKP RSU William Booth Semarang Tahun 2019 2

 c Membandingkan dengan standar–standar (badan akreditasi, oprganisasi
profesional/ yang ditentukan oleh perundang-undangan
d Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan / praktik yang lebih
baik/ praktice guidelines

11. Analisa data dilakukan oleh Komite PMKP dan PIC data di Bidang, Instalasi,
Bagian yang telah mendapat pelatihan PMKP dan statistik

12. Komite PMKP mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP prioritas dan
mendorong dilakukannya hal-hal tersebut sebagai tindak lanjut yaitu:
a Hasil analisa data disampaikan kepada Direktur, Kepala Bidang, Instalasi,
Bagian untuk ditindak lanjuti
b Membuat program pelatihan PMKP untuk Direksi, Komite Medis, Komite
Keperawatan, dan semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisa,
validasi data yang diberikan oleh narasumber yang kompeten agar paham
tentang PMKP
c Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan
praktek klinis (PPK), alur klinis atau protokol, dilakukan evaluasi dan
perbaikannya, termasuk dilaksanakannya audit klinis / medis pada PPK/ alur
klinis
d Setiap tahun perlu membuat Manajemen risiko
e Setiap tahun kelompok staf medis memiliki 5 Panduan Praktek klinis
f Setiap tahun memiliki 5 Clinical Pathways dan dilakukan evaluasi kepatuhan
dan tindak lanjut
g Hasil analisa data di informasikan ke staf, Pemilik dan ke publik (untuk publik
di tetapkan dengan SK Direktur)

Semarang, Februari 2019

Kebijakan PMKP RSU William Booth Semarang Tahun 2019 3