Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN KEP. MATERNITAS UNIT BAYI BARU LAHIR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

BIODATA
Nama Ayah Nama Ibu Alamat
Tn. Mad Soleh Ny. Enah Sumurjaya rt 14/04 kel. Segaran kec batujaya
karawang Jawa Barat
Tanggal/ Jam Lahir Tanggal/ Jam Pengkajian
5 Oktober 2019 5 oktober 2019

RIWAYAT PERSALINAN SAAT INI

1. BB/ TB Ibu : _______________________________________________
2. Tempat Persalinan : _______________________________________________
3. Keadaan Umum Ibu : _______________________________________________
4. Tanda Vital : TD : ________mmHg HR : _____x/mnt
RR : _____x/mnt Suhu : _____0c
5. Jenis Persalinan : _______________________________________________

6. Proses Persalinan :
a. Kala I : _______________________________________________
b. Indikasi : _______________________________________________
c. Kala II : _______________________________________________
d. Lamanya Ketuban Pecah : _______________________________________________
e. Kondisi Ketuban : _______________________________________________

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

a. Waktu Lahir : Tanggal__________________________________
Jam_________
b. Jenis kelamin : _______________________________________________
c. Kelahiran : ( ) Tunggal ( ) Gemelli
d. Nilai APGAR
Tanda Nilai Total
0 1 2 Nilai
Denyut Jantung ( ) Tidak Ada ( ) <100 ( ) > 100
Usaha nafas ( ) Tidak Ada ( ) Lambat ( ) Menangis
Kuat
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) Ekstremitas Fleksi ( ) Gerakan
Sedikit Aktif
Refleks ( ) Tidak ( ) Gerakan Sedikit ( ) Reaksi
Bereaksi Melawan
Warna ( ) Biru/ ( )Tubuh Kemerahan, ( ) Kemerahan
Pucat Ekstremitas Biru
Ket : ( ) Penilaian Menit ke-1 Penilaian Menit Ke-5
e. Tindakan Resusitasi : _______________________________________________________
f. Plasenta : Berat __________________________________________________
Ukuran _________________________________________________
Kelainan ________________________________________________
g. Tali Pusat : Panjang ________________________________________________
Jumlah Pembuluh Darah __________________________________
 Kelainan ________________________________________________

PENGKAJIAN FISIK
a. Umur : ___________Hari _______________Jam
b. BB/ PB : ___________gram _______________cm
c. Suhu : ______________________________________
d. Lingkar Kepala : _______________________________________________________
e. Lingkar Dada : _______________________________________________________
f. Lingkar Perut : _______________________________________________________
g. Kepala
1) Bentuk : ( ) Bulat ( ) Lain-lain, _________________________
2) Kepala : ( ) Molding ( ) Kaput ( ) Cephalhematom
3) Ubun-ubun : Besar  ________________________________________________
Kecil  _________________________________________________
Posisi  ________________________________________________
4) Mata : ( ) Kotoran ( ) Perdarahan
5) Mulut : ( ) Simetris ( ) Palatum Mole
( ) Palatum Durum
6) Hidung : ( ) Lubang Hidung ( ) Keluaran
( ) Pernapasan ( ) Cuping Hidung
7) Telinga : Posisi __________________________________________________
Bentuk _________________________________________________
( ) Lubang telinga ( ) Keluaran
8) Leher : ( ) Pergerakan Leher
h. Tubuh
1) Dada : ( ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Retraksi ( ) Lainnya, _______________
2) Jantung & Paru
Bunyi Nafas : ( ) Normal ( ) Ngorok ( ) Lain-lain,___________
Pernafasan (RR) : _____________________________________________________
Denyut Jantung : _____________________________________________________
3) Perut : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Benjolan
Bising Usus : _____________________________________________________
4) Lanugo : _____________________________________________________
5) Vernix : _____________________________________________________
6) Mekonium : _____________________________________________________
i. Punggung
1) Keadaan Punggung : ( ) Simetris ( ) Asimetris ( ) Pilonidal Dimple
2) Fleksibilitas Tul Punggung : ( ) Kelainan __________________________________
3) Genitalia Laki-laki : ( ) Normal ( ) Hipospadia ( ) Eepispadius
Testis, _______________________________________
4) Genitalia Perempuan : ( ) Menonjol ( ) Tertutup Labia Mayor
Keluaran, _____________________________________
5) Anus : ( ) Normal ( ) Kelainan, ___________
j. Ekstremitas
1) Jari Tangan : ( ) Kelainan, __________________________________________
2) Jari Kaki : ( ) Kelainan, __________________________________________
3) Pergerakan : ( ) Tidak Ada ( ) Asimetris
( ) Tremor ( ) Rotasi Paha
4) Nadi : Brachial ______________________________________________
Femoral ______________________________________________
 5) Posisi : Kaki _________________________________________________
Tangan ______________________________________________
k. Status Neurologi
1) Reflek : ( ) Tendon ( ) Moro ( ) Rooting
( ) Sucking ( ) Babinski ( ) Menggenggam
( ) Menangis ( ) Tonus Leher
l. Nutrisi
1) Jenis Makanan : ( ) ASI ( ) PASI ( ) Lain-lain, _______
m. Eliminasi
1) BAB Pertama : Tanggal____________________ Jam__________
2) BAK Pertama : Tanggal____________________ Jam__________
n. Tulang
1) Lingkar Kepala : ______________________________________________
2) Dada : ______________________________________________
3) Perut : ______________________________________________

Data Lain Yang Menunjang

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

...............................................20....
Nama Pemeriksa

(....................................................)