LOGO NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH

SEKOLAH

Nomor : 04 Desember 2019

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Calon Penerima Insentif
Guru PAI Bukan Pegawai
Negeri Sipil Tahun 2019

Kepada Yth : Kepala Kantor kementerian Agama

Kabupaten Kediri
di-
Kediri

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian insentif Guru

PAI Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019, maka kami mengajukan Usulan untuk
sejumlah …………..(……………..) guru tetap yang bertugas pada sekolah kami
sebagaiman daftar usulan terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan bahwa daftar
guru yang kami usulkan adalah benar GURU TETAP kami.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Pengawas PAI Kepala Sekolah…………….

…………………………. …………………………
Nama terang dan NIP Nama Terang
 *LOGO LEMBAGA *

BERKAS USULAN
TUNJANGAN INSENTIF GURU PAI BUKAN PNS
Periode ……………………………..
Tahun 2019

Tempat Tugas :

Kecamatan :

Nama Penerima :

ALAMAT SEKOLAH
NO TELP. EMAIL DLL
 CHECK LIST

BERKAS PERSYARATAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF

GURU PAI BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO BERKAS YANG HARUS ADA YA TIDAK

1 Cover

2 Check List Berkas

3 Surat Usulan Calon Penerima Tunjangan Insentif

4 Lampiran Daftar Calon Penerima Tunjangan Insentif

Foto Copy Legalisir SK Guru Bukan PNS yang Terakhir

5
SK pembagian Tugas dan Jadwal Mengajar
6
Foto Copy Rekening yang dilegalisir Bank Bersangkutan
7
8 Foto Copy NPWP

9 Surat Pernyataan Tidak Memperoleh Bantuan Serupa Dari Instansi

lain/Menerima Bantuan dibawah UMP

10 Surat Keterangan belum Sertifikasi

Mengetahui

Pengawas PAI Kepala Sekolah………..

…………………… ………………………….
Nama terang dan NIP Nama terang
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA TUNJANGAN DARI INSTANSI LAIN / MENERIMA
TUNJANGAN DI BAWAH UPAH MINIMUM PROVINSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
No. KTP/NIK : …………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Tempat Mengajar : …………………………………………………………………………
No HP : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya ( tidak sedang menerima tunjangan dari instansi
manapun/menerima tunjangan sebesar Rp……………………..(dibawah UMP) *)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan pengajuan
tunjangan insentif Guru Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaiman mestinya.

Kediri, 04 Desember 2019

Yang Menyatakan

Materai 6000

( ………………………)

 * hapus yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
BELUM SERTIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
No. KTP / NIK : ………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Tempat Mengajar : ………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum memiliki sertifikat pendidik dan belum mendapatkan
tunjangan sertifikasi.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan pengajuan insentif
Guru Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 04 Desember 2019

Yang menyatakan

Materai 6000

( ………………………… )