DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN BERKAS

Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Jalan di Simpang III Gg. Buntu

Kel. Urung Kompas Kec. Rantau Selatan

Checklist Bag. PBJ

Tidak
Ada
Ada
A. ORGANISASI PENGADAAN
1. Nama OPD : Dinas Perumahan Rakyat Dan √ -
Kawasaan Permukiman

2. Nama PA/KPA : Hj. Mahdalena Waty Siregar, ST √ -

3. Nama PPK : Dedy Marnis, ST √ -

No. HP : 085327775665 √ -

Email : dedymarnis@Gmail.com √ -

B. DOKUMEN ANGGARAN
4. Nama Program : Program Pengembangan Perumahan
5. Nama Kegiatan : Fasilitasi Pembangunan Prasarana,
Sarana Dan Utilitas Perumahan Dan
Kawasan Permukiman
6. Nama Pekerjaan : Peningkatan Jalan di Simpang
III Gg. Buntu Kel. Urung
Kompas Kec. Rantau Selatan
7. Kode Rekening : '1.04. 1.04.01. 15. 09. 5. 2. 3. 59. 03.

8. Sumber Dana :

 APBD  P-APBD  APBN  P-APBN  BLUD (Pilih Yang Sesuai)

9. Pagu Anggaran : Rp 525.600.000,- √ -

C. DATA PENDUKUNG
10. Lokasi Pekerjaan : Kecamatan Rantau Selatan
11. HPS : Rp 525.600.000,-
12. Jangka Waktu : 60 (Enam Puluh) Hari Kalender
Pelaksanaan
13. Jenis Kontrak :
Untuk Pengadaan Barang/ Pekerjaan Konstruksi/ Jasa Lainnya (Pilih Yang Sesuai)
 Lumsum  Gabungan (lumsum & harga satuan)  Kontrak
 Harga Satuan  Terima Jadi (turn key) Payung

Untuk Pengadaan Jasa Konsultansi (Pilih Yang Sesuai)

 Lumsum  Waktu Penugasan  Kontrak Payung

14. RUP - ID : 20913722

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 1 dari 7

15. Persyaratan Kualifikasi : - Memiliki Ijin Usaha Konstruksi (Iujk) - Jasa
Penyedia Pelaksana Konstruksi Yang Masih Berlaku
- Memiliki Sbu Dengan Klasifikasi/Sub
Klasifikasi Pelaksana Umum Pekerjaan
Sipil/ Konstruksi Jalan Raya (Kecuali Jalan
Layang), Jalan, Rel Kereta Api, Dan
Landas Pacu Bandara (Si003),
Kualifikasi/Sub Kualifikasi Kecil/K1

16. Rencana Waktu : Desember 2019

Penggunaan
Barang/ Jasa
17. Bagian Pekerjaan Yang : -
Disubkontrakkan

D. Khusus Jasa Konstruksi

17. Jenis Pekerjaan Utama - Pekerjaan Pendahuluan
- Pekerjaan Konstruksi Badan
Jalan Sepj. 370 M'meningikan Inding
- Pekerjaan Konstruksi Badan
Jalan Sepj. 43 M'Rangka Dan Elivasi
Lantai
18. Jenis Pekerjaan -
Penunjang/Sementara
19. Identifikasi K3

Penilaian Risiko Penetapan

Jenis/ Tipe Skala
No Identifikasi Bahaya Dampak Tingkat Pengendalian
Pekerjaan Kekerapan Keparahan Prioritas
Risiko Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembersihan  Kecelakaan - - - - - -
lapangan akibat
dan Peralatan
peralatan
kerja
 Tertusuk Paku
 Tertimpa
Material Bekas

2 Mobilisasi  Kecelakaan - - - - - -
dan akibat
Demobilisasi pengaturan
lalu lintas
yang kurang
baik
 Kecelakaan
akibat jenis
dan cara
penggunaan
peralatan yang
kurang baik

3 Galian tanah  Tanah Longsor - - - - - -

pada saat
penggalian.
Khususnya pada
penggalian di
Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 2 dari 7
 atas 1,2 m.
 Akses jalan ke
lubang galian
licin atau
curam.
 Galian tanah
tergenang air,
bila kondisi
lapangan hujan.
 Pekerja atau alat
kerja ada yang
jatuh/ terperosok
ke dalam lubang
galian.
 Pekerja bisa
terpeleset.
 Pekerja galian
tanah ada yang
tertimpa material
atau peralatan
dari atas.
 Ditemukannya
sisa-sisa material
bekas bangunan
lama, berupa
kabel listrik
bawah tanah,
pipa gas, pipa air
bersih dan pipa
air air kotor.
 Pekerja terkena
sengatan atau
digigit hewan
atau serangga
liar.

4 Pekerjaan  Perancah ambruk - - - - - -

pemasangan / tumbang.
bekisting  Bekesting jebol/
pecah, pada saat
pengecoran
beton.

5 Pembesian  Kaki pekerja ada - - - - - -

dengan besi yang tertimpa
beton benda keras atau
tertusuk benda
tajam (besi).
 Badan pekerja
ada yang
terkena, tertusuk,
terpotong atau
tergores benda
tajam (kawat atau
besi).beton.
 Mata terkena
Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 3 dari 7
 serpihan besi
yang dipotong
dengan binder
 Pekerja terkena
aliran listrik,
akibat kabel yang
melintang.

6 Coor beton  Pekerja terkena - - - - - -

dengan iritasi kulit, mata
manual / dan paru-paru
molen
akibat terkena
cor-coran beton..
 Kepala pekerja
ada yang
tertimpa atau
terbentur benda
keras.

7 Coor beton  Gerakan truck - - - - - -

dengan molen mengenai
ready mixed pekerja, barang
inventaris, atau
peralatan kerja
lainnya..
 truck molen
terjungkal,
terbalik, atau
rubuh akibat
pemakaian yang
melebihi
kapasitas (over
load).
 truck molen
terjungkal,
terbalik, atau
rubuh akibat
kondisi tanah
yang tidak stabil.

8 Paving Jalan  Gerakan truck - - - - - -

dengan mengenai
Aspal Hotmix pekerja, barang
inventaris, atau
peralatan kerja
lainnya..
 truck terjungkal,
terbalik, atau
rubuh akibat
pemakaian yang
melebihi
kapasitas (over
load).
 Truck terjungkal,

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 4 dari 7

 terbalik, atau
rubuh akibat
kondisi tanah
yang tidak stabil.
 Kecelakaan
akibat jenis
dan cara
penggunaan
peralatan yang
kurang baik

9 Persiapan  Gerakan Alat - - - - - -

Badan Jalan Berat mengenai
dengan Alat pekerja, barang
Berat
inventaris, atau
peralatan kerja
lainnya..
 Alat Berat
terjungkal,
terbalik, atau
rubuh akibat
pemakaian yang
melebihi
kapasitas (over
load).
 Alat Berat
terjungkal,
terbalik, atau
rubuh akibat
kondisi tanah
yang tidak stabil.
 Kecelakaan
akibat jenis
dan cara
penggunaan
peralatan yang
kurang baik

E. DATA TAMBAHAN (jika diperlukan)

20. Daftar Tenaga Ahli

Jabatan dalam
Jumlah Personil Tingkat Pengalaman Profesi/
No pekerjaan yang
(Orang) Pendidikan Kerja (tahun) Keahlian
diusulkan
1 2 3 4 5 6
1 1 Orang Projec Manager SMK 1 Tahun SKT
sederajat Ts028/Ts0
40/Ts045/
Ts046
2 1 Orang Petugas K3 SMK 1 Tahun Sertifikat
sederajat Pelatihan
3 1 Orang Pelaksana SMK 1 Tahun SKT
Lapangan sederajat Ts028/Ts0
Pekerjaan Jalan 40/Ts045/
Ts046
Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 5 dari 7
21. Daftar Tenaga Teknis
Jabatan dalam Jumlah
Tingkat Pengalaman Profesi/
No pekerjaan yang Personil
Pendidikan Kerja (tahun) keterampilan
diusulkan (Orang)
1 2 3 4 5 6
1 Operator Komputer 1 Orang SMK sederajat 0 Tahun -
2 Logistic 1 Orang SMK sederajat 0 Tahun -
Semua Personil Inti & Tenaga Pendukung Harus Melampirkan :
KT) Dari Organisasi Profesi;

22. Daftar Peralatan Minimal

No Jenis Alat Kapasitas Jumlah Ket
1 2 3 4 5
1 Motor Grader 115 Hp 1 Unit Milik Sendiri /
Sewa
2 Roller Tandem 6-10 T 1 Unit Milik Sendiri /
Sewa
3 Water Tank 115 Hp 1 Unit Milik Sendiri /
Truck Sewa
4 Air Sprayer 400 L 1 Unit Milik Sendiri /
Towed, Sewa
5 Pick Up Truck 61 Hp 1 Unit Milik Sendiri /
Sewa
6 Asphalt 1,82 M 1 Unit Milik Sendiri /
Finisher Sewa
7 Roller 3 8-10 T 1 Unit Milik Sendiri /
Wheeled Sewa
8 Roller 8-15 T 1 Unit Milik Sendiri /
Pneumatic Sewa
9 Dump Truck 10 T/145 HP 1 Unit Milik Sendiri /
Sewa

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 6 dari 7

F. DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI :
Hard Soft Tidak
No. Uraian Ada
Copy Copy Ada
a. Surat Permintaan Pelaksanaan Pemilihan Penyedia √
b. SK PPK √
c. DPA - OPD √
Dokumen Persiapan, antara lain :
Penetapan HPS / Daftar Kuantitas dan Harga (beserta √
d. √
riwayatnya) (Excel)
√
e. Penetapan Gambar (jika ada) √
(PDF)
Penetapan Spesifikasi Teknis / KAK (Kerangka Acuan √
f. √
Kerja) (beserta riwayatnya) (PDF)
Penetapan Rancangan Surat Perjanjian (Kontrak)
√
g. termasuk Syarat – Syarat umum dan Syarat-Syarat √
(Word)
khusus kontrak

Yang Menerima
Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Yang Menyerahkan
00 / 00 / 2019

00 / 00 / 2019

.................................. Dedy Marnis, ST

Tgl.

Tgl.

NIP. 19770110 201001 1 017 NIP. 19770110 201001 1 017.

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 7 dari 7