DAFTAR SIMAK KELENGKAPAN BERKAS

Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Jalan di Gg. Nusa Kambangan Lingk.

Sidorejo Kel. Sidorejo Kec. Rantau Selatan

Checklist Bag.
PBJ
Tidak
Ada
Ada
A. ORGANISASI PENGADAAN
1. Nama OPD : Dinas Perumahan Rakyat Dan √ -
Kawasaan Permukiman

2. Nama PA/KPA : Hj. Mahdalena Waty Siregar, ST √ -

3. Nama PPK : Dedy Marnis, ST √ -

No. HP : 085327775665 √ -

Email : dedymarnis@Gmail.com √ -

B. DOKUMEN ANGGARAN
4. Nama Program : Program Pengembangan Perumahan
5. Nama Kegiatan : Fasilitasi Pembangunan Prasarana,
Sarana dan Utilitas Perumahan dan
Kawasan Permukiman
6. Nama Pekerjaan : Peningkatan Jalan di Gg. Nusa
Kambangan Lingk. Sidorejo Kel.
Sidorejo Kec. Rantau Selatan
7. Kode Rekening : 1.04.1.04.01.15.09.5.2.3.59.03

8. Sumber Dana :

 APBD  P-  APB  P-APBN  BLU (Pilih Yang

APBD N D Sesuai)

9. Pagu Anggaran : Rp 395.600.000,- √ -

C. DATA PENDUKUNG
10 Lokasi Pekerjaan : Kecamatan Rantau Selatan
.
11 HPS : Rp 395.600.000,-
.
12 Jangka Waktu : 90 (Sembilan puluh)Hari Kalender
. Pelaksanaan
13 Jenis Kontrak :
.
Untuk Pengadaan Barang/ Pekerjaan Konstruksi/ Jasa Lainnya (Pilih Yang
Sesuai)
 Lumsum  Gabungan (lumsum & harga  Kontrak
satuan) Payung
 Harga Satuan  Terima Jadi (turn key)
Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 1 dari 8
 Untuk Pengadaan Jasa Konsultansi(Pilih Yang Sesuai)
 Lumsum  Waktu Penugasan  Kontrak Payung

14. RUP - ID : 20913703

15. Persyaratan : - Memiliki Ijin Usaha Konstruksi

Kualifikasi Penyedia (Iujk) - Jasa Pelaksana Konstruksi
Yang Masih Berlaku
- Memiliki Sbu Dengan Klasifikasi/Sub
Klasifikasi Pelaksana Umum
Pekerjaan Sipil/ Konstruksi Jalan
Raya (Kecuali Jalan Layang), Jalan,
Rel Kereta Api, Dan Landas Pacu
Bandara (Si003), Kualifikasi/Sub
Kualifikasi Kecil/K1

16. Rencana Waktu : Desember 2019

Penggunaan
Barang/ Jasa
17. Bagian Pekerjaan Yang : -
Disubkontrakkan

D. Khusus Jasa Konstruksi

18. Jenis Pekerjaan Utama - Pekerjaan Pendahuluan

- Pekerjaan Konstruksi Jalan

Semen Sep.371 m’

19. Jenis Pekerjaan -

Penunjang/Sementara

20. Identifikasi K3

Penilaian Risiko Penetapan

Jenis/ Tipe Identifikasi Skala
No Dampak Tingkat Pengendalian
Pekerjaan Bahaya Kekerapan Keparahan Prioritas
Risiko Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pembersihan  Kecelakaan - - - - - -
lapangan dan akibat
peralatan Peralatan
kerja

 Tertusuk Paku

 Tertimpa
Material Bekas

2 Mobilisasi  Kecelakaan - - - - - -
dan akibat
Demobilisasi pengaturan
lalu lintas
yang kurang
baik

 Kecelakaan
Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 2 dari 8
 akibat jenis
dan cara
penggunaan
peralatan yang
kurang baik

3 Galian tanah  Tanah Longsor - - - - - -

pada saat
penggalian.
Khususnya pada
penggalian di
atas 1,2 m.

 Akses jalan ke
lubang galian
licin atau
curam.

 Galian tanah
tergenang air,
bila kondisi
lapangan
hujan.

 Pekerja atau
alat kerja ada
yang jatuh/
terperosok ke
dalam lubang
galian.

 Pekerja bisa
terpeleset.

 Pekerja galian
tanah ada yang
tertimpa
material atau
peralatan dari
atas.

 Ditemukannya
sisa-sisa
material bekas
bangunan lama,
berupa kabel
listrik bawah
tanah, pipa
gas, pipa air
bersih dan
pipa air air
kotor.

 Pekerja
terkena
sengatan atau
digigit hewan

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 3 dari 8

 atau serangga
liar.

4 Pekerjaan  Perancah - - - - - -
pemasangan ambruk /
bekisting tumbang.

 Bekesting
jebol/ pecah,
pada saat
pengecoran
beton.

5 Pembesian  Kaki pekerja - - - - - -

dengan besi ada yang
beton tertimpa benda
keras atau
tertusuk benda
tajam (besi).

 Badan pekerja
ada yang
terkena,
tertusuk,
terpotong atau
tergores benda
tajam (kawat
atau
besi).beton.

 Mata terkena
serpihan besi
yang dipotong
dengan binder

 Pekerja
terkena aliran
listrik,
akibat kabel
yang
melintang.

6 Coor beton  Pekerja - - - - - -

dengan terkena
manual / iritasi kulit,
molen
mata dan paru-
paru akibat
terkena cor-
coran beton..

 Kepala pekerja
ada yang
tertimpa atau
terbentur
benda keras.

7 Coor beton  Gerakan truck - - - - - -

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 4 dari 8
 dengan ready molen mengenai
mixed pekerja,
barang
inventaris,
atau peralatan
kerja
lainnya..

 truck molen
terjungkal,
terbalik, atau
rubuh akibat
pemakaian yang
melebihi
kapasitas
(over load).

 truck molen
terjungkal,
terbalik, atau
rubuh akibat
kondisi tanah
yang tidak
stabil.

8 Paving Jalan  Gerakan truck - - - - - -

dengan Aspal mengenai
Hotmix pekerja,
barang
inventaris,
atau peralatan
kerja
lainnya..

 truck
terjungkal,
terbalik, atau
rubuh akibat
pemakaian yang
melebihi
kapasitas
(over load).

 Truck
terjungkal,
terbalik, atau
rubuh akibat
kondisi tanah
yang tidak
stabil.

 Kecelakaan
akibat jenis
dan cara
penggunaan
peralatan yang

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 5 dari 8

 kurang baik

9 Persiapan  Gerakan Alat - - - - - -

Badan Jalan Berat
dengan Alat mengenai
Berat
pekerja,
barang
inventaris,
atau peralatan
kerja
lainnya..

 Alat Berat
terjungkal,
terbalik, atau
rubuh akibat
pemakaian yang
melebihi
kapasitas
(over load).

 Alat Berat
terjungkal,
terbalik, atau
rubuh akibat
kondisi tanah
yang tidak
stabil.

 Kecelakaan
akibat jenis
dan cara
penggunaan
peralatan yang
kurang baik

E. DATA TAMBAHAN (jika diperlukan)

21. Daftar Tenaga Ahli

Jabatan dalam Pengalaman

Jumlah Personil Tingkat Profesi/
No pekerjaan yang Kerja
(Orang) Pendidikan Keahlian
diusulkan (tahun)
1 2 3 4 5 6
1 1 Orang Projec Manager SMK 1 Tahun SKT
sederajat Ts028/Ts040/
Ts045/Ts046

2 1 Orang Petugas K3 SMK 1 Tahun Sertifikat

sederajat Pelatihan
3 1 Orang Pelaksana SMK 1 Tahun SKT
Lapangan sederajat Ts028/Ts040/
Pekerjaan Ts045/Ts046
Jalan
Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 6 dari 8
22 Daftar Tenaga Teknis

Jabatan dalam Jumlah Profesi/

Tingkat Pengalaman
No pekerjaan yang Personil keterampil
Pendidikan Kerja (tahun)
diusulkan (Orang) an
1 2 3 4 5 6
1 Operator Komputer 1 Orang SMK 0 Tahun -
sederajat
2 Logistic 1 Orang SMK 0 Tahun -
sederajat

Semua Personil Inti & Tenaga Pendukung Harus Melampirkan :

23 Daftar Peralatan Minimal

NO NAMA ALAT SPESIFIKASI JUMLAH KETERANGAN
1 Mesin Air PS-128 BIT 1 Unit Milik/Sewa
2 Genset 10.000 KVA 1 Unit Milik/Sewa
3 Alat Bantu Standard 1 Set Milik/Sewa
Pertukangan
Bangunan
4 Tangki Air Kap 1000 ltr 1 Buah Milik/Sewa
5 Concrete 0,125 M3/6 1 Buah Milik/Sewa
Mixer Hp
6 Dump Truck Kap 10 Ton 1 Buah Milik/Sewa
7 MOTOR GRADER 115 HP 1 Buah Milik/Sewa
8 ROLLER TANDEM 6-10 T 1 Buah Milik/Sewa
9 WATER TANK 115 HP 1 Buah Milik/Sewa
10 AIR SPRAYER 400 L 1 Buah Milik/Sewa
TOWED
11 PICK UP TRUCK 61 HP 1 Buah Milik/Sewa
12 ASPHALT 400 L 1 Buah Milik/Sewa
SPRAYER TOWED
13 ASPHALT 1,82 M 1 Buah Milik/Sewa
FINISHER
14 ROLLER 3 8-10 T 1 Buah Milik/Sewa
WHEELED
15 ROLLER 8-15 T 1 Buah Milik/Sewa
PNEUMATIC

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 7 dari 8

F. DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI :
Hard Soft Tidak
No. Uraian Ada
Copy Copy Ada
Surat Permintaan Pelaksanaan Pemilihan
a. √
Penyedia
b. SK PPK √
c. DPA - OPD √
Dokumen Persiapan, antara lain :
Penetapan HPS / Daftar Kuantitas dan Harga √
d. √
(beserta riwayatnya) (Excel)
√
e. Penetapan Gambar (jika ada) √
(PDF)
Penetapan Spesifikasi Teknis/ KAK (Kerangka √
f. √
Acuan Kerja) (beserta riwayatnya) (PDF)
Penetapan Rancangan Surat Perjanjian (Kontrak)
√
g. termasuk Syarat – Syarat umum dan Syarat- √
(Word)
Syarat khusus kontrak

Yang Menerima
Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Yang Menyerahkan
00 / 00 / 2019

00 / 00 / 2019

.................................. Dedy Marnis, ST

Tgl.

Tgl.

NIP. 19770110 201001 1 017 NIP. 19770110 201001 1 017.

Daftar Simak Kelengkapan Berkas Hal 8 dari 8