Kebutuhan Data RSGM UNPAD

[KEGIATAN EKSISTING]

A. Kapasitas dan Jenis Tempat Tidur

No Nama Ruangan Deskripsi *) Jumlah Tempat Tidur (TT)
1. Kelas
Kelas VIP
Kelas I
Kelas II
Kelas III
2. Non Kelas
.....
.....
Total
*) ruang perawatanan untuk dewasa atau anak

B. Tenaga Kerja RSKGM

No Jabatan PNS CPNS Non PNS Jumlah (orang)
A. Struktural
1.
2.
3.
B. Fungsional
1.
2.
3.
C. Supporting Staff
1.
2.
3.
Total Karyawan

C. Jenis Pelayanan Kesehatan RSKGM

KLINIK RSKGM *) PELAYANAN KESEHATAN RSKGM *)
Klinik Periodonti Pembersihan karang gigi
Klinik Prostodonti Gigi tiruan
Klinik Konservasi Gigi Penambalan Gigi
Klinik Konservasi Gigi Penambalan Gigi
Klinik Orthodonti Perawatan Gigi Berjejal
Klinik Pedodonti Perawatan khusus anak
Klinik Oral Sugery Bedah Mulut Minor
Klinik Eksodonti Pencabutan Gigi
Klinik Endodonti Perawatan saluran akar
Klinik Spesialis Periodonti Perawatan jaringan periodontal
Klinik Spesial Prostodonti Gigi tiruan

Keterangan :
*) Jika ada penambahan, mohon tulisan di beri warna merah
D. Kegiatan Operasional RSGM
1. Kegiatan Pelayanan Medis
Jumlah Jumlah Jenis Fasilitas
No. Pelayanan Medis Eksisting Jumlah**)
Eksisting Pengembangan *) Pengembangan **)
1. Ruang Rawat Jalan 10
2. Ruang Rawat inap 2
3. Ruang Bedah Sentral 1
4. Ruang IGD 1
Keterangan Pengisian :
*) Mohon ditambahkan jumlah pelayanan jika mengalami peningkatan
**) Tambahkan jenis pelayanan yang bertambah.

2. Kegiatan Pelayanan Penunjang Medis

Jumlah Jumlah Jenis Fasilitas
No. Pelayanan Medis Eksisting Jumlah**)
Eksisting Pengembangan *) Pengembangan **)
1. Ruang Radiologi 1
2. Ruang Laboratorium Klinik 1
3. Ruang laboratorium Teknik 1
Gigi
4. Ruang Instalasi Sentral 1
Sterilisasi
5. Ruang Instalasi 1
Pemeliharaan Sarana
Prasarana RS
6. Ruang Farmasi 1
Gudang Farmasi dan 1
Bahan Kedokteran Gigi
Keterangan Pengisian :
*) Mohon ditambahkan jumlah pelayanan jika mengalami peningkatan
**) Tambahkan jenis pelayanan yang bertambah.

3. Kegiatan Pelayanan Non Medis

Jumlah Jumlah Jenis Fasilitas
No. Pelayanan Medis Eksisting Jumlah**)
Eksisting Pengembangan *) Pengembangan **)
1. Ruang Pendaftaran 1
2. Ruang Kassa 1
3. Ruang Tunggu 1
4. Ruang Gizi, adanya pantry 0 bekerja sama
untuk penyimpanan dengan pihak
makanan yg dikirimkan ketiiga
oleh pihak ke3
5. Laundry 0 bekerja sama
dengan pihak
ketiiga
6. Toilet 12
7. Ruang Administrasi 10
8. Ruang Rapat (Aula) 1
Keterangan Pengisian :
*) Mohon ditambahkan jumlah pelayanan jika mengalami peningkatan
**) Tambahkan jenis pelayanan yang bertambah.
4. Kegiatan Pelayanan Pelengkap
Pelayanan Pelengkap Jumlah Jumlah Jenis Fasilitas
No. Jumlah**)
Eksisting Eksisting Pengembangan *) Pengembangan **)
1. Kantin tidak ada
2. Mushala 1
3. ....
4. ......
Keterangan Pengisian :
*) Mohon ditambahkan jumlah pelayanan jika mengalami peningkatan
**) Tambahkan jenis pelayanan yang bertambah.

5. Peralatan Medik dan Penunjang Medik

Nama/Jenis Peralatan Jumlah Jumlah Jenis Peralatan
No. Jumlah**)
Eksisting Eksisting Pengembangan *) Penambahan **)
Dental Unit 18
Hand Piece
1. Low Speed
 Stright 12
 Contra Angle 8
2. High Speed
 Stright 11
 Contra Angle 16
Kompresor 15
Operating Stool 17
Alat Diagnostik
1 Tangkel dan kaca mulut 172
2 Sonde 166
3 Prinset gigi 167
4 Excavator 105

Alat Cabut Gigi Tetap

Atas
1 Tang gigi Seri dan Taring 6
2 Tang gigi Premolar 10
3 Tang Gigi Molar Kanan 13
4 Tang Gigi Molar Kiri 11
5 Tang Gigi M3 6
6 Tang Sisa Akar Lurus 7
7 Tang Sisa Akar Bayonet 9
8 Tang Sisa Akar P Atas 2

Bawah
1 Tang gigi Seri dan Taring 4
2 Tang gigi Premolar 7
3 Tang Gigi Molar Kanan 12
4 Tang Gigi M3 4
5 Tang Sisa Akar 10
6 Tang Sisa Akar dari Depan 1
7 Bein 26
8 Criyer Mesial/Distal 12
 Nama/Jenis Peralatan Jumlah Jumlah Jenis Peralatan
No. Jumlah**)
Eksisting Eksisting Pengembangan *) Penambahan **)
9 Knoble Forceps 6
10 Cytoject 2
11 Hammer 1
12 Bifurcasi Tang 2

Tang Cabut Gigi Sulung

Atas
1 Tang gigi Seri dan Taring 3
2 Tang Gigi Molar 2
3 Tang Sisa Akar 4

Bawah
1 Tang gigi Seri dan Taring 2
2 Tang Gigi Molar 3
3 Tang Sisa Akar 4
4 Pelindung jari 2

Pembersih Karang Gigi

1 Hand Scaller 11
2 Ultrasonic Scaller 3
3 Periodental Probe 2

Alat Penambal Gigi

1 Pengaduk Semen 30
2 Pengaduk Silikat 19
3 Penumpat Semen 30
4 Penumpat Amalgam 37
5 Burnisher 22
6 Plastis Instrumen 66
7 Matrix Retainer 9
8 Mixing Glass Slab 15
9 Mortir & Pestle 5
10 Semprot Air (Water Syring) 2
11 Pistol Amalgam 8
12 Amalgamator 4
13 Amalgam dispenser 4
14 Light Curing 2

Alat Lain
1 Petri dish 3
2 Dappen glass 7
3 Tempat kapas 10
4 Gunting kasa 1
5 Korentang 6
6 Lampu spiritus 4
7 Bak insrument 2
8 Tensi meter 2
9 Stetoskop 2
10 Tongue Folder 1
11 Sterilisator 9
12 Nierbeken 1
 Nama/Jenis Peralatan Jumlah Jumlah Jenis Peralatan
No. Jumlah**)
Eksisting Eksisting Pengembangan *) Penambahan **)
Alat Bedah
1 Scaipei Btangkal 4
2 Artery klamp 3
3 Niedle Holder 6
4 Check Retracktor 3
5 Bone file 1
6 Jarum operasi 4
7 Cut gas 0
8 Rasparatorium 4
9 Verband tromel 1
10 Curete 1
11 Gunting kecil (benang) 1
12 Pinset chirurgis 1
13 Mouth spreader 2
14 Mouth retractor 2
15 Tang holder kawat 1
16 Jarum hectic (automatic) 10
17 Benang nylon (3-0) 1

Alat kantor
1 Alat tulis 8
2 Lemari alat 5
3 Lemari biasa 5
4 Kursi biasa 4
5 Kursi lipat 25
6 Kursi putar 4
7 Kipas angin 9
8 Exhaust fan 2
9 TV 1
10 Radio 1
11 Bangku tunggu pasien 2
12 Kompor listrik 1
13 Baki kecil alat 135
14 Gelas kumur 85
15 Meja instrument 12
16 Bak instrument 12
17 Jam dinding 4
18 Dispenser air 2
19 Lemari besi 1
20 Meja kaca 1
21 Kursi plastik 2

Laboratorium
1 Kompor gas 1
2 Tabung gas 1
3 Mesin poles 2
4 Mesin press 1
5 Lemari gantung 2
6 Bowl 2
7 Panci besar 2
8 Panci sedang 2
9 Cerek air 1
 Nama/Jenis Peralatan Jumlah Jumlah Jenis Peralatan
No. Jumlah**)
Eksisting Eksisting Pengembangan *) Penambahan **)
10 Handpres cuvet 7
11 Cuvet 16
12 Occludator 13
13 Martil 2
14 Pisau Gips 2
15 Sendok Gips 2
16 Gergaji 1
17 Articulator 4
18 leckron 4
19 Lampu spiritus 2
20 Tang klamer 7
21 Pisau wax kecil 3
22 Pisau wax besar 1
23 Pus pus 4
24 Mesin motor 2
25 Plastik tempat model 5
26 Ember kecil 1
27 Bangku besi 1
28 Trafo 2
29 Bor batu besar 5
30 Bor batu halur 3
31 Bos fisser 5
32 Matrix amplas 2
33 Hand piece 2
34 Kave 1

ORTHODONTI
1 Bracket gauge 1
2 Band seater 1
3 Weingart 2
4 Remover bad 1
5 Mosquito 2
6 Bracket holder 2
7 Distal end cutter 2
8 Ligature cutter 2
9 Separator piler 2
10 Bird beak 2
11 Band forming 2
12 Delarosa 1
13 Nance loop 1
14 Spot welder 1
Keterangan Pengisian :
*) Mohon ditambahkan jumlah pelayanan jika mengalami peningkatan
**) Tambahkan jenis pelayanan yang bertambah.
6. Jumlah Kunjungan Pasien
Mohon dilampirkan rekapitulasi jumlah pasien per 3 tahun terakhir, berdasarkan jenis
pelayanan Medis, penunjang Medis dalam bentuk tabel.

Jumlah Pasien/Tahun (orang)

No Rawat Inap *)
2017 2018 2019 Rata-rata
1 Kelas ...
2 Kelas ...
Keterangan :
*) Pembagian Kelas sesuaikan dengan kondisi eksisting.

Jumlah Pasien/Tahun (orang)

No Poliklinik/Klinik/Rawat Jalan
2017 2018 2019 Rata-rata
1 Klinik Periodonti
2 Klinik Prostodonti
3 Klinik Konservasi Gigi
4 Klinik Konservasi Gigi
5 Klinik Orthodonti
6 Klinik Pedodonti
7 Klinik Oral Sugery
8 Klinik Eksodonti
9 Klinik Endodonti
10 Klinik Spesialis Periodonti
11 Klinik Spesial Prostodonti
12 Perawatan Gigi Anak
13 Pencabutan Gigi
14 Perawatan Jaringan Periodontal
15 Pembuatan Gigi Tiruan
16 Penambalan Gigi
17 Perawatan Saluran Akar
18 Bedah Mulut Minor
19 Perawatan Kelainan sususan Gigi Geligi

7. Waktu Operasional Pelayanan RSKGM

No. Jenis Pelayanan Waktu Operasional (Hari dan Jam)

1 Perkantoran
2 Administrasi Pendaftaran
3 Poli Umum/Rawat Jalan
4 Poli Laboratorium
5 IGD (Gawat Darurat)
 No. Jenis Pelayanan Waktu Operasional (Hari dan Jam)
6 Rawat Inap

8. Jumlah Kegiatan Mobilisasi Kendaraan

Volume/hari atau per

No. Penggunaan Jenis Kendaraan Keterangan
waktu periodik
1. Karyawan
2. Direktur dan Dokter
3. Mobil ambulance

E. Kegiatan Operasional Non Medis RSKGM

1. Air Bersih.
- Jumlah air bersih yang digunakan ?
Sertakan perjanjian (MoU) dari pihak PDAM dan pembayaran (3 bulan terakhir)
- Jumlah sumur bor yang dimiliki ? 1
- Apakah terdapat Sumur Imbuhan ?
Jika Ya, ada berapa jumlah sumbur imbuhan, mohon lampirkan Surat Registrasi Sumur
Imbuhan.
- Apakah terdapat Sumur Resapan ?
Jika Ya, ada berapa jumlah sumbur resapan, sertakan dimensi sumur dan desainnya.

2. Sistem Jaringan Kelistrikan.

- Sumber listrik dari mana ? pln
- Daya dan kapasitas yang digunakan ? 131 kVA
- Gardu di lokasi (Ya/Tidak) Tidak

3. Sistem Jaringan Telekomunikasi.

4. Sistem Bahan Bakar/Penerangan Lampu TL

Jenis Penggunaan Penanganan dan

No. Kebutuhan/Bulan Volume LB3
Penggunaan Pelumas/Lampu TL Penyimpanan Limbah

Disimpan di TPS LB3 di

dalam box

1. Lampu TL ..... pcs/tahun 28 bh/tahun

 Jenis Penggunaan Penanganan dan
No. Kebutuhan/Bulan Volume LB3
Penggunaan Pelumas/Lampu TL Penyimpanan Limbah

Oli yang sudah dipakai

disimpan kembali di
tempatnya dan
2. Olie 10 lt/tahun
disimpan di TPS LB3

Solar
3.
(U/Genset)

5. Penggunaan Genset
- Jumlah Genset
1
- Kapasitas Genset
150 kVa

6. Pengelolaan Limbah RSKGM

a. Air Limbah (IPAL/STP/dll)
- Gambar desain dan Skema Pengolahan IPAL
- Dimensi dan kapasitas
b. Limbah Padat Medis/Limbah B3
Jika tidak diolah sendiri dan diangkut oleh Pihak Ke-3, sertakan MoU dan Manifest
pengangkutan Limbah Padat Medis (Limbah B3) 1 tahun terakhir.

c. Limbah Padat Domestik

- Alur pengangkutan
- Gambar desain Tong Sampah dan TPS
- Jumlah TPS
- Dimensi dan kapasitas
Sertakan MoU dengan pihak Ke-3 atau dengan Dinas LHK Kota Bandung, jika ada manifest
limbah padat lampirkan 1 tahun terakhir.

7. Sistem Pengkondisian Udara (AC)

- Jumlah AC yang digunakan ?

8. Sistem Pemadam Kebakaran

- Ada berapa alat proteksi kebakaran yang disediakan ? (seperti APAR, Hydrant, dll, sertakan
Rekomendasi Dinas Pemadam Kebakaran Kota Bandung)

F. Kapasitas Parkir Eksisting

Mobil =
Motor =
Data – data lainnya :

 Site Plan RSKGM terupdate, dalam bentuk CAD/Corel.

Perijinan Baru yang dilengkapi (mohon dilengkapi dengan hasil copy perijinan terupdate yang
dimiliki), Jika ada sesuai yang diminta :

 Surat perijinan Pengangkutan Limbah B3 dengan pihak ke-3.

 Surat Izin Pembuangan Air Limbah ke Sungai.
 Surat Izin Pengusahaan Air Tanah Sumur Bor.
 Perjanjian Pengelolaan Sampah dengan Dinas LHK Kota Bandung.
 Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3.
 Manifest Limbah B3 (3 Bulan terakhir)

Legalitas RSKGM :

 NPWP dan KTP Direktur

 Surat Izin Operasional Rumah Sakit
 Akta Pendirian
 Sertifikat Tanah
 Surat Izin Unit Radiologi

Rekomendasi :

 Andalalin dari Dinas Pehubungan

 Proteksi Kebakaran dari Dinas Pemadam Kebakaran.
 Izin Jalan Masuk Pekarangan
 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
 Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT)/SPPR
 Keterangan Rencana Kota (KRK)

Hasil analisa Laboratorium dalam rekapan 1 tahun terakhir : (Lampirkan dengan data yang
tersedia)

 Kualitas Air Limbah

- Inlet IPAL
- Outlet IPAL
 Kualitas Air Permukaan (Air Sungai)
 Kualitas Udara