APOTEK “ RATNA

APOTEK “KEMAJUAN“ CEMPAKA“

J Sidokare Asri SS NO 3 SIDOARJO
J l. KH. M. Mansyur No. 100 Surabaya Telp. (031) 8946475
Apoteker : Elly Purwati, S.Si, MFarm Klin, Apt
Telp. (031) 3579148 SIPA 19680430/SIPA/3515/2013/2112
Apoteker : Adilah F. Bahalwan, Ssi, Apt
SIK : KP.01.01.1.3.12689 No. R/ : Tgl :

SALINAN RESEP
............. X sehari …………. Biji / Bungkus
Resep dari Dokter : …………………………………………………… sebelum / sesudah / bersama makan

Resep untuk : ………………………………………………........

Tgl. Penulisan resep : ………………………………………………........ APOTEK “ RATNACEMPAKA“
Tgl. Pembuatan resep : ………………………………………….................. J Sidokare Asri SS NO 3 SIDOARJO
Telp. (031) 8946475
Apoteker : Elly Purwati, S.Si, MFarm Klin, Apt
. SIPA 19680430/SIPA/3515/2013/2112
No. Resep : ………………………………………………........
No. R/ : Tgl :
.

R/
.......... X sehari ………. Sendok/makan/bubur/teh
sebelum / sesudah / bersama makan

APOTEK “ KEMAJUAN “
Jl. KH. M. Mansyur No. 100 Surabaya
Telp. (031) 3579148
Apoteker : Adilah F. Bahalwan, Ssi, Apt
SIK : KP.01.01.1.3.12689

No. R/ : Tgl :

OBAT LUAR

p.c.c
APOTEK “KEMAJUAN“ No. Urut :
J l. KH. M. Mansyur No. 100 Surabaya
Telp. (031) 3579148
Apoteker : Adilah F. Bahalwan, Ssi, Apt
SIK : KP.01.01.1.3.12689

Sudah terima dari : …………………………………………………………………………………………………………………

Banyaknya uang :

Untuk pembayaran resep : …………………………………………………………………………………………………………………

Tgl. ………………............... No. ……………………… Nama Pasien …………………………………… Dokter ……………………….

Jumlah Rp. Surabaya, …………….. 20…..

APOTEK “KEMAJUAN“ Kepada Yth :

J l. KH. M. Mansyur No. 100 Surabaya ………………………………
Telp. (031) 3579148 ………………………………
Apoteker : Adilah F. Bahalwan, Ssi, Apt ………………………………
SIK : KP.01.01.1.3.12689 ………………………………

SURAT PESANAN
No. Urut :
No Nama Barang Jumlah

Surabaya, …………… 20…

Pemesan

(………………………)