Nama Pasien :

No RM :

CARA
NO PERSYARATAN KONTROL PERTAMA SETELAH RAWAT INAP
BAYAR
1. Copy Kartu BPJS
1 BPJS
2. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
1. Surat Rekom/SPM dari Kab/Kota yang masih berlaku
APBD
2 2. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
Kab/Kota
3. KTP/Identitas Pasien dan Penanggung jawab
1. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
3 IPWL 2. KTP/Identitas Pasien dan Penanggung jawab
3. Terdiagnosis NAPZA
BIASKES JATIM
1. Copy Surat Rekom Pasung dari Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota
(berlaku s/d Desember 2019)
4 Pasung
2. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
3. Copy KTP/Identitas Pasien dan Penanggung jawab
1. Memperbaharui Surat Rekom Dinsos Kab/Kota (berlaku 1 bulan)
Gelandangan
5 2. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
dan terlantar
3. Copy KTP/Identitas Penanggung Jawab
1. Memperbaharui Surat Rekom Dinsos Kab/Kota (berlaku 1 bulan)
Ganggua 2. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
6
Jiwa Berat 3. Copy KTP/Identitas Pasien dan Penanggung jawab
4. Ditegakan Diagnosis Gangguan Jiwa Berat oleh DPJP saat diperiksa di Poli
1. Memperbaharui Surat Rekom Dinsos UPT Propinsi Jatim
Upt Dinsos
7 2. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
Propinsi
3. Copy KTP/Identitas Penanggung jawab

Ket: Lingkari pada nomor yang sesuai dengan cara bayar pasien

Nama Pasien :
No RM :
CARA
NO PERSYARATAN KONTROL PERTAMA SETELAH RAWAT INAP
BAYAR
1. Copy Kartu BPJS
1 BPJS
2. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
1. Surat Rekom/SPM dari Kab/Kota yang masih berlaku
APBD
2 2. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
Kab/Kota
3. KTP/Identitas Pasien dan Penanggung jawab
1. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
3 IPWL 2. KTP/Identitas Pasien dan Penanggung jawab
3. Terdiagnosis NAPZA
BIASKES JATIM
1. Copy Surat Rekom Pasung dari Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota
(berlaku s/d Desember 2019)
4 Pasung
2. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
3. Copy KTP/Identitas Pasien dan Penanggung jawab
1. Memperbaharui Surat Rekom Dinsos Kab/Kota (berlaku 1 bulan)
Gelandangan
5 2. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
dan terlantar
3. Copy KTP/Identitas Penanggung Jawab
1. Memperbaharui Surat Rekom Dinsos Kab/Kota (berlaku 1 bulan)
Ganggua 2. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
6
Jiwa Berat 3. Copy KTP/Identitas Pasien dan Penanggung jawab
4. Ditegakan Diagnosis Gangguan Jiwa Berat oleh DPJP saat diperiksa di Poli
1. Memperbaharui Surat Rekom Dinsos UPT Propinsi Jatim
Upt Dinsos
7 2. Form Ringkasan Pulang dari RSJ
Propinsi
3. Copy KTP/Identitas Penanggung jawab

Ket: Lingkari pada nomor yang sesuai dengan cara bayar pasien