DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

Tanggal

Tahun
JENIS Berat Badan NIK Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB

Bulan
No NIK (Nomor Induk Kependudukan) ANAK KE NAMA ANAK Nama Ayah ALAMAT RT RW
KELAMIN Lahir (Kg) Tua Orang Tua pengukuran (Kg) (Cm)

1 3604266803130002 HILMA MAHARANI 2013-03-18 18 3 2013 P DARMA CURUG KUDA 2 10 17.2 95

3 3604264701160000 YUNITA AZAHRA 2016-01-07 7 1 2016 P WAHYO.W CURUG KUDA 2 10 8.9 73
4 RAISA ANANDA 2013-05-13 13 5 2013 P RUJAI CURUG KUDA 2 10 16 97
5 3604264705130001 ALFIRA ATALIA 2013-05-07 7 5 2013 P WIDIOSO CURUG KUDA 2 10 12 70
6 KEYILA NOVIYANTI 2014-11-23 23 11 2014 P ENDAY CURUG KUDA 2 10 11.3 84
7 3604265104120002 ADKIA W.N 2012-04-11 11 4 2012 P RASITA CURUG KUDA 2 10 13 95
8 3604265104120001 ADZKA W.N 2012-04-11 11 4 2012 P RASITA CURUG KUDA 2 10 12 93
9 NURUL 2014-06-03 3 6 2014 P ALIYUDIN CURUG KUDA 2 10 11.6 63
10 3604264305120002 SITI EKA P 2012-05-03 3 5 2012 P A.KOTIM CURUG KUDA 2 10 15 102
11 VINA 2013-06-03 3 6 2013 P SUKMANI CURUG KUDA 2 10 13 72
12 3604266009140001 PUTRI 2014-09-02 2 9 2014 P SAMSU CURUG KUDA 2 10 13.8 83
13 3604266702120001 FEBI 2012-02-27 27 2 2012 P ATENG CURUG KUDA 2 10 22 100
14 DINDA 2015-02-20 20 2 2015 P UJANG CURUG KUDA 2 10 11 72
15 ELSA 2014-06-30 30 6 2014 P SUKMA CURUG KUDA 2 10 15.7 78
16 LUSIANA A 2012-06-05 5 6 2012 P IWAN CURUG KUDA 2 10 20 101
17 RIPDA 2014-04-09 9 4 2014 P KARYONO CURUG KUDA 2 10 12 71
18 NURJIDAH 2014-12-01 1 12 2014 P ARIS CURUG KUDA 2 10 11 73
19 M YUSUP A 2015-04-16 16 4 2015 L UST LUKMAN CURUG KUDA 2 10 10.3 73
 Vitamin A Vitamin A Ada Buku
Cara Ukur ASI Eksklusif IMD Februari Agustus KIA
1=Telentang 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=ya
2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=tidak
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi : Banten
Kabupaten/Kota : Serang
Puskesmas : Jawilan

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet Jika YA,
Kependudukan) BB Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah brp butir
No NAMA IBU sebelum ALAMAT RT RW TANGGAL LAHIR
atau hamil pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah) TTD
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak

1 Umi Kalsum 61 Padasuka 1 1 12-Apr-2017 59 27 2 1 30

2 Mustoybah Padasuka 1 1 26 3 1 30
3 Suhana 45 Padasuka 1 1 42 155 23 2 1 30
4 Rohani Padasuka 1 1 27 1 1 30
5 Anis Padasuka 1 1 26 1 1 30
6 Esih Padasuka 1 1 25 1 1 30
7 Agus Masfuah Padasuka 1 1 27 1 1 30
8 3604261202070000 Nani 47 Wanasari Sabrang 10 3 12 Februari 1970 44 150 27 4 1 30
9 Marwinah Padasuka 1 1 1 1 30
10 Novita Sari Padasuka 1 1 1 1 30
11 Dewi 50 Pabuaran 9 4 19/4/17 57 26 1 1 30