DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN BERKAS

Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Jalan di Jalan Titi Rambe Lingk. Aek
Matio Kec. Rantau Utara

Checklist Bag.
PBJ
Tidak
Ada
Ada
A. ORGANISASI PENGADAAN
1. Nama OPD : Dinas Perumahan Rakyat Dan √ -
Kawasaan Permukiman

2. Nama PA/KPA : Hj. Mahdalena Waty Siregar, ST √ -

3. Nama PPK : Dedy Marnis, ST √ -

No. HP : 085327775665 √ -

Email : dedymarnis@Gmail.com √ -

B. DOKUMEN ANGGARAN
4. Nama Program : Program Pengembangan Perumahan
5. Nama Kegiatan : Fasilitasi Pembangunan Prasarana,
Sarana Dan Utilitas Perumahan Dan
Kawasan Permukiman
6. Nama Pekerjaan : Peningkatan Jalan di Jalan Titi
Rambe Lingk. Aek Matio Kec.
Rantau Utara
7. Kode Rekening : '1.04. 1.04.01. 15. 09. 5. 2. 3.
59. 03.
8. Sumber Dana :

 APBD  P-APBD  APBN  P-APBN  BLUD

(Pilih Yang
Sesuai)

9. Pagu Anggaran : Rp 225.000.000,- √ -

C. DATA PENDUKUNG
10 Lokasi Pekerjaan : Kecamatan Rantau Utara
.
11 HPS : Rp 225.000.000,-
.
12 Jangka Waktu : 90 (Sembilan puluh) Hari Kalender
. Pelaksanaan
13 Jenis Kontrak :
.
Untuk Pengadaan Barang/ Pekerjaan Konstruksi/ Jasa Lainnya (Pilih Yang
Sesuai)
 Lumsum  Gabungan (lumsum & harga  Kontrak
satuan) Payung
 Harga Satuan  Terima Jadi (turn key)
Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 1 dari 7
 Untuk Pengadaan Jasa Konsultansi (Pilih Yang Sesuai)
 Lumsum  Waktu Penugasan  Kontrak Payung

14. RUP - ID : 20994297

15. Persyaratan : - Memiliki Ijin Usaha Konstruksi

Kualifikasi Penyedia (Iujk) - Jasa Pelaksana Konstruksi
Yang Masih Berlaku
- Memiliki Sbu Dengan Klasifikasi/Sub
Klasifikasi Pelaksana Umum
Pekerjaan Sipil/ Konstruksi Jalan
Raya (Kecuali Jalan Layang), Jalan,
Rel Kereta Api, Dan Landas Pacu
Bandara (Si003), Kualifikasi/Sub
Kualifikasi Kecil/K1

16. Rencana Waktu : Desember 2019

Penggunaan
Barang/ Jasa
17. Bagian Pekerjaan Yang : -
Disubkontrakkan

D. Khusus Jasa Konstruksi

17. Jenis Pekerjaan Utama - Pekerjaan Pendahuluan
- Pekerjaan Konstruksi Jalan
Semen Sep.231 m’

18. Jenis Pekerjaan -

Penunjang/Sementara

19. Identifikasi K3

Penilaian Risiko Penetapan

Jenis/ Tipe Identifikasi Skala
No Dampak Tingkat Pengendalian
Pekerjaan Bahaya Prioritas
Kekerapan Keparahan Risiko Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembersihan  Kecelakaan - - - - - -
lapangan dan akibat
peralatan Peralatan
kerja
 Tertusuk Paku
 Tertimpa
Material Bekas

2 Mobilisasi  Kecelakaan - - - - - -
dan akibat
Demobilisasi pengaturan
lalu lintas
yang kurang

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 2 dari 7

 baik
 Kecelakaan
akibat jenis
dan cara
penggunaan
peralatan yang
kurang baik

3 Galian tanah  Tanah Longsor - - - - - -

pada saat
penggalian.
Khususnya
pada
penggalian di
atas 1,2 m.
 Akses jalan
ke lubang
galian licin
atau curam.
 Galian tanah
tergenang
air, bila
kondisi
lapangan
hujan.
 Pekerja atau
alat kerja
ada yang
jatuh/
terperosok ke
dalam lubang
galian.
 Pekerja bisa
terpeleset.
 Pekerja
galian tanah
ada yang
tertimpa
material atau
peralatan
dari atas.
 Ditemukannya
sisa-sisa
material
bekas
bangunan
lama, berupa
kabel listrik
bawah tanah,
pipa gas,
pipa air
bersih dan
pipa air air
kotor.
 Pekerja

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 3 dari 7

 terkena
sengatan atau
digigit hewan
atau serangga
liar.

4 Pekerjaan  Perancah - - - - - -
pemasangan ambruk /
bekisting tumbang.
 Bekesting
jebol/ pecah,
pada saat
pengecoran
beton.

5 Pembesian  Kaki pekerja - - - - - -

dengan besi ada yang
beton tertimpa
benda keras
atau tertusuk
benda tajam
(besi).
 Badan pekerja
ada yang
terkena,
tertusuk,
terpotong
atau tergores
benda tajam
(kawat atau
besi).beton.
 Mata terkena
serpihan besi
yang dipotong
dengan binder
 Pekerja
terkena
aliran
listrik,
akibat kabel
yang
melintang.

6 Coor beton  Pekerja - - - - - -

dengan terkena
manual / iritasi
molen
kulit, mata
dan paru-paru
akibat
terkena cor-
coran beton..
 Kepala
pekerja ada
yang tertimpa

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 4 dari 7

 atau
terbentur
benda keras.

7 Coor beton  Gerakan truck - - - - - -

dengan ready molen
mixed mengenai
pekerja,
barang
inventaris,
atau
peralatan
kerja
lainnya..
 truck molen
terjungkal,
terbalik,
atau rubuh
akibat
pemakaian
yang melebihi
kapasitas
(over load).
 truck molen
terjungkal,
terbalik,
atau rubuh
akibat
kondisi tanah
yang tidak
stabil.

E. DATA TAMBAHAN (jika diperlukan)

20. Daftar Tenaga Ahli

Jabatan dalam Pengalaman

Jumlah Personil Tingkat Profesi/
No pekerjaan yang Kerja
(Orang) Pendidikan Keahlian
diusulkan (tahun)
1 2 3 4 5 6
1 1 Orang Projec Manager SMK 1 Tahun SKT
sederajat Ts028/Ts
040/Ts04
5/Ts046
2 1 Orang Petugas K3 SMK 1 Tahun Sertifik
sederajat at
Pelatiha
n
3 1 Orang Pelaksana SMK 1 Tahun SKT
Lapangan sederajat Ts028/Ts
Pekerjaan 040/Ts04
Jalan 5/Ts046

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 5 dari 7

21 Daftar Tenaga Teknis
.
Jabatan dalam Jumlah Profesi/
Tingkat Pengalaman
No pekerjaan yang Personil keterampil
Pendidikan Kerja (tahun)
diusulkan (Orang) an
1 2 3 4 5 6
1 Operator Komputer 1 Orang SMK 0 Tahun -
sederajat
2 Logistic 1 Orang SMK 0 Tahun -
sederajat
Semua Personil Inti & Tenaga Pendukung Harus Melampirkan :
(SKT) Dari Organisasi Profesi;

22 Daftar Peralatan
. Minimal
No Jenis Alat Kapasitas Jumlah Ket
1 2 3 4 5
1 Concrete 0,125 M3/6 1 Unit Milik Sendiri
Mixer Hp / Sewa
2 Concrete - 1 Unit Milik Sendiri
Viberator / Sewa
3 Water Tank 115 Hp 1 Unit Milik Sendiri
Truck / Sewa
4 Dump Truck Kap 10 Ton 1 Unit Milik Sendiri
/ Sewa
5 Pick Up Truck 61 Hp 1 Unit Milik Sendiri
/ Sewa
6 Tangki Air 1,82 M 1 Unit Milik Sendiri
Kap 1000 Ltr / Sewa

F. DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI :

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 6 dari 7

 Hard Soft Tidak
No. Uraian Ada
Copy Copy Ada
Surat Permintaan Pelaksanaan Pemilihan
a. √
Penyedia
b. SK PPK √
c. DPA - OPD √
Dokumen Persiapan, antara lain :
Penetapan HPS / Daftar Kuantitas dan Harga √
d. √
(beserta riwayatnya) (Excel)
√
e. Penetapan Gambar (jika ada) √
(PDF)
Penetapan Spesifikasi Teknis / KAK (Kerangka √
f. √
Acuan Kerja) (beserta riwayatnya) (PDF)
Penetapan Rancangan Surat Perjanjian (Kontrak)
√
g. termasuk Syarat – Syarat umum dan Syarat- √
(Word)
Syarat khusus kontrak

Yang Menerima
Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Yang Menyerahkan
00 / 00 / 2019

00 / 00 / 2019

.................................. Dedy Marnis, ST

Tgl.

Tgl.

NIP. 19770110 201001 1 017 NIP. 19770110 201001 1 017.

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 7 dari 7