3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. INFEKSI SALURAN KEMIH

I. DEFINISI

Infeksi saluran kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal, ureter,

buli-buli, ataupun uretra. Infeksi saluran kemih (ISK) adalah istilah umum yang

menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Infeksi saluran kemih

99(ISK) adalah infeksi yang terjadi akibat terbentuknya koloni kuman di saluran

kemih. 1,2

II. EPIDEMIOLOGI

ISK tergantung banyak faktor; seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria,

dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih

termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun

perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada

laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus). Angka

kejadian bakteriuria di wanita meningkat sesuai dengan bertambahnya usia dan

aktifitas seksual. Di kelompok wanita yang tidak menikah angka kejadian ISK

lebih rendah dibandingkan dengan kelompok yang sudah menikah. Lebih kurang

35% kaum wanita selama hidupnya pernah menderita ISK akut dan umur

tersering adalah di kelompok umur antara 20 sampai 50 tahun. Prevalensi

bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. 1,2,3

 4

Infeksi saluran kemih yang asimptomatik dalam kehamilan angka

kejadiannya 4-10%, sedang di Indonesia berkisar antara 20-25% dan sekitar 10-

20% diantaranya dapat menyebabkan partus prematuritas. 3

III. KLASIFIKASI

Infeksi salran kemih diklasifikasikan berdasarkan gejala klinis, lokasi

infeksi, dan kelainan saluran kemih. Berdasarkan gejala, ISK dibedakan menjadi

ISK asimtomatik dan simtomatik. Berdasarkan lokasi infeksi, ISK dibedakan

menjadi ISK atas dan ISK bawah, dan berdasarkan kelainan saluran kemih, ISK

dibedakan menjadi ISK simpleks dan ISK kompleks. 1,4,5

1. Klinis
-
ISK asimptomatik ialah bakteriuria bermakna tanpa gejala. 1
-
ISK simtomatik yaitu terdapatnya bakteriuria bermakna disertai gejala dan

tanda klinik. Sekitar 10-20% ISK yang sulit digolongkan ke dalam

pielonefritis atau sistitis baik berdasarkan gejala klinik maupun pemeriksaan

penunjang disebut dengan ISK non spesifik. 1,4,5

2. Anatomi

- ISK bawah, presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender. 1,4,5

a. Perempuan : Sistitis, adalah presentasi klinis infeksi saluran kemih disertai

bakteriuria bermakna. Sindroma uretra akut (SUA), adalah presentasi klinis

sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril).

b. Laki-laki : Presentasi ISK bawah pada laki-laki dapat berupa sistitis,

prostatitis, epidimidis, dan uretritis.

- ISK atas
 5

a. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang

disebabkan oleh infeksi bakteri. PNA ditemukan pada semua umur dan jenis

kelamin walaupun lebih sering ditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada

laki-laki usia lanjut, PNA biasanya disertai hipertrofi prostat. 1,4,5

b. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri

berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta

refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti

pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik

yang spesifik. diagnosis PNK harus mempunyai dua kriteria yakni telah

terbukti mempunyai kelainan-kelainan faal dan anatomi serta kelainan-

kelainan tersebut mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri. 1,4,5

3. Kelainan Saluran Kemih

- ISK Sederhana/ tak berkomplikasi, yaitu ISK yang terjadi pada perempuan yang

tidak hamil dan tanpa kelainan struktural maupun fungsional saluran kemih. 1,5

- ISK berkomplikasi, yaitu infeksi yang disebabkan oleh kelainan anatomis pada

saluran kemih, menyebar ke bagian tubuh yang lain, bertambah berat dengan

underlying disease, ataupun bersifat resisten terhadap pengobatan. Penyakit

penyerta dapat mengakibatkan lesi dalam saluran kemih, obstruksi saluran

kemih, pembentukan batu, pemasangan cateter, kerusakan dan gangguan

neurologi serta menurunnya sistem imun yang dapat mengganggu aliran

normal dan perlindungan saluran urin. 1,5,10

IV. ETIOLOGI
 6

Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang

biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram

negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian

diikuti oleh Proteus sp, Klebsiella, Pseudomonas. Jenis kokus gram positif lebih

jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan Staphylococcus aureus

sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih, lelaki usia lanjut

dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan kateter urin.

Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih

melalui jalur hematogen dan pada kira-kira 25% pasien demam tifoid dapat

diisolasi salmonella dalam urin.1,11

Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah

brusella, nocardia, actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa. Candida sp

merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-

pasien yang menggunakan kateter urin, pasien DM, atau pasien yang mendapat

pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida yang paling sering

ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik

dapat menulari saluran kemih secara hematogen. 5,10

Adapun faktor resiko meningkatnya infeksi saluran kemih sebagai

berikut:12,13,14
1. Perubahan morfologi pada kehamilan. Karena asal dari traktus genital dan

traktus urinarius adalah sama secara embriologi ditambah lagi letaknya yang

sangat berdekatan maka adanya perubahan pada salah satu sistem akan

mempengaruhi sistem yang lain. Pada saat hamil dapat terjadi perubahan

pada traktus urinarius berupa:

 7

a. Dilatasi pelvis renal dan ureter

Dilatasi ini terjadi terutama setelah kehamilan 20 minggu, lebih sering

terjadi pada sebelah kanan 85,7% berbanding sebelah kiri 10%. Hal ini

mungkin disebabkan oleh karena adanya colon sigmoid disebelah kiri

dan adanya kecenderungan uterus untuk mengadakan dekstrorotasi dan

kecenderungan secara anatomi bahwa ureter kanan rentan terhadap

dilatasi. Adanya dilatasi tersebut kemungkinan juga akibat dari adanya

hormone progesteron yang meningkat disamping efek penekanan dari

uterus yang membesar karena hamil.

b. Vesika urinaria terdesak ke anterior dan superior seiring dengan makin

bertambah besarnya uterus, dan cenderung lebih terletak pada rongga

abdominal daripada di rongga pelvis. Terjadi juga pelebaran pada daerah

basal. Kapasitas penampungan urin akan meningkat tetapi daya

pengosongan akan menurun karena terjadi kelemahan dari otot detrusor

kandung kemih akibat pengaruh dari progesterone (terjadi kelemahan

otot-otot polos sehingga tonus akan berkurang, akibatnya juga akan

terjadi pelebaran saluran kemih secara keseluruhan dan kontraksi akan

berkurang), mengakibatkan sisa urine sering terjadi sehingga

pertumbuhan bakteri mudah terjadi.

2. Sistokel dan Urethrokel
3. Kebiasaan menahan kemih

V. PATOGENESIS

Pada infeksi dan inflamasi dapat menginduksi kontraksi uterus. Banyak

mikroorganisme dapat menghasilkan fosfolipid A2 dan C sehingga meningkatkan

 8

konsentrasi asam arakidonat secara lokal dan pada gilirannya dapat menyebabkan

pelepasan PGF-2 dan PGE-2 sehingga terjadi kontraksi miometrium uterus. Selain

itu pada keadaan infeksi terdapat juga produk sekresi dari makrofag / monosit

berupa interleukin 1 dan 6, sitokin, tumor nekrosis factor yang akan juga

menghasilkan sitokin dan prostaglandin. 15

Umumnya bakteri yang menyebabkan terjadinya infeksi berasal dari tubuh

penderita sendiri. Ada 3 cara terjadinya infeksi yaitu : 16,17

1. Melalui aliran darah yang berasal dari usus halus atau organ lain ke

bagian saluran kemih.

2. Penyebaran melalui saluran getah bening berasal dari usus besar ke buli-

buli atau ke ginjal.

3. Secara asendens yaitu migrasi mikroorganisme melalui saluran kemih

yaitu urethra, buli-buli, ureter lalu ke ginjal.

Berdasarkan pengalaman klinis dan percobaan, cara asendens ini adalah cara

yang banyak dalam penyebaran infeksi. Sebagai faktor predisposisi adalah urethra

wanita yang pendek dan mudahnya terjadi kontaminasi yang berasal dari vagina

dan rektum. 5
Infeksi saluran kemih dalam kehamilan dapat bervariasi mulai dari

bakteriuria simptomatik hingga yang menimbulkan keluhan dan gejala sebagai

sistitis dan pielonefritis akut. Bakteriuria asimptomatik adalah adanya 100.000

bakteri atau lebih per milliliter urin dari penderita tanpa keluhan infeksi saluran

kemih. 5,17
Bakteriuria asimptomatik ditemukan pada 4-12 % dari wanita hamil dan

angka ini bervariasi tergantung pada suku bangsa, paritas, dan keadaan

sosioekonomi penderita. 30% dari bakteriuria asimptomatik tersebut berkembang

menjadi bakteriuria yang simptomatik dalam kehamilan yakni berupa sistitis atau

pielonefritis akut. 17
 9

Beberapa penelitian membuktikan adanya hubungan antara bakteriuria

asimptomatik dengan partus prematur, pertumbuhan janin terhambat dan

preeclampsia. Suatu studi yang bersifat meta-analisa melaporkan bahwa eradikasi

bakteriuria tersebut dapat meningkatkan keluaran (outcome) partus prematurus

sehingga menganjurkan untuk melakukan skrining terhadap semua wanita hamil

guna mendeteksi adanya bakteriuria yang asimptomatik tersebut. 18,20

Pengaruh hormone progesterone terhadap tonus dan aktivitas otot-otot dan

obstruksi mekanik oleh pembesaran uterus dalam kehamilan merupakan faktor

predisposisi meningkatkan kapasitas buli-buli dan terdapatnya sisa urin setelah

berkemih pada ibu hamil. Perubahan pH urin yang disebabkan meningkatnya

ekskresi bikarbonas memberikan kemudahan untuk pertumbuhan bakteri.

Glikosuria juga sering terjadi pada kehamilan ini juga merupakan faktor

predisposisi berkembangnya bakteri dalam urin. 4,19

VI. DIAGNOSIS

Gambaran klinis infeksi saluran kemih sangat bervariasi mulai dari tanpa

gejala hingga menunjukkan gejala yang sangat berat. Gejala yang sering timbul

ialah disuria, polakisuria, dan terdesak kencing yang biasanya terjadi bersamaan,

disertai nyeri suprapubik dan daerah pelvis. Gejala klinis ISK sesuai dengan

bagian saluran kemih yang terinfeksi, yaitu: 1

1. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa nyeri suprapubik,

disuria, frekuensi, urgensi, nokturia dan stranguria

2. Pada ISK bagian atas, dapat ditemukan gejala demam tinggi, menggigil, kram,

sakit pinggang, muntah, skoliosis, dan penurunan berat badan.

 10

Gambar 1. Hubungan antara lokasi infeksi dengan gejala klinis.1

Diagnosis dari infeksi saluran kemih dapat diketahui dari adanya keluhan

(bagi yang simptomatik) berupa: disuria, polakisuria, terdesak kencing (urgency),

stranguria, nokturia dan bila berat dapat dijumpai demam, menggigil, mual,

muntah serta nyeri pinggang pada pielonefritis. 6,18

Untuk mendeteksi bakteriuria diperlukan pemeriksaan bakteriologik yang

secara konvensional dilakukan dengan metode biakan dan ditemukannya jumlah

kuman > l00,000 colony forming unit /ml urine. Metode biakan ini tidak selalu

dapat dilakukan laboratorium sederhana, karena tidak semua laboratorium

mempunyai kemampuan untuk pembiakan itu, yang biayanya cukup tinggi dan

membutuhkan waktu yang lama. Yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan

mikroskopik pewarnaan secara Gram, dengan ditemukannya kuman batang Gram

- negatif. Namun cara ini membutuhkan keahlian khusus. Selain itu dapat

dilakukan dengan hitung jumlah lekosit dalam urin untuk membantu diagnosis

bakteriuria yang infektif. Bahan pemeriksaan adalah urine arus-tengah pagi hari,
 11

urine diambil sebelum subyek minum sesuatu untuk menghindarkan efek

pengenceran.4,21,22

Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Pemeriksaan urinalisis meliputi leukosituria, nitrit, leukosit esterase, protein,

dan darah. Leukosituria merupakan petunjuk kemungkinan adanya bakteriuria,

tetapi tidak dipakai sebagai patokan ada tidaknya ISK. Sel-sel darah putih

(leukosit) dapat diperiksa dengan dipstick maupun secara mikroskopik. Untuk

mencegah timbulnya kontaminasi sampel urine oleh kuman yang berada di kulit

vagina atau prepusium, perlu diperhatikan cara pengambilan sampel urine.

Sampel urine dapat diambil dengan cara: (1) aspirasi suprapubik yang sering

dilakukan pada bayi, (2) kateterisasi per-uretram pada wanita untuk menghindari

kontaminasi oleh kuman-kuman di sekitar introitus vagina, dan (3) miksi dengan

pengambilan urine porsi tengah atau midstream urine. Dikatakan bakteriuria jika

didapatkan lebih dari 105 cfu (colony forming unit) per mL, pada pengambilan

sampel urine porsi tengah, sedangkan pada pengambilan melalui aspirasi

suprapubik dikatakan bakteriruria bermakna jika didapatkan > 103 cfu per mL. 6,14

Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap

dugaan adalah ISK. Dinyatakan positif bila terdapat > 5 leukosit/lapang pandang

besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya leukosit silinder pada sediment urin

menunjukkan adanya keterlibatan ginjal. Namun adanya leukosuria tidak selalu

menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada inflamasi tanpa infeksi.
 12

Apabila didapat leukosituri yang bermakna, perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan

kultur. 3,5

Hematuri Dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK,

yaitu bila dijumpai 5-10 eritrosit/LPB sedimen urin. Hematuria kadang-kadang

dapat menyertai infeksi saluran kemih, tetapi tidak dipakai sebagai indikator

diagnostik. Protein dan darah mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang rendah

dalam diagnosis ISK Dapat juga disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik

berupa kerusakan glomerulus ataupun oleh sebab lain misalnya urolitiasis, tumor

ginjal, atau nekrosis papilaris. 3,5

Uji nitrit merupakan pemeriksaan tidak langsung terhadap bakteri dalam

urin. Dalam keadaan normal, nitrit tidak terdapat dalam urin, tetapi dapat

ditemukan jika nitrat diubah menjadi nitrit oleh bakteri. Sebagian besar kuman

Gram negatif dan beberapa kuman Gram positif dapat mengubah nitrat menjadi

nitrit, sehingga jika uji nitrit positif berarti terdapat kuman dalam urin. Urin

dengan berat jenis yang tinggi menurunkan sensitivitas uji nitrit. Hasil palsu terjadi

bila pasien sebelumnya diet rendah nitrat, diuresis banyak, infeksi oleh enterokoki dan

asinetobakter. 6

b. Radiologis dan Pemeriksaan penunjang lainnya

Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya

batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK.

Pemeriksaan ini dapat berupa foto polos abdomen, pielonegrafi intravena,

demikian pula dengan pemeriksaan lainnya, misalnya ultrasonografi dan CT Scan.

1,2
 13

VII. PENATALAKSANAAN

Pengobatan bakteriuria asimtomatik pada kehamilan perlu diberikan, sebab

menurut penelitian Elder dkk, dengan memberikan pengobatan ASB pada

kehamilan dapat menurunkan insiden bakteriuria dari 86% menjadi 11%.

Komplikasi pielonefritis akuta dapat berkurang hingga 80% setelah diberikan

pengobatan pada ASB. Juga dapat menurunkan angka lahir berat badan rendah.
3,5,6

Penelitian yang membandingkan pengobatan dengan sulfonamida,

cephalosporin, dan nitrofurantoin dengan spectrum luas antibiotika penisilin

menunjukkan bahwa obat-obatan tersebut sama-sama efektif dalam eradikasi

bakteriuria. Pengobatan dengan ampisilin perlu hati-hati karena penyebab utama

bakteriuria adalah E.coli yang resistensinya mencapai 30% di Amerika. 3,5,6

Antibiotika yang dipakai untuk ASB dan sistitis pada kehamilan

Pengobatan 3-7 hari:

nitrofurantoin 100 mg / 4 x sehari
sulfisoxazole 500 mg / 4 x sehari
cephalexin 250-500 mg / 4 x sehari
Pengobatan tunggal:
nitrofurantoin 200mg / kali/hari
amoxillin 3 gram / kali/hari
cephalexin 2 gram / kali/hari
sulfisoxazole 2 gram / kali/hari
Pencegahan:
macrodantin 100 mg

Pengobatan dengan dosis tunggal dapat mendukung pengobatan ASB dan

menghemat biaya pengobatan. Dalam pemilihan obat perlu diperhatikan efek

samping dari obat-obat tersebut. Misalnya penisilin dan sefalosporin dapat

menyebabkan reaksi anafilaktik, sulfonamida dapat menyebabkan fetal

 14

hyperbilirubinemia, nitrofurantoin dapat menyebabkan defisiensi glucose-6-

phosphate dehydrogenase, trimethoprim adalah kontraindikasi relatif untuk

kehamilan trimester pertama dan dapat bersifat teratogenik. 23

VIII. KOMPLIKASI
1. Sistitis
Komplikasi bakteriuria pada kehamilan berupa sistitis, yang berkisar antara

0,35-1,3%. Laporan mengenai sistitis pada kehamilan sangat kurang. Lokalisasi

infeksi bakterial pada sistitis adalah tractus urinarius bagian bawah. Belum jelas

kapan sistitis dapat berlanjut dengan meningkatnya lahir prematur, lahir berat

badan rendah atau pielonefritis. Diagnosis pada penderita sistitis dapat ditegakkan

dengan adanya keluhan disuria, hematuria, sering miksi atau merasa tidak enak

pada daerah suprapubik. Sistitis sering berulang timbul pada kehamilan namun

tanpa adanya gejala infeksi. Pemeriksan urine sering positif dengan piuria dan

bakteriuria. Yang terbaik adalah biakan urine, sebab 10% sampai 15% piuria pada

kehamilan terjadi tanpa gejala infeksi. 2,3

Pengobatan sistitis sama dengan pengobatan ASB. (Lihat Tabel 1)

Umumnya pengobatan selama 5-7 hari. Pengobatan dengan jangka pendek lebih

diminati, misalnya 1, 3 atau 4 hari, karena lebih murah, dan efek samping juga

dapat berkurang dari pada pemberian antibiotika jangka panjang. Biakan urine

perlu dilakukan berulang secara teratur pada kehamilan sebab diperkirakan 18%

dari penderita dengan sistitis akuta didapatkan biakan urine positif pada akhir

kehamilan. 2,3
2. Pielonefritis akut
Pada kehamilan terdapat sebanyak 1-2 % pielonefritis akut. Insiden pada

populasi bervariasi dan tergantung pada prevalensi ASB dalam komunitas dan

penderita secara rutin diberi pengobatan pada ASB. Wanita dengan riwayat
 15

pielonefritis, malformasi saluran kemih atau batu ginjal meningkatkan risiko

terjadinya pielonefritis. Penelitian prospective pada 656 wanita dengan

pielonefritis, di antaranya 73% terjadi pada antepartum, 8% pada intrapartum dan

19% terjadi pada postpartum. .Pada antepartum 9% terjadi pada trimester pertama,

46 % terdapat pada trimester kedua dan 45% terdapat pada trimester ketiga.

Menurut Harris dengan pemeriksaan penyaring rutin dan pengobatan pada ASB

dapat menekan pielonefrits dari 4% menjadi 0,8%. 24

Gejala dan tanda klinis pada pielonefritis akut, temasuk demam, menggigil,

sakit, mual dan muntah, sepsis, insufisiensi pernafasan dan gejala yang konsisten

dengan sistitis. Diagnosis perlu dikonfirmasikan dengan biakan urine. Biakan

urine setelah pengobatan dengan antibiotika, hasilnya menjadi negatif.

Ditemukannya 1, 2 bakteri per lapangan pandang besar pada urine dari

kateterisasi, 20 bakteri dari penampungan urine atau 100,000 cfu /ml dari biakan

urine adalah bermakna. 2,3,4

Komplikasi pielonefritis pada kehamilan terutama disebabkan endotoksin

yang menyebabkan kerusakan jaringan. Seringkali secara bersamaan terjadi

kerusakan pada beberapa organ. Sejumlah 10-15% pielonefritis pada kehamilan

dengan bakteriemia, manifestasi ke septic shock. Kehamilan dengan sepsis dan

demam tinggi menyebabkan cardiac output turun. 2,3,4

Insufisiensi pernafasan terdapat 2-8% pada pielonefritis pada kehamilan, hal

ini disebabkan oleh karena. toksin dari bakteri dapat mengubah permeabilitas

membrane alveoli-kapiler dan menyebabkan edema paru. Gejala klinis berupa

sesak nafas, nafas cepat, kekurangan oksigen, edema paru atau respiratory distress

syndrome, denyut nadi meningkat 110x /menit atau lebih, suhu badan meningkat

lebih dari 39oC, nafas cepat lebih 28x /menit. 2,3

 16

Disfungsi ginjal terdapat pada 25%. Disfungsi ini dapat dilihat dari

creatinine clearence kurang dari 80 ml /menit, setelah beberapa hari dapat normal

kembali. 2,3
Anemia, ditemukan pada 25-66% dengan pielonefritis. Anemia hemolitik

timbul karena lipopolisakharida kuman yang dapat merusak membran sel darah

merah. 2,3.

IX. PROGNOSIS

Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan

penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika

yang diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang tidak diketahui atau

sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi kronik atau PNK. Pada

pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang didiagnosis terlambat dan kedua ginjal

telah mengisut, pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk

mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh. Dialisis dan transplantasi

dapat merupakan pilihan utama. 2,3

Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna,

kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila

diberikan antibiotik yang intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah

dikenal dan diberantas. 2,3