1.

NYERI AKUT

Definisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidakmenyenangkan dan meningkat akibat
adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah
seperti kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan
sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan
durasinya kurang dari enam bulan.
Alternatif Diagnosis :
Nyeri Kronis

Diagnosa NOC NIC

Nyeri Akut
Faktor yang berhubungan :
Agen penyebab cedera
(biologis, kimia, fisik,
psikologis)
• Level Nyaman Mayor
• Kontrol Nyeri 1. Administrasi Analgetik
• Nyeri : Efek 2. Manajemen Nyeri
Mengganggu 3. Bantu Analgesia Pasien
• Level Nyeri Disarankan
1. Acupresure
2. Administrasi analgesia : intraspinal
3. Administrasi anastesia
4. Pengurangan cemas
5. Stimulasi kulit kutan
6. Manajemen lingkungan :
kenyamanan
7. Pengurangan flatulen
8. Aplikasi panas/dingin
9. Perawatan intrapartal : risiko tinggi
penyerahan
10. Manajemen medikasi
11. Pemilihan medikasi
12. Manajemen nyeri
13. Trancutaneus Electrical Nerve
Stimulation (TENS)
Pilihan
1. Therapi bantuan binatang
2. Bathing
3. Manajemen bowel
4. Peningkatan koping

1 m’Banyumas Nurse Centre

 5. Distraksi
6. Manajemen energi
7. Manajemen lingkungan
8. Peningkatan latihan
9. Peningkatan latihan : peregangan
10. Therapi latihan : ambulasi
11. Therapi latihan : keseimbangan
12. Therapi latihan : mobilitas sendi
13. Therapi latihan : kontrol otot
14. Therapi latihan
15. Tanamkan harapan
16. Humor
17. Hipnosis
18. Supresi laktasi
19. Meditasi
20. Pemeliharaan kesehatan mulut
21. Therapi oksigen
22. Therapi bermain
23. Posisioning
24. Kehadiran
25. Relaksasi otot progresif
26. Peningkatan keamanan
27. Simple guided imagery
28. Masase sederhana
29. Therapy relaksasi sederhana
30. Peningkatan tidur
31. Komunikasi therapeutic
32. Monitor vital sign

2 m’Banyumas Nurse Centre

 2. KELELAHAN

Definisi : Suatu rasa lelah yang berlebihan, terus-menerus dan menurunnya kapasitas kerja
fisik serta mental pada tigkat biasanya.
Alternatif Diagnosa :
Intoleransi Aktifitas
Penurunan Curah Jantung
Defisit Perawatan Diri
Ganguan Pola Tidur

Diagnosa NOC NIC

Kelelahan • Konsentrasi Mayor
Faktor yang berhubungan : • Daya Tahan • Manajemen Energi
• Psikologis • Penghematan Energi Disarankan
Ansietas • Status Nutrisi 1. Bangun hubungan komplek
Gaya hidup yang 2. Dukungan pengambilan keputusan
membosankan 3. Dukungan emosional
Depresi 4. Manajemen suasana hati
Stress 5. Penambahan tidur
6. Peningkatan sosialisasi
• Lingkungan 7. Therapy kenangan
Kelembaban 8. Dukungan kelompok
Cahaya Pilihan
Kebisingan 1. Bantu kontrol marah
Suhu 2. Therapy bantuan-binatang
3. Therapi aktifitas
• Situasi 4. Stimulasi kognitif
Peristiwa hidup yang negative 5. Konseling
Pekerjaan 6. Intervensi krisis
7. Distraksi
• Fisiologis 8. Tingkatkan latihan
Anemia 9. Therapy latihan : ambulasi
Keadaan penyakit 10. Therapy musik
Penggunaan fisik yang 11. Seting tujuan akhir
meningkat 12. Therapy bermain
Melnutrisi 13. Bantuan perawatan diri
Kondisi fisik yang buruk 14. Support spiritual

3 m’Banyumas Nurse Centre

Kehamilan 15. Pencegahan bunuh diri
Deprivasi tidur 16. Kontrak pasien

4 m’Banyumas Nurse Centre

 3. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Definisi : Keadaan individu yang mengalami kekrangan asupan nutrisi untuk memenuhi
kebutuhan metabolik.
Alternative Diagnosa :
Pemberian ASI Tidak Efektif
Kerusakan Gigi
Kegagaan Tumbuh Kembang Dewasa
Penatalaksanaan Program Terapeutik Individu Tdak Efektif
Mual
Defisit Perawatan Diri : Makan
Gangguan Menelan

Diagnosa NOC NIC

Ketidakseimbangan Nutrisi
: Kurang dari Kebutuhan
Tubuh
Faktor Yang Berhubungan :
• Ketidakmampuan
memasukan makanan
• Ketidakmampuan
mencerna makanan
• Status Nutrisi
• Status Nutrisi : Asupan
Makanan dan Cairan
• Kontrol Berat Badan
Mayor
1. Manajemen gangguan makan
2. Manajemen Nutrisi
3. Bantuan menaikan berat badan
Disarankan
1. Makan melalui slang enteral
2. Feeding
3. Therapi nutrisi
4. Conseling nutrisi
5. Pentahapan diet
6. Manajemen cairan
7. Monitor cairan
8. Konseling laktasi
9. Monitor nutrisi
10. Monitor vital sign
11. Manajemen berat badan
12. Therapi menelan
Pilihan
1. Manajemen alergi
2. Botle feeding
3. Manajemen bowel
4. Manajemen dimensia
5. Manajemen energi

5 m’Banyumas Nurse Centre

 6. Enteral tube feeding
7. Peningkatan latihan
8. Intubasi gastrointestinal
9. Manajemen hiperglikemia
10. Manajemen hipoglikemia
11. Perawatan infant
12. Insersi intravena
13. Therapi intravena
14. Manajemen medikasi
15. Perawatan bayi baru lahir
16. Phlebotomi : sampel darah vena
17. Posisioning
18. Refferal
19. Pendidikan : Individual
20. Pendidikan : menentukan diet
21. Administrasi Total Parenteral
Nutrition
22. Pemeliharaan Venous Acces Device

6 m’Banyumas Nurse Centre

 4. INTOLERANSI AKTIFITAS

Definisi : Suatu keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis
atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan atau aktifitas sehari-
hari yang diinginkan.
Alternative Diagnosa :
Kelelahan
Defisit Perawatan Diri

Diagnosa NOC NIC

Intoleransi Aktifitas
Faktor yang Berhubungan :
• Tirah baring/Immobilisasi
• Nyeri Kronis
• Kelemahan umum
• Ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan oksigen
• Gaya hidup monoton
• Daya tahan Mayor
• Konservasi energi 1. Therapi Aktifitas
• Toleran terhadap 2. Manajemen Energi
aktifitas Disarankan
• Perawatan diri: ADL 1. Therapy seni
2. Therapy asistensi-binatang
3. Dorongan mekanik tubuh
4. Manajemen energi
5. Therapy musik
6. Therapy bermain
7. Pendidikan : Menentukan aktifitas
Pilihan
1. Perawatan jantung : rehabiltasi
2. Manajemen disritmia
3. Manajemen lingkungan
4. Manajemen lingkungan:
ketidaknyamanan
5. Tingkatkan latihan
6. Tingkatkan latihan: peregangan
7. Therapy latihan: ambulasi
8. Therapy latihan : keseimbangan
9. Therapy latihan : mobilitas sendi
10. Therapy latihan : kontrol otot
11. Hipnosis
12. Manajemen medikasi
13. Meditasi
14. Manajemen nutrisi

7 m’Banyumas Nurse Centre

 15. Therapi oksigen
16. Manajemen nyeri
17. Relaksasi otot progressive
18. Menambah waktu tidur
19. Bantuan penghentian merokok
20. Support spiritual
21. Komunikasi therapeutic
22. Fasilitasi kunjungan
23. Manajemen berat badan

8 m’Banyumas Nurse Centre


Definisi : Suatu penurunan frekuensi defikasi yang normal pada seseorang, disertai dengan
kesulitan keluarnya faeses yang tidak lengkap atau keluarnya faeses yang sangat
keras dan kering.
Alternatif Diagnosa :
Persepsi Konstipasi
Risiko Konstipasi
Diagnosa
Konstipasi
Faktor yang Berhubungan :
• Perubahan lingkungan
saat ini
• Kebiasaan menunda
defikasi
• Aktifitas fisik tidak adekuat
• Kebiasaan bab yang tidak
teratur
• Toileting tidak adekuat
• Kelemahan otot abdomen
• Depressi
• Stress emosional
• Mental confusion
• Anticonvulsant
• Overdosis laksatif
• Efek farmakologi
• Abses rektum atau ulcer
• Fissura anal rectal
• Megakolon
• Prolap rectal
• Kelemahan neurologist
• Obstruksi pos
pembedahan
• Hemoroid
• Ketidakseimbangan
elektrolit
5. KONSTIPASI
NOC NIC
• Eliminasi bowel Mayor
• Hidrasi 1. Manajemen Konstipasi
Disarankan
1. Irigasi bowel
2. Manajemen bowel
3. Bowel training
4. Pentahapan diet
5. Manajemen cairan
6. Monitor manajemen
7. Penentuan medikasi
8. Manajemen nutrisi
9. Manajemen prolap rektal
Pilihan
1. Pengurangan cemas
2. Peningkatan latihan
3. Therapi latihan : ambulasi
4. Therapi latihan : mobilitas sendi
5. Pengurangan flatulensi
6. Intubasi gastrointestinal
7. Administrasi medikasi : oral
8. Administrasi medikasi : topical
9. Manajemen medikasi
10. Perawatan ostomi
11. Manajemen nyeri
12. Bantu perawatan diri : toileting
13. Therapi relaksasi sederhana
14. Pengawasan kulit
9 m’Banyumas Nurse Centre
• Obesitas 15. Rawat slang : gastrointestinal
• Kehamilan
• Kebiasaan makan yang
buruk
• Penurunan motilitas
gastrointestinal
• Kebersihan mulut tidak
adekuat
• Kekurangan intake serat
• Kekurangan intake cairan
• Dehidrasi
• Tumor
• Pembesaran rectal
• Striktura anal rectal
• Rectocele

10 m’Banyumas Nurse Centre

 6. DEFISIT PERAWAT DIRI : HYGIENE

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktifitas hygiene.

Alternatif Diagnosa :
Intoleransi Aktifitas
Gangguan Mobilitas Fisik
Perubahan Persepsi Sensory
Perubahan Proses Pikir
Defisit Perawatan Diri Total

Diagnosa NOC NIC

Defisit Perawatan Diri :
Hygiene
Faktor yang Berhubungan :
• Penurunan motivasi
• Kelemahan dan kelelahan
• Keparahan cemas
• Ketidakmampuan untuk
merasakan bagian tubuh
• Gangguan kognitif
perceptual
• Nyeri
• Gangguan saraf
• Perawatan diri : ADL
• Perawatan diri: hygiene
• Menentukan arah
perawatan sendiri
Mayor
1. Memandikan
2. Bantu perawatan diri: mandi /
higiene
Disarankan
1. Rawat lensa kontak
2. Rawat telinga
3. Rawat mata
4. Rawat kaki
5. Rawat rambut
6. Rawat infant
7. Rawat kuku
8. Pemeliharaan kesehatan mulut
9. Rawat perineum
10. Fasilitasi responsibiltas diri
11. Pendidikan : individu
Pilihan
1. Manajemen tingkah laku
2. Modifikasi tingkah laku
3. Peningkatan body image
4. Dukungan pengambilan
keputusan
5. Discharge planning
6. Dukungan emosional
7. Manajemen energi
8. Peningkatan letihan

11 m’Banyumas Nurse Centre

 9. Peningkatan latihan :
peregangan
10. Terapi latihan : ambulasi
11. Terapi latihan : keseimbangan
12. Terapi latihan : mobilitas sendi
13. Terapi latihan : kontrol otot
14. Pencegahan jatuh
15. Mutual goal setting
16. Kontrak pasien
17. Posisioning
18. Bantuan perawatan diri
19. Peningkatan harga diri
20. Pengawasan : keamanan

12 m’Banyumas Nurse Centre

 7. HYPERTERMI

Definisi : Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat di atas rentang normal.
Alternative Diagnosa :
Risiko Ketidakseimbangan Suhu Tubuh
Termoregulasi Tidak Efektif
Diagnosa
Hypertermia
Faktor yang Berhubungan :
• Penyakit
• Trauma
• Peningkatan metabolisme
• Aktivitas yangberlebihan
• Pengaruh medikasi /
anastesi
• Penurunan kemampuan
berkeringat
• Terpapar di lingkungan
panas
• Dehidrasi
• Pakaian yang tidak tepat
NOC
• Termoregulasi
• Termoregulasi : neonatus
NIC
Mayor
1. Therapi demam
2. Kewaspadaan hipertermi
maligna
3. Regulasi suhu
4. Regulasi Suhu : intraoperatif
5. Pemantauan Tanda Vital
Disarankan
1. Mandi
2. Manajemen lingkungan
3. Manajemen cairan
4. Terapi terpapar panas
5. Regulasi hemodinamik
6. Kontrol infeksi
7. Pencegahan infeksi
8. Manajemen medikasi
9. Meresepkan medikasi
10. Manajemen shock
11. Pengawasan kulit
Pilihan
1. Aplikasi panas/dingin
2. Manajemen nutrisi
3. Therapi oksigen
4. Rawat kateter Insersi central
perifer
5. Manajemen seizure
6. Pencegahan seizure
7. Administrasi Total Parenteral
Nutrisi

13 m’Banyumas Nurse Centre

 8. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Definisi : Kertidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan

guna mempertahankan jalan nafas yang bersih.
Alternative Diagnosa :
Risiko Aspirasi
Pola Nafas Tidak Efektif
Gangguan Pertukaran Gas
Diagnosa
Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif
Faktor yang Berhubungan :
• Merokok
• Menghirup asap rokok
• Perokok pasif
• Infeksi
• Spasme jalan nafas
• Sekresi tertahan
• Banyaknya mucus
• Adanya jalan nafas buatan
• Sekresi bronkus
• Eksudat di alveolus
• Benda asing di jalan nafas
• Disfungsi neuromuscular
• Hiperplasia dinding
bronkus
• Alergi jalan nafas
• Asthma
NOC
• Kontrol aspirasi
• Status respirasi : jalan
nafas patent
• Status respirasi :
pertukaran gas
• Status respirasi :
ventilasi
NIC
Mayor
1. Manajemen jalan nafas
2. Suctioning jalan nafas
Disarankan
1. Insersi dan stabilisasi jalan nafas
2. Pengurangan cemas
3. Manajemen jalan nafas artificial
4. Pencegahan aspirasi
5. Fisiotherapi dada
6. Peningkatan batuk
7. Ventilasi mekanik
8. Penyapihan ventilasi mekanik
9. Therapi oksigen
10. Posisioning
11. Monitor respirasi
12. Resusitasi : neonatus
13. Pengawasan
14. Bantuan ventilasi
15. Monitor tanda vital
Pilihan
1. Manajemen asam basa
2. Manajemen asam basa : acidosis
respiratori
3. Manajemen asam basa : alkalosis
respiratori
4. Manajemen alergi
5. Manajemen disritmia
6. Ekstubasi Endotrakeal

14 m’Banyumas Nurse Centre

 7. Rawat emergensi
8. Dukungan emosional
9. Manajemen energi
10. Manajemen cairan
11. Monitor cairan
12. Kontrol infeksi
13. Perlindungan infeksi
14. Insersi intravena
15. Therapi intravena
16. Phlebotomi : sampel darah arteri
17. Bantu penghentian merokok
18. Triage
19. Rawat slang : dada

15 m’Banyumas Nurse Centre

 9. TAKUT

Diagnosa NOC NIC

Takut • Kontrol takut Mayor
Factor yang Berhubungan : • Peningkatan koping
• Faktor alamiah Disarankan
• Respon belajar 1. Penurunan kecemasan
• Berpisah dari sistem 2. Restruktur kognitif
pendukung 3. Konseling
• Gangguan sensori 4. Intervensi krisis
• Neurotransmitter 5. Dukungan pengambilan keputusan
• Stimulasi phobia 6. Manajemen lingkungan
• Lingkungan yang tidak 7. Bantuan pemeriksaan
dikenal 8. Informasi preparat sensori
• Hambatan bahasa 9. Kehadiran
10. Peningkatan keamanan
11. Peningkatan sistem dukungan
12. Konsultasi telepon
Pilihan
1. Bantu kontrol marah
2. Therapi seni
3. Autogenic training
4. Biofeedback
5. Persiapan kelahiran anak
6. Peningkatan komunikasi : defisit
pendengaran
7. Peningkatan komunikasi : defisit
penglihatan
8. Grief work facilitation : kematian perinatal
9. Risiko tinggi perawatan kehamilan
10. Hipnosis
11. Penekanan tugas
12. Meditasi
13. Relaksasi otot progresif
14. Therapi kenangan
15. Resusitasi : fetus
16. Peningkatan harga diri
17. Simple Guided Imegery

16 m’Banyumas Nurse Centre

 18. Therapi relaksasi simple
19. Dukungan kelompok
20. Pendidikan : preoperative
21. Pendidikan : prosedur / treatmen
22. Therapi kelompok
23. Komunikasi therapeutic
24. Monitor vital sign

17 m’Banyumas Nurse Centre

 10. INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN : CARDIOPULMONAL

Definisi : Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk

memelihara jaringan cardiopulmonal pada tingkat kapiler
Alternatif Diagnosa :
Intoleransi Aktifitas
Risiko Intoleransi Aktifitas
Pola Nafas Tidak Efektif
Penurunan Curah Jantung
Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator
Kelelahan
Gangguan Pertukaran Gas
Gangguan Ventilasi Spontan

Diagnosa NOC NIC

Inefektif Perfusi Jaringan :
Cardiopulmonal
Faktor yang Berhubungan :
• Hipoventilasi
• Status sirkulasi
• Keseimbangan cairan
• Hidrasi
• Eliminasi urine
• Pompa jantung efektif
Mayor
1. Cardiac Care akut
2. Rawat Sirkulasi
3. Monitor Respirasi
4. Manajemen Shock :
Jantung
Disarankan
1. Manajemen asam basa :
asidosis metabolic
2. Manajemen asam basa :
alkalosis metabolic
3. Manajemen asam basa :
asidosis respiratorik
4. Manajemen asam basa :
alkalosis respiratorik
5. Monitoring asam basa
6. Test laboratorium bedside
7. Perawatan jantung
8. Perawatan jantung : akut
9. Pencegahan serangan
jantung
10. Rawat sirkulasi : bantuan

18 m’Banyumas Nurse Centre

 alat mekanik
11. Pencegahan sirkulasi
12. Monitor elektronik fetus :
intrapartum
13. Perawatan emergensi
14. Manajemen cairan/
elektrolit
15. Manajemen cairan
16. Monitor cairan
17. Regulasi hemodinamik
18. Manajemen hipovolemik
19. Monitor hemodinamik
invasive
20. Interpretasi data laborat
21. Therapi oksigen
22. Monitor respirasi
23. Resusitasi
24. Resusitasi : Neonatus
25. Manajemen shock
26. Manajemen shock :
jantung
27. Manajemen shock :
vasogenik
28. Monitor vital sign
29. Manajemen asam basa
Pilihan
1. Perawatan embolus :
Pulmonal
2. Pencegahan embolus
3. Monitor tekanan
intracranial
4. Insersi intravenous
5. Therapi intravenous
6. Administrasi medikasi
7. Manajemen medikasi
8. Monitor neurology
9. Manajemen nyeri
10. Phlebotomi : sampel

19 m’Banyumas Nurse Centre

 darah arteri
11. Phlebotomi : sampel
darah vena
12. Manajemen serangan
13. Pencegahan serangan
14. Pengawasan
15. Regulasi themperatur
16. Administrasi Total
Prenteral Nutrition

20 m’Banyumas Nurse Centre

 11. KETIDAKEFETIFAN PROTEKSI

Definisi : Penurunan kemampuan untuk menjaga diri dari ancaman luar maupun dalam,
seperti sakit atau cedera.
Alternative Diagnosa :
Koping Keluarga Tidak Efektif
Risiko Infeksi
Risiko Cedera
Perubahan Menjadi Orang Tua
Risiko Cedera Perioperatif
Risiko Disfungsi Neurovaskular Perifer
Risiko Kerusakan Integritas Kulit

Diagnosa NOC NIC

Ketidakefektifan Proteksi
Faktor yang Berhubungan :
• Leucopenia
• Trombositopenia
• Anemia
• Koagulasi
• Nutrisi inadekuat
• Umur yang ekstrim
• Therapi neoplastik
• Therapi kortikosteroid
• Therapi antikoagulan
• Therapi trombolitik
• Therapi pembedahan
• Therapi radiasi
• Penyakit gangguan imun
• Penyakit kanker
• Proteksi penyalahgunaan
• Status imun
• Perilaku imunisasi
• Status koagulasi
• Status infeksi
• Status nutrisi
• Penyembuhan luka :
tujuan primer
• Penyembuhan luka :
tujuan sekunder
Mayor
1. Kontrol Infeksi
2. Perlindungan Infeksi
3. Perawatan Pasca Anastesi
4. Kewaspadaan Pembedahan
Disarankan
1. Monitor fetal elektronik :
intrapartum
2. Manajemen lingkungan :
pencegahan kekerasan
3. Pengawasan : keselamatan
4. Pencegahan perdarahan
5. Manajemen chemotherapy
6. Peningkatan koping
7. Monitor fetal elektronik :
antepartum
8. Rawat emergensi
9. Rawat intrapartum : Resiko
tinggi putus asa
10. Phototherapi : neonatus
11. Identifikasi resiko
12. Bantu rawat diri
13. Pengawasan

21 m’Banyumas Nurse Centre

 14. Pengawasan : kehamilan
terlambat
Pilihan
1. Manajemen dimensia
2. Manajemen nutrisi
3. Therapi nutrisi
4. Konseling nutrisional
5. Manajemen tekanan
6. Pencegahan ulkus pressure
7. Rawat : jaringan
8. Pendidikan : individu

22 m’Banyumas Nurse Centre

 12. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
Definisi : Penurunan cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler, mengarah
kepada dehidrasi, perubahan cairan tanpa perubahan sodium.
Diagnosa
Kekurangan volume cairan
Faktor yang Berhubungan :
• kehilangan volume cairan
secara aktif
• kegagalan mekanisme
pengaturan
NOC NIC
• Keseimbangan cairan Mayor
• Hidrasi 1. Manajemen cairan
• Status nutrisi: intake makanan 2. Manajemen hipovolemi
dan cairan 3. Manajemen shock:
volume
Disarankan
1. Pencegahan perdarahan
2. Pengurangan perdarahan
: antepartum uterus
3. Pengurangan perdarahan
: gastrointestinal
4. Pengurangan perdarahan
: postpartum uterus
5. Pengurangan perdarahan
6. Administrasi produk
darah
7. Perawatan jantung : akut
8. Manajemen elektrolit
9. Manajemen elektrolit :
hipercalsemia
10. Manajemen elektrolit :
hiperkalemia
11. Manajemen elektrolit :
hipermagnesemia
12. Manajemen elektrolit :
hipernatremia
13. Manajemen elektrolit :
hiperphospatemia
14. Manajemen elektrolit :
hipokalsemia
15. Manajemen elektrolit :
23 m’Banyumas Nurse Centre
 hipokalemia
16. Manajemen elektrolit :
hipomagnesemia
17. Manajemen elektrolit :
hiponatremia
18. Manajemen elektrolit :
hipophospatemia
19. Monitor elektrolit
20. Manajemen cairan
elektrolit
21. Monitor cairan
22. Insersi intravenous
23. Therapi intravenous
24. Resusitasi : fetus
25. Manajemen shock
26. Pencegahan shock
27. Pengawasan
28. Pemeliharaan venous
acces device
29. Monitor vital sign
Pilihan
1. Manajemen edema
serebral
2. Manajemen disritmia
3. Feeding
4. Therapi demam
5. Intubasi gastrointestinal
6. Regulasi hemodinamik
7. Monitor hemodinamik
invasive
8. Pembatasan kerja
9. Manajemen medikasi
10. Monitor neurology
11. Manajemen nutrisi
12. Perawatan insersi sentral
catheter : perifer
13. Phlebotomi : sampel
darah arteri

24 m’Banyumas Nurse Centre

 14. Phlebotomi : sampel
darah vena
15. Regulasi temperature
16. Administrasi Total
Parenteral Nutrition
17. Rawat slang : Dada
18. Rawat slang :
Gastrointestinal
19. Catheterisasi urine
20. Manajemen berat badan
21. Rawat jaringan

25 m’Banyumas Nurse Centre

 13. TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

Definisi : Temperatur fluktuasi antara hipothermi dan hipertermi.

Diagnosa Alternatif :
Hyperthermi
Hypothermi

Diagnosa NOC NIC

Termoregulasi tidak efektif
Faktor yang Berhubungan :
• Usia
• Fluktuasi temperature
lingkungan
• Immaturitas
• Trauma atau sakit
• Thermoregulasi
• Thermoregulasi : neonatus
Mayor
1. Regulasi temperatur
Disarankan
1. Memandikan
2. Menejemen lingkungan
3. Terapi demam
4. Menejemen cairan
5. Monitir cairan
6. Regulasi hemodinamik
7. Monitor tanda vital
Pilihan
1. Pengurangan cemas
2. Administrasi produk darah
3. Administrasi medikasi
4. Rawat kateter insersi sentral
perifer
5. Plebotomi : contoh darah arteri

26 m’Banyumas Nurse Centre

 14. NYERI KRONIK
Definisi : Pengalaan emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari
kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukan adanya
kerusakan : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi kesembuhannya dengan durasi nyeri
lebih dari 6 bulan.

Diagnosa NOC NIC

Nyeri kronik • Level nyaman Mayor
Faktor yang Berhubungan : • Control depresi 1. Manajemen nyeri
• Ketidakmampuan • Level depresi 2. Administrasi analgetik
psikososial / fisik secara • Kontrol nyeri Disarankan
kronis • Nyeri: efek 1. Acupressur
mengganggu 2. Administrasi analgetik : intraspinal
• Level nyeri 3. Stimulasi kulit
4. Aplikasi panas/dingin
5. Asisten Patient Control Analgesia
6. Relaksasi otot progresif
7. TENS
Pilihan
1. Mendengar aktif
2. Distraksi
3. Manajemen lingkungan :
kenyamanan
4. Peningkatan latihan: stretching
5. Therapi latihan: ambulasi
6. Therapi latihan: Mobilitas sendi
7. Therapi latihan: kontrol otot
8. Humor
9. Hypnosis
10. Meditasi
11. Therapi relaksasi simple
12. Sentuhan
13. Monitor vital sign

27 m’Banyumas Nurse Centre

 15. MUAL
Definisi : Pernyataan subyektif perasaan tidak nyaman, sensasi mual di tenggorokan,
epigastrium atau abdomen yang dapat menyebabkan muntah.

Diagnosa NOC NIC

Mual • Level nyaman Mayor
Faktor yang Berhubungan : • Hidrasi 1. Distraksi
Therapi • Status nutrisi: makanan 2. Administrasi medikasi
• Iritasi gastric : farmasetik dan intake cairan 3. Relaksasi otot progresif
(paracet, NSAID, steroid, 4. Simple guide imagery
antibiotic, alcohol, besi dan 5. Touch therapeutic
darah)
• Distensi darah : pengosongan
lambuang lambat, intervensi
farmakologis (narkotik,
anastesi)
• Toksin (radiotherapy)
Biofisika
• Gangguan biokimia (uremia,
ketoasidosis diabetic,
kehamilan)
• Nyeri kardiak
• Kanker perut/tumor intra
abdomen (kanker pelvic atau
kokorektal)
• Penyakit usophagus atau
pankreatik
• Distensi gastric karena
pengosongan gastric lambat,
obstruksi intentinal pilorik,
distensi biliar biliiari dan
genitourinary, stasis usus atas,
kompresi perut eksterna,
pembesaran hati, spleen atau
organ lain yang memperlambat
fungsi perut.
• Iritasi gastric karena inflamasi
paringeal dan atau peritoneal

28 m’Banyumas Nurse Centre

• Ketegangan kapsul hati atau
splenetic
• Tumor local (neuroma, tumor
otak perimer atau sekunder,
metastase tumor di tulang)
• Penyakit meniere, labirinitis
• Faktor fisik (peningkatan
tekanan intracranial,
meningitis)
• Toksin (tumor yang
memproduksi peptide,
metabolisme abnormal karena
kanker)
Situasional
• Faktor fisiologis (nyeri, takut,
cemas, stimulai visual tidak
mengenakan)

29 m’Banyumas Nurse Centre

 16. INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN : GASTROINTESTINAL
Definisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara
jaringan di tingkat kapiler.
Diagnosa
Inefektif perfusi jaringan :
gastrointestinal
Faktor yang Berhubungan :
• Hipovolemi
• Hipervolemi
• Aliran arteri terhambat
• Peningkatan masalah
• Reduksi mekanis dari aliran
darah vena dan atau arteri
• Hipoventilasi
• Kerusakan transportasi
oksigen melewati membrane
kapiler atau alveolar
• Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
• Penurunan konsentrasi HB
darah
• Keracunan enzim
• Perubahan afinitas HB
oksigen
NOC NIC
• Eliminasi bowel Mayor
• Keseimbangan 1. Rawat sirkulasi
cairan Disarankan
• Hydrasi 1. Manajemen asam basa
2. Monitoring asam basa
3. Test laboratorium bedside
4. Perawatan emergensi
5. Manajemen cairan/ elektrolit
6. Manajemen cairan
7. Monitor cairan
8. Intubasi gastrointestinal
9. Regulasi hemodinamik
10. Manajemen hipovolemik
11. Monitor hemodimaik invasive
12. Interpretasi data laboratorium
13. Administrasi medikasi : enteral
14. Manajemen nutrisi
15. Monitor nutrisi
16. Therapi oksigen
17. Resusitasi
18. Manajemen shock
19. Perawatan slang: gastrointestinal
20. Monitor vital sign
Pilihan
1. Manajemen usus besar
2. Pemberian makan slang
3. Insersi intravenous
4. Therapy intravenous
5. Administrasi medikasi
6. Administrasi medikasi : intraoseus
7. Phlebotomi : sampel darah arteri
8. Phlebotomi : sampel darah vena
9. Pengawasan
30 m’Banyumas Nurse Centre
 10. Regulasi themperatur
11. Administrasi Total Prenteral
Nutrition

31 m’Banyumas Nurse Centre

 17. KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL
Definisi : Penurunan, keterlambatan atau ketidakmampuan untuk menerima, memproses,
mentransmisikan dan menggunakan system symbol.

Diagnosa NOC NIC

Kerusakan komunikasi
verbal
Faktor yang Berhubungan :
• Penurunan sirkulasi ke otak
• Perbedaan kebudayaan
• Hambatan psikologi
(psikosis, kurang stimuli)
• Hambatan fisik (intubasi,
trakheostomi)
• Kelainan anatomi (palato
scisis, perubahan system
saraf penglihatan,
pendengaran, phonatory
apparatus)
• Tumor otak
• Perbedaan berhubungan
dengan perkembangan umur
• Efek samping obat
• Keterbatasan lingkungan
• Ketidakhadiran orang
terdekat
• Perubahan persepsi
• Kurang informasi
• Stress
• Perubahan konsep diri atau
harga diri
• Kondisi fisiologis
• Perubahan system syaraf
pusat
• Kelemahan system
musculoskeletal
• Mampu berkomunikasi Mayor
• Komunikasi : mampu 1. Mendengar aktif
mengekspresikan Disarankan
• Kemampuan 1. Penurunan cemas
menerima 2. Peningkatan komunikasi : defisit
penglihatan
3. Manajemen lingkungan
4. Kehadiran
5. Pengawasan : keamanan
6. Sentuhan
7. Peningkatan komunikasi : defisit
pendengaran
Pilihan
1. Therapi musik
2. Perantara kultur
3. Dukungan pengambil keputusan
4. Rawat telinga
5. Manajemen energi
6. Fasilitasi pembelajaran
7. Referral
8. Peningkatan dukungan system

32 m’Banyumas Nurse Centre

 18. KERUSAKAN MOBILITAS FISIK
Definisi : Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu
atau lebih ekstremitas.

Diagnosa NOC NIC

Kerusakan mobilitas fisik
Faktor yang Berhubungan :
• Pengobatan
• Terapi pembatasan gerak
• Kurang pengetahuan mengenai
manfaat pergerakan fisik
• Indek Masa Tubuh di atas 75%
sesuai dengan usia
• Kerusakan sensory persepsi
• Nyeri, tidak nyaman
• Kerusakan musculoskeletal dan
neuromuscular
• Intoleransi aktifitas
• Depresi atau cemas
• Kerusakan kognitif
• Penurunan kekuatan otot
• Keengganan untuk memulai
gerak
• Gaya hidup menetap
• Malnutrisi
• Kehilangan integritas struktur
tulang
• Keterlambatan perkembangan
• Kekakuan sendi atau
kontraktur
• Keterbatasan daya tahan
kardiovaskulair
• Berhubungan dengan
metabolisme selular
• Keterbatasan dukungan
lingkungan fisik atau social
• Kepercayaan terhadap budaya
berhubungan dengan aktifitas
• Ambulasi : jalan Mayor
• Ambulasi : di kursi 1. Therapi latihan: ambulasi
roda 2. Therapi latihan : Mobilitas sendi
• Pergerakan sendi : 3. Posisioning
aktif Disarankan
• Menunjukan 1. Bed rest
kemampuan 2. Tingkatkan perfusi serebral
berpindah 3. Menejemen energi
4. Menejemen lingkungan
5. Tingkatkan pelatihan
6. Tingkatkan pelatihan :
peregangan
7. Terapi latihan : ambulasi
8. Terapi latihan : keseimbangan
9. Terapi latihan : mobilitas sendi
10. Terapi latihan : kontrol otot
11. Posisioning
12. Posisioning : intraoperatif
13. Posisioning : neurologik
14. Posisioning : kursi roda
15. Kaji perawatan diri
16. Pendididkan : penentuan
pelatihan
17. Traksi/perawatan imobilisasi
Pilihan
1. Terapi aktifitas
2. Tingkatkan mekanik tubuh
3. Rawat lengan : pemeliharaan
4. Rawat sirkulasi
5. Cegah sirkulasi
6. Destraksi
7. Rawat kaki
8. Cegah kecelakaan

33 m’Banyumas Nurse Centre

yang tepat sesuai umur 9. Hipnosis
10. Pengurangan kerja
11. Menejemen medikasi
12. Meditasi
13. Monitoring neorologi
14. Menejemen nyeri
15. Menejemen sensasi perifer
16. Phototerapi : neonatus
17. Relaksasi otot progresif
18. Rawat prostese
19. Masase sederhana
20. Pengawasan : keselamatan
21. Pengawasan kulit
22. Komunikasi terapeutik
23. Menejemen berat badan
24. Spalk

34 m’Banyumas Nurse Centre

 19. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
Definisi : Ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat

Diagnosa NOC NIC

Pola nafas tidak efektif
Faktor yang Berhubungan :
• Hiperventilasi
• Hipoventilasi
• Deformitas tulang
• Nyeri
• Deformitas dinding dada
• Cemas
• Penurunan energi /
kelelahan
• Disfungsi neuromuscular
• Kerusakan musculoskeletal
• Kerusakan persepsi /
kognitif
• Obesitas
• Cedera tulang belakang
• Posisi tubuh
• Immaturitas neurology
• Kelelahan otot pernafasan
• Status respirasi : jalan
nafas paten
• Status respirasi :
ventilasi
Mayor
1. Manajemen jalan nafas
2. Monitor respirasi
Disarankan
1. Pengurangan cemas
2. Peningkatan batuk
3. Ventilasi mekanik
4. Penyapihan ventilasi mekanik
5. Therapi oksigen
6. Relaksasi otot progresif
7. Pengawasan
8. Bantuan ventilasi
9. Monitor tanda vital
Pilihan
1. Monitor asam basa
2. Insersi dan stabilisasi jalan nafas
3. Suction jalan nafas
4. Manajemen alergi
5. Administrasi analgesia
6. Manajemen jalan nafas artificial
7. Pencegahan aspirasi
8. Phisiotherapi dada
9. Ekstubasi endotrakheal
10. Rawat emergensi
11. Dukungan emosional
12. Manajemen energi
13. Tingkatkan latihan
14. Manajemen cairan
15. Monitor cairan
16. Insersi intravena
17. Therapi intravena
18. Manajemen medikasi
19. Monitor neurology
20. Manajemen nutrisi

35 m’Banyumas Nurse Centre

 21. Manajemen nyeri
22. Phlebotomi : sampel darah arteri
23. Phlebotomi : sampel darah vena
24. Posisioning
25. Kehadiran
26. Resusitasi
27. Rawat slang : dada

36 m’Banyumas Nurse Centre


Definisi : keadaan di mana ibu dan bayi/anak mengalami ketidakpuasan atau kesukaran
dalam proses menyusui.
Diagnosa
Menyusui tidak efektif
Faktor yang Berhubungan :
• Pasangan/keluarga yang
tidak mendukung
• Riwayat pembedahan
payudara
• Penerimaan bayi terhadap
PASI dengan putting
buatan
• Prematur
• Riwayat kegagalan
menyusui
• Lemah reflek menghisap
bayi
• Payudara ibu tidak normal
• Cemas atau ambivalensi
maternal
• Terhentinya proses
menyusui
• Bayi tidak normal
• Kurang pengetahuan
20. MENYUSUI TIDAK EFEKTIF
NOC
Menyusui sasaran : infant
Menyusui sasaran : Maternal
Memelihara menyusui
Penyapihan
Pengetahuan : menyusui
37
NIC
Mayor
1. Bantu menyusui
2. Konseling laktasi
Disarankan
1. Dukungan emosional
2. Kangoroo care
3. Supresi laktasi
4. Manajemen nutrisi
5. Ajarkan : individual
6. Ajarkan : perawatan
infant
7. Konsultasi telepon
8. Manajemen berat badan
Pilihan
1. Botle feeding
2. Manajemen nyeri
3. Perlindungan hak pasien
4. Peningkatan tidur
5. Dukungan kelompok
m’Banyumas Nurse Centre
 21. DEFISIT PERAWATAN DIRI : HYGIENE
Definisi : Kerusakan kemampuan dalam memenuhi aktifitas mandi / kebersihan diri secara
mandiri
Diagnosa
Defisit perawatan diri :
hygiene
Faktor yang Berhubungan :
• Kurang atau penurunan
motivasi
• Lemah atau lelah
• Cemas berat
• Tidak mampu merasakan
bagian tubuh
• Kerusakan kognisi atau
perceptual
• Nyeri
• Kerusakan neurovaskulair
• Kerusakan musculoskeletal
• Hambatan lingkungan
NOC NIC
• Perawatan diri : ADL Mayor
• Perawatan diri: mandi 1. Bathing
• Perawatan diri: 2. Bantu perawatan diri: mandi /
hygiene hygiene
• Menentukan arah Disarankan
perawatan sendiri 1. Rawat lensa kontak
2. Rawat telinga
3. Rawat mata
4. Rawat kaki
5. Rawat rambut
6. Rawat infant
7. Rawat kuku
8. Pemeliharaan kesehatan mulut
9. Rawat perineum
10. Fasilitasi responsibiltas diri
11. Pendidikan : individu
Pilihan
1. Manajemen tingkah laku
2. Modifikasi tingkah laku
3. Peningkatan body image
4. Dukungan pengambilan
keputusan
5. Discharge planning
6. Dukungan emosional
7. Manajemen energi
8. Peningkatan letihan
9. Peningkatan latihan :
peregangan
10. Terapi latihan : ambulasi
11. Terapi latihan : keseimbangan
12. Terapi latihan : mobilitas sendi
13. Terapi latihan : kontrol otot
14. Pencegahan jatuh
38 m’Banyumas Nurse Centre
 15. Mutual goal setting
16. Kontrak pasien
17. Posisioning
18. Bantuan perawatan diri
19. Peningkatan harga diri
20. Pengawasan : keamanan

39 m’Banyumas Nurse Centre

 22. INEFEKTIF PERFUSI JARINGAN : PERIFER
Definisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dala memelihara jaringan
di tingkat kapiler
Diagnosa
Inefektif perfusi jaringan
perifer
Faktor yang Berhubungan :
• Hipovolemi
• Hipervolemi
• Aliran arteri terhambat
• Peningkatan masalah
• Produksi mekanis dari
aliran vena dan atau arteri
• Hipoventilasi
• Kerusakan transportasi
oksigen melewati
membrane kapiler dan
atau alveolar
• Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
• Penurunan konsentrasi HB
darah
• Keracunan enzim
• Perubahan afinitas HB
oksigen
NOC
• Status Sirkulasi
• Keseimbangan cairan
• Hidrasi
• Eliminasi urine
• Perfusi jaringan : perifer
40
NIC
Mayor
1. Rawat sirkulasi
Disarankan
1. Manajemen asam basa
2. Monitoring asam basa
3. Test laboratorium bedside
4. Rawat sirkulasi : bantuan alat
mekanik
5. Pencegahan sirkulasi
6. Perawatan emergensi
7. Manajemen cairan
8. Monitor cairan
9. Perawatan kaki
10. Regulasi hemodinamik
11. Manajemen hipovolemik
12. Monitor tekanan intracranial
13. Monitor hemodimaik invasive
14. Interpretasi data laboratorium
15. Monitor neurology
16. Manajemen nutrisi
17. Therapi oksigen
18. Manajemen sensasi perifer
19. Pencegahan bendungan
pneumatic
20. Posisioning
21. Pencegahan ulkus pressure
22. Resusitasi
23. Resusitasi : neonatal
24. Manajemen shock
25. Manajemen shock : cardiac
26. Manajemen shock : vasogenik
27. Monitor vital sign
28. Pengawasan kulit
m’Banyumas Nurse Centre
 Pilihan
1. Perawatan embolus : perifer
2. Pencegahan embolus
3. Tingkatkan latihan
4. Therapi latihan : ambulasi
5. Therapi latihan : keseimbangan
6. Therapi latihan : mobilitas sendi
7. Therapi latihan : kontrol otot
8. Insersi intravenous
9. Therapy intravenous
10. Administrasi medikasi
11. Administrasi medikasi : intraoseus
12. Manajemen medikasi
13. Phlebotomi : sampel darah arteri
14. Phlebotomi : sampel darah vena
15. Pengawasan
16. Regulasi themperatur
17. Administrasi Total Prenteral
Nutrition

41 m’Banyumas Nurse Centre

 23. KOPING INDIVIDU TIDAK EFEKTIF
Definisi : Ketidakmampuan untuk membentuk penilaian yang benar dari stressor, pemilihan
respon tidak adekuat, dan atau ketidak mampuan dalam menggunakan sumber
sumber yang tersedia
Diagnosa
Koping individu tidak
efektif
Faktor yang Berhubungan :
• Perbedaan gender dalam
strategi koping
• Percaya diri tidak adekuat
dalam kemampuan koping
• Ketidakpastian
• Dukungan social tak
adekuat yang dibentuk
dari akarakteristik atau
hubungan
• Tk control persepsi tak
adekuat
• Sumber tidak adekuat
• Derajat pengobatan level
tinggi
• Krisis situasional
• Gangguan dalam pola
penurunan ketegangan
• Kesempatan untuk
mengatasi stressor tidak
adekuat
• Tidak mampu menyimpan
energi yang adaptif
• Gangguan pola penilaian
terhadap therapi
NOC NIC
• Koping Mayor
• Pengambilan 1. Dukungan pengambilan keputusan
keputusan Disarankan
1. Bantu kontrol marah
2. Pengurangan cemas
3. Manajemen tingkah laku: merusak
diri
4. Manajemen tingkah laku : seksual
5. Tehnik penenangan
6. Konseling
7. Intervensi krisis
8. Manajemen delusi
9. Manajemen dimensia
10. Distraksi
11. Manajemen lingkungan
12. Dukungan emosional
13. Pencegahan seting kebakaran
14. Latihan kontrol impuls
15. Meditasi
16. Manajemen mood
17. Fasilitasi nilai
18. Kehadiran
19. Relaksasi otot progresif
20. Therapi kenangan
21. Pencegahan penggunaan substansi
22. Dukungan kelompok
23. Peningkatan sistem dukungan
24. Pendidikan : individu
25. Therapi kelompok
Pilihan
1. Proteksi penyalahgunaan
42 m’Banyumas Nurse Centre
 2. Proteksi penyalahgunaan : remaja
3. Therapi aktifitas
4. Therapi bantuan binatang
5. Therapi seni
6. Manajemen tingkah laku
7. Restrukturisasi kognitif
8. Manajemen lingkungan
:pencegahan kekerasan
9. Therapi keluarga
10. Hipnosis
11. Fasilitasi pembelajaran
12. Peningkatan kesiapan belajar
13. Administrasi medikasi
14. Manajemen medikasi
15. Kontrak pasien
16. Peningkatan harga diri
17. Bantu modifikasi diri
18. Fasilitasi responsibilitas diri
19. Dukungan makanan
20. Pendidikan : prosedur / treatmen
21. Manajemen berat badan

43 m’Banyumas Nurse Centre

 24. PENURUNAN CARDIAC OUTPUT
Definisi : Ketidakmampuan jantung dalam memompa darah secara adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
Diagnosa
Penurunan cardiac output
Faktor yang Berhubungan :
• Perubahan denyut/irama
jantung
• Perubahan sekuncup
jantung : pre load,
afterload, penurunan
kontraktilitas miokard
NOC NIC
• Pompa jantung Mayor
efektif 1. Rawat sirkulasi
• Status sirkulasi 2. Rawat jantung: akut
• Perfusi jaringan: Disarankan
perifer 1. Manajemen asam basa
2. Manajemen asam basa : asidosis
metabolic
3. Manajemen asam basa : asidosis
respiratorik
4. Manajemen asam basa : asidosis
respiratorik
5. Manajemen asam basa : alkalosis
respiratorik
6. Monitoring asam basa
7. Manajemen jalan nafas
8. Rawat jantung
9. Rawat jantung : rehabilitasi
10. Rawat sirkulasi : bantuan alat
mekanik
11. Manajemen elektrolit
12. Monitor elektrolit
13. Monitor fetal elektronik : intrapartum
14. Manajemen energi
15. Manajemen cairan/elektrolit
16. Manajemen cairan
17. Monitor cairan
18. Therapi hemodialisis
19. Regulasi hemodinamik
20. Administrasi medikasi
21. Manajemen medikasi
22. Monitoring neurology
23. Therapi oksigen
24. Monitor respirasi
44 m’Banyumas Nurse Centre
 25. Resusitasi
26. Resusitasi : fetus
27. Resusitasi : neonatus
28. Manajemen shock
29. Manajemen shock : kardiak
30. Manajemen shock : kardiak
31. Monitor vital sign
Pilihan
1. Pengurangan cemas
2. Pencegahan perdarahan
3. Pengurangan perdarahan :
antepartum uterus
4. Pengurangan perdarahan :
gastrointestinal
5. Pengurangan perdarahan : nasal
6. Pengurangan perdarahan : post
partum uterus
7. Pengurangan perdarahan : jaringan
8. Administrasi produk darah
9. Pencegahan jantung
10. Manajemen edema cerebral
11. Perawatan meninggal
12. Manajemen disritmia
13. Rawat emergensi
14. Monitor hemodinamik invasive
15. Insersi intravenous
16. Therapi intravenous
17. Pencegahan hipertermi malignan
18. Manajemen nutrisi
19. Manajemen nyeri
20. Proteksi hak-hak pasien
21. Therapi dialisis peritoneal
22. Phlebotomi : sampel darah arteri
23. Phlebotomi : sampel darah vena
24. Posisioning
25. Peningkatan tidur
26. Pengawasan kulit
27. Pengawasan

45 m’Banyumas Nurse Centre

 28. Administrasi Total Parenteral Nutrition
29. Fasilitasi visitasi
30. Manajemen berat badan

46 m’Banyumas Nurse Centre

 25. DIARE
Definisi : BAB cair atau tak berbentuk

Diagnosa NOC NIC

Diare • Keseimbangan elektrolit Mayor
Faktor yang Berhubungan : dan asam basa 1. Manajemen diarhe
Psikologis • Keseimbangan cairan Disarankan
• Tingkat stress dan cemas • Hidrasi 1. Rawat inkontinensia bowel :
tinggi encopresis
Situasional 2. Manajemen bowel
• Alkoholik 3. Monitor elektrolit
• Keracunan 4. Manajemen cairan/ elektrolit
• Penyalahgunaan laksatif 5. Manajemen cairan
• Radiasi 6. Monitor cairan
• Pemberian makan melalui 7. Manajemen medikasi
slang 8. Penentuan medikasi
• Efek samping obat 9. Manajemen nutrisi
• Kontaminasi 10. Rawat perineal
• Traveling 11. Pengawasan kulit
Fisiologis 12. Manajemen berat badan
• Inflamasi Pilihan
• Malabsorbsi 1. Pengurangan cemas
• Proses infeksi 2. Memandikan
• Iritasi 3. Makan melalui slang enteral
• Parasit 4. Manajemen lingkungan
5. Insersi intravena
6. Therapi intravena
7. Rawat kateter PIC (peripheraly
inserted central)
8. Bantu perawatan diri : toileting
9. Rawat kulit : terapi topical
10. Pengawasan
11. Administrasi Total Parenteral
Nutrition (TPN)
12. Rawat slang : gastrointestinal

47 m’Banyumas Nurse Centre

 26. KERUSAKAN MENELAN
Definisi : Fungsi abnormal dari mekanisme menelan berhubungan dengan kekurangan
fungsi dan struktur oral, faringeal atau oesophagus.

Diagnosa NOC NIC

Kerusakan menelan • Status menelan Mayor
Faktor yang Berhubungan : 1. Pencegahan aspirasi
Defek kongenital 2. Therapi menelan
• Anomaly jalan nafas atas Disarankan
• Gagal berkembang atau malnutrisi 1. Suction jalan nafas
energi protein 2. Relaksasi otot progresif
• Gangguan respirasi 3. Pengawasan
• Riwayat pemasangan NGT Pilihan
• Masalah perilaku makan 1. Pengurangan cemas
• Perilaku mencederai diri 2. Dukungan emosional
• Kerusakan neuromuskulair 3. Feeding
• Obstruksi mekanik 4. Manajemen medikasi
• Penyakit jantung congenital 5. Manajemen nutrisi
• Kelemahan saraf cranial 6. Posisioning
Masalah neorologis
• Anomaly jalan nafas atas
• Abnoramilas laryngeal
• Akhalasia
• Penyakit refluk gastro esophagus
• Efek anatomi didapat
• Cerebral palsy
• Trauma interna atau eksternal
• Defek tracheal, laryngeal, esophagus
• Cedera kepala trauma
• Keterlambatan perkembangan
• Abnormalitas rongga mulut atau
oropharing
• Bayi prematur

48 m’Banyumas Nurse Centre

 27. KERUSAKAN MEMBRAN MUKOSA MULUT
Definisi : Kerusakan pada bibir dan membrane mukosa mulut

Diagnosa NOC NIC

Kerusakan membrane • Kesehatan oral Mayor
mukosa mulut • Integritas jaringan: kulit dan 1. Perbaiki kesehatan mulut
Faktor yang Berhubungan : membran mukosa Disarankan
• Kemotherapi 1. Manajemen nutrisi
• Iritan kimia 2. Pemeliharaan kesehatan
• Depresi mulut
• Imunosupresi 3. Peningkatan kesehatan
• Penuaan mulut
• Hambatan dalam perawatan Pilihan
• Celah bibir atau palatum 1. Stabilisasi dan insersi
• Efek samping obat jalan nafas
• Penurunan saliva 2. Section jalan nafas
• Trauma 3. Manajemen jalan nafas
• Kondisi patologi artifisial
• Pernafasan mulut 4. Pentahapan diet
• Puasa lebih dari 24 jam 5. Manajemen medikasi
• Pernafasan mulut 6. Manajemen nyeri
• Malnutrisi atau defisiensi 7. Irigasi jaringan
vitamin
• Dehidrasi
• Infeksi
• Kebersihan mulut tak efektif
• Mekanik
• Penurunan platelet
• Imunokompromise
• Terapi radiasi
• Hambatan dalam perawatan
mulut
• Berkurangnya kadar
hormone
• Stress
• Kehilangan struktur suportif

49 m’Banyumas Nurse Centre


Definisi : Temperatur tubuh di bawah normal
Diagnosa
Hipotermia
Faktor yang Berhubungan :
• Terpapar lingkungan dingin
• Medikasi penyebab vasodilatasi
• Malnutrisi
• Pakaian minim
• Penyakit / trauma
• Evaporasi kulit di lingkungan
dingin
• Penurunan metabolic
• Kerusakan hipotalamus
• Konsumsi alcohol
• Penuaan
• Penurunan atau tidak mampu
menggigil
• Tidak beraktifitas
28. HIPOTERMIA
NOC NIC
• Thermoregulasi Mayor
• Thermoregulasi : 1. Therapi hipotermi
neonatus 2. Regulasi temperature
3. Monitor vital sign
Disarankan
1. Rawat sirkulasi
2. Pencegahan sirkulasi
3. Monitor elektrolit
4. Manajemen lingkungan
5. Manajemen cairan/ elektrolit
6. Manajemen cairan
7. Monitor cairan
8. Regulasi hemodinamik
9. Therapi oksigen
10. Monitor respirasi
11. Manajemen shock
12. Pencegahan shock
13. Pengawasan : keselamatan
14. Pengawasan kulit
15. Regulasi themperatur :
intraoperatif
Pilihan
1. Aplikasi panas/dingin
2. Manajemen shock : kardiak
3. Manajemen shock : vasogenik
4. Rawat kateter Insersi central
perifer
5. Administrasi Total Parenteral
Nutrisi
50 m’Banyumas Nurse Centre
 29. GANGGUAN PERSEPSI/SENSORI : AUDITORI
Definisi : Perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang diterima disertai dengan
penurunan berlebih distorsi atau kerusakan respon beberapa stimulus
Diagnosa
Gangguan persepsi
/sensory
Faktor yang Berhubungan :
• Perubahan persepsi
sensory
• Stimulasi lingkungan
berlebih
• Stress psikologi
• Perubahan penerimaan
sensory, transmisi dan
atau integrasi
• Stimulus lingkungan tidak
mencukupi
• Ketidakseimbangan
biokimia
• Ketidakseimbangan
elektrolit
NOC
• Gambaran diri
• Orientasi kognitif
• Fungsi sensori:
mendengar
• Komunikasi:
kemampuan menerima
51
NIC
Mayor
1. Peningkatan komunikasi; deficit
pendengaran
2. Stimulasi kognitif
3. Manajemen lingkungan
Disarankan
1. Therapi aktifitas
2. Tingkatkan perfusi cerebral
3. Restrukturisasi kognitif
4. Stimulasi kognitif
5. Peningkatan komunikasi : deficit
bicara
6. Manajemen delusi
7. Manajemen dimensia
8. Dukungan emosional
9. Manajemen lingkungan
10. Therapi latihan : keseimbangan
11. Pencegahan jatuh
12. Manajemen halusinasi
13. Orientasi realitas
14. Peningkatan tidur
15. Pengawasan keamanan
Pilihan
1. Peningkatan pengembangan
2. Rawat telinga
3. Therapi latihan : ambulasi
4. Feeding
5. Manajemen cairan
6. Monitor cairan
7. Monitor tekanan intracranial
8. Manajemen medikasi
9. Monitor neurology
10. Manajemen nutrisi
m’Banyumas Nurse Centre
 11. Posisioning
12. Peningkatan harga diri

52 m’Banyumas Nurse Centre