Tanggal pelayanan : 2020

Kode kegiatan : Medik

Unit pelayanan: poli

Pendamping :

Kategori pasien : bayi-anak

Jenis kelamin : Perempuan

ISI DATA DASAR PASIEN:

By Ny L; 1 hari; 42 cm; 900 gram

DIAGNOSIS:

BBLKB

TINDAKAN MEDIS:

Infus

ISI DATA PENATALAKSANAAN:

• IVFD D10 10 tpm

• Pasang OGT
• Ampicilin 2x22,5 mg
• Gentamycin 1x3,6 mg
• Aminofilin 3x0,6

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT:

Lahir spontan, ibu G3P2A0MO,hamil 26 minggu, dengan PEB, A/S 2/4, ketuban putih keruh

RLL : riwayat lahir spontan, ditolong dukun, berat lahir 900 gram. Ibu tidak pernah control ke bidan
atau puskesmas selama kehamilan, riwayat imunisasi (-). Minum ASI (+)

O:

HR: 134x RR : 44x temp : 35,9 C

Kejang (-)

Merintih

Sianosis perioral (-)

Jantung: DBN

Paru: simetris, retraksi dada (+), sonor, SND vesikuler

 Abdomen: tampak buncit, BU (+), timpani, organomegali (-)

Akral: dingin, CRT 2 detik

ISI DATA CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA:

(kosongkan)
TINDAKAN MEDIS:

Infus

ISI DATA PENATALAKSANAAN:

• IVFD RL 10 tpm mikro

• Ampicilin 2x200 mg

• Gentamycin 1x16 mg

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT:

kejang sejak pagi (5,5 jam), kejang terus menerus, kejang seluruh tubuh, tidak sadar saat kejang,
demam saat kejang, muntah (-). Demam sejak malam (sejak pukul 24.00), demam mendadak tinggi,
terus menerus. BAB cair sejak 1 hari, frekuensi >3x, feses kuning, lendir sedikit, darah (-). Minum ASI
berkurang sejak malam. BAK terakhir jam 10.00

RPD : riwayat kejang sebelumnya (-)

RPK : riwayat kejang pada keluarga (-)

RLL : riwayat lahir spontan, ditolong dukun, berat lahir 3,3 kg. belum pernah dibawa ke bidan atau
puskesmas setelah lahir, riwayat imunisasi (-). Minum ASI (+)

O:

HR :196 RR : 114 temp : 40,1C

Kejang tonik klonik

Merintih

Sianosis perioral (+)

Mulut tampak mencucu

Jantung: DBN

Paru: simetris, retraksi dada (+), sonor, SND vesikuler

Abdomen: tampak buncit, BU (+), timpani, organomegali (-)

Akral: dingin, CRT 4 detik

ISI DATA CATATAN DAN USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA:

(kosongkan)