Laporan Pendahulua1

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH UTAMA

HALUSINASI DENGAR DAN LIHAT
I. KONSEP DASAR
A. Konsep Dasar Orientasi Realitas
Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespons pada
realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal, tidak dapat
membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak mampu memberi respons secara akurat,
sehingga tampak perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.
Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi
kognitif dan proses fikir, fungsi persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik dan
fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi mengakibatkan kemampuan menilai
dan menilik terganggu. Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan
berespons terganggu yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan
perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi terkait dengan
fungsi otak maka gangguan atau respons yang timbul disebut pula respons neurobiologik.
Umumnya klien dengan gangguan orientasi realitas dibawa ke rumah sakit karena
keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal-hal lain. Gejala
yang sering menjadi alasan keluarga yaitu halusinasi, waham, isolasi sosial, perilaku kekerasan,
kerusakan komunikasi.
Dalam laporan asuhan keperawatan jiwa ini akan kita bahas lebih jauh tentang salah satu
gejala diatas yaitu halusinasi.

B. Pengertian Halusinasi
Hallucinations are perseptions of an external stimulus when no such stimulus is
present. They may involve any of the senses; sight, sound, smell, taste, and touch. (Rawlins,
1993 : 162).
Halusinasi adalah tanggapan (persepsi) panca indera tanpa rangsang dari luar diri
(external). Halusinasi dapat berupa halusinasi dengar, lihat, hidu (cium), raba dan
kecap. (Keliat, 1998 : 5).
Halusinasi suatu pengalaman sensorik tanpa dasar yang mencukupi
dalam rangsangan luar, namun demikian pasien menentukan letak asalnya di
luar dirinya sendiri. ( Left, 1995 : 68 ).
Halusinasi akustik (pendengaran) sering berbentuk akoasma, suara-suara yang kacau
balau yang tidak dapat dibedakan secara tegas dan phonema, suara-suara yang terbentuk suara
yang jelas seperti yang berasal dari manusia, hewan atau mesin. (RSJP Banjarmasin, 2001 :
3).
Jadi dapat disimpulkan bahwa halusinasi adalah persepsi terhadap rangsang dari luar
yang tidak nyata dan meskipun rangsangan tidak ada, pasien seolah-olah merasakan dalam
keadaan sadar. Menurut H. G. Morgan dan M. H. Morgan (1991: 42), bentuk halusinasi
auditorik/pendengaran yang paling banyak yaitu 95 % dimana halusinasi pendengaran adalah
mendengar suara-suara dan bunyi tanpa stimulus nyata dan orang lain.
C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

Menurut Stuart dan Sundeen, (1995) halusinasi pada seseorang muncul akibat adanya
dua macam faktor, yaitu faktor predisposisi dan faktor presipitasi. (Keliat, 1998 : 3)
1. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan gangguan orientasi realitas adalah aspek
biologis, psikologis dan sosial.
a. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak/SSP dapat menimbulkan gangguan seperti :
1) Hambatan perkembangan khususnya korteks frontal, temporal, dan limbik. Gejala yang
mungkin timbul adalah: hambatan dalam belajar, berbicara dan daya ingat.
2) Pertumbuhan dan perkembangan individu pada pranatal, perinatal, neonatus dan kanak-kanak.
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon psikologis dari klien,
sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan dapat dirasakan dari ibu, pengasuh atau teman
yang bersikap dingin, cemas, tidak sensitif atau bahkan terlalu melindungi. Pola asuh usia
kanak-kanak yang tidak adekuat misalnya tidak ada kasih sayang, diwarnai kekerasan, ada
kekosongan emosi. Konflik dan kekerasan dalam keluarga (pertengkaran orangtua, aniaya dan
kekerasan rumah tangga) merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi realitas.
c. Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan orientasi realitas seperti
kemiskinan, konflik sosial budaya, kehidupan yang terisolasi disertai stres yang menumpuk.
2. Faktor Presipitasi
Umumnya sebelum timbul gejala klien mengalami hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, pengangguran, yang disertai perasaan tidak
berguna, tidak berdaya dan putus asa.
D. Rentang Respon Neurobiologik
Respon klien atau gejala dan tanda yang dapat dideteksi dari berbagai respon yang
terkait dengan fungsi otak yaitu kognisi, persepsi, emosi, perilaku dan sosialisasi, yang juga
saling berhubungan, dapat dilihat pada bagan rentang respon dibawah ini (Stuart & Sundeen,
1998 : 300)
Respon Adaptif Respon Maladaptif
Pikiran logis Pikiran kadang menyimpang Kelainan pikiran atau

Persepsi akurat Ilusi delusi
Emosi konsisten Reaksi emosional berlebihan Halusinasi
dengan atau kurang Ketidakmampuan untuk
pengalaman Perilaku ganjil atau tak lazim mengalami emosi
Perilaku sesuai Menarik diri Ketidakteraturan
Hubungan sosial Isolasi sosial
Gambar 2.1 Rentang Respon Neurobiologik
Respon perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon diatas, sehinnga
kita dapat menilai apakah respon tersebut adaptif atau maladaptif. Respon adaptif ditandai
dengan pikiran logis, persepsi akurat, emosi konsisten dengan pengalaman, perilaku sesuai,
hubungan sosial, tetapi apabila respon berada diantara rentang respon adaptif dan maladaftif
ditandai dengan pikiran kadang menyimpang, ilusi, reaksi emosional berlebihan atau kurang,
perilaku ganjil atau tak lazim, menarik diri. Sedangkan pada respon klien yang maladaptif
ditandai dengan kelainan pikiran atau delusi, halusinasi, ketidakmampuan untuk mengalami
emosi, ketidakteraturan, isolasi sosial.
E. Tanda Dan Gejala Halusinasi
Tanda dan gejala yang didasarkan atas penggolongan (Standar Asuhan
Keperawatan Jiwa RSJP Bogor dikutip oleh RSJP Banjarmasin 2001: 96-98) yaitu :
1. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Total yaitu bicara, senyum dan tertawa sendiri,
mondar-mandir, disorientasi waktu, tempat dan orang, bersikap seperti mendengarkan sesuatu,
mata tertuju pada satu arah, mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, dan
merasakan sesuatu yang tidak nyata, konsentrasi kurang, curiga dan bermusuhan, sulit membuat
keputusan, cemas, mudah tersinggung, menyalahkan diri sendiri/orang lain, ekspresi wajah
tegang
2. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Parsial yaitu bicara, senyum dan tertawa sendiri,
mengatakan mendengar suara, melihat, mengecap, mencium, dan merasakan sesuatu yang tidak
nyata, mulai dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata, komunikasi sudah bisa diarahkan,
sikap curiga dan bermusuhan, interaksi dengan orang lain terganggu, mudah tersinggung,
kebersihan diri dengan dibimbing, cemas masih ada, kadang-kadang mengalami gangguan
berpikir, mengalami ilusi, reaksi emosional yang berlebihan atau berkurang, perilaku aneh dan
tidak biasa.
3. Penggolongan yang memerlukan Perawatan Minimal yaitu ekspresi tenang, klien sudah
mengenal halusinasinya, klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda timbulnya halusinasi,
komunikasi klien terarah/kooperatif, perawatan kebersihan diri secara mandiri, klien dapat
berkonsentrasi, klien dapat berhubungan dengan orang lain secara baik, berpikir logis, persepsi
adekuat, emosi sesuai dengan kenyataan, perilaku sesuai, dapat berinteraksi sosial.
F. Jenis Halusinasi
Menurut Stuart dan Sundeen, (1998: 306-307), halusinasi terbagi menjadi :
1. Halusinasi Pendengaran
Mendengar suara, paling sering suara orang, berkisar dari suara sederhana sampai suara yang
berbicara mengenai klien, untuk menyelesaikan percakapan antara dua orang atau lebih tentang
orang yang sedang berhalusinasi, kadang-kadang suara memerintahkan untuk melakukan hal
yang berbahaya. Perilaku yang tampak melirikkan mata kekiri dan ke kanan seperti mencari
siapa atau apa yang sedang berbicara, mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain
yang sedang tidak berbicara atau kepada benda mati, terlibat percakapan dengan benda mati atau
dengan seseorang yang tidak tampak, menggerak-gerakkan mulut seperti sedang berbicara atau
sedang menjawab suara.
2. Halusinasi Penglihatan
Stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik, gambar karton,
dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan dapat sesuatu yang menyenangkan atau
yang menakutkan seperti monster.
3. Halusinasi Penciuman
Membau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti darah, urin, atau
feces. Kadang-kadang terhidu bau harum.
4. Halusinasi Pengecapan
Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan seperti rasa darah, urin atau feces.
5. Halusinasi Perabaan
Mengalami rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
6. Senestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena dan arteri, makanan dicerna atau
pembentukan urin.
G. Tingkat Intensitas Halusinasi
Halusinasi terjadi secara bertahap dari yang paling ringan hingga ke arah halusinasi
tingkat berat.
Menurut Stuart dan Sundeen, (1998 : 328-329), intensitas halusinasi ada 4 tahap yaitu :
Tabel 2.1 Intensitas halusinasi.
Tingkat Karakteristik Perilaku pasien yang teramati

Tahap I :
Secara umum Orang yang berhalusinasi Menyeringai atau tertawa yang
halusinasi mengalami keadaan emosi tidak sesuai.
bersifat seperti ansietas, kesepian, Menggerakkan bibirnya tanpa
menyenangkan merasa bersalah, dan takut menimbulkan suara.
serta mencoba untuk  Gerakan mata yang cepat.
memusatkan pada  Respons verbal yang lamban.
penenangan pikiran untuk Diam dan dipenuhi oleh sesuatu
mengurangi ansietas; yang mengasyikkan.
individu mengetahui
bahwa pikiran dan sensori
yang dialaminya tersebut
dapat dikendalikan jika
ansietasnya bisa diatasi
( nonpsikotik ).
Tahap II :
Secara umum Pengalaman sensori bersi- Peningkatan sistem saraf otonom
halusinasi fat menjijikkan dan mena- yang menunjukkan ansietas mis
menjijikkan kutkan; orang yang ber- ; peningkatan nadi, pernafasan
halusinasi mulai merasa dan TD.
kehilangan kendali dan  Penyempitan kemampuan
mungkin berusaha untuk konsentrasi.
menjauhkan dirinya dari  Dipenuhi dengan pengalaman
sumber yang dipersepsi- sensori dan mungkin kehilangan
kan; individu mungkin kemampuan untuk membedakan
merasa malu karena pe- antara halusinasi dengan
ngalaman sensorinya dan realitas.
menarik diri dari orang
lain ( nonpsikotik ).
Tahap III :
Pengalaman Orang yang berhalusinasi Lebih cenderung mengikuti
sensori menjadi menyerah untuk melawan petunjuk yang diberikan oleh
penguasa pengalaman halusinasi halusinasinya daripada
dan membiarkan menolaknya.
halusinasi menguasai  Kesulitan dalam berhubungan
dirinya; isi halusinasi dengan orang lain.
dapat berupa permohonan; Rentang perhatian hanya
individu mungkin beberapa menit atau detik.
mengalami kesepian jika  Gejala fisik dari ansietas berat,
pengalaman sensori seperti berkeringat, tremor,
tersebut berakhir ketidakmampuan untuk
( psikotik ) mengikuti petunjuk.
Tahap IV :
Secara umum Pengalaman sensori  Perilaku menyerang teror seperti
halusinasi mungkin menakutkan jika panik.
menjadi bebih individu tidak mengikuti  Sangat potensial melakukan
rumit dan saling perintah ; halusinasi bisa bunuh diri atau membunuh
terkait dengan berlangsung dalam orang lain.
delusi beberapa jam atau hari  Kegiatan fisik yang
apabila tidak ada merefleksikan isi halusinasi
intervensi terapeutik seperti amuk, agitasi, menarik
( psikotik ) diri, atau kataton.
 Tidak mampu berespons
terhadap petunjuk kompleks.
 Tidak mampu berespons
terhadap lebih dari satu orang.
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan halusinasi meliputi farmakoterapi, terapi psikomotor,
terapi rekreasi, terapi tingkah laku, terapi seni, terapi keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi,
terapi aktivitas kelompok, rehabilitasi untuk proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi
klien agar mampu melaksanakan tujuan sosialnya dalam kehidupan sehari-hari yang wajar dalam
masyarakat. Prinsip tindakan yang dapat diterapkan dalam merawat klien halusinasi yaitu
membina hubungan saling percaya, mengkaji gejala halusinasi, memfokuskan pada gejala dan
minta klien untuk menjelaskan apa yang terjadi, mengidentifikasi apakah klien sebelumnya telah
minum obat atau alkohol, jika klien bertanya, nyatakan secara sederhana bahwa anda tidak
mengalami stimulus yang sama, membantu klien menjelaskan dan membandingkan halusinasi
saat ini dan yang baru saja dialami, mendorong klien mengobservasi dan menjelaskan pikiran,
perasaan dan tindakan yang berhubungan dengan halusinasi (saat ini maupun yang lalu),
membantu klien menjelaskan kerbutuhan yang mungkin direfleksikan dalam isi halusinasi,
membantu klien mengidentifikasi hubungan antara halusinasi dan kebutuhan yang direfleksikan,
menyarankan dan menguatkan penggunaan hubungan interpersonal dalam memenuhi kebutuhan,
dan mengidentifikasi gejala-gejala psikosis lainnya mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien.
(Stuart & Sundeen, 1998: 330-333)
I. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Klien Dengan Halusinasi Dengar
dan Lihat
1. Deskripsi
Halusinasi berupa bermacam-macam suara, tetapi kebanyakan berupa kata-kata yang
sedikit banyak membentuk kalimat dan saling berhubungan atau yang dialamatkan kepada
penderita. Penderita dapat berbicara atau bertengkar dengan suara-suara itu. Kadang-kadang isi
perkataan menyenangkan, tetapi biasanya tidak menyenangkan, menghina, kotor atau bersifat
menuduh. (RSJP Banjarmasin ,2001 : 3).
2. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data, pengelompokan data atau analisa data dan perumusan
masalah kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis,
psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula
berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stresor, sumber koping, dan
kemampuan koping yang dimiliki klien. Data dikumpulkan dari berbagai sumber data yaitu
sumber data primer (klien), sumber data sekunder seperti keluarga, teman dekat klien, tim
kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan hasil pemeriksaan. Pengumpulan data
dilakukan dengan cara observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik.
Isi pengkajian meliputi :
a. Identitas klien
Nama, umur, tanggal masuk, tanggal pengkajian, informan, No. RM.
b. Keluhan utama/alasan masuk
Apa penyebab klien masuk RS, apa yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah klien dan
bagaimana hasilnya.
c. Faktor predisposisi
Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,
pengobatan yang pernah dilakukan, riwayat penganiayaan fisik, seksual, penolakan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal, baik itu dilakukan, dialami, disaksikan oleh klien, apakah
ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, pengalaman yang tidak menyenangkan.
d. Aspek fisik / biologis
Ukur tanda vital, TB, BB. Tanyakan apakah ada keluhan fisik yang dirasakan.
e. Aspek psikososial
1). Genogram
Pembuatan genogram minimal 3 generasi yang menggambarkan hubungan klien dengan
keluarga, masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh,
pertumbuhan individu dan keluarga.
2). Konsep diri
a) Citra tubuh
Tanyakan dan observasi tentang persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian yang disukai dan tidak
disukai.
b) Identitas diri
Tanyakan dan observasi tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan terhadap
status dan sebagai laki-laki atau perempuan.
c) Peran
Tanyakan tugas yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat dan kemampuan klien
melaksanakannya.
d) Ideal diri
Tanyakan harapan terhadap tubuh klien, posisi, status, tugas/peran.
e) Harga diri
Tanyakan dan nilai melalui observasi lingkungan hubungan klien dengan orang lain sesuai
dengan kondisi nomor 2 (a), (b), (c) dan penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupan klien.
3). Hubungan sosial
Tanyakan siapa orang terdekat dalam kehidupan klien, kegiatan di masyarakat.
4). Spiritual
Tanyakan nilai dan keyakinan serta kegiatan ibadah klien.
f. Status mental
1). Penampilan; penggunaan dan ketepatan cara berpakaian.
2). Pembicaraan; cepat, keras, gagap, membisu, apatis, lambat, inkoheren, atau tidak dapat memulai
pembicaraan.
3). Aktivitas motorik; nampak adanya kegelisahan, kelesuan, ketegangan, gelisah, agitasi, tremor,
TIK, grimasum, kompulsif
4). Alam perasaan; sedih, putus asa, gembira, ketakutan, khawatir.
5). Afek; datar, tumpul, labil, tidak sesuai.
6). Interaksi selama wawancara; bermusuhan, kooperatif / tidak, mudah tersinggung, curiga,kontak
mata kurang, defensif.
7). Persepsi : Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan
orang lain tidak mendengar, kadang suara yang didengar bisa menyenangkan tetapi kebanyakan
tidak menyenangkan, menghina bisa juga perintah untuk melakukan sesuatu yang berbahaya baik
diri sendiri, orang lain, maupun lingkungan. Biasanya terjadi pada pagi, siang, sore, malam hari
atau pada saat klien sedang sendiri.
8). Proses pikir; sirkumstansial, tangensial, kehilangan asosiasi, flight of ideas, bloking, perseverasi.
9). Isi pikir; obsesi, phobia, hipokondria, depersonalisasi, waham, pikiran magis, ide yang terkait.
10). Tingkat kesadaran; orientasi orang, waktu, tempat jelas, bingung, sedasi, stupor.
11). Memori; apakah klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, jangka pendek, saat ini,
ataupun konfabulasi.
12). Tingkat konsentrasi dan berhitung; observasi kemampuan klien berkonsentrasi, berhitung.
13). Kemampuan penilaian; berikan pilihan tindakan yang sederhana. apakah klien membuat
keputusan atau harus dibantu.
14). Daya tilik diri; apakah klien menerima atau mengingkari penyakitnya, menyalahkan orang lain
atas penyakitnya.
g. Kebutuhan persiapan pulang
Observasi kemampuan klien akan mandi, BAB/BAK, makan, berpakaian, istirahat, tidur,
penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan, aktivitas didalam dan diluar rumah.
h. Mekanisme koping
Tanyakan tentang koping klien dalam mengatasi masalah baik yang adaptif maupun yang
maladaptif.
i. Masalah psikososial dan lingkungan
Apakah ada masalah dengan dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan, pekerjaan,
perumahan, ekonomi, dan pelayanan kesehatan.
j. Pengetahuan
Mengkaji kurang pengetahuan klien tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem
pendukung, penyakit fisik, obat-obatan.
k. Aspek medik
Tuliskan diagnosa medik klien, tulis obat-obatan klien.
Pohon Masalah
3. Daftar masalah
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.
c. Isolasi sosial; menarik diri.
d. Menurunnya motivasi perawatan diri.
e. Defisit perawatan diri.
f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah
g. Koping individu tidak efektif.
h. Berduka disfungsional.
i. Perilaku kekerasan.
j. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.
k. Tidak efektifnya koping keluarga; ketidaktahuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga,
kelompok, komunitas terhadap proses kehidupan atau masalah kesehatan dalam memenuhi
kebutuhan dasar manusia yang mendasari intervensi keperawatan yang menjadi tanggung gugat
perawat. (Keliat, 1998).
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan halusinasi dengar adalah
sebagai berikut :
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar.
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri.
c. Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

d. Menurunnya motivasi perawatan diri berhubungan dengan harga diri rendah.
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan menurunnya motivasi perawatan.
f. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tidak efektif.
g. Gangguan konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional.
h. Perilaku kekerasan berhubungan dengan tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik.
i. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan ketidaktahuan
keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
j. Perilaku kekerasan berhubungan dengan harga diri rendah.
5. Rencana Tindakan Keperawatan.
a. Bina hubungan saling percaya dengan klien.
1) Buat kontrak dengan klien; memperkenalkan nama perawat, tujuan dan waktu interaksi.
2) Ajak klien bercakap-cakap dengan memanggil nama panggilan klien, untuk menunjukkan
perhatian yang tulus kepada klien.
3) Jelaskan pada klien bahwa informasi tentang pribadi klien tidak akan diberitahukan kepada
orang lain yang tidak berkepentingan.
b. Bantu klien mengenal halusinasinya.
1) Adakan kontak sering dan bertahap.
2) Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; berbicara dan tertawa tanpa stimulus,
memandang kekiri dan kanan dan seolah-olah ada teman bicara.
3) Bantu klien mengenal halusinasinya :
a) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan apakah ada suara yang didengar.
b) Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang dikatakan.

c) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak
mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh/menghakimi)
d) Katakan bahwa klien lain ada yang seperti klien.
e) Katakan bahwa perawat akan membantu klien .
4) Diskusikan dengan klien :
a) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
b) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan malam atau jika sendiri)
5) Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah/takut, sedih, senang).
Beri kesempatan untuk mengekspresikan perasaannya.
c. Ajarkan cara mengontrol halusinasi.
1) Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, dan
lain-lain).
2) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien jika bermanfaat beri pujian.
3) Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi.
a) Katakan “saya tidak mendengar kamu” pada saat halusinasi terjadi.
b) Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk bercakap-cakap atau mengatakan
halusinasi yang didengar.
c) Mencatat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
d) Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika tampak bicara sendiri.
4) Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap.
5) Beri kesempatan untuk melakukan cara-cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian
jika berhasil.
6) Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi realita, stimuli persepsi.

d. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
1) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi.
2) Diskusikan dengan (pada saat keluarga berkunjung dan pada saat kunjungan rumah) :
a) Gejala halusinasi yang dialami oleh klien.
b) Cara yang dilakukan klien atau keluarga untuk memutus halusinasi.
c) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan, jangan biarkan sendiri,
makan bersama dan bepergian bersama.
d) Beri informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol
dan resiko mencederai orang lain.
e. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
1) Diskusikan dengan keluarga tentang dosis, frekuensi, dan manfaat obat.
2) Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.
3) Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping obat yang dirasakan.
4) Diskusikan akibat berhentinya minum obat tanpa konsultasi.
5) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
6. Evaluasi
a. Klien mampu :
1). Memutus halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.
2). Melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai jadwal yang dibuat klien.
3). Meminta bantuan keluarga.
4). Menggunakan obat dengan benar.
5). Melakukan follow up secara teratur.

b. Keluarga mampu :
1). Mengidentifikasi gejala halusinasi
2). Merawat klien di rumah; cara memutus halusinasi, mendukung kegiatan klien.
3). Menolong klien menggunakan obat dan follow up.
BAB III
HASIL ASUHAN DAN PEMBAHASAN
A. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi Dengar dan Lihat
1. Pengkajian
Ruang Rawat : Kelas III Wanita
Tanggal Dirawat : 2003
a. Identitas Klien
Nama : Nn.M
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 2003

Informan : Klien, Keluarga dan Status
Tanggal Pengkajian : 04 – 07 Nopember 2003
RM No. :
: Jl. Ayani Gg. Mubtadin RT.02 No.72 Kertak Hanyar
b. Alasan Masuk : mengamuk kalau ditegur terlalu keras. Klien kadang-kadang berbicara sendiri,
susah tidur pada malam hari, bicara ngawur, mengganggu tidur saudara-saudaranya, klien juga
pernah mengamuk.
Masalah keperawatan: Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.
c. Faktor Predisposisi , tidak adekuatnya pengawasan keluarga terhadap masalah yang dihadapi
klien. Selain itu menurut penuturan klien ayahnya sangat keras, suka marah sampai memukul
terlebih lagi pada klien yang dianggap tidak bisa diatur. Di rumah klien dikurung bila mengamuk.
Beberapa hari sebelum masuk RSJ klien mengamuk dan merusak barang-barangnya sendiri,
mengancam akan membakar rumah, tidak tidur sepanjang malam, Klien mengatakan bahwa ia
melakukan itu semua karena ada bisikan-bisikan yang membuatnya sangat terganggau..
Masalah keperawatan :
- Koping keluarga inefektif; ketidaktahuan keluarga merawat klien.
- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.
- Perubahan persepsi-sensori ; halusinasi dengar
d. Pemeriksaan Fisik.
Tanda vital : TD = 100/80 mmHg, N = 92 x/menit, S = 36°C,
P = 20 x/menit. BB = ... kg, TB = 156 cm.
Masalah keperawatan : -
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien pernah diolok-olok mengenai keadaan rambutnya yang botak, klien merasa malu sehingga
ia tidak ingin melanjutkan sekolahnya lagi.
- Koping individu tidak efektif
- Gangguan konsep diri ; Harga Diri Rendah
f. Psikososial
1). Genogram
Keterangan : = Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Serumah
= Meninggal
= Hubungan terdekat
Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, dalam keluarga klien,ayah klien pernah
mengalamu gangguan jiwa (ayah) dan pernah dirawat diRSJ.. Klien tinggal serumah dengan ayah,
ibu dan adiknya saja, sedangkan keluarga yang lainnya tinggal terpisah. Hal ini menyebabkan klien
sering sendiri, tidak ada yang menemani, komunikasi kurang karena terkadang keluarga merasa
bosan jika klien berbicara terlalu berbelit-belit. Klien juga mengatakan kalau ayahnya pemarah
dan suka memukul.
asalah keperawatan :
Koping keluarga inefektif ; ketidaktahuan keluarga merawat klien.
2). Konsep
ambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya,kecuali pada rambutnya yang botak.
entitas : Klien mengatakan bahwa ia adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Klien merasa puas sebagai
seorang perempuan.
eran : Klien sudah menderita gangguan jiwa sejak 2 bulan terakhir ini sehingga ia tidak dapat
menjalankan perannnya baik terhadap diri sendiri, keluarga dan masyarakat., klien tidak bekerja
dan hanya tinggal dirumah.
eal diri : Klien mengatakan apabila ia keluar dari RSJ ingin membantu melakukan pekerjaan rumah.
arga diri : Klien merasa malu karena ia tidak memiliki rambut yang botak.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah .
3). Hubungan Sosial
Menurut penuturan keluarga orang yang paling dekat dengan klien adalah ibunya karena dialah
yang paling sabar mendengarkan klien bercerita. Klien tidak mengikuti organisasi atau kelompok
apapun di lingkungannya. Apabila klien baik/tidak kambuh klien dapat bergaul atau berbicara
dengan teman-temannya, tetapi jika sedang kambuh klien suka mengamuk, oleh keluarga dikurung
dalam kamar. Dirumah klien pernah mengurung diri dikamar, menyendiri, lampu dimatikan, tidak
memperhatikan kebersihan diri dan kamar. Di RSJ klien lebih suka menyendiri, tidak mau bergaul
dengan klien lain, klien lebih banyak tidur, klien tampak ragu-ragu bila meminta bantuan pada
orang lain .
Masalah keperawatan : Isolasi sosial ; menarik diri.
4). Spiritual
Saat ditanya tentang pengertian sakit jiwa, klien menjawab bahwa orang sakit jiwa adalah orang
yang terganggu jiwanya. Klien beragama Islam, di rumah klien melakukan ibadah.
f. Status Mental
1). Penampilan
Penampilan klien kurang rapi namun cara berpakaian dan penggunaan pakaian sesuai.
2). Pembicaraan
Terkadang dalam berbicara klien dpt berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat
lain.(Inkoheren), tetapi masih dapat diarahkan.

3). Aktivitas motorik
Klien dapat disuruh duduk di samping perawat, klien dapat di suruh mengambil air, bisa mandi
sendiri, makan sendiri. Aktivitas terarah jika diarahkan oleh perawat, terkadang klien tampak
gelisah.
4). Alam perasaan
Alam perasaan klien sesuai dengan respon klien tampak sedih/marah bila menceritakan sesuatu
yang tidak menyenangkan dan tampak senang ketika diberi stimulus yang menyenangkan.
5). Afek
Ekspresi wajah klien datar/tidak berubah, klien mengatakan bahwa ia ingin pulang dan bertemu
dengan keluarganya.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri; harga diri rendah
6). Interaksi selama wawancara
Selama wawancara klien bersikap kooperatif, terkadang jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan,
harus diarahkan, klien mampu memulai pembicaraan, isi pembicaraan jelas.
7). Persepsi
Dua hari yang lalu klien mendengar bisikan-bisikan yang menurutnya suara seseorang, sangat
nyaring, suara tidak jelas dan banyak, sehingga klien menutup telinganya. Pada saat pengkajian
klien tidak mengakui bahwa ia mendengar bisikan, tetapi perilaku klien menunjukkan klien tampak
gelisah, terkadang berbicara sendiri.

Masalah keperawatan : Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.
8). Proses pikir
Klien dalam berbicara sering berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan.
9). Isi pikir
Tidak ada gangguan dalam isi pikir.
10). Tingkat kesadaran
Klien mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang dengan baik. Klien mengetahui
bahwa ia berada di RSJ, klien dapat mengingat nama perawat.
11). Memori
Tidak ada gangguan dalam mengingat peristiwa yang lalu, pendek, dan saat ini. Dibuktikan klien
masih ingat alamat tempat tinggalnya dan kenapa ia sampai dirawat diRSJ.
12). Tingkat konsentrasi dan berhitung
Dalam berbicara/menjawab pertanyaan klien tidak mampu berkonsentrasi penuh kadang-kadang
bisa beralih, klien mampu berhitung sederhana.
13). Kemampuan penilaian
Klien mampu membuat keputusan antara 2 pilihan saat ditanya makan dulu baru mencuci tangan
atau cuci tangan dulu baru makan, klien menjawab cuci tangan dulu baru makan.
14). Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa ia sedang sakit, dirawat dan berobat.
g. Kebutuhan Persiapan Pulang

1) Makan
Klien mampu makan sendiri, 3x sehari secara mandiri.
2) BAB / BAK
Klien mampu BAB / BAK secara mandiri,dan pada tempatnya, BAB 1 kali sehari dan BAK 3-5
kali sehari.
3) Mandi
Mandi 2x sehari, gosok gigi 1 kali sehari memakai sabun mandi dan pasta gigi. Klien mampu
melakukannya secara mandiri hanya terkadang perlu disuruh.
4) Berpakaian / berhias
Klien mampu berpakaian dan berhias secara mandiri, namun kadang tidak rapi.
5) Istirahat dan tidur
Klien lebih banyak tidur (pada siang hari), tidak ada gangguan dan dapat tidur dengan nyenyak.
6) Penggunaan obat
Klien dapat minum obat sendiri sebelum ia makan.
7) Pemeliharaan kesehatan
Klien berobat Pusat Pelayanan Kesehatan juga pengobatan secara tradisional untuk mengobati
penyakitnya.
8) Aktivitas di dalam rumah
Klien mau melaksanakan tugas sehari-hari dan terkadang tidak.
9) Aktivitas di luar rumah

Klien tidak bekerja, bila klien tidak kambuh klien dapat bergaul atau berbicara dengan teman-
temannya, tetapi jika sedang kambuh klien mengurung diri dikamar, mengamuk.
- Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.
- Isolasi sosial ; menarik diri
h. Mekanisme Koping
Koping yang biasa digunakan klien jika ada masalah adalah memendamnya sendiri dan
mengurung diri kamar . Koping yang biasa digunakan klien jika ada yang membisikinya/melihat
sesuatu yang menggangunya adalah mengamuk
- Resiko mencederai diri, orang lain, dan lingkungan.
- Koping individu tidak efektif.
i. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
1). Masalah dengan dukungan kelompok.
Spesifik ; -
2). Masalah dengan lingkungan.
Masyarakat merasa terganggu jika klien mengamuk.
3). Masalah dengan pendidikan.
Klien hanya sampai tingkat II tsanawiyah
4). Masalah dengan pekerjaan.
Klien tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah
5). Masalah dengan ekonomi.

Klien tidak bekerja dan hanya meminta uang pada ayahnya.
6). Masalah dengan pelayanan kesehatan.
Klien apabila sakit berobat Pusat pelayanan kesehatan terdekat dan juga pengobatan tradisional.
7). Masalah lainnya.
Spesifik ; -
j. Kurang Pengetahuan Tentang Penyakit jiwa, Faktor predisposisi, Sistem pendukung, Obat-obatan,
Koping yang efektif.
Masalah keperawatan : Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
k. Aspek Medik
Dx medik : ...............
Terapi medik : ...............
CPZ (Chlorpromazine)
............... HLP (Haloperidol)
Biosanbe 2 x 1 capsule
Parsidol 2 x 1 mg
Laboratorium
Hematologi (25 Juli 2003)
Hb : 11,3 gr % (N= 11,5-15,5 gr %)
Leukosit : 4.400 / mm3 (N= 4300-11300 per mm3)
LED : 27 mm (N= 0-20 mm)
Trombosit : 311.000/mm3 (N= 150-500/mm3)
Kimia Klinik (25 Juli 2003)

SGOT : 20 u / L (N= ≤ 26 U/L)
SGPT : 22 u / L (N= ≤ 29 U/L)
2. Analisa Data.
No. Data Penyebab Masalah

1. Data Subjektif : Halusinasi dengar Resiko
- Klien mengatakan mendengar dan lihat mencederai orang
suara dan melihat sesuatu lain dan
(seperti cahaya) yang selalu lingkungan.
mengganggunya.
- Menurut penuturan keluarga
klien mengamuk bila ditegur
terlalu keras
- Klien pernah melempar batu
kepada tetangganya.
Data Objektif :
- Klien klien merusak kasur
2. Data Subjektif : Menarik diri. Perubahan

- Klien mengatakan mendengar persepsi-sensori;
bisikan-bisikan yang katanya halusinasi dengar.
suara syetan, sangat nyaring,
suara tidak jelas dan banyak.
- Beberapa hari terakhir ini klien
tidak mengakui bahwa ia
mendengar bisikan.
- Klien mengatakan bahwa ia
tidak mengikuti kegiatan
kelompok/masyarakat
- Menurut keluarga klien,klien
pernah dikurung dikamar
sendirian, lampu dimatikan.
- Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien
dapat bergaul dengan orang lain,
tetapi jika sedang kambuh klien
mengurung diri kamar.
Data Objektif :
- Klien tampak berbicara sendiri.
- Klien tampak gelisah
- Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
- Tidak mau bergaul dengan klien
lain.
- Klien lebih banyak tidur.
3. Data Subjektif : Harga diri rendah. Isolasi sosial;
- Klien mengatakan bahwa ia menarik diri.
tidak mengikuti kegiatan
kelompok/masyarakat.
- Menurut keluarga klien pernah
mengurung diri dikamar,
menyendiri, tidak memper-
hatikan kebersihan diri dan
kamar.
- Keluarga mengatakan apabila
klien baik/tidak kambuh klien
dapat bergaul dengan orang lain,
tetapi jika sedang kambuh klien
dikurung kamar.
- Klien mengatakan merasa
malu, karena
tidakmemilikirambutlagi
Data Objektif :
- Di RSJ klien lebih suka
menyendiri.
- Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
4. Data Subjektif : Koping individu Gangguan konsep
- Klien mengatakan merasa malu tidak efektif. diri; harga diri
karena tidak memiliki rambut rendah.
lagi
- Klien mengatakan apabila ada
masalah ia memendamnya
sendiri dan mengurung diri
dikamar.
Data Objektif :
- Klien tampak ragu-
ragu meminta bantuan kepada
orang lain .
- Klien lebih suka menyendiri
- Tidak banyak bergaul dengan
klien lain.
5. Data Subjektif : Ketidaktahuan Tidak efektifnya
merawat anggota penatalaksanaan
- Klien MRSJ karena keluarga yang regimen
mengamuk. sakit. terapeutik.
- Tidak adekuatnya pengawasan
keluarga terhadap peengenalan
masalah klien.
- Klien merasa hanya ibunya
yang menyayangunya
- Klien mengatakan ayahnya
seorang yang pemarah dan suka
memukul.
Data Objektif :
- Kurang Pengetahuan
Tentang Penyakit jiwa, faktor
predisposisi, sistem pendukung,
obat-obatan, koping yang
efektif.
3. Pohon Masalah.
3. Daftar Masalah.
a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan
b. Perubahan persepsi sensori; halusinasi dengar.
c. Isolasi sosial ; menarik diri.
d. Gangguan konsep diri; harga diri rendah.
e. Koping individu tidak efektif.
f. 0Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.
g. Koping keluarga tidak efektif; ketidaktahuan merawat anggota keluarga yang sakit.
4. Daftar Diagnosa Keperawatan.
a. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar.
b. Perubahan persepsi sensori ; halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri.
c. Isolasi sosial ; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
d. Gangguan konsep diri ; harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tidak efektif.
e. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan ketidaktahuan merawat
anggota keluarga yang sakit.
5. Rencana Tindakan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 2)
6. Catatan Keperawatan. (Lihat pada lampiran 3)

B. Pembahasan
Klien Nn. M. di rawat di ruang Kelas I II Wanita sejak tanggal.... Nopember 2003
untuk yang kedua kalinya dengan alasan masuknya yaitu melakukan tindakan yang berbahaya,
membakar baju dan barang-barangnya serta keinginannya untuk membakar rumah, mengamuk
bila ditegur terlalu keras, susah tidur pada malam hari, bicara ngawur.
Dari hasil pengkajian penulis mendapatkan data yang menjadi faktor
pendukung/pencetus munculnya masalah seperti yang dialami klien :
1. Faktor individu
Nn M. memiliki koping individu yang tidak efektif dalam menyelesaikan masalahnya yaitu
dengan memendamnya sendiri dan jarang mau menceritakannya kepada keluarga/orang
terdekatnya, jika klien ditegur/dimarahi atas suatu kesalahannya klien bisa tidak pulang
kerumahnya, klien sering dimarahi sampai dipukul oleh ayahnya. Klien juga mempunyai
pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu kilen diolok-olok mengenai rambutnya
yang botak, sehingga klien merasa malu merasa malu. Klien tidak mempunyai pekerjaan dan
hanya tinggal dirumah saja ditemani ayah,ibu dan adiknya yang terkadang juga sibuk dengan
urusan masing-masing.
2. Faktor lingkungan
a. Lingkungan keluarga
Klien tinggal dirumah bersama ayah dan adiknya, keluarga tidak
tahu cara merawat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa, klien dibiarkan sendiri,
komunikasi kurang karena keluarga merasa bosan mendengarkan klien yang bila berbicara
berputar-putar, , terkadang klien dimarahi, dikurung jika mengamuk. Keluarga tidak mengetahui
secara pasti gangguan jiwa yang dialami oleh klien, serta faktor pencetusnya.
b. Lingkungan masyarakat
Menurut penuturan klien ia sering diolok-olok oleh orang-orang disekitarnya sebagai orang gila.
Dibawah ini akan diuraikan perubahan yang terjadi pada klien, sejak pertama kali
berinteraksi dengan perawat hingga hari terakhir intervensi sesuai dengan diagnosa yang terjadi
pada klien
1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar.
Pada saat pengkajian pertama yang dilakukan pada Nn. M, respon pada awal interaksi,
klien tampak bingung dan hanya mau diajak berbicara dengan terlebih dahulu dibujuk akan
diberi sesuatu yang diinginkannya. Pada saat pengkajian berlangsung sikap klien kooperatif,
meskipun dalam berbicara klien terkadang berpindah-pindah dari satu topik ke topik lain tapi
masih bisa diarahkan. Berdasarkan data yang diperoleh penyebab klien mengamuk dan
melakukan tindakan yang berbahaya disebabkan karena ada bisikan dan melihat sesuatu yang
menyuruhnya untuk melakukan hal tersebut, jika bisikan-bisikan tersebut tidak dapat dikontrol
oleh klien maka tidak tertutup kemungkinan klien bisa mengamuk lagi. Sesuai dengan teori,
bisikan/sesuatu yang dilihat bisa menyenangkan tetapi ada juga yang tidak menyenangkan,
menghina, bersifat menuduh, juga memerintah untuk melakukan hal-hal yang berbahaya (RSJP
Banjarmasin, 2001:3) Tujuan umum dari diagnosa ini adalah klien tidak mencederai diri sendiri,
orang lain dan lingkungan. Dengan intervensi yang dilakukan yaitu pada tahap awal membina
hubungan saling percaya dan hal ini tercapai pada hari pertama pengkajian (04-11-2003) dengan
keluarga pasien yang sedang mmbesuk pasien (ayahdan bibi Klien) dimana hubungan saling
percaya langsung terbina dan klien mau mengungkapkan permasalahannya, hari kedua (05-11-
2003) secara bertahap perawat mencoba melakukan intervensi selanjutnya yaitu mengenalkan
klien pada halusinasinya, kontrak pertama jam 09.15 Wita tidak dapat dilakukan intervensi
dikarenakan klien tampak asyik menonton acara telavisi dan selalu berkata ingin pulang ,
perawat mencoba untuk melakukan alternatif lain dengan mengadakan kontak sering tapi singkat
(sekitar 10 menit) tetapi klien tetap bersikap menghindar sehingga perawat mengakhiri
pertemuan dan membuat kontrak untuk bertemu kembali siang hari jam 012.00 Wita (sesudah
klien makan siang), pada pertemuan ini klien dapat diajak untuk mengenal halusinasinya tetapi
hanya sampai pada pengenalan bahwa bisikan-bisikan dan sesuatu yang dilihatnya tanpa ada
orang disekitarnya yang bersuara dinamakan halusinasi dengar danlihat. Sedangkan untuk
pengenalan mengenai waktu, isi, frekuensi timbulnya halusinasi tidak dapat dilakukan karena
klien tidak mengakui bahwa dia masih mendengar bisikan-bisikan tersebut Ini terjadi sewaktu
malam hari). Sehingga untuk intervensi ini tidak dapat tercapai sepenuhnya. Kemudian perawat
mencoba untuk mengajarkan cara mengontrol halusinasinya dan klien dapat mengulang kembali
apa yang diajarkan perawat untuk mengontrol halusinasinya yaitu bila halusinasinya terjadi klien
akan berkata “Aku tidak ingin mendengar / melihat kamu”, dan mencari teman untuk diajak
berbicara. Hal ini tidak dapat dipraktekkan secara langsung dikarenakan klien tidak mengakui
bahwa ia mendengar bisikan-bisikan meskipun perilaku klien menampakkan seperti menutup
telinga dengan kapuk dan telapak tangan, klien tampak gelisah. Jika hal itu terjadi perawat
mencoba untuk mengajak klien berbicara. Setelah intervensi ke-3 dapat dilaksanakan meskipun
tidak dapat tercapai sepenuhnya, perawat mencoba untuk masuk pada intervensi ke-4 mengenai
penggunaan obat. Ini dilakukan pada hari ketiga (7-11-2003) perawat mencoba mengenalkan
kepada klien tentang jenis obat yang diberikan, mengenai warna obat, berapa kali harus diminum
dalam sehari, kegunaan obat serta pentingnya untuk minum obat secara teratur tidak hanya
ketika klien di RS tapi juga ketika klien sudah pulang kerumah. Selain itu pada keluarga juga
dilakukan intervensi untuk memvalidasi data, mendapat dukungan dari keluarga untuk mengatasi
halusinasi jika terjadi dirumah serta untuk mencegah kekambuhan kembali. Semua intervensi
diatas dapat diimplementasikan sehingga untuk diagnosa resiko mencederai orang lain dan
lingkungan sampai hari terakhir intervensi tidak terjadi.
2. Tidak efektifnya penatalaksanaan regimen terapeutik berhubungan dengan ketidakmampuan
keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
Untuk diagnosa ini, tindakan yang telah dilakukan adalah mengoptimalkan fungsi keluarga
dalam merawat klien dengan halusinasi dengar. Salah satunya penulis melakukan kunjungan
rumah, menjelaskan tentang masalah halusinasi, meliputi apa itu halusinasi, penyebabnya, tanda
dan gejala, cara-cara perawatan anggota keluarga yang mengalami halusinasi, aspek-aspek
kemajuan yang berhasil klien capai sementara, penggunaan obat serta tentang pentingnya
dukungan keluarga dalam proses penyembuhan klien. Setelah mendapat penjelasan dari perawat
keluarga menunjukkan respon yang baik dan mau bekerjasama didalam perawatan terhadap klien
baik ketika klien masih di RS atau ketika pulang
Sedangkan untuk diagnosa perubahan persepsi-sensori; halusinasi dengar berhubungan
dengan; menarik diri, Isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah, Gangguan
konsep diri; harga diri rendah berhubungan dengan tidak efektifnya koping individu, tidak dapat
diimplementasikan sesuai dengan rencana dikarenakan oleh keadaan dari klien dan waktu praktek
yang tidak memungkinkan bagi penulis untuk melakukan tindakan dari seluruh rencana tindakan
yang akan dilaksanakan.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
PERILAKU KEKERASAN MENCEDERAI DIRI SENDIRI, ORANG LAIN DAN LINGKUNGAN
BERHUBUNGAN DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI SENSORIK : HALUSINASI LIHAT DAN DENGAR
Nama : Nn.M Dx. Medis : F.20.1

Ruang : Kelas III wanita No. CM : 00 32 15
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
1. Perilaku kekerasan TUM :
mencederai diri sendiri, Klien dapat mengenal
orang lain dan hakusinasinyasehingga
lingkungan berhubungan tidak mencederai diri
dengan perubahan sendiri, orang lain dan
persepsi sensorik : lingkungan. 1.1. Ekspresi wajah 1.1.1. Bina hubungan saling percaya
halusinasi dengar dan bersahabat, menunjukan dengan menggunakan prinsip
lihat. TUK 1 : rasa senang, ada kontak komunikasi terapeutik.
Klien dapat membina mata, mau berjabat a. Sapa klien dengan ramah baik
hubungan saling tangan, mau verbal maupun non verbal.
percaya. menyebutkan nama, mau b. Perkenalkan diri dengan sopan.
menjawab salam, klienc. Tanyakan nama lengkap klien dan
duduk berdampingan nama panggilan yang disukai
dengan perawat, mau klien.
mengutarakan masalahd. Jelaskan tujuan pertemuan.
yang dihadapinya. e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukan sikap empati dan
menerima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien.
NO INTERVENSI
TUK 2 : 2.1. Klien dapat 2.1.1. Adakan kontak sering dan singkat
Klien dapat mengenal menyebutkan waktu, isi, secara bertahap.
halusinasinya. frekuensi timbulnya 2.1.2. Observasi tingkah laku klien terkait
halusinasi. dengan halusinasi-nya; bicara dan
tertawa tanpa stimulus,
memandang kekiri/kanan/depan
seolah-seolah ada teman bicara.
2.1.3. Bantu klien mengenal
halusinasinya.
a. Jika menemukan klien yang
sedang halusinasi-nya, tanyakan
apakah ada suara yang didengar.
b. Jika klien menjawab ada,
lanjutkan; apa yang dikatakan.
c. Katakan bahwa perawat percaya
klien mendengar suara itu, namun
perawat sendiri tidak
mendengarnya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi).
d. Katakan bahwa klien lain juga ada
seperti klien.
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu klien.
2.1.4. Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbul-kan/tidak
menimbulkan halusinasi.
b. Waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang, sore dan
malam atau jika sendiri,
NO INTERVENSI
jengkel/sedih)
2.2. Klien dapat 2.2.1. Diskusikan dengan klien apa yang

mengungkapkan dirasakan jika terjadinya halusinasi
perasaan terhadap (marah/takut, sedih, senang) beri
halusinasinya. kesempatan mengungkapkan
perasaan.
TUK 3 : 3.1. Klien dapat 3.1.1. Identifikasi bersama klien cara
Klien dapat mengontrol menyebutkan tindakan tindakan yang dilakukan jika
halusinasinya. yang biasanya dilakukan terjadi halusinasinya (tidur, marah,
untuk mengendalikan menyibukan diri, dll).
halusinasinya. 3.1.2. Diskusikan manfaat dan cara yang
digunakan klien, jika bermanfaat
beri pujian.
3.2. Klien dapat 3.2.1. Diskusikan cara baru untuk
menyebutkan cara baru. memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi :
a. Katakan “saya tidak mau dengar
kamu” (pada saat halusinasi terjadi)
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga)
untuk bercakap-cakap atau
mengatakan halusinasi yang
didengarnya.
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-
hari agar halusinasi tidak sempat
muncul.
d. Meminta keluarga/teman/perawat
menyapa jika tampak bicara
sendiri.
NO INTERVENSI
3.3. Klien dapat memilih 3.3.1. Bantu klien memilih dan melatih
cara mengatasi cara memutus halusinasi secara
halusinasi seperti yang bertahap.
telah didiskusikan
dengan klien.
3.4. Klien dapat 3.4.1. Beri kesempatan untuk melakukan
melaksanakan cara yang cara yang telah dilatih. Evaluasi
telah dipilih untuk hasilnya dan beri pujian jika
mengendalikan berhasil.
halusinasinya.
3.5. Klien dapat
3.5.1. Anjurkan klien mengikuti terapi
mengikuti terapi aktivitas aktivitas kelompok, orientasi
kelompok. realita, stimulasi persepsi.
TUK 4: 4.1. Keluarga dapat 4.1.1. Anjurkan klien untuk memberi

Klien dapat dukungan membina hubungan tahu keluarga jika mengalami
dari keluarga dalam saling percaya dengan halusinasi.
mengonrol perawat.
halusinasinya.
4.2. Keluarga dapat 4.2.1. Diskusikan dengan keluarga (pada
menyebutkan saat keluarga berkunjung/pada saat
pengertian, tanda dan kunjungan rumah).
tindakan untuk a. Gejala halusinasi yang dialami
mengendalikan klien.
halusinasi. b. Cara yang dapat dilakukan klien
dan keluarga untuk memutus
halusinasi.
c. Cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi dirumah; beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri,
NO INTERVENSI
makan bersama, bepergian
bersama.
d. Beri informasi waktu follow
up atau kapan perlu mendapat
bantuan; halusinasi tidak terkontrol
dan resiko mencederai orang lain.
TUK 5 : 5.1. Klien dan keluarga 5.1.1. Diskusikan dengan klien dan
Klien dapat dapat menyebutkan keluarga tentang dosis, frekuensi
memanfaatkan obat manfaat, dosis dan efek dan manfaat obat.
dengan baik. samping obat.
5.2. Klien dapat 5.2.1. Anjurkan klien minta sendiri obat
mendemonstra-sikan pada perawat dan merasakan
penggunaan obat dengan manfaatnya.
benar.
5.3. Klien dapat informasi5.3.1. Anjurkan klien bicara dengan
tentang manfaat dan efek dokter tentang manfaat dan efek
samping obat. samping obat yang dirasakan.
5.4. Klien memahami akibat
5.4.1. Diskusikan akibat berhentinya
berhentinya minum obat minum obat-obat tanpa konsultasi.
tanpa konsultasi
5.5. Klien dapat 5.5.1. Bantu klien menggunakan obat
menyebutkan prinsip 5 dengan prinsip 5 (lima) benar.
benar penggunaan obat.
NO INTERVENSI
2. Perubahan persepsi- TUM :

sensorik; halusinasi Klien dapat berinteraksi
dengar berhubungan dengan orang lain
dengan menarik diri. sehingga tidak terjadi
halusinasi.
TUK 1 : 1.1. Ekspresi wajah
1.1.1. Bina hubungan saling percaya
Klien dapat membina bersahabat, dengan mengungkapkan prinsip
hubungan saling menunjukkan rasa komunikasi terapeutik :
percaya. senang, ada kontak mata,
a. Sapa klien dengan ramah, baik
mau berjabat tangan, verbal maupun nonverbal.
mau menyebutkan nama, b. Perkenalkan diri dengan sopan.
mau menjawab salam, c. Tanyakan nama lengkap klien dan
klien mau duduk nama panggilan yang disukai klien.
berdampingan dengan d. Jelaskan tujuan pertemuan.
perawat, maue. Jujur dan menepati janji.
mengutarakan masalah f. Tunjukkan sikap empati dan
yang dihadapi. menerima klien apa adanya.
TUK 2 : 2.1 Klien
2.1.1. Kaji pengetahuan klien tentang
Klien dapat dapat menyebutkan perilaku menarik diri dan tanda-
menyebutkan penyebab penyebab menarik diri tandanya.
menarik diri. yang berasal dari : 2.1.2. Berikan kesempatan pada klien
- Diri sendiri untuk mengungkapkan perasaan
NO INTERVENSI
- Orang lain penyebab menarik diri atau tidak
- Lingkungan mau bergaul.
2.1.3. Diskusikan bersama klien tentang
perilaku menarik diri, tanda-tanda
serta penyebab yang muncul.
2.1.4. Berikan pujian terhadap
kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : 3.1.Klien dapat menyebutkan
Klien dapat keuntungan berhubungan manfaat dan keuntungan
menyebutkan dengan orang lain. berhubungan dengan orang lain.
keuntungan 3.1.2. Beri kesempatan pada klien untuk
berhubungan dengan mengungkapkan perasaan tentang
orang lain dan kerugian keuntungan berhubungan dengan
tidak berhubungan orang lain.
dengan orang lain 3.1.3. Diskusikan bersama klien tentang
manfaat berhubungan dengan
orang lain.
3.1.4. Beri reinforcement positif terhadap
kemampuan mengungkapkan
perasaan tentang keuntungan
berhubungan dengan orang lain.
3.2. Klien dapat
menyebutkan kerugian kerugian tidak berhubungan
tidak berhubungan dengan orang lain.
dengan orang lain. 3.2.2. Beri kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaan
tentang kerugian bila tidak
berhubungan dengan orang lain.
NO INTERVENSI
3.2.3. Diskusi bersama klien kerugian
tidak berhubungan dengan orang
lain.
3.2.4. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang
kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain.
TUK 4 : 4.1.Klien dapat

4.1.1. Kaji kemampuan klien membina
Klien dapat melakukan mendemonstrasikan hubungan dengan orang lain.
hubungan sosial secara hubungan sosial secara
4.1.2. Dorong dan bantu klien untuk
bertahap bertahap antara : berhubungan dengan orang lain,
- Klien dan perawat. melalui tahap :
- Klien dan perawat dan- Klien dan perawat.
klien. - Klien dan perawat dan pasien lain.
- Klien dan perawat dan- Klien dan perawat dan perawat lain
keluarga. dan pasien lain.
- Klien dan perawat dan- Klien dan keluarga/ kelompok/
kelompok masyarakat.
4.1.3. Beri reinforcement positif terhadap
keberhasilan yang telah dicapai.
4.1.4. Bantu klien untuk mengevaluasi
manfaat berhubungan.
4.1.5. Diskusikan jadwal kegiatan harian
yang dapat dilakukan bersama
klien dalam mengisi waktu.
4.1.6. Motivasi klien untuk mengikuti
kegiatan harian.
4.1.7. Beri reinforcement positif
atas kegiatan klien di ruangan.
NO INTERVENSI
5.1.1. Dorong klien untuk
Klien dapat mengungkapkan mengungkapkan perasaannya bila
mengungkapkan perasaannya setelah berhu-bungan dengan orang lain.
perasaannya setelah berhubungan dengan
5.1.2. Diskusikan dengan klien tentang
berhubungan dengan orang lain untuk : perasaan manfaat berhubungan
orang lain - Diri sendiri dengan orang lain.
- Orang lain 5.1.3. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaan manfaat
berhubungan dengan orang lain
TUK 6 : 6.1. Keluarga dapat : 6.1.1. Bina hubungan saling percaya
Klien dapat - Menjelaskan dengan keluarga :
memberdayakan sistem perasaannya. - Salam, perkenalkan diri.
pendukung atau - Menjelaskan cara- Sampaikan tujuan.
keluarga mampu merawat klien menarik- Buat kontrak.
mengembangkan diri. - Eksplorasikan perasaan keluarga.
kemampuan klien - Mendemon-strasikan
6.1.2. Diskusikan dengan anggota
untuk berhubungan cara perawatan klien keluarga tentang :
dengan orang lain menarik diri. - Perilaku menarik diri.
- Berpartisipasi dalam- Penyebab perilaku menarik diri.
perawatan klien menarik- Akibat yang akan terjadi jika
diri. perilaku menarik diri tidak
ditanggapi.
- Cara keluarga klien menghadapi
klien menarik diri.
6.1.3. Dorong anggota keluarga untuk
memberi dukungan kepada klien
untuk berkomunikasi dengan orang
lain.
NO INTERVENSI
6.1.4. Anjurkan anggota keluarga secara
rutin dan bergantian menjenguk
klien minimal satu kali seminggu.
6.1.5. Beri reinforcement positif atas hal-
hal yang telah dicapai oleh
keluarga
3. Isolasi sosial; menarik TUM :

diri berhubungan dengan Klien dapat berinteraksi
harga diri rendah dengan orang lain
secara optimal.
TUK 1:
Klien dapat membina 1.1. Setelah 3x pertemuan
hubungan saling klien dapat menunjukan
dengan mengungkapkan prinsip
percaya. ekspresi wajah
komunikasi terapeutik :
bersahabat, menunjukan
a. Sapa klien dengan ramah baik
rasa senang, ada kontak
verbal mapun non verbal.
mata, mau berjabat
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
tangan, mau
c. Tanyakan nama lengkap klien dan
menyebutkan nama, mau
nama panggilan yang disukai klien.
menjawab salam, klien
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
mau duduk
e. Jujur dan menepati janji.
berdampingan dengan
f. Tunjukan sikap empati dan
perawat, mau
mengutarakan masalah
yang dihadapi.
.
TUK 2 : 2.1.Setelah 4x pertemuan2.1.1. Diskusikan kemampuan dan aspek
klien dapat positif yang dimiliki klien.
NO INTERVENSI
Klien dapat mengidentifikasi 2.1.2. Setiap bertemu klien dihindari
mengidentifikasi kemampuan dan aspek memberi penilaian negatif.
kemampuan dan aspek positif yang dimiliki :2.1.3. Utamakan memberi pujian yang
positif yang dimiliki - Aspek intelektual realistis.
- Aspek sosial budaya.
- Aspek fisik.
- Aspek emosional/ke-
pribadian klien.
TUK. 3 : 3.1. Setelah 6X pertemuan 3.1.1. Diskusikan dengan klien
Klien dapat menilai klien dapat menyebutkan kemampuan yang masih dapat
kemampuan yang kemampuan yang dapat digunakan selama sakit.
digunakan digunakan. 3.1.2. Diskusikan kemampuan yang dapat
dilanjutkan penggunaannya.
TUK. 4 : 4.1. Setelah 7X pertemuan 4.1.1. Rencanakan bersama klien aktivitas

Klien dapat klien membuat rencana yang dapat dilakukan setiap hari
(menetapkan) kegiatan harian. sesuai kemampuan :
merencanakan kegiatan - Kegiatan mandiri.
sesuai dengan - Kegiatan dengan bantuan
kemampuan yang sebagian.
dimiliki. - Kegiatan yang membutuhkan
bantuan total.
4.1.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan
toleransi kondisi klien.
4.1.3. Beri contoh cara pelaksanaan
kegiatan yang boleh dilakukan
klien.
TUK 5 : 5.1. Setelah 10 5.1.1.
kali Beri kesempatan pada klien untuk
Klien dapat melakukan pertemuan klien dapat mencoba kegiatan yang telah
kegiatan sesuai kondisi melakukan kegiatan direncanakan.
NO INTERVENSI
sakit dan sesuai kondisi sakit 5.1.2.
dan Beri pujian atas keberhasilan klien.
kemampuannya kemampuan. 5.1.3. Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan di rumah.
TUK. 6 : 6.1. Setelah 12 kali 6.1.1. Beri pendidikan kesehatan pada
Klien dapat pertemuan klien dapat keluarga tentang cara merawat
memanfaatkan sistem memanfaatkan sistem klien dengan harga diri rendah.
pendukung yang ada. pendukung yang ada 6.1.2.
di Bantu keluarga memberikan
keluarga. dukungan selama klien dirawat.
6.1.3. Bantu keluarga menyiapkan
lingkungan di rumah.
4. Gangguan konsep diri; TUM :
harga diri rendah Klien mampu
berhubungan dengan meningkatkan harga
koping individu tak dirinya
efektif
1.1.1.Buat kontrak dengan klien, lakukan
Klien dapat mengungkapkan pendekatan dengan memperhatikan
mengungkapkan perasaannya prinsip hubungan terapeutik
perasaan yang perawat pasien
berhubungan dengan 1.1.2.Anjurkan klien untuk
keadaan emosinya mengungkapkan perasaannya,
dengarkan dengan penuh perhatian
dengan berespon dengan tenang
1.1.3.Amati perilaku verbal dan non
verbal klien saat bicara, buat
kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
TUK 2 : 2.1.Klien dapat 2.1.1 Ingatkan klien tentang kontrak

Setelah 2 kali mengidentifikasi pola yang dibuat, identifikasi koping
pertemuan klien dapat
NO INTERVENSI
mengidentifikasi pola koping yang telah yang biasa digunakan klien dalam
koping personal dan dimiliki mengatasi masalah
konsekuensi perilaku 2.1.2 Diskusikan bersama klien tentang
yang diakibatkannya pemahamannya terhadap kejadian
saat ini dan bagaimana koping
yang biasa digunakan untuk
mengatasi masalah
TUK 3 : 3.1.Klien dapat 3.1.1.Bantu klien mengidentifikasi
Setelah 2 kali mengidentifikasi kemampuan/kelebihan yang
pertemuan klien dapat kekuatan yang ada pada dimiliki
mengidentifikasi dirinya 3.1.2.Identifikasi tugas yang mungkin
kekuatan personal dan dikerjakan sesuai dengan
menerima dukungan kemampuan klien
melalui hubungan 3.1.3.Kembangkan hal-hal positif yang
dengan orang lain dimiliki klien melalui kegiatan
yang bermanfaat
3.1.4.Bantu klien berinteraksi dengan
orang lain
3.1.5.Beri umpan balik positif atas
kemampuan klien dalam
berhubungan dengan orang lain
TUK 4 : 4.1.Klien dapat 4.1.1. Bantu klien dalam proses
Setelah 3 kali mendemonstrasi-kan pemecahan masalah dengan
pertemuan klien dapat strategi koping adaptif menggunakan koping adaptif
mendemonstrasikan str dalam mengatasi 4.1.2. Identifikasi alternatif koping yang
ategi koping adaptif masalah mungkin menunjukkan adaptasi
dalam mengatasi yang positif
masalah 4.1.3. Diskusikan keuntungan dan
konsekuensi dari setiap alternatif
4.1.4. Seleksi alternatif yang paling
sesuai
NO INTERVENSI
4.1.5. Evaluasi keefektifan dari alternatif
yang paling dipilih
TUK 5 : 5.1. Klien mendapat 5.1.1. Perkenalkan diri pada keluarga,
Setelah 4 kali dukungan dari keluarga diskusikan dengan keluarga
pertemuan klien dalam proses pemecahan tentang perubahan perilaku klien
mendapat dukungan masalah dan hubungannya dengan kejadian
dari keluarga dalam atau peristiwa yang dialami
proses pemecahan 5.1.2. Jelaskan pada keluarga tentang
masalah pentingnya dukungan keluarga
dalam membantu klien mengatasi
masalah
5.1.3. Beri umpan balik positif atas
keterlibatan keluarga dalam proses
pemecahan masalah.
5. Penatalaksanaan regimen TUM :
terapeutik inefektif Keluarga dapat
berhubungan dengan merawat klien
koping keluarga inefektif yang mengalami
(Ketidakmampuan). gangguan jiwa
sehingga
penatalaksanaan
regimen terapeutik
efektif.
TUK 1 : 1.1.Keluarga dapat
Keluarga dapat mengidentifikasi dengan keluarga
mengenal masalah pencetus klien - Sapa keluarga dengan ramah.
masalah yang dapat kambuh, yang- Jelaskan tujuan perawatan dan
menyebabkan klien dipengaruhi oleh sikap perannya selama bersama klien.
kambuh. keluarga, masyarakat dan
- Dorong keluarga untuk
klien sendiri. mengungkapkan masalah.
NO INTERVENSI
1.1.2. Kaji persepsi keluarga tentang
perilaku klien yang maladaptif
1.1.3. Diskusikan dengan keluarga
beberapa masalah yang dapat
menjadi faktor penyebab klien
kambuh, seperti :
- Tidak menghargai klien.
- Mengisolasi klien.
- Tidak memperhatikan klien/tidak
memberi kegiatan selama dirumah.
tentang sikap yang harus dilakukan
oleh keluarga, masyarakat dan
individu terhadap perilaku
maladaptif dari klien.
1.1.5. Bantu keluarga mengenal sikap
dan perilakunya yang dapat
memicu dan dapat menyebabkan
klien kambuh.
TUK 2 : 2.1.Keluarga dapat
Keluarga dapat mengambil keputusan bahwa keluarga merupakan
mengambil keputusan yang tepat dalam penanggung jawab utama dalam
dalam melakukan merawat klien. Dapat merawat klien di rumah
perawatan terhadap menyebutkan akibat 2.1.2.
bila Jelaskan kepada keluarga bahwa
klien klien tidak dirawat keluarga merupakan pengambil
dengan tepat. keputusan dalam keperawatan
keluarga.
2.1.3. Jelaskan pada keluarga akibat bila
masalah tidak ditangani dengan
cepat
NO INTERVENSI
2.1.4. Motivasi keluarga untuk
memutuskan hal yang
menguntungkan klien.
TUK 3 : 3.1.Keluarga dapat 3.1.1. Diskusikan dengan keluarga cara

Keluarga dapat menyebutkan cara merawat klien di rumah dan
merawat klien di rumah merawat klien di rumah. demonstrasikan seperti :
- Bantu klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
- Libatkan klien dalam kegiatan
sehari-hari yang dilakukan
keluarga
- Dengarkan keluhan yang
dirasakan klien.
- Berikan jalan keluar setiap klien
mengalami masalah.
- Beri reinforcemen positif bila klien
dapat melakukan tugasnya.
tentang pentingnya klien minum
obat secara teratur.
TUK 4 : 4.1. Keluarga mampu
4.1.1. Identifikasi dengan keluarga
Keluarga dapat menjelaskan support tentang support sistem yang ada di
mengidentifikasi sistem yang ada di dalam dalam keluarga.
support sistem yang keluarga, misalnya : 4.1.2. Diskusikan dengan keluarga
ada di dalam keluarga - Sikap keluarga yang tentang pentingnya partisipasi aktif
positif dari support sistem dalam
- Do’a perawatan klien.
pentingnya keluarga dalam
menghargai nilai positif klien
NO INTERVENSI
4.1.4. Anjurkan keluarga untuk menerima
apa adanya (kelemahan dan
kekurangan yang klien dimiliki
klien tidak ditampilkan).
- Identifikasi bersama keluarga
tentang kondisi dan lingkungan
keluarga yang dapat mendukung
kesehatan klien
- Ciptakan suasana keluarga yang
tenang dan nyaman bagi klien
TUK 5 : 5.1. Keluarga dapat
5.1.1. Beri reinforcement positif pada
Keluarga dapat menyediakan lingkungan keluarga tentang fasilitas kesehatan
memodifikasi yang terapeutik dalam yang ada di masyarakat dan dapat
lingkungan yang mendukung proses digunakan keluarga sebelum klien
terapeutik dalam keperawatan klien. dibawa ke rumah sakit jiwa bila
merawat klien. kambuh.
pentingnya pemanfaatan fasilitas
tersebut serta tahu prosedur yang
harus dilakukan keluarga
5.1.3. Anjurkan keluarga untuk
memanfaatkan fasilitas yang ada
di dekat rumah, sebagai alternatif
pemecahan masalah bila klien
kambuh.
TUK 6 : 6.1. Keluarga dapat
6.1.1. Kaji pandangan keluarga tentang
Keluarga dapat mengunjungi fasilitas keberadaan puskes-mas dalam
memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada di perawatan klien
kesehatan yang ada di masyarakat dalam
6.1.2. Dorong keluarga untuk
masyarakat untuk mengoptimalkan memanfaatkan Puskesmas dalam
perawatan klien.
NO INTERVENSI
merawat kesehatan perawatan klien di rumah
klien. seperti :
- Tempat yang dapat
dikunjungi keluarga bila
klien kambuh atau
kontrol kesehatan.
- Keluarga tahu waktu
pelaksanaan-nya
- Keluarga mengerti cara
serta prosedur yang
dilakukan
CATATAN KEPERAWATAN
Hari/ Dx. Tujuan Implementasi TTD

Tgl Kep Evaluasi
I TUM:
Setelah tindakan kepada
klien, klien tidak akan
mencederai orang lain
dan lingkungan
Kamis I TUK 1 : 1. S : - “Sandara Innah”.
Membina hubungan saling percaya
7–8– Klien dapat membina dengan klien dengan menggunakan - “ Dara”.
2003 hubungan saling percaya. prinsip komunikasi terapeutik. O : - Klien diam saja saat disapa dengan
a. Menyapa klien dengan ramah baik salam dan dikatakan tentang tujuan
verbal maupun non verbal. pertemuan.
“Assalamu’alaikum” - Klien mau duduk berdampingan
b. Memperkenalkan diri dengan dengan perawat dan menatap perawat.
ramah. - Klien menganggukan kepala ketika
“Boleh berkenalan” diajak untuk bertemu kembali esok
“Nama saya Agustina “ pagi.
c. Menanyakan nama lengkap A dan
: Hubungan saling percaya dapat
nama panggilan yang disukai klien. terbina, klien mau bicara dan
“Namanya siapa ?” menjawab pertanyaan perawat.
“Dipanggil siapa ?” P : Teruskan intervensi untuk mencapai
TUK 2. Membuat kontrak untuk
bertemu besok pagi pukul 07.30 Wita.
d. Menjelaskan tujuan pertemuan.
“Saya perawat, saya ingin
membantu kamu”
e. Jujur dan menepati janji.
Tgl Kep Evaluasi
f. Menunjukkan sikap empati dan
g. Memberi perhatian kepada klien
dan perhatian kebutuhan dasar
klien.
h. Membuat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya.
“Bisa kita ketemu lagi , besok pagi
jam 07.30 Wita.”
Kamis I TUK 4 1. Membina hubungan saling percaya

S : - Keluarga mengatakan tidak tahu apa
7-8- Klien dapat dukungan dengan keluarga . penyebab klien bisa mengamuk dan
2003 dari keluarga dalam Memperkenalkan diri dan tujuan cara merawat klien bila dirumah.
mengontrol pertemuan - Setelah mendapat penjelasan keluarga
halusinasinya. “Nama saya Agustina” mengatakan mengerti tentang penyakit
“Saya mahasiswi Akper, saya punya yang dialami klien dan mau diajak
tugas merawat Dara dan saya ingin bekerjasama dalam proses perawatan
memperoleh informasi lebih lanjut klien baik saat masih dirawat di RSJ
mengenai Dara” ataupun ketika klien sudah pulang.
2. Mendiskusikan dengan keluarga
tentang : O : - Keluarga mau mengungkapkan
a. Gejala halusinasi yang dialami permasalahan yang dialami dalam cara
klien. merawat klien.
b. Cara yang dapat dilakukan A : Klien dapat dukungan dari keluarga
klien dan keluarga untuk memutus dalam mengontrol halusinasinya.
halusinasi. P: -
c. Cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi dirumah; beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri,
makan bersama.
Tgl Kep Evaluasi
d. Beri informasi waktu follow up atau
kapan perlu mendapat bantuan;
halusinasi tidak terkontrol dan
resiko mencederai orang lain.
Jumat, I TUK 2 1. Mengadakan kontak sering danS : - “Aku handak bulik“
8–8- Klien dapat mengenal singkat secara bertahap. Menemui O : - Klien masih ingat nama perawat.
2003 halusinasi klien pada jam 07.30, 09.30, 10.30,
nya. 13.30 WITA selama sekitar 10 - Ketika ditanyakan mengenai
menit. “suara yang didengar” klien
2. Mengobservasi tingkah laku klien mengalihkan pembicaraan.
terkait dengan halusinasinya; bicara- Klien tampak gelisah
dan tertawa sendiri tanpa stimulus, - Klien minum obat setelah makan
memandang kekiri/kanan/depan/ siang.
belakang seolah-olah ada temanA : Klien belum dapat diarahkan untuk
bicara. mengenal halusinasinya.
P : Ulangi lagi intervensi TUK 2, buat
kontrak baru untuk bertemu kembali
esok hari..
Jumat, I TUK 2 1. Mengadakan kontak kembali S : - “Klien mengatakan suara yang
08 – 8 Klien dapat mengenal dengan klien. Menemui klien pada didengar suara setan“
– 2002 halusinasi jam 16.30WITA, selama ± 30 O : - Klien mampu mengulang
nya. menit. kembali apa yang telah diajarkan
2. Mengobservasi tingkah laku klien perawat.
terkait dengan halusinasinya. “Suara yang didengar padahal tidak
3. Membantu klien mengenal ada orang yang berbicara dinamakan
halusinasinya : halusinasi dengar“.
a. “Bujurlah Dara mendengar bisikan- - Klien tidak mau mengakui bahwa dia
bisikan?” masih mendengar bisikan-bisikan
b. “Handaklah Dara tahu apa bisikan- tersebut.
bisikan itu?”
Tgl Kep Evaluasi
c. “Bisikan-bisikan itu disebut
Halusinasi“ A: Klien dapat mengenal
“Bisikan itu timbul bila Dara ketuju halusinasinya.
saorangan“ P: Lanjutkan intervensi TUK 3.
Jum’at I TUK 3 1. Pada hari yang sama jam 17.00 S : - “Aku kada handak dangar ikam”
09 – Klien dapat mengontrol Wita perawat masuk pada TUK 3.
08 – halusinasinya. 2. Mengidentifikasi bersama klien “Aku mencari kawan”
2002 cara tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasi. O : - Klien mampu menyebutkan kembali
3. Mendiskusikan manfaat dan cara cara mengontrol halusinasi seperti yang
yang digunakan klien, jika diajarkan perawat.
bermanfaat beri pujian. A : Klien masih belum bisa mengontrol
4. Mendiskusikan cara baru untuk halusinasinya secara penuh.
memutus / mengontrol timbulnya P : Lanjutkan intervensi TUK 3. buat
halusinasi : kontrak untuk bertemu besok pagi jam
08.00
a. Katakan “ Saya tidak mau
mendengar kamu”
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk bercakap-
cakap/mengatakan
halusinasi yang didengar.
c. Membuat jadwal
kegiatan sehari – hari agar
bisikan itu tidak sempat
muncul.
Tgl Kep Evaluasi
d. Meminta teman, keluarga
atau perawat disini untuk
menyapamu bila tampak
bicara sendiri. “
Sabtu, TUK 5 1. Mendiskusikan dengan klien dan S: - “Ulun minum obat 3 kali sehari habis
9-8- Klien dapat keluarga tentang dosis, frekuensi makan”.
2003 memanfaatkan obat dan manfaat obat. - Klien mengetahui jumlah obat yang
dengan baik. 2. Menganjurkan klien meminta diminum baik pagi, siang ataupun
sendiri obat pada perawat dan malam hari
merasakan manfaatnya. O: - Klien minum obat habis makan sesuai
3. Mendiskusikan akibat berhentinya dengan jumlah yang diberikan oleh
minum obat-obat tanpa konsultasi. perawat.
4. Membantu klien menggunakan obatA: Klien dapat memanfaatkan obat dengan
dengan prinsip 5 benar. baik.
5. Menjelaskan tentang kegunaan P : Melanjutkan pemberian pengobatan
masing-masing obat yang diminum sesuai program.
oleh klien.
6. Memberikan obat :
- Chlorpromazine 50 mg.
- Haloperidol 3 mg.
- Trihexipenidil 2 mg.
- Biosanbe 1 tablet.
- Parsidol 1 mg.

Laporan Pendahulua1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Pendahulua1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH UTAMA

A. Konsep Dasar Orientasi Realitas

sehingga tampak perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.

gejala diatas yaitu halusinasi.

Hallucinations are perseptions of an external stimulus when no such stimulus is

kecap. (Keliat, 1998 : 5).

Halusinasi suatu pengalaman sensorik tanpa dasar yang mencukupi

dalam rangsangan luar, namun demikian pasien menentukan letak asalnya di

luar dirinya sendiri. ( Left, 1995 : 68 ).

Halusinasi akustik (pendengaran) sering berbentuk akoasma, suara-suara yang kacau

auditorik/pendengaran yang paling banyak yaitu 95 % dimana halusinasi pendengaran adalah

C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

biologis, psikologis dan sosial.

Gangguan perkembangan dan fungsi otak/SSP dapat menimbulkan gangguan seperti :

kekerasan rumah tangga) merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi realitas.

bermusuhan, tekanan, isolasi, pengangguran, yang disertai perasaan tidak

berguna, tidak berdaya dan putus asa.

D. Rentang Respon Neurobiologik

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran logis Pikiran kadang menyimpang Kelainan pikiran atau

Gambar 2.1 Rentang Respon Neurobiologik

emosi, ketidakteraturan, isolasi sosial.

E. Tanda Dan Gejala Halusinasi

Tanda dan gejala yang didasarkan atas penggolongan (Standar Asuhan

mengenal halusinasinya, klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda timbulnya halusinasi,

Menurut Stuart dan Sundeen, (1998: 306-307), halusinasi terbagi menjadi :

sedang menjawab suara.

yang menakutkan seperti monster.

feces. Kadang-kadang terhidu bau harum.

G. Tingkat Intensitas Halusinasi

Tingkat Karakteristik Perilaku pasien yang teramati

Penatalaksanaan pasien dengan halusinasi meliputi farmakoterapi, terapi psikomotor,

menyarankan dan menguatkan penggunaan hubungan interpersonal dalam memenuhi kebutuhan,

dan mengidentifikasi gejala-gejala psikosis lainnya mempengaruhi aktifitas sehari-hari klien.

(Stuart & Sundeen, 1998: 330-333)

Halusinasi berupa bermacam-macam suara, tetapi kebanyakan berupa kata-kata yang

menuduh. (RSJP Banjarmasin ,2001 : 3).

dilakukan dengan cara observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik.

Isi pengkajian meliputi :

Nama, umur, tanggal masuk, tanggal pengkajian, informan, No. RM.

b. Keluhan utama/alasan masuk

Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu,

d. Aspek fisik / biologis

pertumbuhan individu dan keluarga.

2). Konsep diri

status dan sebagai laki-laki atau perempuan.

Tanyakan harapan terhadap tubuh klien, posisi, status, tugas/peran.

3). Hubungan sosial

Tanyakan siapa orang terdekat dalam kehidupan klien, kegiatan di masyarakat.

1). Penampilan; penggunaan dan ketepatan cara berpakaian.

TIK, grimasum, kompulsif

4). Alam perasaan; sedih, putus asa, gembira, ketakutan, khawatir.

5). Afek; datar, tumpul, labil, tidak sesuai.

mata kurang, defensif.

atau pada saat klien sedang sendiri.

keputusan atau harus dibantu.

g. Kebutuhan persiapan pulang

penggunaan obat, pemeliharaan kesehatan, aktivitas didalam dan diluar rumah.

i. Masalah psikososial dan lingkungan

Apakah ada masalah dengan dukungan kelompok, lingkungan, pendidikan, pekerjaan,

perumahan, ekonomi, dan pelayanan kesehatan.

a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.