Unit : .............................................
Nama Petugas : .............................................
Tgl. Pelaksanaan : ............................................
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas memantau keadaan lantai klinik apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada di klinik?
2. Apakah Petugas memantau keadaan dinding di klinik
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan di klinik?
3. Apakah petugas memantau keadaan langit-langit di
setiap ruangan apakah dalam kondisi baik di setiap
ruangan di klinik?
4. Apakah petugas memantau keadaan atap apakah
dalam keadaan baik disetiap ruangan di klinik?
5. Apakah petugas memantau keadaan tanah di halaman
belakang klinik apakah terjadi longsor di sekitar klinik?
6. Apakah petugas memantau keadaan halaman klinik
apakah dalam kondisi baik dan tidak terjadi keretakan di
halaman klinik?
7. Apakah petugas mengisi ceklis yang telah
dipersiapkan?
8. Apakah petugas melaporkan hasil laporan pemantauan
fisik klinik kepada Koordinator pemeliharaan lingkungan
fisik/sanitarian?
9. Apakah petugas mendokumentasikan laporan fisik
bangunan klinik?
CR : …………………………%
Indramayu,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)