MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE (MINI-CEX)

HIPERTENSI DAN DIABETES MELITUS TIPE II

Dosen Pembimbing :
dr. Dina Wijayanti

Disusun Oleh :
Theresia Onanggela Kasang (19-145)

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

PUSKESMAS KECAMATAN DUREN SAWIT
PERIODE 9 DESEMBER 2019 - 18 JANUARI 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
 MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE : HIPERTENSI DAN DM

I. IDENTITAS

No RM : 478116
Nama Pasien : MUGIRAN
Umur : 53 Thn 7 Bln 2 Hr
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : JL. KP. MALAKA RT 001 RW 011 Kel DUREN SAWIT
No. Tlp : 081319530614
Agama : ISLAM
Suku : JAWA
Status Menikah : Sudah Menikah
Jumlah Anak :2
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Wiraswasta ( Penjaga toko kelotong)

II. ANAMNESIS

Ananmnesis secara : Autoanamnesis

Tanggal Pemeriksaan : 18 Desember 2019
Tempat Pemeriksaan : Poli PTM Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Keluhan Utama
Pasien mengeluh sulit buang air besar sudah selama dua minggu dan datang untuk
mengontrol tekanan darah tinggi juga diabetes melitus yang dideritanya

Keluhan Tambahan
Pasien merasa berat pada bagian tengkuk dan ngantuk di saat jam yang seharusnya pasien
beraktivitas seperti biasa. Keluhan tersebut dirasakan sekitar 2 bulan terakhir

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien laki-laki berusia 53 tahun, datang ke Poli PTM Puskesmas Kecamatan Duren
Sawit dengan keluhan utama susah buang air besar sejak dua minggu sebelum berobat ke
Puskesmas. Pasien juga datang untuk mengontrol tekanan darah, kadar gula darah dan
kolesterolnya. Sulit buang air besar ini diakui pasien karena beberapa hari belakangan sering
makan gorengan dan jarang mengonsumsi buah atau sayuran setiap kali makan. Dalam
sehari pasien buang air besar hanya sekali dan sangat sedikit yang keluar menurut
keterangan pasien ukurannya kadang seperti kotoran kambing dan merasa tidak lampias
ketika buang air besar. Pasien juga mengeluh berat pada tengkuk seperti tertindih beban
berat dan ngantuk setiap pagi disaat pasien seharusnya beraktivitas seperti biasanya namun
rasa kantuk dan berat pada bagian tengkuk kini sudah sangat berkurang meskipun kadang
muncul sesekali. Pasien menyangkal mengalami sakit kepala, menyangkal kesemutan, buang
air kecil normal seperti biasa.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat tekanan darah
tinggi diakui sudah 2 bulan dan kontrol teratur. Tekanan darah pasien dua bulan yang lalu
190/90 dan sudah mengalami penurunan karena diberi obat saat pertama kali datang ke
Puskesmas. Riwayat penyakit gula diakui, riwayat kolesterol tinggi diakui. Pasien pernah
melakukan operasi hernia. (Pasien memiliki riwayat DM sama kolesterol aja nha jangan
diakui)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien

Riwayat Kebiasaan Pribadi :

 Kebiasaan merokok : diakui sudah sejak usia 15 tahun, 1 hari konsumsi 2-3 batang
bisa menghabiskan sebungkus rokok dalam waktu 2 hari
 Kebiasaan olahraga : kadang jalan santai di BKT seminggu sekali
 Kebiasaan makan makanan yang asin diakui
 Kebiasaan makan gorengan diakui
 Kebiasaan makan dan minum yang manis-manis diakui : teh manis 2 kali sehari (nha
gak usah pake diakui semuanya jadi langsung aja riwayat sering mengkonsumsi apa)
 Jarang mengonsumsi buah dan sayuran diakui
 Pasien bekerja sebagai pemilik sekaligus penjaga warung kelotong depan rumahnya

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah anak ke 2 dari 4 bersaudara, tinggal bersama istri yang saat ini berusia 49
tahun. Pasien memiliki 2 orang putri yang saat ini sudah menikah dan tinggal bersama suami
mereka masing-masing. Meskipun sedang sakit pasien tetap bekerja menjaga toko kelotong
miliknya yang ada di depan rumah mereka, sehari-harinya pasien hanya dibantu oleh sang
istri dalam bekerja. Keuntungan dari toko kelotongnya diakui mampu memenuhi
kebutuhannya sehari-hari bersama istri. Pasien memiliki asuransi kesehatan BPJS. Mengenai
kehidupan pribadi pasien mengaku hubungan dengan istri dan anak-anaknya baik, pasien
mengatakan dalam menjaga kebersihan dirinya pasien mandi sebanyak 2 kali sehari, dengan
pakaian yang biasanya juga diganti 2 kali sehari. Di rumah pasien mengaku kebersihan
lingkungan baik bukan hanya di dalam rumah tetapi juga di luar rumah. Pasien juga mengaku
memiliki hubungan yang baik dengan tetangga sekitar.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik secara sistematis dilakukan pada tanggal 18 Desember 2019 pukul 10.04
WIB di Poli PTM

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 169/84 mmHg
 Nadi : 91 kali/menit
 Suhu : 37o Celcius (Forhead)
 Pernapasan : 20 kali/menit
 Status Gizi

 Berat Badan : 82Kg

 Tinggi Badan : 173 Cm
 Lingkar Perut : 97 Cm
 IMT : 27,4
 Hasil IMT : LEBIH

Status Generalis

 Kepala
 Rambut : Dalam batas normal (DBN)
 Mata : DBN
 Hidung : DBN
 Mulut : DBN
 Leher
 KGB : DBN
 Tiroid : DBN
 Thoraks : DBN
 Abdomen : DBN
 Ekstremitas : DBN
 Sistem GIT : Susah buang air besar (+)
 GDS : 124

IV. RENCANA PEMERIKSAAN

 Intial plan Hipertensi grade 2 : Tekanan darah, gejala klinis, komplikasi kerusakan
target organ
 Initial plan Diabetes Melitus tipe 2 : Monitoring gula darah (Puasa dan OGT),
komplikasi kerusakan target organ
 Intial plan Hiperkolesterolemia : monitoring profil lipid, komplikasi kerusakan target
organ
(ini pak kata pemeriksaan ya. Terus itu ada gejala klinis sama komplikasi pelajaran
gejala kliniknya apa sama kompilasinya apa)

V. DIAGNOSA
 Diagnosa Kerja : Hipertensi grade II, Diabetes Melitus tipe II, Hiperkolesterolemia,
Sembelit
 Diagnosis Banding : Tension Headache, Konstipasi

VI. PENATALAKSANAAN
 MEDIKAMENTOSA
 o Gibenclamide 5mg 1x1
o Metformin 500mg 2x1
o Simvastatin 10mg 1x2
o Vitamin B comp 1x1
 NON MEDIKAMENTOSA
o Motivasi perubahan gaya hidup antara lain pembatasan intake garam,
mengurangi makanan yang mangandung banyak lemak, dan mengurangi
konsumsi gula
o Motivasi untuk rutin mengontrol profil lipid, profil gula darah jga tekanan
darah pasien
o Berhenti merokok
o Memotivasi pasien untutk teratur dalam mengonsumsii obat yang diberikan