PROGRAM PROFESI NERS

Nama Pasien : Tn. D Umur : 28 Tahun

No. RM : 881321 Ruang Rawat : IGD Non Bedah
Diagnosa Medic : Asites Jenis Kelamin : Laki-laki
Datang Ke RS Tanggal : 29/08/2019 Pukul : 11.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 29/08/2019 Pukul : 12.00 Wita
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya : RM
Cara Datang
Sendiri Rujukan Lainnya : Bersama dengan keluarganya
Transportasi ke IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Pra hospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat/Skin traksi
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya
Keluhan Utama (KU) : Perut membesar

Riwayat KU : Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan perut yang membesar dialami sejak + 3

bulan yang lalu, perut membesar secara perlahan-lahan. Riwayat perut membesar sebelumnya

tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri perut dada.

P (Provokatif) : Saat banyak bergerak

Q : Tertusuk-tusuk
 Pengkajian Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Aktual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Ketidakefektifan bersihan Membersihkan Jalan napas
Darah jalan napas Memberikan Posisi Nyaman
Spasme /Semi Fowler
Benda asing Criteria objektif Mengajarkan teknik batuk
efektif
Melakukan pengisapan lendir
Memasang Oro/nasofaringeal

Breathing :
Pola nafas Aktual Mengogobservasi, irama dan
Spontan Resiko kedalaman suara nafas
Apneu Mengobservasi penggunaan
Bradipneu Ketidakefektifan pola napas otot bantu pernafasan
Orthopneu Menggunakan posisi semi
Dyspneu fowler jika tidak ada kontra
Takipneu indikasi
Frekuensi nafas : 20 x/i Memperhatikan
SpO2 : - Aktual pengembangan dinding dada
Irama Nafas Resiko Melakukan fisioterfi dada jika
Teratur Tidak tidak ada kontra indikasi
Teratur Gangguan pertukaran gas Memberikan bantuan
Penggunaan otot bantu pernafasan dengan bag Valve
nafas : tidak Criteria objektif : mask
Retraksi dada Kolaborasi : intubasi
 Cuping hidung Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Jenis pernafasan Pemeriksaan AGD
Pernapasan dada
Pernafasan perut
Circulation : Mengawasi adanya perubahan
Akral : Hangat Aktual warna kulit
Dingin Resiko Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan kesadaran mengukur tanda-
Cianosis : Tidak perifer tanda vital
Pengisian Kapiler : < 2 Memonitor perubahan turgor,
detik Aktual mukosa dan capillary refiil
Nadi : Teraba Resiko time
Frekuensi : 88 x/menit Mengobservasi adanya tanda-
Irama : Reguler Penurunan CO tanda edema paru : dispneu dan
Kekuatan : Kuat ronkhi
Tekanan Darah : 140/80 Mengkaji kekuatan nadi perifer
mmHg Mengkaji tanda-tanda
Adanya riwayat kehilangan Aktual dehidrasi
cairan dalam jumlah besar Resiko Memonitor intake-output
: tidak ada cairan setiap jam : pasang
Diare Luka Defesit volume cairan kateter dll
bakar tubuh Mengoservasi balance cairan
Muntah Mengawasi adanya edema
Pendarahan Kriteria objektif : perifer
Pendarahan : Tidak Mengobservasi adanya urine
Kelembaban kulit: Lembab output < 30 ml/jam dan
Turgor : Normal peningkatan BJ urine
Edema : Tidak ada Meninggikan daerah yang
Output urine : ml/jam cedera jika tidak ada kontra
Luas luka bakar :- indikasi
Grade :- Memberikan cairan peroral jika
Lain-lain :- masih memungkinkan hingga
 2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen
(nyeri lokal daerah cedera,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nilai GCS Resiko Mengobservasi adannya tanda-
Pada dewasa, E : 4 M : 6 tanda peningkatan TIK
V: 5 Gangguan perfusi jaringan (penurunan kesadaran, HPT.
Pada anak A V P U serebral Bradikardi, sakit kepala,
Pupil : Normal muntah, pupil edema & palsi
Respon cahaya + Kriteria objektif : N.cranial VI)
Ukuran pupil : Ishokor Meninggikan kepala 15-30 bila
Diameter : 1 mm 2 mm tidak ada kontra indikasi
3 mm 4 mm Mengobservasi kecukupan
Penilaian ekstremitas cairan
Sensorik : Ya Kolaborasi Pemberian oksigen
Motorik : Ya Pemasangan infuse
Kekuatan otot : Intubasi ( GCS < 8 )
 5 5 Memonitor hasil AGD dan
5 5 laporkan hasilnya
Lain lain : Ditangan kiri Memberikan terapi sesuai
klien terpasang infus RL indikasi
28 tpm
Exposure
Keluhan nyeri: nyeri pada Aktual Mengkaji karakteristik nyeri,
abdomen Resiko gunakan pendekatan PQRST.
Pengkajian nyeri : Mengkaji TTV
P : Tumor Intraabdomen Nyeri Mengajarkan tehnik relaksasi
Q : Tertusuk-tusuk Kreteria Hasil : Mengajarkan tehnik distraksi
R : Abdomen 1. Nyeri berkurang Penatalaksanaan pemberian
S : Skala 5 (NRS) 2. Skala nyeri 3 (NRS) terapi :
T : terus-menerus ± 3 – 4 3. Ekspresi wajah rileks Analgetik
menit 4. TTV dalam batas Oksigen
EKG : - normal Infus
Lain-lain : pemeriksaan lab 5. Mengetahui cara ( ) Perekaman EKG
dan radiologi mengontrol nyeri ( ) Lain-lain……….
dengan tehnik non
farmakologi
Fahrenheit (SuhuTubuh)
Suhu : 36,2oC Aktual Mengobservasi TTV,
Riwayat pemakaian obat : Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Riwayat penyakit : Membukapakaian (menjaga
Metabolic Hipertermia privasi)
Dampak tindakan Hipotermia Melakukan penurunan suhu
medis tubuh : kompres
iotrogenic) dingin/evaporasi/selimut
Pemberian cairan Kriteria objektif : pendingin (cooling blanket)
infuse yang Mencukupi kebutuhan cairan
terlalu dingin Memberikan antipiretik
Pemberian transfusi Melindungi pasien lingkungan
 darah yg dingin
yang masih dingin Membuka semua pakaian
Hipoglikemia pasien yang basah
Lain- Melakukan penghangatan
lain……………………… tubuh pasien secara bertahap (1
…. C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya………….
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Obat analgesic: paracetamol
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya

5. Inteke makanan peroral terakhir ?

Jam : 08.00 Jenis : nasi dan lauk
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
-
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi :
- Penyebaran rambut merata
- Warna rambut hitam
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterus
Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher normal
Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe, serta tidak teraba nyeri
tekan
c. Dada
- Inspeksi
Bentuk dada : Bentuk simetris kiri dan kanan, pernapasan18 x/menit
 - Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan
- Perkusi
Tidak ada terdengar bunyi nafas tambahan
d. Abdomen
Inspeksi : tampak adanya massa
Auskultasi : peristaltik usus 14 x/i
Perkusi : timpani
Palpasi : ada nyeri tekan
e. Pelvis dan perineum
Tidak dilakukan pengkajian
f. Extremitas
a. Atas : ROM baik tangan kanan dan tangan kiri dapat digerakan dengan
maksimal
b. Bawah : Kaki kanan dan kaki kiri dapat digerakkan dengan maksimal
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
a. Terapi :
- Infus Ringer Laktat 28 tpm
- Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
- Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena
- Curcuma 400 mg/8 jam
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengeluh nyeri : - Ekspresi wajah meringis
P : Tumor Intra abdomen - TTV :
Q : Tertusuk-tusuk TD : 160/80 mmHg
R : Perut - BB 41 kg
S : Skala 5 (NRS) - Klien nampak lemas
T : terus-menerus ± 3 – 4 menit - Tampak aktivitas klien di bantu
- Klien mengatakan cepat kenyang
bila makan
- Klien mengeluh nafsu makan
berkurang
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan
sejak 4 hari yang lalu
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1 Data Subjektif :
- Klien mengeluh nyeri :
P : Tumor Intraabdomen
Q : Tertusuk-tusuk
R : kepala
S : Skala 5 (NRS) Nyeri akut
T : terus-menerus ± 3 – 4 menit
Data Objektif :
- Ekspresi wajah meringis
- TD : 160/80 mmHg
2 Data Subjektif : Ketidakseimbangan nutrisi
- Klien mengatakan cepat kenyang bila kurang dari kebutuhan
makan tubuh
- Klien mengeluh nafsu makan berkurang
Data Objektif :
- BB 41 kg
- Klien nampak lemas
Batasan Karakteristik
- Kram Abdomen
- Nyeri Abdomen
- Kurang minat pada makanan

3 DS: Intoleransi
Klien mengatakan tidak bisa berjalan aktivitas
sejak 4 hari yang lalu
DO:
Tampak aktivitas klien di bantu
Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri akut
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intoleransi aktivitas
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A
Usia : 50 tahun
Ruangan : IGD - Bedah
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Nyeri akut - Pain level NIC
Data Subjektif : - Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
- Klien mengeluh nyeri : Setelah dilakukan tindakan keperawatan komprehensif termasuk lokasi,
P : Tumor Intra abdomen nyeri teratasi dengan kriteria hasil : karakterisik, durasi frekuensi, kualitas
Q : Tertusuk-tusuk - Mampu megontrol nyeri (tahu dan faktor presipitasi.
R : Perut penyebab nyeri, mampu menggunakan 2. Monitor tanda-tanda vital
S : Skala 5 (NRS) teknik non-farmakologi untuk 3. Observasi reaksi nonverbal dan
T : terus-menerus ± 3 – 4 menit mengurangi nyeri, mencari bantuan) ketidaknyamanan
Data Objektif : - Melaporkan bahwa nyeri berkurag 4. Ajarkan tentang teknik nonfarmokologi
- Ekspresi wajah meringis dengan menggunakan manajemen 5. Berikan analgetik untuk mengurangi
TD : 160/80 mmHg, nyeri nyeri
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang - Manajemen Nutrisi NIC
dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji adanya alergi makanan

Data Subjektif : nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil 2. Anjurkan pasien makan sedikit demi
: sedikit tapi sering.
- Klien mengatakan cepat
- Nafsu makan membaik
kenyang bila makan 3. Anjurkan keluarga pasien untuk
- BB bertambah
- Klien mengeluh nafsu makan menemani atau membantu pasien
berkurang makan
Data Objektif : 4. Kolaborasi pemberian terapi
- BB 41 kg
- Klien nampak lemas
Batasan Karakteristik
- Kram Abdomen
- Nyeri Abdomen
- Kurang minat pada makanan
3 Intoleransi aktivitas NOC: NIC:
 Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
 Mobility leve 1. Ajarkan pasien atau tenaga
 Self care : ADLs kesehatan lain tentang teknik

 Transfer performance ambulasi

Kriteria Hasil: 2. Kaji kemampuan pasien dalam

- Klien meningkat dalam aktivitas mobilisasi

fisik 3. Latih pasien dalam pemenuhan

- Mengerti tujuan dan peningkatan kebutuhan ADLs secara mandiri

mobilitas sesuai kemampuan

-Memverbali -sasikan perasaan dalam 4. Dampingi dan Bantu pasien saat

meningkatkan kekuatan dan mobilisasi dan bantu penuhi

kemampuan berpindah kebutuhan ADLs pasien.

- Memperagakan penggunaan alat 5. Berikan alat bantu jika klien

- Bantu untuk mobilisasi (walker) memerlukan.

6. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. D

Usia : 28 tahun
Ruangan : IGD Non Bedah
Hari/Tanggal No.DX Jam Implementasi Evaluasi
Jumat, Nyeri 14.00 - Mengkaji atau pantau Jam 21.00
29/08/2019 Akut karakteristik tingkat nyeri S: Klien mengatakan masih
Hasil: Skala nyeri 4 (Sedang) terasa nyeri perut
NRS
(membesar)
P,Q,R,S,T:
Klien berada di skala nyeri 4
P: Saat banyak bergerak
(sedang) NRS.
Q: Klien mengatakan nyeri
O: Klien masih nampak
seperti tertusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri pada
meringis

perut (membesar) A: masalah nyeri belum

S: Klien berada pada nyeri teratasi
skala (4 sedang) NRS P: Lanjutkan intervensi
T: klien mengatakan nyeri manajemen nyeri
dirasakan hilang timbul Pain Management:
14.35 - Injeksi ranitidine 50 gr/12 1. Lakukan pengkajian nyeri
jam/iv
secara komprehensif
Hasil: tidak ada reaksi
2. Berikan posisi tidur yang
tanda-tanda alergi obat
nyaman
15.10 - Melakukan pengkajian
3. Observasi vital sign
nyeri setelah pemberian
4. Beri posisi semi fowler
obat
Hasil: Skala nyeri 3 (NRS) 30 derajat
15.15 - Mengajarkan teknik non 5. Kolaborasi dalam
farmakologi pemberian analgetik.
Hasil: setelah
 08.10
II
08.20 1. Mengobservasi reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamanan
II Hasil : setelah diobservasi
klien tampak meringis
08.30 2. Mengajarkan teknik
III relaksasi dengan cara
08.35 napas dalam Hasil:
Klien melakukan tehnik
relaksasi napas dalam
dengan tarik napas lewat
III 08.40
hidung kemudian
menahan sampai 3 detik

09.00 lalu menghembuskan

lewat mulutnya, (klien
09.30 mengatakan nyeri sedikit
berkurang)
3. Pemberian ketorolaks 30
mg/intravena
09.35 Hasil : Tidak ada tanda-
tanda alergi
4. Melakukan pengkajian
09.40 ulang, nyeri setelah 1 jam
pemberian obat ketorolaks
Hasil : klien mengatakan
nyeri sedikit berkurang
(skala 3)
09.45 5. Mengkaji adanya alergi
makanan.
Hasil : Klien mengatakan
 klien tidak mempunyai
riwayat alergi makanan
6. Menganjurkan klien
untuk makan sedikit tapi
sering
Hasil: Klien tidak
menghabiskan porsi
makanan
7. Menganjurkan keluarga
pasien untuk menemani
atau membantu pasien
makan
Hasil : Keluarga
menemani dan membantu
mendekatkan makanan
klien
8. Pemberian terapi oral
curcuma 400 mg
Hasil : Tidak ada riwayat
alergi terhadap obat
9. Mendampingi dan
membantu pasien
saat mobilisasi serta
kebutuhan ADLs
pasien toileting
Hasil : Mendampingi
klien untuk toileting dan
membantu memberikan
posisi yang nyaman
yaitu dengan miring
kekanan
10. Membantu pasien
 mobilisasi duduk
Hasil : Pasien duduk dan
menyanggah pinggang
dengan bantal.
 EVALUASI

Nama Klien : Ny. A

Usia : 50 tahun
Ruangan : IGD - Bedah
No Diagnosa Hari/ Tanggal Jam Evaluasi
1 Nyeri akut Jumat, 23/08/2019 14.00 S : klien mengatakan masih nyeri perut
O : Klien nampak sesekali meringis, skala nyeri 3 (NRS)
A : nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakterisik,
durasi frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
4. Ajarkan tentang teknik nonfarmokologi
5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Jumat, 24/08/2019 14.00 S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
kebutuhan tubuh O : Klien nampak lemas
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit
tapi sering.
3. Anjurkan keluarga pasien untuk menemani
atau membantu pasien makan
4. Kolaborasi pemberian terapi
3 Intoleransi aktivitas b/d imobilisasi
Jumat, 23/08/2019 14.25 S : Klien mengatakan aktivitas masih di bantu
seperti makan dan minum serta toileting
O : tampak aktivitas dibantu kelurga seperti
duduk, makan minum serta toiletin
A : Masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
1. Mendampingi dan membantu pasien saat
mobilisasi serta kebutuhan ADLs pasien.
2. Membantu pasien mobilisasi duduk