Tabel 1.

PLAN OF ACTION PERSIAPAN SURVEI VERIFIKASI PPS

(BULAN OKTOBER 2019)

No Waktu Kegiatan Target PIC

1. Jumat 1. Penyampaian POA 1. Semua Pokja tahu POA 15 Pokja
27 Sep Persiapan Survei dan menindaklanjuti.
2019 verifikasi (Tabel 1) 2. List materi survei Pokja
2. Materi PPS Pokja yang dan jadwal
harus dipahami Unit 3. Semua Dokumen PPS
3. Survei dokumen PPS lengkap (Tabel 4)
(saling silang)
2. Selasa Konfirmasi KARS Kepastian Waktu survei Ket. Panitia
1 Okt 2019 dan surveyornya Akreditasi
3. Sel-Kam Pelaksanaan supervisi ke 1. Ada Jadwal supervisi 15 Pokja
1-3 Okt unit-unit menggunakan (terlampir Tabel 3)
2019 Materi sosialisasi/ check 2. Memastikan SDM unit
(terlampir Tabel 2.) implementasi kan PPS
4. Jum 1. Pelatihan pemberian 1. Semua Tim Code Blue Diklat
4 Okt 2019 obat bagi Perawat siap Tim Code Blue
2. Refreshing Tim Code 2. Pastikan fasilitas Code (senin, 30/9
Blue (sasaran 50 orang) Blue siap. persiapan)
5. Sab 5 Okt Refreshing dan ToT 1. Ka Unit paham Diklat
2019 (atau Mandatory untuk Ka Unit mandatory training Tim Akreditasi
digabung 2. Ka Unit melatih staf Tim terkait
tg 12/10) unitnya shg mampu
6. Sab 12 Okt 1. Training Spill kit dan 1. Perwakilan unit (1-3 Diklat
2019 Hand Hygiene orang) Dr Martin + Tim
2. Training simulasi Code 2. ToT ke unitnya K3 & PPI
red & kebakaran 60 org
7. Rb- Sab 9- Supervisi Lapangan (semua 1. Jadwal supervisi 15 Pokja
12 Okt unit) kelanjutan kegiatan No sarana siap
2019 3 2. Memastikan SDM siap
3. Lakukan Simulasi
8. Sen 14 Okt RTM ke II untuk semua Staf Materi RTM II Kom PMKP
9. 16-21 Okt Minggu tenang Semua anggota Pokja dan Direktur
2019 Doa dan Briefing teknis staf hadir Ketua Panitia
10. 23 Okt Persiapan tempat dan Semua tempat tidak ada Semua Pokja
2019 susunan Petugas masalah
11. 24 Okt Pelaksanaan Survei Semua Pokja siap 15 Pokja
2019
Catatan: POA ini mohon diprint dan ditempel di Tempat kerja sebagai pengingat

Semarang, 27 September 2019

Mengetahui Panitia AkreditasiRSU “William Booth”

Dr. Sri kadarsih, MM Drg. Erwita Dinarsari, MARS

Direktur Ketua
 Tabel 2.
MATERI SOSIALISASI/ CHECK IMPLEMENTASI PPS
DI UNIT LAYANAN/ KERJA RSU “WILLIAM BOOTH” SEMARANG
BULAN OKTOBER 2019
A. MANAJEMEN
No Pokja Materi Sasaran PIC
1. MPO 1. Pemberian obat di RI Rawat Dian Ayu,
2. Suhu RPO Inap Retno,
3. Rekonsiliasi di RI Bekti
4. Pelaporan Antibiotika
5. Daftar obat dan cara penyimpanan (RI + Famasi)
2. PMKP 1. Apa Indikator Mutu Unit (Profil) Semua Erwita,
2. Hasil monitoring IM Unit Lubertus
3. Display hasil monitoring Jan-Sep 2019
4. Kertas kerja dan pelaporan ke Kom. PMKP
5. Kemampuan SDM lapor hasil IM melalui SIM
6. IKP dan pelaporannya
7. Bagaimana mengatasi IM yang tak pernah
tercapai
3. TKP Pengajuan TNA ada di tiap unit Diklat Diah
4. MFK 1. Cara penggunaan APAR Semua Martin
2. Code Red Unit Veny
3. Spill kit PJ BPS
4. SPO perbaikan alat medis/ alat lainnya
5. SPO penarikan alat medis
6. Pemahaman Code Pink, Code brown, Code Black
5. KPS 1. Program dan bukti2 pelatihan Semua Martha
2. Pemantapan pelatihan mandatory (ditanyakan Unit Susi
ke semua SDM pelatihan yang pernah diterima) Murni
3. SDM tahu ttg 5 Code
4. RKK Dokter harus ada di Klinik dan RI
5. Petugas bisa membuka RKK di Komputer

B. MEDIS
No Pokja Materi Sasaran PIC
1. APK 1. Triage (Monitoring) IGD Devina
2. Discharge Planning RI Agnes Heru
3. Kelengkapan Ambulance (checklist harian) Transp
2. AP 1. check Asuhan Gizi di CPPT Rawat Inap Dian G
2. SOAP pasien pulang oleh DPJP di semua unit Yemima
apa dilakukan Siti Fatimah
3. PPK Kelengkapan pengisian lembar asesmen edukasi Rawat Inap Komang
dan materi edukasi PPA Helena
4. PAB 1. Kelengkapan pengisian Form laporan Operasi IBS Ary
anestesi
2. SPO dokter Anestesi pengganti
5. MDG’s 1. Emergency kit di 5 unit yang melayani Ponek IGD, IBS, Michael
2. Alur pasien TB IRB, Perina, Riris
3. Klinik DOT’s (Dirrectly Observed Treatment Casandra, Novita
Shortcourse) RI Yoseph
C. PERAWAT
No Pokja Materi Sasaran PIC
1. HPK 1. Inform consent RI dan Hellen
2. Penolakan RJ Nurhid
3. Alur complaint pasien
2. MKI 1. Kelengkapan pengisian berkas RM RI, RJ Ayu P
2. Alur pelepasan informasi medis Retno Mukti

3. PP 1. Semua Lembar CPPT harus lengkap dengan Rawat Dr Linda,

review dan paraf DPJP Inap Yuni H,
2. Penulisan SOAP, SOAP pasien pulang oleh DPJP Wahyu K
3. Lembar screening Gizi
4. PPI 1. Display kepatuhan HH dan Capaian HAIs bulan RI, Veny
Jan-Sep 2019 Sanitasi, Shella
2. Kemampuan HH Gizi, Fitri
3. Pengelolaan limbah dan linen Farmasi Ardi Yoga
4. Pengecekan barang kaduwarsa (Gizi & Farmasi)
5. SPO pengecekan barang kadaluwarsa ada di unit
5. SKP 1. Identifikasi pasien RI, RJ, Agnes L
2. Komunikasi SBAR dan stempel Tulbakon IGD, IBS Nurhayati
3. Time Out
4. Side Marking

Cacatan
1. Dimohon setiap PIC menyiapkan diri sebelum pelaksanaan supervisi dengan
memperhatikan sasaran dan membuat kesepakatan jam pelaksanaan dengan unit yang
akan disupervisi.
2. Dimohon setiap unit yang disupervisi mempersiapkan diri sesuai Materi yang ditetapkan.
3. Materi ini mohon diprint dan dibawa oleh Petugas Supervisi saat Supervisi

Semarang, 27 September 2019

Mengetahui Panitia Akreditasi RSU “William Booth”

Dr. Sri kadarsih, MM Drg. Erwita Dinarsari, MARS

Direktur Ketua
 Tabel 3.
JADWAL SUPERVISI IMPLEMENTASI PPS DI UNIT LAYANAN

No Nama Unit Materi Sosialisasi/ Check Petugas Tgl. I Tgl. II

1. IT PMKP, MFK, KPS, PPI Martha, Bertus 1/10 9/10
2. Sekretariat PMKP, MFK, KPS, PPI Martha, Bertus 1/10 9/10
3. SPI PMKP, MFK, KPS, PPI Susi, Murni 1/10 9/10
4. Pastoral PMKP, MFK, KPS, PPI Susi, Murni 1/10 9/10
5. IGD APK, MDGs, HPK, SKP, PMKP Devina, Agnes H 1/10 9/10
6. IRJA PMKP, MFK, KPS, MDGs, HPK, Helen, Yoseph 1/10 9/10
MKI, SKP
7. R. Agatha MPO, PMKP, MFK, KPS, APK, Ayu P, Bekti 1/10 9/10
AP, PPK, HPK, MKI, PP, PPI,
SKP
8. R. Beneta MPO, PMKP, MFK, KPS, APK, Dian A, Retno A, 1/10 9/10
AP, PPK, HPK, MKI, PP, PPI, Yuni H
SKP
9. R. Casandra MPO, PMKP, MFK, KPS, APK, Linda, Retno M, 1/10 9/10
AP, PPK, MDGs, HPK, MKI, PP, Siti F
PPI, SKP
10. IBS PMKP, MFK, KPS, PAB, MDGs, Nurhayati, 2/10 10/10
SKP Yoseph
11. IRB PMKP, MFK, KPS, MDGs, MKI, Komang, Novita 2/10 10/10
SKP, PPK
12. ICU/HCU PMKP, MFK, KPS, APK, AP, Dian G, Yemima 2/10 10/10
PPK, HPK, MKI, PP, PPI
13. Perina PMKP, MFK, KPS, APK, AP, Helen, Wahyu K 2/10 10/10
PPK, MDGs, HPK, MKI, PP, PPI
14. Laboratorium PMKP, MFK, KPS, PPK, MDGs, Helena, Ardi 2/10 10/10
PPI, SKP
15. Farmasi PMKP, MFK, KPS, MPO, PPK, Erwita, Shella 2/10 10/10
PPI, SKP
16. Radiologi PMKP, MFK, KPS, PPK, PPI, Martin 2/10 10/10
SKP
17. Gizi PMKP, MFK, KPS, PPK, AP, PP, Veny, Ayu P 2/10 10/10
PPI, SKP
18. Rehab Medik PMKP, MFK, KPS, PPK, PPI, Erwita, Fitri 3/10 11/10
SKP
19. Rekam medis PMKP, MFK, KPS, MKI, PP, SKP Michael 3/10 11/10
20. Bidang Pers & PMKP, MFK, KPS, TKP, SKP, PPI Diah, Ary 3/10 11/10
Diklat
21. Bidang PMKP, MFK, KPS, TKP, SKP, PPI Agnes Lupi, 3/10 11/10
Marketing Veny
22. Bidang Keu PMKP, MFK, KPS, PPI, SKP Nurhid, Diah 3/10 11/10
dan Akuntansi
23. Bagian RT PMKP, MFK, KPS, PPI, SKP Riris, Nurhayati 3/10 11/10
24. Bidang BPS PMKP, MFK, KPS, PPI, SKP Martin, PJ BPS 3/10 11/10
25. Bagian Sanitasi PMKP, MFK, KPS, PPI, SKP Martin, PJ BPS 3/10 11/10
 Tabel 4.
JADWAL DAN HASIL SALING SILANG VERIFIKASI DOKUMEN PPS
Jumat, 27 September 2019

No Nama Pokja Surveyor Jml Dok Sudah Proses Belum RTL

1. PMKP PP 32 23 6 3 Target 1 minggu
selesai
2. PP PMKP 26 22 4 - Target 1 minggu
selesai
3. MKI PPI 15 14 1 - SK Tim Review
masih proses
tanda tangan
4. PPI MKI 24 24 2 - 1. SPO
Kadaluwarsa
(Gizi)
2. SPO
Kadaluwarsa
(Farmasi)
 Proses ttd
Direktur
5. TKP APK 25 17 3 5 1. Daftar & Bukti
MoU
2. Program Diklat
3. Dokumen TNA
4. Ttd Pedoman
& SPO Evaluasi
Pemasok
6. APK TKP 43 38 5 - SPO blm ttd
Direktur
7. MFK HPK 38 15 15 8 1. Hosdip &
kebakaran
proses Sk dan
pelatihan
2. Pengesahan
SPO
8. HPK MFK 15 15 - - OK
9. SKP PAB 14 14 - - OK
10. PAB SKP 12 11 1 - Kurang tanda
tangan Direktur
notula rapat,
(senin 30/9)
11. AP KPS 26 26 - - OK
12. KPS AP 27 23 4 - 1. Program diklat
berbasis TNA
2. Bukti Rapat
TNA
3. Laporan ,
monitoring,
Evaluasi
Program
4. Program
 No Nama Pokja Surveyor Jml Dok Sudah Proses Belum RTL
Kordik
13. MPO PPK belum
14. MDG’s MFK 29 20 8 1 Target 1 minggu
15. PPK MPO belum

Semarang, 27 September 2019

Mengetahui Panitia AkreditasiRSU “William Booth”

Dr. Sri kadarsih, MM Drg. Erwita Dinarsari, MARS

Direktur Ketua
 Tabel 5.
HASIL SURVEI VERIFIKASI DOKUMEN PPS
JUMAT, 27 OKTOBER 2019

NAMA KETUA POKJA :

NAMA POKJA :
NAMA SURVEYOR :
NAMA POKJA SUREYOR :

No Jml Dok Sudah Proses Belum RTL

Nama Pokja Penyurvei Nama Pokja disurvei

( ) ( )

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL SURVEI VERIFIKASI DOKUMEN PPS

JUMAT, 27 OKTOBER 2019

NAMA KETUA POKJA :

NAMA POKJA :
NAMA SURVEYOR :
NAMA POKJA SUREYOR :

No Jml Dok Sudah Proses Belum RTL

Nama Pokja Penyurvei Nama Pokja disurvei

( ) ( )