Discharge Planning Card

( Kartu Perencanaan Pasien

Pulang )

No. Reg :
Nama :
Kerjasama
Umur :
Alamat
PSIK UNAIR: dengan IRNA MEDIK
KESEHATAN ANDA ADALAH Ruang RSUD. Dr.: Soetomo Surabaya
HARTA YANG TAK TERNILAI Dokter :

Pasien/keluarga, Perawat,

(…………………) (…………………)
Nama Jelas Nama Jelas
Pulang dari RS dalam keadaan :
 Sembuh
 Pulang Paksa 5. Yang Perlu Dibawa Saat Kontrol
 Pindah Rumah Sakit lain  ECG  USG  CT
 Meneruskan dengan berobat jalan Scan
MRS  Foto Rontgen  Hasil Laborat
 Lain-lain :......................................
KRS
Yang di bawa pulang :  Jika Anda Pasien ASKES/ASTEK, siapkan :
 Hasil Laboratorium  Foto Rontgen  Surat Rujukan dari
 ECG  USG Puskesmas/Rumah Sakit
 CT Scan  Kartu Kontrol  Kartu Askes/Astek Asli dan fotokopy
 Surat ijin sakit  ………………
Saya selaku pasien / keluarga pasien menyatakan
Kontrol Ulang :
telah mendapat penyuluhan hal – hal tersebut diatas
Tanggal : …../………../ 20…. oleh petugas RSU Dr. Soetomo Surabaya dan telah
Tempat Kontrol : …………………….. dimengerti
Pasien/keluarga, Perawat,
PERAWATAN DI RUMAH
1. Aturan Diet :
(…………………) (…………………)
Nama Jelas Nama Jelas
2. obat :

3. Aktifitas dan istirahat :

4. perawatan luka di rumah :