ORI DIFTERI JATIM 3 PUTARAN THN 2

Putaran 1 : Februari/Maret,
Putaran 2 : April/Mei,
Putaran 3 : Okt/Nop

STOP Difteri Dengan ORI 3 PUTAR

RAN THN 2018

uari/Maret,
pril/Mei,
Okt/Nop

ORI 3 PUTARAN
 PUSKESMAS ………………………….
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Kecamatan

3 Jumlah Desa

4 Jumlah UPS

Sebutkan :

………………………………………

--------------------------

-------------------------

8 Statistik Vital

Angka Kelahiran

Angka Kematian

Angka Kematian Bayi

Angka Kematian Ibu

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Umum

Dokter Gigi
 PUSKESMAS ………………………….
INFORMASI UMUM

Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan

Lainnya Sebutkan

…………………………………………………………………

……………………………………………………………….

………………………………………………………………
Peta Wilayah Kerja Puskesmas ……. …………

tempat posyandu, polindes dll per desa

pemetaan desa wilayah resiko tinggi sesuai kriteria
gambaran jumlah desa resti per puskesmas

NO PUSKESMAS JUMLAH DESA KETERANGAN PUSKESMAS

RESIKO TINGGI

1 GENENG 6 NON UCI, WIL LUAS 13 NGRAMBE

2 WIDODAREN 1 DESANYA LUAS 14PADAS

3 JOGOROGO 4 NON UCI 15KASREMA

N
4 KARANGJATI 8 NON UCI,
MENOLAK, PD3I
16PARON

5 KEDUNGGLR 4 NON UCI, SEKOLAH

BASIS AGAMA
17TEGUHAN

6 GEMARANG 3 ORTU MENOLAK,

PD3I
18SINE

7 KENDAL 6 NON UCI, SEKOLAH

BASIS AGAMA
19WALIKUK
UN

8 KWADUNGN 9 NON UCI, SERING 20 KAUMAN

9 MANTINGAN 1 PONDOK MENOLAK 21 PANGKUR

10 TAMBOYO 2 PD3I 22BRINGIN

11 NGAWI 5 PIN 2016

MENOLAK, PD3I
23PITU
12 NGAWI P 2 24 KR ANYAR
JUMLAH DESA RISTI KETERA
NGAN

1 NON UCI

5 NON
UCI,
PD3I

5 NON UCI

2 NON
UCI,
PD3I,
BASIS
AGAMA

1 NON
UCI,
MENOLA
K

6 PIN 2016
BANYAK
MENOLA
K, BASIS
AGAMA

1 NON
UCI, ADA
MENOLA
K

1 NON UCI
ADA
PONDOK
??

6 NON UCI

6 NON
UCI,
PD3I

1 NON UCI
2 NON
UCI,
GEOGRA
FI
 Pelatihan/Pertemuan advokasi sosialisasi ORI DIFTERI

Jumlah Petugas
Kategori Petugas yang Tanggal
No yang
Dilatih/Disosialisasi/ADVOKASI Pelatihan/Pertemuan
Dilatih/Disosialisasi

dst
Catatan:
1. Kategori Petugas: Kader, LS/LP, mitra dll
2. Pelaksana Pelatihan:
RI DIFTERI

Pelaksana
Output
Pelatihan
 KAMPANYE IMUNISASI M
TARGET
Provinsi :
Jumlah Anak Usia 9 bulan - <7 T

Estimasi
Nama Kecamatan Jumlah Jumlah Anak
No. dan Nama Nama Desa Penduduk Usia 1 Bulan - Jumlah Anak Usia
Puskesmas <19 Tahun 9 bulan - <7 Tahun

JML. SEKOLAH PAUD

di Luar Sekolah

Sasaran
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 Total
Catatan:
1
2
NYE IMUNISASI MEASLES RUBELLA (MR) 2017
TARGET SASARAN
Kabupaten/Kota:
nak Usia 9 bulan - <7 Tahun Jumlah Anak Usia Sekolah 7 - < 19 Tahun dan Jumlah Sekolah

JML. SEKOLAH SMP/MTs/Sederajat

JML. SEKOLAH SMA/MA/Sederajat

JML. SEKOLAH/ PONPES Lainnya

JML. SEKOLAH SD/MI/Sederajat
Total SEKOLAH PAUD/TK

Total Sasaran PAUD/TK

JML. SEKOLAH TK

Total Sekolah
Sasaran

Sasaran

Sasaran

Sasaran

Sasaran
s=k+m+o+
g h i=e+g j=f+h k l m n o p q r q
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
ah Sekolah

Jumlah
Anak Usia
Total Sasaran Anak Sekolah

7- <19 Total
Tahun Sasaran
Tidak
Sekolah

t=l+n+p+r u t=d+j+t+u
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 ori difteri 2018
Vaksin, Logistik, dan Sumber Daya Manu
Provinsi :

Pos Vaksinasi

(Anak usia 9 bulan s.d. <19 tahun)

Jumlah Pos Pelayanan Lainnya

Nama Kecamatan dan
No Nama Desa
Nama Puskesmas

Total Pos Vaksinasi

Jumlah Posyandu
Jumlah Sekolah
Sasaran
A B C D E G
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
TOTAL
 Jumlah Vial Vaksin dpt-hb-hib (4 dosis per

H
vial)
ori difteri 2018

I
Jumlah Vial Vaksin DT (9 dosis per vial)
an Sumber Daya Manusia

J
Jumlah Vial Vaksin Td (9 dosis per vial)

K
Alat Suntik (0.5 mL)
Logistik

L
Safety Box
Kabupaten:

M
Vaccine Carrier

Marker Pen (1 pen per 100 anak)

N
O
AEFI Kits

P
Jumlah Petugas Imunisasi
Q

Jumlah Kader
Manusia
Sumber Daya

Jumlah Supervisor
6
5
4
3
2
1
No

A
Provinsi:

Nama Kecamatan dan nama Puskesmas

kab/kota..........
B
Nama Desa

C
gn
C

TV program
NG

MR
T for
IEC/BC

MICRO

Campai
PLANNI

FORMA

D
Radio Program
E

Surat Kabar
F

Videotron
Kegiatan Media Massa

SMS Blast
H

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI, IBI, dll)

I

Sosialisasi Kepala Sekolah

J

Sosialisasi LS/LP
K

Pelatihan-Pelatihan
Advokasi dan Sosialisasi
ori difteri 2018
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi M
 No
Provinsi:

Nama Kecamatan dan nama Puskesmas

TOTAL
Nama Desa
gn
C

TV program
NG

MR
T for
IEC/BC

MICRO

Campai
PLANNI

FORMA

Radio Program

Surat Kabar

Videotron
Kegiatan Media Massa

SMS Blast

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI, IBI, dll)

Sosialisasi Kepala Sekolah

Sosialisasi LS/LP

Pelatihan-Pelatihan
Advokasi dan Sosialisasi
ori difteri 2018
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi M
 osialisasi

L
difteri 2018

Seminar-seminar

M
Pelatihan Petugas Puskesmas

N
i dan Mobilisasi Masyarakat

Pelatihan Guru
Advocacy

O
Capacity building &

Orientasi Kader

P
Identifkasi daerah risti dan RTL-nya

Q
Pertemuan Ibu-Ibu

R
Pengumuman dengan pengeras suara (Tempat
ibadah, mobil keliling, dll)

S
Pelatihan Tokoh Masyarakat
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya
U

Poster
Kabupaten/Kota:

Spanduk
W

Pamphlets / Leafets - IPC

X

Undangan
Media KIE

Buku Saku
Z

Banners

Lainnya
 osialisasi
difteri 2018

Seminar-seminar

Pelatihan Petugas Puskesmas

i dan Mobilisasi Masyarakat

Pelatihan Guru
Advocacy
Capacity building &

Orientasi Kader

Identifkasi daerah risti dan RTL-nya

Pertemuan Ibu-Ibu

Pengumuman dengan pengeras suara (Tempat

ibadah, mobil keliling, dll)

Pelatihan Tokoh Masyarakat

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster
Kabupaten/Kota:

Spanduk

Pamphlets / Leafets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku

Banners

Lainnya
PENYUSUNAN JADWAL MONEV PELAKSANAAN ori difteri 2018
KAB/KOTA : ……………………………..
TANGGAL PUSKESMAS DESA POS PELAYANAN
IMUNISASI
(POSYANDU/SEKOLAH/PO
NPES/LAINNYA
eri 2018
NAMA
SUPERVISOR NAMA & NO
HP KONTAK
PERSON
PKM
PENYUSUNAN JADWAL PELAKSANAAN
PUSKESMAS : ……………………………..
Desa Tanggal Nama Pos Jumlah
Pelayanan Sasaran

Sumber 1 Februari 2018 Mawar 1 150

1 februari 2018 SMP Aisyah 300

Sumbersari

1 Februari 2018 PAUD Ar-Rahman 130

Berat kulon 1 Februari 2018 Berat utara 100

1 Februari Berat tengah 150

2018
Jumlah kebutuhan Petugas Supervisor
vaksin
Pelaksana
………………… Tim A : 1……. Suprihatin
2……dst (Hp……….. )
………………….. Tim B : 1…… Suprihatin

2……. dst
………………… Tim C : 1…….., Suprihatin
2………. dst
………………… 1 SITI Bikor
(Hp ………………..)
2. Watik
…………………. 1.Amina Bikor
h (Hp ………………..)
2.SIti
contoh
JADWAL KEGIATAN PELAKSANA
KABUPATEN......
TAHUN
FEBRUARI
Nama SEKOLAH POSYANDU Total
No SASARAN
Puskesmas
Jml. Sasaran % Jml. Sas % Jml. Sas

1 MARGOMULYO 4,321 2,556 59.15 - 2,556

2 NGRAHO 9,772 7,439 76.13 - 7,439
3 TAMBAKREJO 11,042 6,750 61.13 - 6,750
4 NGAMBON 2,544 1,994 78.38 - 1,994
5 SEKAR 4,415 3,719 84.24 696 15.76 4,415
6 BUBULAN 2,560 1,798 70.23 - 1,798
7 GONDANG 4,593 0 922 20.07 922
8 TEMAYANG 7,263 5,546 76.36 - 5,546
9 SUGIHWARAS 10,851 6,963 64.17 - 6,963
10 KEDUNGADEM 10,846 0 2673 24.65 2,673
11 KESONGO 4,787 0 1278 26.7 1,278
12 KEPOHBARU 6,908 0 1321 19.12 1,321
13 NGLUMBER 5,304 0 408 7.69 408
14 BAURENO 10,222 7,530 73.66 - 7,530
15 GUNUNGSARI 6,577 0 1834 27.89 1,834
16 KANOR 10,292 9,094 88.36 - 9,094
17 SUMBEREJO 9,975 9,179 92.02 - 9,179
18 MEJUWET 6,429 5,062 78.74 - 5,062
19 BALEN 12,556 10,271 81.8 2,285 18.2 12,556
20 SUKOSEWU 7,434 0 1430 19.24 1,430
21 KAPAS 5,422 4,075 75.16 - 4,075

TANJUNGHARJO 4,935 3,407 69.04 - 3,407

22
23 BOJONEGORO 14,952 0 2935 19.63 2,935
24 WISMA INDAH 12,031 0 3472 28.86 3,472
25 TRUCUK 6,939 5,351 77.11 - 5,351
26 DANDER 8,897 7,702 86.57 - 7,702
NGUMPAK 8,221 6,502 79.09 - 6,502
27 DALEM
28 NGASEM 11,401 8,741 76.67 2660 23.33 11,401
29 GAYAM 5,908 4,655 78.79 1253 21.21 5,908
30 KALITIDU 5,999 4,394 73.25 1605 26.75 5,999
31 PUNGPUNGAN 4,808 4,249 88.37 - 4,249
32 MALO 6,140 4,982 81.14 - 4,982
33 PURWOSARI 6,584 0 1612 24.48 1,612
34 PADANGAN 11,450 8,806 76.91 - 8,806
35 KASIMAN 6,069 4,214 69.43 - 4,214
36 KEDEWAN 2,940 2,162 73.54 - 2,162
Jumlah 271,387 147,141 54.22 26384 9.72 173,525
EGIATAN PELAKSANAAN ORI DIFTERI PUSKESMAS
KABUPATEN.................................
TAHUN 2018
MARET (SWEEPING) Pencapaian
Total SEKOLAH POSYANDU Total SEKOLAH POSYANDU

% Jml. Sas % Jml. Sas % Jml. Sas % Jml. Sas % Jml. Sas
59.15 - 1,765 40.85 1,765 40.85 2,556 59.15 1,765
76.13 - 2,333 23.87 2,333 23.87 7,439 76.13 2,333
61.13 - 4,292 38.87 4,292 38.87 6,750 61.13 4,292
78.38 - 550 21.62 550 21.62 1,994 78.38 550
100 - 0 - 0 3,719 84.24 696
70.23 - 762 29.77 762 29.77 1,798 70.23 762
20.07 3671 79.93 0 3,671 79.93 3,671 79.93 922
76.36 - 1,717 23.64 1,717 23.64 5,546 76.36 1,717
64.17 - 3,888 35.83 3,888 35.83 6,963 64.17 3,888
24.65 8173 75.35 0 8,173 75.35 8,173 75.35 2,673
26.7 3509 73.3 0 3,509 73.3 3,509 73.3 1,278
19.12 5587 80.88 0 5,587 80.88 5,587 80.88 1,321
7.69 4896 92.31 0 4,896 92.31 4,896 92.31 408
73.66 - 2,692 26.34 2,692 26.34 7,530 73.66 2,692
27.89 4743 72.11 0 4,743 72.11 4,743 72.11 1,834
88.36 - 1,198 11.64 1,198 11.64 9,094 88.36 1,198
92.02 - 796 7.98 796 7.98 9,179 92.02 796
78.74 - 1,367 21.26 1,367 21.26 5,062 78.74 1,367
100 - 0 - 0 10,271 81.8 2,285
19.24 6004 80.76 0 6,004 80.76 6,004 80.76 1,430
75.16 - 1,347 24.84 1,347 24.84 4,075 75.16 1,347
69.04 - 1,528 30.96 1,528 30.96 3,407 69.04 1,528
19.63 12017 80.37 0 12,017 80.37 12,017 80.37 2,935
28.86 8559 71.14 0 8,559 71.14 8,559 71.14 3,472
77.11 - 1,588 22.89 1,588 22.89 5,351 77.11 1,588
86.57 - 1,195 13.43 1,195 13.43 7,702 86.57 1,195
79.09 - 1,719 20.91 1,719 20.91 6,502 79.09 1,719
100 - 0 - 0 8,741 76.67 2,660
100 - 0 - 0 4,655 78.79 1,253
100 - 0 - 0 4,394 73.25 1,605
88.37 - 559 11.63 559 11.63 4,249 88.37 559
81.14 - 1,158 18.86 1,158 18.86 4,982 81.14 1,158
24.48 4972 75.52 0 4,972 75.52 4,972 75.52 1,612
76.91 - 2,644 23.09 2,644 23.09 8,806 76.91 2,644
69.43 - 1,855 30.57 1,855 30.57 4,214 69.43 1,855
73.54 - 778 26.46 778 26.46 2,162 73.54 778
63.94 62,131 22.89 35,731 13.17 97,862 36.06 209,272 77.11 62,115
Pencapaian
POSYANDU TOTAL

% Jml. Sas %

40.85 4,321 100

23.87 9,772 100
38.87 11,042 100
21.62 2,544 100
15.76 4,415 100
29.77 2,560 100
20.07 4,593 100
23.64 7,263 100
35.83 10,851 100
24.65 10,846 100
26.7 4,787 100
19.12 6,908 100
7.69 5,304 100
26.34 10,222 100
27.89 6,577 100
11.64 10,292 100
7.98 9,975 100
21.26 6,429 100
18.2 12,556 100
19.24 7,434 100
24.84 5,422 100

30.96 4,935 100

19.63 14,952 100

28.86 12,031 100
22.89 6,939 100
13.43 8,897 100

20.91 8,221 100

23.33 11,401 100

21.21 5,908 100
26.75 5,999 100
11.63 4,808 100
18.86 6,140 100
24.48 6,584 100
23.09 11,450 100
30.57 6,069 100
26.46 2,940 100
22.89 271,387 100