Puskesmas Moni-Edited

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : MONI
Kabupaten : ENDE
Tanggal : 2 - 4 NOVEMBER 2017
Surveior : DERTI KOROH, SKM, MPH
KRITERIA.
ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS
1.1.1.
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Tersedia jenis-jenis pelayanan yang disediakan di
EP 1. disediakan berdasarkan prioritas puskesmas (baik UKM maupun UKP) yang telah
ditetapkan dalam bentuk Surat Keputusan Kepala
2. Tersedia informasi tentang jenis Ada informasi
Puskesmas. tentang jenis
Jenis-jenis pelayanan
pelayanan yang yang
disediakan
EP 2 pelayanan dan jadwal pelayanan. disediakan di Puskesmas dalam bentuk
belum didasarkan atas prioritas kebutuhan. : brosur,
poster dan papan
Puskesmas sudah informasi.
melakukanInformasi tentang jenis-
survei kebutuhan
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada
jenis bukti- bukti
pelayanan rekam
juga kegiatan Puskesmas menjalin
EP 3 masyarakat, SMD dansudah
MMDdiditempel
9 desadiyang
Pustu,
ada
dengan masyarakat. komunikasi
Poskesdes dengan masyarakat
dan diPuskesmas
Kantor Desa. melalui pertemuan
diwilayah kerja namun hasil survei
LS, SMD, MMD, survei kebutuhan masyarakat,
tersebut
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada buktibelum digunakan
dokumen sebagai
yang berisi acuan dalam
hasil-hasil
survei kepuasan pelanggan, kotak saran, penyuluhan
harapan masyarakat yang dikumpulkan penetapan jenis-jenis
identifikasi kebutuhanpelayanan.
dan harapan masyarakat yang
EP 4 dan call center.
melalui survei atau kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui kegiatan survei dan kegiatan
lain (seperti : SMD dan MMD yang dilaksanakan di
5. Ada perencanaan Puskesmas yang Tersedia
9 desa yangRUK adadan RPK Puskesmas
diwilayah yang disusun
kerja Puskesmas, kotak
disusun berdasarkan analisis kebutuhan namun belum berdasarkan atas hasil
saran yang ada di Puskesmas, pertemuan LS, analisis
masyarakat dengan melibatkan masyarakat kebutuhan
penyampaian masyarakat. RUK dan
secara langsung RPK disusun
di Puskesmas, survei
dan sektor terkait yang bersifat berdasarkan capaian kinerja yang diperoleh.
kebutuhan masyarakat serta survei kepuasan Ada
EP 5 komprehensif, meliputi promotif, notulen tentang proses penyusunan perencanaan
pelanggan}.
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Puskesmas.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Ada dokumen rencana yang memuat visi, misi,
jawab, dan Pelaksana Kegiatan fungsi dan tugas pokok puskesmas yang menjadi
menyelaraskan antara kebutuhan dan dasar dalam penyusunan rencana. Pada rapat
Ep 6 harapan masyarakat dengan visi, misi, penyusunan rencana, kepala puskesmas menjelaskan
fungsi dan tugas pokok Puskesmas kembali tentang visi,misi, fungsi dan tugas pokok
puskesmas. Proses penyusunan perencanaan sudah
selaras antara visi, misi, tupoksi Puskesmas dengan
Jumlah
kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria 1.1.2.
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Ada bukti dilakukannya upaya mendapat umpan
secara aktif untuk memberikan umpan balik dari masyarakat, melalui : SMD, survei
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan pelanggan, survei kebutuhan masyarakat,
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas kotak saran, survei kepuasan pelanggan, pertemuan
EP 1.
di puskesmas atau di lapangan yang mengundang
pengguna pelayanan untuk memperoleh umpan balik,
papan tanggapan yang ada di Puskesmas maupun
penyampaian / klaim secara langsung.
2. Ada proses identifikasi terhadap Ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggapan masyarakat tentang mutu tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan. Proses
pelayanan identifikasi dan analisis umpan balik dilakukan
EP 2
melalui pembahasan bersama. Ada hasil identifikasi
dan analisis umpan balik masyarakat namun belum
dibuat dengan lengakp
3. Ada upaya menanggapi harapan Ada upaya-upaya yang telah dilakukan Puskesmas
masyarakat terhadap mutu pelayanan untuk menanggapi umpan balik. Ada dokumen bukti
dalam rangka memberikan kepuasan bagi respons terhadap umpan balik masyarakat seperti
EP 3
pengguna pelayanan. penyampaian saat pertemuan LS dan pemberitahuan
secara langsung di puskesmas serta melalui papan
tanggapan yang ada di Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
1. Peluang pengembangan dalam Ada hasil identifikasi peluang perbaikan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan penyelenggaraan upaya dan pelayanan puskesmas
EP 1 pelayanan diidentifikasi dan ditanggapidan sudah ditindaklanjuti, antara lain berupa :
untuk perbaikan pembuatan nomor antrian, pengadaan tempat
sampah, dll namun dokumen pendukungna belum
2. Didorong adanya inovasi dalam Ada bukti-bukti inovasi perbaikan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan program/pelayanan di Puskesmas dengan metoda
pemenuhan kebutuhan sumber daya PDSA/PDCA berupa : pelayanan kesehatan ibu hamil
dengan Selasa Revolusi, Kegiatan perbaikan
EP 2
kurang/gizi buruk dengan Saving Nutrisional namun
dokumen pendukungnya belum lengkap. Ada
motivasi dari kepala puskesmas untuk melakukan
inovasi melalui penerapan siklus PDCA.
3. Mekanisme kerja dan teknologi Ada hasil-hasil perbaikan program/pelayanan
diterapkan dalam pelayanan untuk (melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukan dengan
memperbaiki mutu pelayanan dalam adanya perbaikan mekanisme kerja (SOP) dan/atau
rangka memberikan kepuasan kepada penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu
EP 3
pengguna pelayanan. pelayanan kesehatan ibu hamil dengan Selasa
Revolusi, perbaikan gizi kurang/gizi buruk dengan
Saving Nutrisional namun dokumennya belum
lengkap.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada dokumen RUK Puskesmas yang sesuai dengan
disusun berdasarkan Rencana Lima rencana lima tahunan puskesmas, namun rencana
EP 1
Tahunan Puskesmas, melalui analisis lima tahunan Puskesmas belum disusun berdasarkan
kebutuhan masyarakat. mekanisme yang ada.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Ada RPK Puskesmas, dimana kegiatan-kegiatan
(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran dalam RPK sesuai dengan rencana anggaran yang
EP 2
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Ada proses penyusunan RUK Puskesmas (2016,
secara lintas program dan lintas sektoral. 2017, 2018) yang sesuai dengan tahapan
EP 3 perencanaan. Ada proses penyusunan RPK 2016 dan
2017. Ada notulen rapat penyusunan perencanaan
Puskesmas yang dilakukan oleh Puskesmas.
4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
EP 4 terintegrasi dari berbagai Upaya terintegrasi baik UKM maupun UKP.
Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian
EP 5
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan SPM Puskesmas. Namun rencana lima tahunan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Puskesmas belum disusun dengan lengkap.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
1. Ada mekanisme monitoring yang Ada ketentuan tentang mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan dituangkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas (mekanisme monitoring antara lain dilakukan melalui
untuk menjamin bahwa pelaksana minilokakarya bulanan, pertemuan oleh masing-
EP 1
melaksanakan kegiatan sesuai dengan masing penanggung jawab upaya puskesmas, telaah
perencanaan operasional. terhadap laporan bulanan, atau supervisi oleh kepala
puskesmas ataupun penanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan
2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai
dan pencapaian hasil pelayanan. kinerja
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring.
monitoring penyelenggaraan pelayanan Kegiatan monitoring sudah dilaksanakan oleh kepala
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan puskesmas dan PJ program dan di tindak lanjuti
EP 3 Puskesmas maupun Penanggung jawab (lokmin dan telaah dokumen) namun dokumen
Upaya Puskesmas. pelaksanaan tindaklanjut monitoring (berupa :
Supervisi oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab Program belum dibuat ).
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada dokumen revisi rencana, program kegiatan,
terhadap perencanaan operasional jika pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
diperlukan berdasarkan hasil monitoring (untuk kegiatan lokmin dan telaah laporan) namun
EP 4
pencapaian kegiatan dan bila ada untuk kegiatan supervisi yang dilakukan oleh kepala
perubahan kebijakan pemerintah. Puskesmas dan penanggung jawab program belum
ada.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis
dengan Peraturan Perundangan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
EP 1 Pedoman dari Kementerian Kesehatan
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Ada upaya / kegiatan sosialisasi tentang jenis-jenis
jenis pelayanan yang disediakan oleh pelayanan pada pengguna pelayanan. Ada dokumen
EP 2
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis bukti sosialisasi jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada kegiatan pemberian informasi lintas program
program maupun lintas sektoral mendapat dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas
EP 1 informasi yang memadai tentang tujuan, pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas. Ada rekam
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan bukti informasi pada LP / LS dengan lengkap
Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan Tidak ada dokumen evaluasi pelaksanaan dan tindak
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
EP 2 dengan program kesehatan dan pelayanan masyarakat, sasaran program, lintas program dan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada lintas sektor.
masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Ada dokumen hasil evaluasi tentang akses terhadap
pengguna pelayanan petugas yang melayani program dan akses terhadap
puskesmas. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan Ada dokumen hasil evaluasi tentang kemudahan
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan. Ada
memperoleh pelayanan kemudahan untuk memperoleh pelayanan di
Puskesmas
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada jadwal pelayanan di Puskesmas yang
ditentukan. dilaksanakan sesuai yang ditentukan. Ada bukti
pelaksanaannya
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Tersedia mekanisme kerja dan teknologi dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan penyelenggaraan pelayanan di puskesmas yang
EP 4 akses terhadap masyarakat. memudahkan akses terhadap masyarakat
5. Ada strategi komunikasi untuk Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ep 5
masyarakat terhadap pelayanan. (antara lain : melalui pertemuan LS, pertemuan kader
dan informasi yang diberikan lewat bidan desa).
6. Tersedia akses komunikasi dengan Ada media komunikasi yang disediakan dan rekam
pengelola dan pelaksana untuk membantu bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna
Ep 6 pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik (seperti : kotak saran, kotak kepuasan, call center).
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 1
kegiatan Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Jadwal pelaksanaan kegiatan dibuat berdasarkan
EP 2
bersama. hasil pembahasan dan kesepakatan bersama
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Pelaksanaan program sudah sesuai dengan jadwal
jadwal dan rencana yang disusun namun belum dilakukan evaluasi terhadap
EP 3
pelaksanaan kegiatan, apakah sesuai dengan jadwal
atau tidak
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya program dan penyelenggaraan pelayanan. Sudah
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga dilakukan kegiatan koordinasi dan integrasi dalam
terjadi efisiensi dan menjamin penyelenggaraan program dan pelayanan di
keberlangsungan pelayanan. Puskesmas
2. Mekanisme kerja, prosedur dan Ada bukti pendokumentasian setiap prosedur dan
EP 2
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan di puskesmas
3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap
masalah spesifik yang ada dalam proses masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya program dan pelayanan di Puskesmas. Sudah
EP 3 Puskesmas, untuk kemudian dilakukan dilakukan identifikasi kajian, tindaklanjut masalah-
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang masalah spesifik yang terkait dengan
kembali penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas namun dokumen pendukungnya tidak
4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Sudah dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
masalah yang potensial terjadi dalam yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan
EP 4
proses penyelenggaraan pelayanan dan pelayanan dan tindaklanjutnya, namun dokumen
dilakukan upaya pencegahan. pendukungnya tidak ada.
5. Penyelenggara pelayanan secara Ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
konsisten mengupayakan agar pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas,
EP 5 kegiatan dilakukan dengan tertib dan namun belum ada tindak lanjutnya.
akurat agar memenuhi harapan dan
kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Namun
EP 6
pihak terkait. belum ada hasil evaluasi pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten.
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Ada bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
EP 7 memenuhi kebutuhan dan harapan antara lain berupa perbaikan alur kerja di loket
pengguna pelayanan pendaftaran dan UGD namun bukti dokumennya
tidak ada.
8. Ada kemudahan bagi pelaksana Ada kesempatan konsultasi dalam pelaksanaan
pelayanan untuk memperoleh bantuan program dan pelayanan di Puskesmas namun tidak
EP 8 konsultatif jika membutuhkan ada bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana
dan pimpinan atau penanggung jawab
program/pelayanan
9. Ada mekanisme yang mendukung Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program.
EP 9 koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Kegiatan koordinasi dalam pelaksanaan program dan
pelayanan pelayanan di Puskesmas telah dilakukan dengan baik.
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP tentang penyelenggaraan program untuk
administrasi, dan dukungan tehnologi masing-masing UKM Puskesmas . Ada SOP tentang
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal penyelenggaraan pelayanan klinis namun belum ada
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan SOP tentang tertib administrasi (berupa tertib
maupun keterlambatan. adminstrasi surat menyurat, tertib administrasi
EP 10
keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik). Ada SOP Pemanfaatan
teknologi (bila dimungkinkan) untuk mempercepat
proses pelayanan maupun untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya penggunaan tehnologi informasi.
11. Pelaksana kegiatan mendapat Ada dukungan dari pimpinan puskesmas kepada
EP 11
dukungan dari pimpinan Puskesmas pelaksana kegiatan
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
1. Ada mekanisme yang jelas untuk Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik
menerima keluhan dan umpan balik dari dari masyarakat, pengguna pelayanan, media
EP 1 pengguna pelayanan, maupun pihak komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan
terkait tentang pelayanan dan umpan balik
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada hasil analisis, rencana tindak lanjut dan umpan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti balik terhadap keluhan namun belum dibuat untuk
semua jenis keluhan yang ada
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
terhadap keluhan dan umpan balik. balik berupa penyampaian secara langsung saat
pertemuan LS, papan tanggapan yang ada di
Puskesmas maupun penyampaian lewat media di
Puskesmas.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik dan tidak ada bukti evaluasinya
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
1. Ada mekanisme untuk melakukan Penilaian kinerja sudah dilakukan oleh pimpinan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh Puskesmas dan penanggung jawab upaya Puskesmas.
EP 1 Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung Ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan penanggung jawab. Penilaian kinerja Puskesmas
pelayanan puskesmas dilakukan sekali dalam setahun.
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada kebijakan perencanaan puskesmas dan evaluasi
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya kinerja yang menyebutkan fokus penilaian kinerja
EP 2
Puskesmas dan kegiatan pelayanan adalah untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan
Puskesmas UKM maupun UKP
3. Ada indikator yang jelas untuk Ada kebijakan perencanaan puskesmas dan penilaian
EP 3 melakukan penilaian kinerja kinerja menyebutkan indikator-indikator yang
ditetapkan untuk penilaian kinerja.
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada ketetapan pimpinan puskesmas tentang tahapan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator
mencapai indikator dalam mengukur dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan
EP 4
kinerja Puskesmas sesuai dengan target target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Ada dokumen rencana monitoring dan penilaian
dilakukan secara periodik untuk kinerja, hasil monitoring (namun belum lengkap).
mengetahui kemajuan dan hasil Upaya tindak lanjut terhadap hasil monitoring belum
EP 5
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya dilakukan.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Ada hasil penilaian kinerja (namun belum semua
dianalisis dan diumpan balikkan pada program dilakukan penilaian kinerja) dan distribusi
EP 1
pihak terkait hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
belum dilakukan.
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Sudah dilakukan hasil perbandingan data kinerja
dengan acuan standar atau jika terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas
EP 2 dimungkinkan dilakukan juga kajibanding lain dan sudah ditindaklanjuti namun dokumen
(benchmarking)dengan Puskesmas lain tindaklanjutnya belum lengkap.
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan bentuk upaya perbaikian kinerja namun belum
Puskesmas lengkap
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada RUK yang memuat data dan analisis penilaian
EP 4
perencanaan periode berikutnya kinerja
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Ada laporan penilaian kinerja dan namun belum
EP 5 lanjutnya dilaporkan kepada Dinas ditindak lanjuti kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
PPP)
REKOMENDASI
Buat RUK dan RPK Puskesmas yang berdasarkan atas

hasil analisis kebutuhan masyarakat juga berdasarkan atas
hasil capaian kinerja tahun yang lalu.
Perbaiki dan lengkapi hasil identifikasi dan analisis umpan
balik masyarakat
Perbaiki dan lengkapi dokumen hasil identifikasi peluang
perbaikan dalam penyelenggaraan upaya dan pelayanan
puskesmas dan serta upaya tindak lanjutnya.
Perbaiki dan lengkapi bukti-bukti inovasi perbaikan

program/ pelayanan di Puskesmas dengan metoda
PDSA/PDCA berupa : pelayanan kesehatan ibu hamil
dengan Selasa Revolusi, Kegiatan perbaikan gizi
masyarakat dengan Saving Nutrisional.
Perbaiki dan lengkapi hasil-hasil perbaikan

program/pelayanan (melalui siklus PDSA/PDCA)
ditunjukan dengan adanya perbaikan mekanisme kerja
(SOP) dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan
mutu pelayanan yakni berupa Selasa Revolusi, perbaikan
gizi kurang/gizi buruk dengan Saving Nutrisional namun
dokumennya belum lengkap.
Perbaiki dan lengkapi rencana lima tahunan Puskesmas /

renstra Puskesmas dengan mengacu pada rencana strategis
DKK.
Perbaiki dan lengkapi rencana lima tahunan Puskesmas /
renstra Puskesmas dengan mengacu pada rencana strategis
DKK.
Lengkapi dokumen tindak lanjut pelaksanaan hasil
monitoring penyelenggaraan pelayanan berupa supervisi
yang dilakukan oleh kepala Puskesmas maupun oleh
penanggung jawab program.
Buat dokumen revisi rencana, program kegiatan,

pelaksanaan program berdasar hasil monitoring untuk
kegiatan supervisi yang dilakukan oleh kepala Puskesmas
dan penanggung jawab program.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program dan lintas sektor kemudian dokumentasikan
dengan baik.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan, apakah
sudah sesuai dengan jadwal atau tidak
Lakukan identifikasi dan kajian terhadap terhadap masalah-
masalah yang spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas kemudian dokumentasikan dengan
baik.
Catat dan dokumentasikan dengan baik tentang hasil kajian

terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya
Lakukan tindak lanjut terhadap setiap hasil monitoring

kegiatan dan pelayanan puskesmas
Lakukan evaluasi pemberian informasi kepada masyarakat

kegiatan program pelayanan puskesmas yang sesuai
dengan kebutuhan dan konsisten.
Perbaiki dan lengkapi dokumen bukti perbaikan alur kerja

di loket pendaftaran dan UGD sesuai dengan mekanisme
yang telah dilaksanakan.
Buat bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan

pimpinan atau penanggung jawab program / pelayanan
Buat SOP tentang tertib administrasi (berupa tertib
adminstrasi surat menyurat, tertib administrasi keuangan,
tertib administrasi kepegawaian, tertib adminstrasi logistik)
Perbaiki dan lengkapi analisis, rencana tindak lanjut dan

umpan balik terhadap keluhan untuk semua jenis keluhan
yang ada
Lakukan tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan
dan umpan balik melalui penyampaian secara langsung saat
pertemuan LS juga penyampaian lewat media di
Puskesmas.
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan / umpan
balik kemudian dokumentasikan dengan baik.
Lakukan penilaian kinerja Puskesmas sesuai dengan

mekanisme yang telah ditetapkan
Perbaiki dan lengkapi dokumen rencana monitoring dan

penilaian kinerja, hasil monitoring kemudian ditindak
lanjuti dan didokumentasikan dengan baik.
Lakukan penilaian kinerja untuk semua program yang ada
di Puskesmas kemudian hasil penilaian kinerja tersebut
didistribusikan pada pihak-pihak terkait.
Perbaiki dan lengkapi dokumen tindaklanjut hasil kaji

banding kinerja sesuai dengan tujuan yang ditetapkan
dalam KAK.
Perbaiki dan lengkapi dokumen tindak lanjut penilaian

kinerja dalam upaya perbaikan kinerja Puskesmas
Distribusikan laporan penilaian kinerja yang telah dibuat

kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : MONI
Kabupaten : ENDE
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
2.1.1.
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
EP 1
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 2
tata ruang daerah
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
EP 3 rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
4. Puskesmas memiliki perizinan yang
EP 4
berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
1. Puskesmas diselenggarakan di atas
EP 1
bangunan yang permanen.
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
EP 2
tinggal atau unit kerja yang lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi
EP 3
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
EP 1
minimal dan kebutuhan pelayanan
2. Tata ruang memperhatikan akses,
EP 2
keamanan, dan kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi
EP 3 kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
EP 1
kebutuhan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
EP 2
terhadap prasarana Puskesmas
3. Dilakukan monitoring terhadap
EP 3
pemeliharaan prasarana Puskesmas
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 4
prasarana Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 5
monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
1. Tersedia peralatan medis dan non medis
EP 1
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
EP 2
terhadap peralatan medis dan non medis
3. Dilakukan monitoring terhadap

EP 3
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 4
peralatan medis dan non medis

EP 5
monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis

EP 6
dan non medis yang perlu dikalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis yang

EP 7
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
EP 1
kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
EP 2
Puskesmas
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
EP 3
Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 4 penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
EP 1 sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
EP 2
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
EP 3 kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
EP 4
tenaga yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
EP 5 keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
EP 1 ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
EP 2 Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan
EP 3 koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada
struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
EP 1 kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
EP 2
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
EP 3
uraian tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
1. Dilakukan kajian terhadap struktur
EP 1
organisasi Puskesmas secara periodik
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
EP 2
perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
EP 1
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan pengelola

EP 2 Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

EP 3
disusun berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
EP 4 sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
EP 5 pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
EP 6
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 1
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
EP 2 Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
EP 3 Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
EP 1
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
EP 2
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata
EP 3
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah

EP 4 kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
EP 1
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
EP 2 pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
EP 3
Upaya Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan
EP 4
yang dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.8
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
EP 1 memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
EP 2
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
3. Ada komunikasi yang efektif dengan
EP 3 masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
EP 1 mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari Pimpinan
EP 2 dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
EP 3 Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
1. Pihak-pihak yang terkait dalam

EP 1 penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
2. Peran dari masing-masing pihak

EP 2
ditetapkan.
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
EP 3
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
EP 4 pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu

EP 1
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya
EP 2
Puskesmas.
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
EP 3 Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
EP 4 yang jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang jelas untuk
EP 5
menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan

EP 1 komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
EP 3
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
EP 4
didokumentasikan.
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
EP 5
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
EP 1 terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
EP 2
Puskesmas.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
EP 3
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
EP 1 jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
EP 2
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
EP 3 jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4
pembinaan
5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
EP 5
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
EP 1
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
EP 2
keuangan Puskesmas.
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
EP 3
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
EP 5 penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
EP 6
keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
EP 2
pengelola keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
EP 3
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
4. Laporan dan Pertanggungjawaban
EP 4 keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
EP 5
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi

EP 1
yang harus tersedia di Puskesmas.
2. Tersedia prosedur pengumpulan,

EP 2 penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
3. Tersedia prosedur analisis data untuk
EP 3
diproses menjadi informasi.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
EP 4
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 5
terhadap pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban

EP 1
pengguna Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan

EP 2 pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
EP 3
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
EP 1
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
EP 2
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas

EP 1
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

EP 2 Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang
EP 3 melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
EP 1 pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
EP 2 pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil
EP 3
monitoring dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
EP 1
inventaris Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
EP 2
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana
EP 3
dan peralatan Puskesmas.
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
EP 4
peralatan sesuai program kerja.
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana
EP 5
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
EP 6
Puskesmas.
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
EP 7
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
EP 8
baik roda empat maupun roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
EP 9
sesuai program kerja
10. Pencatatan dan pelaporan barang
EP 10
inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti analisis kebutuhan pendirian

Puskesmas
Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah

dalam pendirian puskesmas
Ada
Ada SK Bupati
bukti Ende tentang
pertimbangan rasioIzin Operasional
jumlah penduduk
Puskesmas dengan Nomor
dan ketersediaan pelayanan : 614/KEP/HK/2016
pada tanggal 29 November 2016 dan berlaku
sampai dengan 5 (lima) tahun kedepan.
Sertifikat lahan Puskesmas masih dalam proses
pengurusan. Lahan yang digunakan untuk
mendirikan Puskesmas adalah lahan milik
pemerintah kecamatan.
Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan

yang permanen
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain
Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat
Tersedia pelayanan dan kemudahan untuk akses

yang memenuhi persyaratan minimal
Ada denah Puskesmas. Ada kemudahan akses,
pertimbangan keamanan dan kenyamanan di
Puskesmas
Pengaturan ruang di puskesmas belum
mengakomodir kepentingan orang dengan
disabilitas, santun lansia dan ramah anak
Ada beberapa prasarana puskesmas yang belum
tersedia dan lengkap di Puskesmas seperti :
IPAL dan Incenerator
Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan terhadap prasarana Puskesmas
namun belum disusun secara tepat dan efisien
Ada
untukbukti pelaksanaan
semua prasarana monitoring
yang ada
pemeliharaan prasarana puskesmas, ada hasil
monitoring namun belum untuk semua
prasarana yang ada
Sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana yang ada namun tidak ada bukti
monitoringnya
Belum dilakukan tindak lanjut hasil monitoring
terhadap fungsi prasarana puskesmas yang ada
Tersedia daftar inventaris peralatan medis dan

non medis
Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring namun dokumen pendukungnya
belum lengkap untuk semua jenis peralatan
medis dan non medis.
Sudah dilaksanakan monitoring pelaksanaan
pemeliharaan sarana, ada hasil monitoring
namun dokumen pendukungnya belum lengkap.
Ada bukti dilakukannya tindak lanjut hasil
monitoring yang telah dilakukan terhadap
peralatan medis dan non medis namun belum
didokumentasikan dengan lengkap.
Puskesmas belum melakukan kalibrasi terhadap
peralatan medis dan non medis yang perlu di
kalibrasi namun Puskesmas telah mengusulkan
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi ke DKK
Ada bukti izin edar peralatan medis
Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas:
kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan yang
berpendidikan S1 Kesehatan
Ada dokumen persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
Ada dokumen profil kepegawaian dan
persyaratan kepala puskesmas. Ada kesesuaian
antara profil kepegawaian kepala puskesmas
dengan PMK 75 yakni pendidikan kepala
Puskesmas adalah D3 Kesehatan dengan masa
kerja > 2 tahun, namun belum mengikuti
pelatihan manajemen puskesmas
Ada bukti analisis kebutuhan tenaga

berdasarkan Permenkes 75/2014, namun belum
dibuat berdasarkan ABK
Ada dokumen persyaratan kompetensi namun
belum dilakukan untuk tiap jenis tenaga yang
ada di puskesmas
Tidak ada dokumen hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjutnya
Ada dokumen uraian tugas untuk tenaga yang
ada di puskesmas
Ada bukti surat izin sesuai yang dipersyaratkan
namun belum semua tenaga kesehatan yang ada
memiliki STR
Ada struktur organisasi Puskesmas berdasarkan

PMK 75 dan sudah ditandatangani oleh kepala
DKK
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab program Puskesmas
Ada SOP komunikasi dan koordinasi.
Komunikasi dan koordinasi di Puskesmas sudah
dilaksanakan sesuai dengan mekanisme yang
ada
Ada uraian tugas kepala puskesmas,
penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan
Ada uraian tugas kepala Puskesmas,
penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan, namun belum semua memahami
dengan baik uraian tugasnya masing-masing.
Tidak ada dokumen evaluasi pelakanaan uraian
tugas
Sudah dilakukan evaluasi terhadap struktur

organisasi Puskesmas
Ada dokumen tindak lanjut kajian struktur
organisasi, berupa usulan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten
Ada dokumen persyaratan kompetensi kepala

puskesmas, penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan namun belum lengkap.
Ada dokumen pola ketenagaan, pemetaan
kompetensi, namun belum dibuat rencana
pengembangan kompetensi kepala puskesmas,
penanggung jawab program, dan pelaksana
kegiatan
Ada dokumen pola ketenagaan, pemetaan
kompetensi namun belum lengkap.
Tersedia dokumen kelengkapan file
kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
Ada dokumen bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap
penerapan hasil pelatihan namun belum ada
bukti pelaksanaan evaluasinya.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru .
Ada kerangka acuan program orientasi yang
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan
pada SK. Tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi bagi karyawan baru
Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan

dan pelatihan. Peluang untuk mengikuti
kegiatan seminar di puskesmas dirasakan masih
kurang
Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,

tujuan dan tata nilai Puskesmas. Proses
penyusunannya dilakukan secara bersama-sama.
Ada SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.Komunikasi visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas telah
dilaksanakan sesuai dengan mekanisme yang
telah ditetapkan.
Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
dan tujuan Puskesmas namun belum dilakukan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan
Pelaksanaan penilaian kinerja untuk disesuaikan
dengan visi, misi tujuan dan tata nilai
Puskesmas telah dilakukan sekali dalam
setahun. Ada SOP tentang penilaian kinerja
yang mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
Ada bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang
dilakukan oleh kepala puskesmas kepada
penanggung jawab, penanggung jawab pada
pelaksana, baik melalui apel pagi, rapat
pertemuan maupun kegiatan konsultatif
Ada SOP penilaian kinerja. Ada bukti penilaian
kinerja yang telah dilakukan sekali dalam
setahun (namun belum lengkap).
Ada Struktur organisasi tiap program namun
belum di pajang pada masing-masing unit
pelayanan.
Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Ada
dokumen pencatatan dan pelaporan.
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan maupun pelaksanaan program
Puskesmas. Pelaksanaan SOP pemberdayaan
masyarakat sudah sesuai dengan mekanisme
yang ditetapkan.
Ada SOP komunikasi dengan sasaran program
dan masyarakat tentang penyelenggaraan
program dan kegiatan Puskesmas.
Tidak ada SOP, KAK/pedoman penilaian dan

instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab. Belum dilakukan penilaian
akuntabilitas terhadap penanggung jawab
program.
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
pendelegasian wewenang dengan kriteria yang
jelas dalam pendelegasian wewenang. Tidak ada
bukti pendelegasian wewenang di Puskesmas.
Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kepada penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja. Ada bukti pelaksanaannya
Ada dokumen identifikasi dan peran pihak-

pihak terkait dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas, ada notulen proses
identifikasi peran pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan program namun belum
lengkap.
Ada dokumen uraian tugas dari masing-masing
pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Belum ada bukti dilaksanakannya evaluasi
peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Ada panduan (manual) mutu Puskesmas namun

belum sesuai dengan kebijakan yang ada di
Puskesmas, ada pedoman pelayanan puskesmas,
ada pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan
program
Ada pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan upaya puskesmas namun
belum lengkap
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya

puskesmas namun belum lengkap
Ada SK, ada pedoman, dan ada SOP
pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman
Ada panduan penyusunan pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan SOP.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi

internal, komunikasi internal puskesmas
dilakukan melalui kegiatan ; apel pagi,
lokakarya mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan
konsultasi maupun koordinasi
Ada SOP komunikasi internal.
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi
internal. Proses kegiatan komunikasi internal di
puskesmas sudah sesuai dengan mekanisme
yang ada
Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan
komunikasi internal.
Ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Pelaksanaan kajian dampak negatif kegiatan

puskesmas terhadap lingkungan sudah
dilaksanakan namun bukti dokumennya yang
masih belum lengkap
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko. Ada panduan manajemen
risiko. Ada dokumen hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis
risiko pencegahan risiko namun belum lengkap.
Tidak ada dokumen hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan dan pencegahannya.
Ada dokumen identifikasi jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja puskesmas.
Ada program pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
untuk jaringan Puskesmas.
Ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan
pada jaringan yang ada di puskesmas namun
untuk jearing belum ada.
Tidak tersedia rekam tindaklanjut kegiatan
pembinaan terhadap jejaring
Ada rekam pelaksanaan pembinaan pada
jaringan dan pelaporannya namun belum ada
untuk jejaring
Ada keterlibatan kepala puskesmas,

penanggung jawab program / upaya puskesmas
dan penanggung jawab pelayanan dan pelaksana
dalam perencanaan, penggunaan monitoring
penggunaan anggaran
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Ada panduan penggunaan anggaran.
Ada panduan pembukuan anggaran.

Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan.
Tidak ada dokumen hasil audit kinerja
pengelola keuangan.

pengelola keuangan.
pengelola keuangan.
Ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen
rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan
keuangan.
Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban

keuangan.
Belum dilakukan audit terhadap pengelola
keuangan dan tindak lanjutnya
Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan

informasi apa saja yang harus ada di
Puskesmas. Ada SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab.
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
Ada SOP analisis data.
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaann data dan informasi.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas. Tersedia
brosur dan poster tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Tersedia brosur dan poster tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi
hak dan kewajiban pengguna. Sikap dan
perilaku petugas dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan motto Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan

tentang peraturan internal yang berisi peraturan
bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya
puskesmas dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
Ada peraturan internal karyawan sesuai dengan
visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, Tidak ada SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja . Ada SK Kepala
DKK tentang penyelenggaraan kontrak dengan
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga
pihak ketiga dengan pihak RSUD sebagai pusat
rujukan kesehatan, dokumen kontrak dengan
BPJS, dokumen kontrak rumah tunggu dan
dokumen kontrak penyediaan makanan.
Ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama

dengan pihak ketiga.
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja

yang dituangkan dalam dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring kinerja
pihak ketiga berdasar kontrak atau perjanjian
kerjasama pada semua pihak yang melakukan
PKS dengan Puskesmas
Belum dilakukan tindak lanjut hasil monitoring
pengelola barang.
Ada daftar inventaris
Ada program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan.
Pemeliharaan sarana dan peralatan sudah sesuai
dengan program kerja
Tersedia tempat penyimpanan / gudang sarana
dan peralatan yang sesuai dengan persyaratan
Ada SK penanggung jawab kebersihan
lingkungan Puskesmas dan ada program kerja
kebersihan lingkungan.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
Ada SK Penanggung jawab kendaraan dan ada
program kerja perawatan kendaraan.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
Tersedia dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
as.(KMP).
REKOMENDASI
Buat perencanaan / usulan tata ruang di

Puskesmas yang mengakomodir kepentingan
orang dengan disabilitas, lansia dan ramah anak.
Buat usulan / perencanaan untuk prasarana
puskesmas yang belum tersedia seperti : IPAL dan
Incenerator
Perbaiki / lengkapi jadwal pemeliharaan prasarana
puskesmas dan laksanakan pemeliharaan terhadap
prasarana Puskesmas sesuai jadwal
Laksanakan monitoring pemeliharaan untuk
semua prasarana puskesmas yang ada kemudian
buat laporannya
Buat bukti monitoring terhadap fungsi prasarana
puskesmas
Lakukan tindak lanjut monitoring terhadap fungsi
prasarana puskesmas
Lengkapi dokumen/ bukti pelaksanaan

monitoring, hasil monitoring terhadap semua jenis
peralatan medis dan non medis.
Lakukan monitoring pelaksanaan pemeliharaan

sarana kemudian dokumentasikan dengan baik.
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring yang telah

dilaksanakan terhadap peralatan medis dan non
medis kemudian dokumentasikan dengan lengkap.
Buat perencanaan / usulan daftar peralatan medis

dan non medis yang perlu dikalibrasi ke DKK
Buat usulan / perencanaan ke DKK agar kepala
Puskesmas dapat mengikuti Pelatihan Manajemen
Puskesmas
Buat analisis kebutuhan tenaga yang berdasarkan

ABK
Lengkapi dokumen persyaratan kompetensi untuk

setiap tenaga yang ada di Puskesmas
Buat dokumen evaluasi pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan dan tindak lanjutnya
Buat usulan untuk proses pengurusan STR ke

MTKP NTT bagi tenaga kesehatan yang belum
memiliki STR.
Lakukan sosialisasi uraian tugas kepada
penanggung jawab program dan pelaksana dalam
rangka pemahaman yang baik terhadap uraian
tugasnya masing-masing
Buat dokumen evaluasi pelaksanaan uraian tugas
berdasarkan capaian kinerja dan kepatuhan
terhadap tupoksi.
Perbaiki dan lengkapi dokumen persyaratan

kompetensi kepala puskesmas, penanggung jawab
program, dan pelaksana kegiatan.
Buat rencana pengembangan kompetensi kepala

Puskesmas, penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
Perbaiki dan lengkapi dokumen pola ketenagaan,

pemetaan kompetensi.
Lakukan evaluasi tindaklanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan kemudian dokumentasikan dengan
baik.
Buat laporan hasil pelaksanaan kegiatan orientasi
yang telah dilakukan
Buat usulan ke DKK agar tenaga yang ada di

Puskesmas dapat diikutsertakan dalam kegiatan-
kegiatan peningkatan kapasitas seperti :
pelatihan, pertemuan, dll
Laksanakan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan

penyelenggaraan program dan pelayanan
puskesmas kemudian dokumentasikan dengan
baik.
Laksanakan penilaian kinerja yang mencerminkan

penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas sesuai dengan
mekanisme yang telah ditetapkan.
Lakukan penilaian kinerja terhadap pelaksana
program dan kegiatan sesuai dengan mekanisme
yang telah ditetapkan.
Struktur organisasi masing-masing program agar
di pajang pada masing-masing unit pelayanan.
Buat SOP, KAK/pedoman penilaian dan

instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab program. Laksanakan
penilaian akuntabilitas penanggung jawab upaya
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan.
Lakukan pendelegasian wewenang sesuai dengan
mekanisme yang telah ditetapkan kemudian
dokumentasikan dengan baik.
Perbaiki dan lengkapi notulen yang membahas

tentang identifikasi dan peran pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaraan program dan kegiatan
puskesmas
Laksanakan evaluasi peran pihak terkait dalam

penyelenggaraan program / pelayanan di
puskesmas dan kemudian ditindak lanjuti
Perbaiki dan lengkapi panduan / manual mutu

Puskesmas sesuai dengan kebijakan yang
ditetapkan.
Lengkapi pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan upaya Puskesmas
Perbaiki SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan

upaya Puskesmas
Lengkapi bukti pelaksanaan kajian dampak
negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
Lengkapi hasil pelaksanaan manajemen risiko :

identifikasi risiko, analisis risiko dan pencegahan
risiko
Lakukan kajian dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan
dan pencegahannya kemudian dibuat laporan hasil
kajiannya
Lakukan kegiatan pelaksanaan pembinaan untuk
jejaring yang ada di wilayah kerja puskesmas
kemudian dokumentasikan dengan baik.
Buat rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
terhadap jejaring
Lakukan pelaksanaann pembinaan pada jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada diwilayah
kerja Puskesmas, kemudian dokumentasikan
dengan baik dan buat pelaporannya.
Lakukan audit terhadap kinerja pengelola

keuangan kemudian buat laporan hasil audit
Lakukan audit dan tindak lanjut audit terhadap
pengelola keuangan kemudian dokumentasikan
dengan baik.
Buat SK kepala Puskesmas tentang penetapan
pengelola kontrak kerja.
Lakukan monitoring kinerja pihak ketiga

berdasarkan kontrak atau perjanjian kerjasama
pada semua pihak yang melakukan PKS dengan
Puskesmas.
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring dan buat
laporannya
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas : MONI
Kabupaten : ENDE
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
3.1.1.
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
EP 1
jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
EP 3 Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama

dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
EP 4
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
EP 5
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA
3.1.2.
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
EP 1 kinerja Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja
EP 2 pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas

umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
EP 3
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
EP 4
Jumlah
KRITERIA
3.1.3.
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
EP 1
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak

terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
EP 3
Jumlah
KRITERIA
3.1.4.
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja
EP 1 Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik

terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
EP 2
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit

internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab
EP 3 Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 4
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan

masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
EP 5
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA
3.1.5.
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan
EP 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-

forum pemberdayaan masyarakat untuk
EP 2
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
EP 3 pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA
3.1.6.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
EP 1
peningkatan kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai

akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
EP 2 penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 3
4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 4
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
EP 5
tindakan korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA
3.1.7.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas menyusun
EP 1
rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan

EP 2 Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
EP 3 rencana kaji banding.
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk

EP 4
mengidentifikasi peluang perbaikan.
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 5
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
EP 6
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
EP 7
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penanggung jawab manajemen mutu yg
ditandatangani oleh kepala puskesmas
Ada uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab
penanggung jawab manajemen mutu.
Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas namun belum lengkap. Tidak ada bukti
proses penyusunan pedoman mutu yang dilakukan
secara bersama-sama oleh penanggung jawab
manajemen mutu dengan kepala puskesmas dan
penanggung jawab upaya puskesmas. Isi dari
pedoman manual mutu masih belum sinkron dengan
beberapa kebijakan Puskesmas yang telah dibuat
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu.
Proses penyusunan kebijakan mutu sudah disusun
secara bersama namun isi dari kebijakan mutu yang
tertuang dalam SK tidak sama dengan isi kebijakan
mutu yang tertuang dalam pedoman manual mutu
puskesmas/ pedoman peningkatan mutu dan kinerja.
Ada bukti yang menunjukkan adanya komitmen
bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis
dan foto). Ada notulen pelaksanaan penggalangan
komitmen bersama namun belum lengkap membahas
tentang proses pertemuan penggalangan komitmen.
Ada dokumen rencana tahunan program/kegiatan

perbaikan mutu dan kinerja puskesmas namun belum
disusun secara komprehensif.
Ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan
kinerja dibeberapa unit pelayanan. Pertemuan tinjauan
manajemen belum dilakukan. Tidak ada notulen
tinjauan manajemen puskesmas yang membahas
tentang RTM. Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja puskesmas belum dilakukan pada semua
unit pelayanan yang ada.
Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen puskesmas

namun masih salah pada pengertian dan langkah-
langkah prosedurnya. Tidak ada hasil-hasil pertemuan
tinjauan manajemen karena belum dilakukan RTM.
Tidak ada rekomendasi hasil pertemuan RTM. RTM
belum pernah dilaksanakan.
Tidak ada dokumen rencana tindak lanjut terhadap

temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjutnya. Belum ada hasil
rekomendasi dan tindak lanjut hasil temuan tinjauan
manajemen yang dilaksanakan
Pimpinan puskesmas, penanggung jawab upaya

puskesmas dan pelaksana kegiatan berperan serta aktif
dalam tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas.
Ada keterlibatan pihak terkait (pimpinan puskesmas,
penanggung jawab program / upaya puskesmas dan
pelaksana) dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas. Ada dokumen identifikasi pihak-pihak
terkait dan peran masing-masing dalam upaya
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas namun
belum dibuat dengan lengkap.
Ada notulen rapat atau catatan yang menunjukkan
adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak
terkait untuk tindaklanjuti perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. Tidak ada dokumen rencana program
perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut program perbaikan mutu.
Ada laporan kinerja puskesmas dan analisis data
kinerja puskesmas (namun belum lengkap untuk
semua program). Penilaian kinerja Puskesmas
dilakukan sekali dalan setahun.
Ada SOP audit internal. Ada SK Pembentukan tim

audit internal. Tim audit internal belum mengikuti
pelatihan audit internal. Ada program kerja audit
internal, namun belum dilakukan disemua unit
pelayanan yang ada. Audit internal belum dilakukan
secara periodik.
Ada laporan hasil audit internal dan umpan balik hasil

audit internal kepada pimpinan puskesmas,
penanggung jawab manajemen mutu dan penanggung
jawab upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas namun belum dilakukan secara periodik /
sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
Sudah dilakukan tindaklanjut terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal namun belum
lengkap.
Tidak ada bukti melakukan rujukan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten jika Puskesmas tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
internal.
Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna

tentang kinerja Puskesmas tapi hanya untuk asupan
dari kotak saran saja
Puskesmas sudah melaksanakan survei kebutuhan
masyarakat, dan kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat lainnya ada bukti pelaksanaannya. SMD
dan MMD sudah dilakukan.
Ada dokumen hasil analisis terhadap asupan dan telah
ditindaklanjuti namun belum semua hasil asupan yang
diperoleh ditindaklanjuti.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil
pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik. Ada SK Kepala DKK.
Ada upaya peningkatan pelaksanaan kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab manajemen mutu dan pelaksana
Ada SOP tindakan korektif namun belum benar

karena langkah prosedur pada SOP tidak sesuai
dengan yang dituangkan dalam manual mutu
Puskesmas. Belum dilakukan analisis masalah mutu /
hasil yang tidak sesuai dan tindakan korektif.
Ada SOP tindakan preventif namun belum benar
karena langkah prosedur pada SOP tidak sesuai
dengan yang dituangkan dalam manual mutu
Puskesmas. Belum dilakukan analisis masalah mutu /
hasil yang tidak sesuai dan tindakan preventif.
Tidak ada bukti pelaksanaan tindaklanjut terhadap
hasil yang tidak sesuai dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif dan tindakan preventif.
Tersedia dokumen rencana kajibanding program

akreditasi (surat menyurat, surat tugas, kerangka
acuan kaji banding dan instrumen kaji banding yang
masih perlu perbaikan untuk akreditasi puskesmas).
Ada instrumen kaji banding program akreditasi
puskesmas tetapi masih perlu perbaikan
Ada dokumen pelaksanaan kaji banding namun belum
lengkap
Ada analisis hasil kaji banding namun belum

dianalisis secara komprehensif
Ada dokumen rencana tindak lanjut kaji banding,
namun belum lengkap
Ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun
dalam pelaksanaan program dan kegiatan untuk
peningkatan kinerja.
Tidak ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
REKOMENDASI
Lakukan penyusunan pedoman peningkatan mutu

secara bersama - sama oleh penanggung jawab
manajemen mutu dengan kepala puskesmas dan
penanggung jawab upaya puskesmas kemudian
dokumentasikan dengan baik. Perbaiki isi dari
panduan/manual mutu Puskesmas agar sinkron
dengan kebijakan-kebijakan di Puskesmas yang telah
ditetapkan.
Kebijakan mutu puskesmas yang tertuang dalam
bagian isi SK kepala Puskesmas harus disusun secara
bersama-sama oleh kepala Puskesmas dan
penanggung jawab manajemen mutu dan kemudian
dituangkan kedalam pedoman manual mutu
puskesmas / pedoman peningkatan mutu dan kinerja.
Perbaiki dan lengkapi notulen pertemuan yang
membahas tentang penggalangan komitmen.
Perbaiki dan lengkapi dokumen rencana tahunan

program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas
Lakukan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
disemua unit pelayanan yang ada di puskesmas
kemudian didokumentasikan dengan baik. Lakukan
RTM (2 - 4 kali dalam setahun) sesuai dengan
mekanisme dan jadwal yang telah ditetapkan.
Laksanakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas pada semua unit pelayanan yang ada di
Puskesmas.
Perbaiki dan lengkapi SOP pertemuan tinjauan
manajemen. Laksanakan pertemuan tinjauan
manajemen 2 - 4 kali dalam setahun atau sesuai
dengan mekanisme yang dibuat kemudian buat
laporan hasil pertemuannya.
Buat dokumen rencana tindak lanjut terhadap temuan

tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan
tindak lanjutnya bila pertemuan tersebut sudah
dilaksanakan. Buat hasil rekomendasi dan tindak
lanjut hasil temuan tinjauan manajemen.
Perbaiki dan lengkapi dokumen identifikasi pihak-

pihak terkait (pimpinan Puskesmas, penanggung
jawab program/upaya Puskesmas dan pelaksana)
dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Buat rencana program perbaikan mutu di semua unit

pelayanan yang ada di Puskesmas, kemudian
laksanakan dan tindaklanjuti sesuai dengan rencana
program perbaikan mutu yang telah disusun,
kemudian didokumentasikan dengan baik.
Lakukan penilaian kinerja Puskesmas dan analisis
data kinerja Puskesmas pada semua program yang
ada di Puskesmas atau sesuai dengan mekanisme
yang telah ditetapkan secara bersama-sama
kemuadian buat laporannya.
Buat program kerja audit internal terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran/indikator mutu yang telah ditetapkan secara
terjadwal (periodik) , kemudian laksanakan sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan dan
didokumentasikan dengan baik. Lakukan audit
internal secara periodik sesuai dengan jadwal yang
dibuat. Buat usulan untuk pelatihan bagi tim audit
internal.
Lakukan audit internal dan umpan balik hasil audit
internal kepada pimpinan puskesmas, penanggung
jawab manajemen mutu dan penanggung jawab
upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas
secara periodik dan terjadwal sesuai dengan
Tindak lanjuti terhadap temuan dan rekomendasi dari
hasil audit internal untuk semua upaya perbaikan
mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran /
indikator mutu dan kinerja yang telah ditetapkan.
Lakukan rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk rencanakan hal-hal yang tidak dapat
diselesaikan terkait masalah hasil rekomendasi audit
internal.
Perbaiki dan lengkapi SOP untuk mendapatkan

asupan pengguna tentang kinerja puskesmas
Lakukan analisis terhadap semua asupan yang telah
diperoleh, kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti.
Lakukan upaya perbaikan mutu dan kinerja

penyelenggaraan pelayanan dengan meningkatkan
pelaksanaan kinerja pelayanan oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu dan
pelaksana secara berkesinambungan
Perbaiki SOP tindakan korektif yang sesuai dengan
mekanisme yang dituangkan dalam panduan / manual
mutu Puskesmas. Lakukan analisis masalah mutu /
hasil yang tidak sesuai dan tindakan korektif.
Perbaiki SOP tindakan preventif yang sesuai dengan

mekanisme yang dituangkan dalam panduan / manual
mutu Puskesmas. Lakukan analisis masalah mutu /
hasil yang tidak sesuai dan tindakan preventif.
Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai agar ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif dan tindakan preventif kemudian
didokumentasikan dengan baik.
Lengkapi penyusunan rencana kaji banding dan

instrumen kaji bandingnya.
Upayakan segera memperbaiki instrumen kaji

banding yang belum sesuai dengan tujuan kaji
banding yang telah ditetapkan pada kerangka acuan.
Perbaiki dan lengkapi dokumen pelaksanaan kaji
banding sesuai dengan tujuan dan berdasarkan
Buat analisis terhadap hasil kaji banding secara
komprehensif
Perbaiki dan lengkapi dokumen rencana tindaklanjut
hasil kaji banding
Laksanakan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program kegiatan untuk peningkatan
kinerja.
Buat dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
BAB.IV. PROGRAM PUSKESMAS BERO
Puskesmas : MONI
Kab./Kota : ENDE
Surveior : dr. SRI BAGHARDINI, Msi
KRITERIA
4.1.1. ELEMEN PENILAIAN
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis

sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas
Jumlah
KRITERIA
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
--> untuk memperoleh umpan balik - dari
tiap kegiatan UKM yang telah dilaksanakan
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan

balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan
jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi (dan analisis umpan

balik) digunakan untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas --> direncanakan, dilaksanakan,
dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh

pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA
4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

kepada lintas program terkait.
kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi
Jumlah
KRITERIA
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi (kejelasan) tentang waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk
jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas
dan mudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA
4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau
sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor (ketepatan) pelaksanaan kegiatan
tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu, ketepatan sasaran dan ketepatan
tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA
4.2.5.
UKM Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan (UKM
Puskesmas)

analisis terhadap permasalahan dan
hambatan (yang telah di identifikasi) dalam
pelaksanaan kegiatan UKM

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan (yang ada)
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA
4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan

UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan
analisis terhadap keluhan.

tindak lanjut terhadap keluhan (yang masuk)

UKM Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran tentang tindak
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator
dan target pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
analisis terhadap capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.

UKM Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.IV. PROGRAM PUSKESMAS BERORIENTASI SASARAN (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Ya dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat sasaran, kelompok sasaran melalui survei
Ya telah disusun SOP dan instrumen identifikasi

namun masih memerlukan perbaikan dari instrumen
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
Ya ada hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dan ada analisis dari hasil yang diperoleh
dari instrumen identifikasi yang masih memerlukan
perbaikan.
Ya ada SK Rencana kegiatan UKM yang disusun oleh

kepala Puskesmas dan PJ UKM dengan mengacu pada
pedoman penyelenggaraan UKM dari kemenkes dan
disesuaikan dengan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat sasaran namun masih perlu
perbaikan rencana
Ya ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran walau
kegiatan UKM yang disusun dari hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat yang masih perlu
perbaikan (ada undangan / buku ekspedisi / daftar hadir
(absensi) / notulen)
Ya , dilakukan komunikasi & koordinasi LP dan LS

sesuai dengan Dokumen ekternal Pedoman
penyelenggaraan UKM dari Kemenkes (Sbg bukti ada
undangan, daftar hadir , notulen) namun tidak didukung
dengan catatan hasil komunikasi dan koordinasi dengan
LP dan LS
Ya telah disusun Rencana kegiatan tiap-tiap UKM

seperti yang tertuang dalam RUK walau belum rinci
untuk setiap kegiatan UKM
Ya telah disusun Kerangka acuan untuk memperoleh

umpan balik (asupan masyarakat sasaran) dari
pelaksanaan tiap kegiatan UKM namun masih
memerlukan perbaikan langkah-langkah dan jadwal
kegiatannya
Ya ada bukti - dokumen hasil identifikasi umpan balik,

dan di analisis namun analisis hasil umpan balik
masyarakat ini masih memerlukan perbaikan
Ya Kepala Puskesmas telah melakukan pembahasan

umpan balik dari masyarakat sesuai dengan SOP
pembahasan umpan balik (ada bukti pembahasan
umpan balik)
Ya sudah dilakukan penyusunan perbaikan rencana dan

Belum dilakukan tindak lanjut dan evalusasi terhadap
perbaikan rencana dan pelaksanaan kegiatan .
Ya Kepala PKM , PJ UKM dan Pelaksana UKM sudah

melakukan identifikasi masalah dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, yang sesuai dengan perubahan regulasi
dan perkembangan teknologi.
Ya dari hasil identifikasi adanya peluang-peluang

inovatif untuk perbaikan pelaksanaan dalam upaya
mengatasi permasalahan yaitu untuk mengatasi masalah
masyarakat sasaran yaitu adanya kunjungan
pemeriksaan ibu hamil (K4) yang belum mencapai
target dan kurangnya / keterbatasan ketersediaan
bahan untuk pemberian makanan tambahan (PMT) di
Posyandu. Kegiatan Inovasi yang ditetapkan adalah
"SELASA REVOLUSI" dan "Nutritional Saving"
Ya ada bukti pembahasan melalui forum-forum

komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas sektor oleh Ka PKM,
dan PJ-UKM (ada undangan, daftar hadir dan notulen
hasil pembahasan)
Ada penetapan kegiatan inovasi SELASA REVOLUSI

dan "NUTRITIONAL SAVING" dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
Belum dilakukan sosialisasi hasil pelaksanaan dan

evalusi terhadap inovasi kegiatan tsb kepada LP dan LS
Ya ada jadual kegiatan dan rencana kegiatan UKM
yang disusun sesuai kesepakatan antara PJ UKM,
Pelaksana UKM dengan masyarakat sasaran (yang
dilakukan saat kegiatan Posyandu dan juga melalui
pertemuan kader di Desa) .
Ya ada data kepegawaian pelaksana- pelaksana UKM

Puskesmas lengkap dengan kompetensi masing-
masing , yang akan dipakai untuk penetapan PJ UKM
dan Pelaksana UKM .
Ya ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan UKM

(adanya jadual, undangan, daftar hadir, notulen)
Ya ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM sesuai

dengan jadwal yang telah ditetapkan (termasuk bila ada
perubahan) Dengan melihat kunjungan ke Posyandu
sesuai jadwal yang telah ditetapkan --> dilihat dari
notulen kunjungan posyandu
Dari catatan pelaksana dapat diketahui bahwa evaluasi

dan tindak lanjut pelaksanaan kegiatan belum
dilakukan
Penyampaian informasi tentang kegiatan UKM

disampaikan melalui pertemuan dengan kader, melalui
kegiatan Posyandu --> ada bukti dilihat dari catatan
harian pelaksana ada notulen penyampaian kegiatan.
Penyampaian informasi kepada LP terkait melalui

pertemuan lokakarya mini bulanan, ada bukti
undangan, daftar hadir, ada notulen hasil penyampaian
informasi
Penyampaian informasi kepada LS terkait melalui
pertemuan lokakarya mini 3 bulanan, ada bukti
undangan, daftar hadir, dan notulen hasil penyampaian
informasi
Belum dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi

yang disampaikan kepada sasaran, LP dan LS
Belum disusun Rencana Tindak Lanjut terhadap hasil

evaluasi penyampaian informasi karena belum
dilakukan evaluasi.
Ya ada Jadwal dan tempat kegiatan pelaksanaan

kegiatan masing- masing UKM Puskesmas yang telah
disepakati oleh masyarakat sasaran.
Ya , saat ini teknologi yang dipergunakan untuk

pelaksanaan kegiatan yaitu CTJ (ceramah tanya jawab)
Ya dilakukan pertemuan untuk mengkomunikasikan

alur dan tahapan kegiatan kepada masyarakat. Ada
bukti undangan, daftar hadir dan notulen hasil
sosialisasi
Ya ada bukti dilakukan evalusi terhadap akses

masyarakat terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas dengan melihat catatan pelaksana terkait
dengan kehadiran sasaran di pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
Ya ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan sasaran terhadap kegiatan UKM
Puskesmas --> dari catatan harian petugas terlihat ada
perubahan jadwal kegiatan di Posyandu --> dilakukan
perubahan jadwal kegiatan keesokan harinya
Ada bukti informasi berupa pesan singkat dari kader

dan pesan singkat tanggapan Bidan pelaksana kegiatan
posyandu tsb terkait dengan pengunduran jadwal
kegiatan posyandu ybs
Ya ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mengharuskan adanya
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat
Ya ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan adanya
kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas
sektor.
Sudah dilakukan monitoring ketepatan pelaksanaan

kegiatan apakah tepat waktu, tepat sasaran dan tepat
tempat kegiatan melalui monitoring kunjungan
pelaksana ke tempat kegiatan yang pernah mengalami
perubahan dan ada penundaan kegiatan pada keesokan
harinya (dilihat dari catatan harian pelaksana)
Dari catatan yang ada diperoleh informasi bahwa PJ
UKM melakukan evaluasi ketepatan waktu , sasaran
dan ketepatan tempat pegiatan dalam bentuk chek-list
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evalusi

terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
Ya ada hasil identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM namun dari instrumen yang
masih memerlukan perbaikan sehingga hasil
identifikasi masih belum lengkap
Ya ada bukti analisis masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM namun hasil analisisnya
masih bersifat umum dan memerlukan perbaikan.
Ya ada penyusunan Rencana tindak lanjut untuk

mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM namun masih dari hasil yang analisisnya
belum diperbaiki
Ya ada bukti pelaksanaan tindak lanjut namun dari

hasil analisis masalah dan hambatan yang masih perlu
perbaikan
Belum dilakukan evaluasi terhadap keberhasilan

tindak lanjut yang dilakukan
Ya ada SK tentang media komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM namun masih memerlukan perbaikan
jenis medianya.
Ya ada SK tentang media komunikasi yang digunakan

untuk (memberikan) umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
Ya sudah dilakukan analisis dan ada bukti analisis

keluhan masyarakat yang telah terkumpul
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan yang

sudah terkumpul dan sudah dianalisis
Belum dilakukan penyampaian informasi tentang

umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
Adanya SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan

target pencapaian kinerja UKM sesuai dengan SPM
dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Ya ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator

yang ditetapkan.
Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
kegiatan UKM namun masih bersifat umum dan masih
memerlukan perbaikan
Ya ada bukti pelaksanaan tindak lanjut , namun masih

memerlukan perbaikan
Belum ada dokumentasi hasil analisis dan tindak

lanjut dari hasil yang belum benar
ASARAN (PPBS)
REKOMENDASI
Upayakan segera melakukan perbaikan instrumen

identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat sasaran
secara jelas dan mudah dipahami dan dilaksanakan oleh
pelaksanana identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
Upayakan segera melakukan analisis hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat (yang ada) dengn rinci
agar dapat menyusun kegiatan UKM. Namun masih
diperlukan perbaikan instrumen identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat sasaran agar untuk selanjutnya dapat
dipergunakan oleh siapapun (petugas dan kader)
Upayakan memperbaiki rencana kegiatan UKM yang

lebih rinci dan sesuaikan dengan pedoman penyelenggaraan
UKM dan kebutuhan dan harapan masyarakat
Perbaiki KAK dan SOP dan Rencana kegiatan UKM
sesuaikan dengan hasil survei dan Pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
Upayakan hasil kegiatan Komunikasi dan koordinasi

dalam penyelenggaraan UKM kepada LP dan LS selalu
dicatat
Upayakan segera melakukan perbaikan langkah-langkah

dan jadwal kegiatannya agar umpan balik yang diharapkan
dapat diperoleh dengan cara kotak saran di Posyandu (saat
layanan Posyandu -- adanya info terkait dengan
kemungkinan ada keluhan di masyarakat)
Lakukan perbaikan analisisnya kemudian hasil analisis

umpan balik tsb di dokumentasikan
Upayakan segera melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap perbaikan rencana dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
Upayakan segera melakukan sosialisasi hasil pelaksanaan

dan evalusi terhadap kegiatan inovasi tsb setelah selesai
penyusunan proposal 2 kegiatan inovasi tsb.
Lakukan Evaluasi dan TL kegiatan Posyandu
Lakukan evaluasi pasca pelaksanaan penyampaian
informasi terkait dengan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
Lakukan TL thd hasil evaluasi pasca pelaksanaan kegiatan

Inovasi
Upayakan melakukan tidak lanjut dari hasil evalusi
terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan
dan lakukan upaya perbaikannya.

identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas agar dapat dipergunakan untuk
melengkapi hasil identifikasinya.
Upayakan segera memperbaiki analisis hasil identifikasi

masalah dan hambatan yang telah dilengkapi dengan
menggunakan Pola PDCA

masalah dan hambatan yang telah dilengkapi dan lakukan
analisis dengan menggunakan pola PDCA dan hasil
analisisnya pergunakan untuk perbaikan rencana tindak
lanjutnya

masalah dan hambatan yang telah dilengkapi dan lakukan
analisis dengan menggunakan pola PDCA dan hasil
analisisnya pergunakan untuk perbaikan rencana tindak
lanjutnya dan agar dapat dilaksanakan oleh PJ UKM dan
Pelaksana kegiatan UKM
Lakukan segera evaluasi terhadap keberhasilan tindak

lanjut yang dilakukan
Upayakan segera menyampaikan informasi umpan balik
sebagai tanggapan terhadap hasil tindak lanjut keluhan
masyarakat terkait dengan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
Susun terlebih dulu rencana pelaksanaan kegiatan UKM
secara rinci , selanjutnya upayakan melakukan analisis
terhadap pencapaian kinerja terhadap kegiatan berdasarkan
indikator yang telah ditetapkan oleh Dinkes Kabupaten
Berdasarkan hasil analisis pencapaian kinerja terhadap

kegiatan berdasarkan indikator yang telah ditetapkan oleh
Dinkes Kabupaten lakukan tidak-lanjut dalam bentuk upaya
perbaikan
Berdasarkan hasil analisis pencapaian kinerja terhadap
kegiatan berdasarkan indikator yang telah ditetapkan oleh
Dinkes Kabupaten lakukan tidak-lanjut dalam susun upaya
perbaikan selanjutnya dokumentasikan
BAB.V. KEPEMIMPINAN dan MANAJEMEN PRO
Puskesmas : MONI
Kab./Kota : ENDE
Surveior : dr. SRI BAGHARDINI,Msi
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA
5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka

Acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA
5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah
KRITERIA
5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran LP & LS terkait yang
disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA
5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA
5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA
5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA
5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA
5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait --> berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA
5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan

kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA
5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA
5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA
5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik LP
maupun LS untuk berperan serta secara aktif
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

dengan LP mengidentifikasi peran masing-
masing lintas program (LP) terkait.
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
masing-masing LS terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA
5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas
program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait,
dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA
5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman

yang menjadi acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA
5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi

setiap tahun.(perbaiki koordinasi dg Admen)
Jumlah
KRITERIA
5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA
5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan

didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA
5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA
5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA
5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.(Untuk sasaran)
Jumlah
KRITERIA
5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
MIMPINAN dan MANAJEMEN PROGRAM PUSKESMAS (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ya ada SK persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas
Ya ada SK Penetapan Penanggung jawab UKM

sudah sesuai dengan persyaratan kompetensinya
namun tanpa didahului dengan identifikasi
kompetensi semua petugas PKM Moni tsb
Ya hanya dilakukan analisis kompetensi terhadap

PJ UKM - PKM Moni namun belum lengkap
Ya analisis kompetensi telah ditindak lanjuti dengan

menyusun Rencana peningkatan kompetensi PJ
UKM namun belum lengkap dan belum diusulkan ke
Dinas Kesehatan kabupaten' (belum ikut pelatihan
manajemen UKM dan pelatihan promkes)
Ya ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi.
Ya kepala Puskesmas sudah menyusun Kerangka

acuan program orientasi untuk semua petugas baru di
Puskesmas tsb. Namun KAK masih perlu perbaikan
Belum ada yang melaksanakan kegiatan orientasi
Ya dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

orientasi petugas pelaksana UKS yang baru oleh
Kepala Puskesmas ( ada hasil evaluasi)
Ya ada Kerangka Acuan yang terkait dengan

kejelasan Tujuan (agar pelaksanaan kegiatan UKM
sesuai dengan pedoman yang ada), Tata Nilai
masing- masing UKM Puskesmas yang disusun
dengan memperhatikan budaya yang berlaku di
masyarakat (karena Tata Nilai perlu mendapatkan
kesepakatan bersama antara Kepala Puskesmas, PJ
UKM dan Pelaksana UKM yang telah ditetapkan
yaitu Senyum, Sapa, Sopan, Santun, Rajin dan
Berdisiplin tunggi)
Dengan wawancara dapat diketahui bahwa sudah

dilakukan sosialisasi tata nilai tsb hanya kepada
beberapa petugas pelaksana UKM , LP dan LS
Belum dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
penyampaian informasi tata nilai tsb
Ya telah disusun SOP pembinaan PJ UKM kepada

pelaksana sebagai acuan PJ UKM dalam memberikan
arahan kepada pelaksana UKM
Dengan wawancara PJ UKM telah memberikan

arahan kepada Pelaksana dalam bentuk pembinaan ,
pendampingan maupun konsultasi terkait dengan
tujuan, tahapan, teknik pelaksanaannya namun tidak
dapat dibuktikan adanya kegiatan tsb
Ya ada bukti pelaksanaan pembinaan namun

pembinaan yang dilakukan dan terjadwal dengan
baik
Ya ada bukti dilakukan sosialisasi tentang tujuan,

tahapan, jadual pelaksanaan kegiatan kepada LP &
LS (ada undangan , daftar hadir, didukung adanya
notulen)
Telah disusun SOP pelakanaan koordinasi LP dan

LS dalam pelaksanaan kegiatan UKM namun SOP
perlu perbaikan (rincian langkah-2 kegiatannya) dan
telah dilakukan koordinasi dengan LP dan LS ,
namun belum ada bukti pelaksanaan koordinasi tsb
Sudah disusun kesepakatan peran masing-masing LP
dan LS yang diperoleh melalui lokakarya mini pada
awal tahun (bulanan untuk LP dan 3 bulana untuk
LS) namun masih belum rinci untuk setiap LP dan
LS terkait
Belum dilakukan evalusi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan LP
dan LS.
Ya sudah dilaksanakan identifikasi kemungkinan

terjadinya risiko
Ya ada hasil analisis risiko
Ya ada Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Ya ada bukti pelaksanaan pencegahan dan

minimalisasis risiko sesuai rencana yang masih
belum lengkap
Sudah dilakukan evalusi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko
Belum ada bukti terjadi kejadian yang tidak
diharapkan dan walau tidak ada kejadian risiko
namun belum dilaporkan ke Dinkes kabupaten walau
dengan keadaan NIHIL
Ya ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta
Belum disusun Rencana, KAK dan SOP tentang

pemberdayaan masyarakat
Ya baru ada SOP pelaksanaan SMD saja, namun

masih perlu perbaikan quesioner SMD dan belum
ada keterlibatan masyarakat dalam perencanaan
pelaksanaan , monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM
Ya telah disusun SK Kepala Puskesmas terkait

dengan penetapan media komunikasi namun masih
perlu perbaikan terkait dengan jenis media yang
ditetapkan yang ada dan biasa dipergunakan oleh
masyarakat setempat
Ya ada bukti pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta terbukti
ada di semua desa dimana setiap Orang tua balita
menabung 2000 rp setiap bulan untuk penyediaan
PMT
Ya ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan

tiap-tiap UKM.
Ya ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan

tiap- tiap UKM.
Ya dalam RUK dan RPK tercermin kejelasan
sumber biaya untuk kegiatan.
Ya ada Kerangka acuan (KAK) kegiatan tiap- tiap

UKM.
Ya ada Jadwal kegiatan tiap-tiap UKM yang
disusun oleh PJ-UKM dan Pelaksana
Ya dilakukan kajian kebutuhan masyarakat, namun

hasilkajian masih bersifat umum dan memerlukan
perbaikan dari instrumen kajian tsb
Ya dilakukan kajian (ada Hasil kajian kebutuhan dan

harapan sasaran), namun masih bersifat umum dan
perlu perbaikan dari instrumen kajiannya
Ya kepala Puskesmas dan PJ UKM dalam
penyusunan RUK , melakukan pembahasan Hasil
kajian kebutuhan dan harapan masayarakat (ada
bukti dalam RUK tercermin adanya hasil kajian
kebutuhan dan harapan masyarakat
Ya dalam penyusunan RPK Puskesmas telah

mempertimbangkan hasil kajian kebutuhan dan
harapan masyarakat
Ya ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang telah

dibahas bersama dengan masyarakat dan sasaran
Ya dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan

UKM -- ada hasil monitoring
Ya ada SOP monitoring pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas namun masih perlu perbaikan
Ya ada SOP pembahasan hasil monitoring dan bukti

notulen hasil pembahasan namun pembahasan atau
analisis hasil monitoringnya memerlukan perbaikan
Yasudah dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
UKM namun masih bersifat umum dan terlihat sulit
untuk ditindaklanjuti
Sudah ada SOP pembahasan perubahan rencana

kegiatan.
Ya ada bukti dokumentasi hasil monitoring walau

dari hasil monitoring yang perlu perbaikan
Sudah ada bukti dokumentasi keseluruhan proses
pembahasan dan hasil pembahasan untuk perubahan
rencana kegiatan
Ya ada SK kepala Puskesmas tentang uraian tugas

PJ UKM
Ya ada SK uraian tugas pelaksana oleh Kepala

Puskesmas
Ya ada dokumen uraian tugas yang beris tugas,

tanggung jawab dan kewenangan
Ya ada dokumen uraian tugas yang mencakup tugas

pokok dan tugas integrasi
Dari hasil wawancara kepada pelaksana belum

dilakukan sosialisasi uraian tugas kepada pengemban
tugas.
Ya telah dilakukan pendistribusian uraian tugas
kepada masing-masing petugas (ada bukti masing-2
petugas sudah menerima SK tentang Uraian) tanpa
didahului sosialisasi uraian tugas
Belum dilakukan sosialisasi uraian tugas pada

lintas program.
Sudah ada bukti kepala Puskesmas melakukan

monitoring pelaksanaan uraian tugas kepada PJ
UKM dalam melaksanakan tugasnya agar tercapai
hasil kinerja yang diharapkan (dari wawancara
dengan PJ UKM )
Ya PJ-UKM melakukan monitoring pelaksanaan

uraian tugas kepada Pelaksana UKM dalam
melaksanakan tugasnya namun masih memerlukan
perbaikan cara pelaksanaan monitoringnya dan
waktu pelaksanaan monitoringnya.
Tidak ditemukan adanya penyimpangan terhadap

pelaksanakan uraian tugas oleh PJ-UKM (ada bukti
hasil monitoring yang menunjukkan tidak ada
penyimpangan dalam pelaksanaan uraian tugas oleh
PJ-UKM)
Tidak ditemukan adanya penyimpangan terhadap

pelaksanakan uraian tugas oleh Pelaksana UKM (ada
bukti hasil monitoring yang menunjukkan tidak ada
penyimpangan dalam pelaksanaan uraian tugas oleh
Pelaksana UKM )
Ya ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang
uraian tugas namun masih memerlukan perbaikan
terkait dengan menambahkan kapan pelaksanaan
kajian ulang uraian tsb.
Belum dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas

karena belum waktunya. Untuk itu lakukan kajian
ulang bila waktunya tiba untuk pelaksanaan kajian
ulang thd uraian tugas.
Tidak ditemukan adanya revisi terhadap uraian tugas

karena belum tiba waktunya untuk dilakukan kajian
ulang uraian tugas
Belum dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas

karena belum waktunya melakukan kajian ulang
sehingga tidak diketahui ada tidaknya penyimpangan
maka belum ada penetapan perubahan uraian tugas
Ya sudah dilakukan identifikasi peran pihak terkait

LP dan LS dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (ada
hasil identifikasi)
Ya , PJ-UKM bersama dengan LP yang terkait

dalam pelaksanaan UKM melakukan identifikasi
perannya masing-masing (ada bukti hasil penyusunan
peran masing LP dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas)
Ya PJ-UKM bersama dengan LS terkait dalam
pelaksanaan UKM melakukan identifikasi perannya
masing-masing namun hasil identifikasi peran LS
masih memerlukan penyempurnaan
Ya ada dokumentasi peran masing-masing LP dan

LS dalam Kerangka acuan namun masih peran yang
belum diperbaiki
Ya ada bukti pelaksanaan pertemuan LP & LS

melalui pertemuan lokakarya mini bulanan (untuk
LP, ada bukti notulen hasil pertemuan) dan 3 bulanan
(untuk LS , tidak ada bukti notulen hasil
pertemuannya.
Ya ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

dan prosedur komunikasi dan koordinasi program
namun masih memerlukan penyempurnaan dari
aspek media yang digunakan.
Ya ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas

program dan lintas sektor terkait melalui media yang
belum ada dalam SK
Ya ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program

dan lintas sektor terkait melalui media yang belum
ada dalam SK
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
Ya ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,

kebijakan, dan prosedur-prosedur yang digunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM
Ya ada Panduan dan Kebijakan Pengendalian

dokumen dan format-format dokumen yang telah
didokumentasikan
Ya telah disusun SOP Pengendalian dokumen

eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal (ada bukti semua dokumen ekternal).
Ya ada SOP Penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
Ya telah disusun SK Kepala Puskesmas tentang

monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
KAK, Rencana Kegiatan dan prosedur pelaksaaan
(SOP) kegiatan UKM
Ya ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring
Dengan melakukan wawancara dapat diketahui

kalau PJ UKMsudah memahami dengan benar
terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
Ya dilakukan kegiatan monitoring sesuai tidaknya

dengan ketentuan yang berlaku (ada check-list)
Belum dilakukan evalusi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring karena belum waktunya.
Ya ada SK evaluasi kinerja UKM
Ya ada SOP evaluasi kinerja
Dengan wawancara dapat diketahui bahwa PJ -

UKM sudah memahami dengan benar kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja
Ya dilakukan evaluasi kinerja hanya pada akhir tahun

saja namun ada kesepakatan antara PJ UKM dengan
pelaksana kegiatan UKM yang akan membahas
capaian hasil kegiatan setiap bulan (yaitu setiap
bulan sekali sebelum pertemuan lokmin bulanan,
untuk evaluasi kinerja LP) dan sudah tertuang dalam
SOP evaluasi kinerja masing- masing UKM
Belum dilakukan evalusi terhadap kebijakan dan
prosedur evalusinya
Ya, Kepala Puskesmas dan PJ UKM melaksanakan

monitoring sesuai dengan SOP monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas (ada hasil monitoring)
Ya ada analisis hasil monitoring namun masih

bersifat umum shg bentuk perbaikan pengelolaan dan
pelaksanaannya masih berbentuk umum belum
menggunakan pola PDCA
Ya ada dokumentasi hasil yang belum benar dan

harus diperbaiki sesuai hasil monitoring dan tindak
lanjutnya yang benar.
Ya ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada

pelaksana melalui pertemuan bulanan --> ada chek-
list
Ya ada pertemuan bulanan untuk melakukan kajian

capaian kinerja setiap bulan sekali namun tidak
didukung dengan catatan hasil pertemuan bulanan tsb
Ya ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja namun masih bersifat umum, belum
rinci sehingga sulit untuk menyusun upaya perbaikan
kinerja.
Ya sudah ada bukti Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut namun dokumentasi yang
dilakukan belum merupakan data yang benar
Ya ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan

hasil penilaian kinerja (ada notulen pembahasan hasil
penilaian kinerja tetapi masih hasil yang belum benar
analisisnya)
Ya ada dilakukan penilaian kinerja sesuai dengan

kebijakan dan posedur penilaian (sesuai dg SOP)
Ya ada kegiatan penilaian kinerja UKM Puskesmas

setahun sekali (yang akan dilaksanakan pad akhir
tahun 2017) namun setiap bulannya talah dilakukan
penilaian capaian kinerja bulanan kegiatan tiap UKM
Puskesmas
Ya ada bukti tindak lanjut, dokumentasi tetapi tidak

ada bukti laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
Ya ada SK hak dan kewajiban sasaran.
Ya ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

yang disosialisasikan kepada kader dan masyarakat
sasaran saat layanan posyandu dan materi sosialisasi
ditempelkan di balai desa (ada foto sbg dokumen)
Ya ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas (Senyum, Sapa,
Sopan, Santun, Rapi dan Berdisiplin Tinggi)
Dengan wawancara terhadap PJ UKM dan

Pelaksana kegiatan UKM dapat diketahui bahwa ybs
sudah memahami dengan benar tata nilai, dan
budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
PJ UKM dan Pelaksana UKM dapat melaksanakan

tata nilai
Karena tidak ada tidakan yang dilakukan pelaksana

tidak ssuai dg aturan maka belum ada tindak lanjut
terhadap petugas yang melaksanakan kegiatan UKM
tidak sesuai dengan tata nilai tsb.
KESMAS (KMPP).
REKOMENDASI
Upayakan terlebih dahulu melakukan identifikasi

kompetensi semua petugas PKM Moni setelah
diketahui siapa-2 yang memenuhi persyaratan baru
dilakukan penetapan PJ UKM
Lengkapi analisis kompetensi PJ UKM
Upayakan melengkap analisis kompetensi PJ UKM

dan selanjutnya susun usulan peningkatan
kompetensi PJ UKM berdasarkan hasil analisis
kompetensi ke Dinkes Kab/kota
Upayakan segera memperbaiki KAK kegiatan
orientasi dengan menetapkan langkah-2 yang jelas
(apa yang harus dipelajari disetiap tempat/unit lokasi
orientasi dan siapa yang bertanggung-jawab di
masing-2 unit tsb)
Upayakan segera menyusun kuesioner yang akan
dipergunakan untuk mengetahui kejelasan
penyampaian informasi Tujuan dan Tata Nilai tsb.
Upayakan segera setelah selesai perbaikan SOP

pembinaan , PJ UKM segera melakukan
pembinaan , pendampingan kepada pelaksana dalam
melaksanakan tiap kegiatan UKM agar ybs
melaksanakan kegiatan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
Upayakan dalam setiap kegiatan pertemuan untuk

mengkoordinasikan kegiatan pelaksanaan UKM
dengan LP dan LS selalu mencatat hasil pertemuan
tsb
Upayakan terlebih dahulu melakukan identifikasi
LP dan LS yang terkait dengan penyelenggaraan
UKM Puskesmas, selanjutnya lakukan identifikasi
peran masing-masing LP dan LS dan upayakan
adanya kesepakatan peran tsb
Upayakan setelah dilakukan komunikasi dan

koordinasi dengan LP dan LS sesuai peran masing-
masing lakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait
dengan keberhasilan dari pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi tsb
Lengkapi terlebih dahulu rencana upaya

pencegahan dan minimalisasi kejadian risiko
selanjutnya laksanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi kemungkinan tejadinya Risiko sesuai
dengan rencana, dan buat check-list untuk kegiatan
yang rutin
Sampai dengan bulan November belum terjadi
kejadian risiko dalam pelaksanaan kegiatan UKM
namun tetap harus dilaporkan dengan hasil NIHIL
Upayakan segera menyusun Rencana , KAK dan

SOP Pemberdayaan masyarakat
Upayakan segera memperbaiki quesioner SMD

agar dapat digali hal-hal yang terkait dengan
permasalahan kesehatan di masyarakat dan
selanjutnya lakukan pembahasan dalam MMD
dengan melibatkan masayarakat dan sasaran ,
termasuk tokoh masyarakat setempat. setelah
pembahasan dalam MMD libatka masyarakat dan
sasaran dalam penyusunan rencana, pelaksanaan dan
monev pelaksanaan kegiatan UKM
Upayakan perbaikan SK penetapan media

komunikasi dengan memasukkan semua media
komunikasi yang sering digunakan oleh petugas
pelaksana UKM maupun masyarakat.
kajian secara jelas dan mudah dipahami dan
dilaksanakan oleh pelaksana Kajian

kajian secara jelas dan mudah dipahami dan
dilaksaakan oleh pelaksanana Kajian (dalam hal ini
Kader) dan bisa digunakan untuk pelaksanaan kajian
kebutuhan berikutnya
Segera lakukan perbaikan SOP agar dapat
dipergunakan untuk monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
Upayakan segera melakukan perbaikan analisis

hasil monitoring dengan menggunakan pola PDCA
Upayakan segera menyelesaikan analisis hasil
monitoring dengan menggunakan pola PDCA agar
dapat dipergunakan untuk penyesuaian rencana
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat sasaran
Upayakan segera memperbaiki SOP pembahasan

perubahan rencana kegiatan agar pembahasan hasil
analisis monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
dapat diselenggarakan secara optimal sesuai
prosedur
Lakukan segera sosialisasi uraian tugas kepada

masing-masing petugas agar diketahui dan dipahami
Upayakan sebelum mendistribusikan dokumen
uraian tugas kepada masing petugas pelaksana
lakukan dulu sosialisasi agar petugas pelaksana
memahami dengan benar tupoksinya masing-masing
Segera lakukan sosialisasi uraian tugas kepada LP

terkait untuk diketahui oleh LP , agar dapat berperan
secara optimal
Upayakan segera menetapkan periode monitoring

pelaksanaan uraian tugas Pelaksana UKM oleh PJ-
UKM dan susun chek-list uraian tugas masing-
masing pelaksana untuk mempermudah PJ-UKM
melaksanakan monitoring dan dapat dipergunakan
untuk self monitoring uraian tugas masing-masing
pelaksana UKM.
Upayakan segera melakukan perbaikan SK kajian
ulang terhada Uraian Tugas dg penetapan waktu
kajian ulang yaitu setiap tahun sekali
Upayakan segera melakukan penyempurnaan peran
LS dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
UKM
Upayakan segera setelah selesai melakukan

penyempurnaan peran LS dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM lalu dokumentasikan
dalam kerangka acuan
Catatlah semua hasil pertemuan apakah dengan LP

maupun dengan LS sebagai bukti ada kegiatan
pertemuan
Upayakan segera melakukan penyempurnaan SK

tentang kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi dengan memasukkan unsur media yang
dipergunakan untuk pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi
Upayakan setelah selesai melakukan

penyempurnaan SK pergunakan untuk melakukan
komunikasi dengan pelaksana , LP dan LS

koordinasi dengan pelaksana , LP dan LS
koordinasi dengan pelaksana , LP dan LS dan
selanjutnya lakukan evaluasi
Upayakan untuk melaksanakan evaluasi kebijakan
dan prosedur monitoring setiap tahun sekali
Upayakan kebijakan dan prosedur terhadap UKM
Puskesmas di evaluasi setiap akhir tahun dalam
kegiatan PKP
Upayakan melakukan perbaikan analisis hasil

monitoring dengan menggunakan pola PDCA
Upayakan setelah dilakukan perbaikan analisis hasil

monitoring dengan menggunakan pola PDCA segera
menyusun upaya perbaikan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan dan segera dokumentasikan
hasil monitoring dan upaya perbaikan tsb.
Upayakan dalam setiap pertemuan bulanan (yang

telah disepakati bersama oleh PJ UKM dan
Pelaksana) catat hasil pertemuan pembahasan
kinerja kegiatan UKM Puskesmas
Upayakan setelah selesai melakukan kajian /
analisis hasil capaan kinerja tiap kegiatan UKM
dengan menggunakan pola PDCA segera menyusun
rencana dan melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian kinerja.
Upayakan apabila telah selesai perbaikan analisis

capaian kinerja dg menggunakan pola PDCA
selanjutnya susun tindak lanjutnya dan
dokumentasikan dengan benar
Upayakan apabila telah selesai perbaikan analisis

capaian kinerja dg menggunakan pola PDCA
selanjutnya susun tindak lanjutnya dan
dokumentasikan dengan benar. Hasil ini yang akan
dilakukan pembahasan dengan Kepala Puskesmas
Upayakan setelah melakukan penilaian kinerja

kegiatan tiap UKM Puskesmas, analisis dan
laporkan ke Dinkes Kabupaten
BAB. VI. SASARAN KINERJA dan
Puskesmas : MONI
Kab./Kota : ENDE
Surveior : dr. SRI BAGHARDINI, MSi
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas

menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.(Rencana
perbaikan dari kegiatan yang ada masalah)
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA
6.1.2.
bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.

bersama dengan Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA
6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA
6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja
EP 3 3. Ada keterlibatan Toma , LSM dan/atau

sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan Toma ,LSM dan/atau

sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA
6.1.5.
dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja di

dokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, LP dan lintas LS.
Jumlah
KRITERIA
6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
bersama dan Pelaksana melakukan kegiatan
kaji banding --> ada laporan

bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja (Ada rencana perbaikan
kinerja)

bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding
melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. SASARAN KINERJA dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ya dilakukan penggalangan komitmen bersama antara
Kepala Puskesmas, PJ UKM dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja, ada bukti tanda tangan semua
petugas untuk meningkatkan kinerja
Ya ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan

kinerja.
Ya ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan (Tata nilai nya
Senyum, Sapa, Sopan, Santun, Rapi dan Berdisiplin
Tinggi)
Ya dengan wawancara dapat diketahui bahwa PJ-

UKM dan pelaksana sudah memahami dengan benar
tata nilai yang berlaku,
Belum ada bukti penyusunan rencana perbaikan

kinerja, dan tindak lanjutnya yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas
Ya PJ UKM memberikan peluang inovatif untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas -- untuk mengatasi permasalahan sesuai
kondisi masyarakat sasaran dimana kunjungan ibu
hamil untuk memeriksakan kehamilan minimal 4 kali
belum tercapai dan ada keterbatasan penyediaan PMT
bagi anak balita yang ditimbang di Posyandu 9nama
kegiatan Inovasi tsb : SELASA REVOLUSI dan
NUTRITIONAL SAVING)
Ya ada bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja

saja -- ada hasil pembahasan capaian kinerja dan upaya
perbaikannya
Ya ada Indikator penilaian kinerja sesuai SPM dari

dari Dinkes Kabupaten
Dengan wawancara PJ UKM dapat menunjukkan

bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
Belum menyusun rencana perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring karena analisis hasil
penilaian kinerja belum menggunakan PDCA
Belum ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan karena dalam RUK th 2018 dan
RPK tahun 2017 , kegiatan UKM yang tercantum
didalamnya masih bersifat kegiatan umum sehingga
sulit untuk melakukan analisis dengan PDCA
Belum ada bukti adanya pertemuan pembahasan

kinerja dan upaya perbaikan yang melibatkan LP dan
LS
Belum ada saran-saran Inovatif dari LP dan LS yang

terkait karena dalam pertemuan pembahasan hasil
monitoring dan evaluasi kinerja belum melibatkan LP
dan LS
Tidak ada bukti keterlibatan LP & LS dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja. (tidak ada
notulen)
Tidak ada notulen sebagai bukti keterlibatan LP & LS

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Ya dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat namun masih memerlukan perbaikan
(karena instrumen yang digunakan bersifat umum
sehingga hasil masukan sulit dianalisis)
Sudah dilakukan pertemuan - dg toma, LSM, sasaran

kegiatan UKM untuk memperoleh masukan perbaikan
kinerja melalui kegiatan Lokmin 3 bulanan (kegiatan
ini berlangsung 2x setahun karena keterbatasan dana
dan kondisi geografis)
Sudah ada bukti keterlibatan dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja (yg dicatat hanya yg di
wilayah kampung Saonek saja dimana Puskesmas
berada, karena yg memungkinkan untuk di libatkan dan
di moitor keterlibatannya)
Sudah ada bukti keterlibatan Toma , LSM dalam dan

masyarakat sasaran dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja (hanya terbatas di kampung Saonek saja)
Ya ada SK Kepala Puskesmas tentang

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Namun
masih memerlukan perbaikan langkah-langkahnya
Belum ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

karena belum dilakukan perbaikan kinerja
Belum ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja
keLP dan LS.
Ya ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM

Puskesmas
Ya telah disusun Instrumen kaji banding namun masih

bersifat umum
Ya PJ UKM dan pelaksana melaksanaakan kaji

banding walau dengan menggunakan instrumen kaji
banding yang belum benar (instrumen yang masih
memerlukan perbaikan) --> dengan bukti ada laporan
kaji banding yang masih bersifat umum
Belum ada Rencana perbaikan kinerja kegiatan

UKM berdasar hasil kaji banding
Belum ada laporan pelaksanaan perbaikan kinerja

oleh PJ UKM dan Pelaksana UKM karena belum ada
rencana perbaikan kinerja kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kaji banding
Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

Belum dilakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah
kegiatan kaji banding
KM).
REKOMENDASI
Sebagai informasi bahwa kebersihan PKM Moni

dilaksanakan oleh petugas Puskesmas sendiri dimana
merupakan bagian kegiatan jaga malam.
Upayakan segera menyusun upaya perbaikan kinerja

yang penyusunannya merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
Upayakan terlebih dahulu menyusun rencana
pelaksanaan masing-masing kegiatan UKM secara rinci
(dalam RPK), lakukan analisis menggunakan PDCA
selanjutnya hasil analisis tsb gunakan untuk menyusun
rencana perbaikan kinerja
Upayakan terlebih dahulu menyusun rencana
pelaksanaan masing-masing kegiatan UKM secara rinci
(dalam RPK), lakukan analisis menggunakan PDCA
selanjutnya hasil analisis tsb gunakan untuk menyusun
rencana perbaikan kinerja kinerja dilaksanakan secara
berkala sesuai waktu yang telah ditentukan
Untuk selanjutnya upayakan dalam menyelenggarakan

pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja selalu
melibatkan LP dan LS dalam proses pertemuan tsb
Untuk selanjutnya upayakan dalam menyelenggarakan

pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja selalu
melibatkan LP dan LS dalam proses pertemuan tsb dan
catat usulan ataupun saran-saran yang bersifat inovatif
untuk perbaikan kinerja
Upayakan selalu melibatkan LP dan LS yang terkait

dengan pelaksanaan kegiatan UKM dalam penyusunan
Upayakan selalu melibatkan LP dan LS yang terkait

dengan pelaksanaan kegiatan UKM dalam pelaksanaan
Upayakan segera memperbaiki instrumen survei untuk
penggunaan survei berikutnya bila diperlukan
Upayakan melibatkan toma dan LSM dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja di 4 kampung lainnya
(bila mungkin)
Upayakan segera melakukan perbaikan SK

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja terkait
dengan perbaikan langkah-langkahnya yang masih
belum benar.
Perbaiki segera SOP pendokumentasian dengan

mencantumkan langkah kegiatan dalam melakukan
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja UKM
untuk selanjutnya lakukan pendokumentsian sesuai
dengan SOP yang telah diperbaiki
Setelah perbaikan kinerja di dokumentasikan sesuai
SOP yang sudah diperbaiki lakukan sosialisasi kepada
pelaksana, LP dan LS terkait melalui pertemuan lokmin
Bulanan untuk LP dan lokmin 3 bulanan untuk LS
(sesuai dengan jadwalnya)
Upayakan instrumen kaji banding disusun sesuai

dengan tujuan kaji banding untuk masing-masing
kegiatan UKM dan tersusun dengan rinci
Upayakan pelaksanaan kaji banding menggunakan
instrumen yang benar (telah diperbaiki sesuai tujuan
yang akan dicapai dengan kaji banding tsb)
Upayakan rencana perbaikan kinerja disusun secara

lebih rinci sesuai hasil kaji banding
Upayakan pelaksanaan perbaikan kinerja yang

dilakukan didasarkan pada rencana yang telah disusun
dengan benar
Upayakan setiap kegiatan yang telah disusun

rencananya dan dilaksanakan supaya dilakukan evalusi
kaji banding dan di tindak-lanjuti
Upayakan untuk melakukan evalusi perbaikan kinerja
setelah kegiatan kaji banding
BAB.VII. LAYANAN KLINIS YANG BEROR
Puskesmas : MONI
Kab./Kota : ENDE
Surveior : dr. BUDI RAHAJU, MPH
KRITERIA
Elemen Penilaian
7.1.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika

pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di

tempat pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama
proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga
dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas
yang terlatih dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan

efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi
petugas di ruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi
hak dan kewajiban pasien/keluarga,
dan petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
Jumlah
KRITERIA
7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah
KRITERIA
7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi hambatan
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA
7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
EP 2 keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga
yang kompeten untuk melakukan
kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu

pada standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA
7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi

informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan, dan
kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA
7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar

urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA
7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi
yang profesional untuk melakukan
kajian jika diperlukan penanganan
secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan
telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah
KRITERIA
7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas
Jumlah
KRITERIA
7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA
7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk
setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah
KRITERIA
7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut

dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada

pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA
7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed
consent.
Jumlah
KRITERIA
7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.
Jumlah
KRITERIA
7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan
fasilitas kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA
7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi
pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA
7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA
7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan

rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah
KRITERIA
7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA
7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan
sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA
7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap

layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan
hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil analisis tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
Jumlah
KRITERIA
7.6.5.
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani
dan menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA
7.6.6.
untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

untuk menjamin kesinambungan
EP 3 pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA
7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah
KRITERIA
7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
Jumlah
KRITERIA
7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor
terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA
7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan
layanan mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap
efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA
7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada

pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara
yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat
waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA
7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi
gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai
untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA
7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan
untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA
7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan dipahami
oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA
7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu
sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi
yang memadai dan diberi kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai
dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran tercampur antara untuk
petugas dan yang untuk pelanggan
Ada SOP pendaftaran
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

ditetapkan karena pelanggan mengikuti petugas
pembawa Rekam Medis sampai poli/ruangan yang
dituju
Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, ada
form survei pasien,selain itu pasien diminta petugas
untuk memasukkan coin kertas atau mengisi form
keluhan pelanggan meski sebagian besar masih
enggan
Dari hasil survei dan form keluhan pelanggan , sudah

dilakukan tindak lanjut perbaikan yang ditulis di
papan tanggapan dengan harapan dibaca pelanggan
Ada SOP identifikasi pasien, namun petugas masih
belum konsisten. Diisepakati 2 variabel (nama
penderita dan nama ibu kandung penderita),ternyata
petugas masih sering lupa menanyakan nama ibu
kandung
Ada beberapa media informasi di tempat pendaftaran
Belum ada l evaluasi terhadap penyampaian

informasi di tempat pendaftaran dan tidak semua
kebutuhan pasien bisa terjawab oleh media informasi
tersebut
Ada SOP penyampaian informasi disamping itu
tersedia informasi lain. Info yang dibutuhkan namun
tak tersedia yaitu perkiraan biaya untuk rawat inap
bagi pasien yang tak punya kartu JKN
Ada bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas (menanya pelanggan),
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, ada
MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan idak secara khusus
memberikan info tentang bentuk kerjasama
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

dijelaskan pada pasien baru.Karena ketiadaan pasien
saat survey,penjelasan tersebut tak bisa dikonfirmasi
Karena tak ada pasien saat survey tak bisa dibuktikan

hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
Karena tak ada pasien saat survey tak bisa dibuktikan
penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban
pasien kepada pasien bisa dipahami
Ada persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan. Saat ini ada 1
petugas lulusan SMA yang sudah bekerja 10 tahun
sebagai petugas pendaftaran sekaligus pengelola
Rekam Medis , belum pernah dilatih
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran tak bisa
dipenuhi
Ada SOP pendaftaran. Namun petugas tak selalu bisa

bekerja dengan efisien,ramah dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
Ada koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait
Tersedia brosur, leaflet, poster bagi pasien dan
keluarga
Ada SOP alur pelayanan pasien, namun kebutuhan

pasien akan informasi seringkali melebihi
Pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham

terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis sejak
awal,namun sebagian pasien masih membutuhkan
informasi tambahan
Tersedia Brosur, papan pengumuman tentang jenis
dan jadwal pelayanan, namun seringkali tak terbaca
oleh Perjanjian
Ada pasien dankerja
keluarga
sama dengan RSUD Ende untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif. Rujukan juga diarahkan ke RS Jopu
meski tanpa PKS
Sudah dilakukan identifikasi hambatan bahasa,

budaya, kebiasaan dan penghalang lain.Hambatan
yang ditemukan adalah turis asing yang berbahasa
Inggris.Puskesmas sudah memilih 1-2 petugas yang
mempunyai keterampilan bahasa Inggris untuk
mengatasi masalah tersebut
Sudah ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan, meski belum semuanya
bisa terpenuhi
Sebagian upaya tersebut telah dilaksanakan dan

sudah diinformasikan ke pasien
Ada SOP pengkajian awal klinis namun masih belum
tepat langkah-langkahnya, selain itu belum jelas
siapa yang melakukan.
Ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan

kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis namun belum ditetapkan siapa yang melakukan
pengkajian awal
Belum tersedia SOP pelayanan medis dan SOP

asuhan keperawatan
Saat ini belum disusun SOP pelayanan medis dan

SOP asuhan keperawatan yang terpadu sehingga bisa
menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Belum ada SOP dan formulir kajian awal yang

memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian
Belum disusun SOP dan formulir kajian awal yang

memuat informasi kajian medis, kajian keperawatan
dan kajian lain yang diperlukan untuk ditulis dalam
Rekam Medik
Belum ada bukti koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Saat ini sertifikat BLS milik petugas IGD (dokter dan

perawat ) sudah ada expired. Ada SOP Triase namun
karena hampir tak pernah ada kasus,jadi hampir
terlupa
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat

belum disusun
Saat ini pasien sudah diprioritaskan atas dasar

urgensi kebutuhan namun belum ada bukti tertulis
dalam laporan jaga petugas
Sudah ada SOP rujukan pasien emergensi yang

memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan, namun
dokumen pendukungnya belum lengkap, misalnya
nomor telp RS yang dihubungi,tanggal dan jam saat
menelepon,siapa nama dan posisi penerima telepon,
apa jawaban penerima telepon
Sesuai persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan

kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis.
Sudah tersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
Sudah ada SOP pendelegasian wewenang

Belum ada persyaratan pelatihan yang harus diikuti
dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi,
Masih banyak persyaratan peralatan klinis dan

tempat di Puskesmas yang belum terpenuhi
Belum ada jaminan kualitas peralatan karena belum

ada alat yang pernah dikalibrasi
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

belum menjamin keamanan pasien dan petugas
Sudah ada Kebijakan penyusunan rencana layanan

medis dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim.,
Dari Rekam Medis belum membuktikan

implementasi rencana layananbila dibandingkan
medis dan rencana
ketersediaaan alat
layanan terpadu sebagaimana yang ada di daftar
inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Belum ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/rencana asuhan
Belum dilakukana evaluasi sehingga belum ada

tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut
Belum ada bukti keterlibatan pasien didalam
penyusunan rencana pelayanan,
Belum ada bukti rencana layanan disusun untuk

setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
Belum ada bukti penyusunan rencana layanan
tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
TDD (tak ada alternatif pilihan )
Belum semua anggota Tim melakukan Kajian

(SOAP) terhadap kondisi pasien
Belum semua anggota Tim merencanakan asuhan

pelayanan dengan pentahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut belum mempertimbangkan

efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
Belum semua rencana pelayanan

mempertimbangkan risiko karena belum semua
pemberi layanan paham manajemen risiko
Belum semua petugas terkait memberikan informasi
tentang efek samping dan risiko pengobatan
Belum semua petugas layanan klinis melakukan

pendokumentasian rencana layanan dalam rekam
medis
Belum semua petugas terkait menulis rencana
pendidikan/penyuluhan pasien dalam rekam medis
Ada bukti pelaksanaan informed consent
Tersedia Form informed consent dan kemungkinan

menolak
Sudah ada SOP informed consent, tapi kepatuhan

petugas saat melaksanakan belum optimal. Masih ada
yang tidak menulis nama petugas kesehatan, nama
pasien/keluarga/saksi , tanggal/jam, pernyataan
menyetujui/menolak (dengan cara melingkari)
Telah dilakukan dokumentasi bukti pelaksanaan
informed consent pada rekam medis
Belum ada SOP evaluasi informed consent dan siapa
penanggung jawab hasil evaluasi, tindak lanjut
Sudah tersedia SOP rujukan namun masih banyak

points utk memperbaiki
Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan

kebutuhan pasien, juga kelengkapan resume klinis
pasien pada saat rujukan
Ada SOP persiapan pasien rujukan namun belum
semua diimplementasikan
Sudah ada buku berisi komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan, namun
kurang lengkap
Belum ada bukti penyampaian informasi tentang
rujukan pada pasien/keluarga, tak ada tulisan di
rekam medis atau buku antu bahwa pasien/keluarga
mengerti
Belum ada catatan pada rekam medis mencakup
informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan
Ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas
kesehatan rujukan RSUD Ende, namun belum ada
PKS dengan RS Jopu (swasta) meskipun sudah
sering merujuk ke sana
Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk
Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume

apakah memuat kondisi pasien
Resume klinis pasien yang dirujuk: sudah memuat
pengobatan yang diberikan, namun belum memuat
pemeriksaan/ tindakan yang sudah dilakukan
Resume klinis pasien yang dirujuk:belum memuat
kebutuhan tindak lanjut
Belum banyak bukti monitoring kondisi pasien

selama rujukan, kebanyakan hanya menulis tekanan
darah dan nadi saat pasien berangkat ke RS
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring sudah terpenuhi
Sudah ada Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP

pelayanan klinis
Ada bukti penyusunan dan penerapan rencana
layanan belum semuanya mengacu pada pedoman
dan prosedur yang berlaku
Belum ada SOP monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan pelayanan kegiatan UKP.
Belum ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut

dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
Belum semua pelayanan pasien didokumentasikan
Belum ada bukti bila ada perubahan rencana

pelayanan yang diidasarkan perkembangan pasien
Belum ada bukti pendokumentasian pada rekam

medis bila ada perubahan rencana pelayanan
Ada bukti pelaksanaan informed consent
Tersedia daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko

tinggi yang biasa ditangani
Ada kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat

darurat
Ada kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi,

SOP penanganan pasien berisiko tinggi
Ada MOU kerjasama pelayanan dengan RSUD Ende
Tersedia Panduan, SOP Kewaspadaan Universal

namun belum semua patuh menjalankan
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau cairan intravena,
Tidak semua prosedur pemberian obat/cairan

intravena terekam dalam rekam medis sehingga tak
diketahui kesesuaiannya
Ada 2 macam daftar indikator klinis yang digunakan

untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis yang
sudah ditetapkan
Pemantauan dan penilaian sudah dilakukan namun

para petugasnya masih belum jelas terhadap tugasnya
Tersedia datam, namun karena petugas belum paham

tentang pemanfaatan data sehingga penghitungan
indikator masih belum betul
Belum jelas proses ini, karena tanpa penjelasan

indikator yang dianalisis jadi berubah
Belum ada tindak lanjut
Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan

keluhan
Tersedia SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
Ada tindak lanjut terhadap keluhan pasien/keluarga

meskipun baru sebagian
Ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut keluhan, sayangnya tidak tercantum
tanggal
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan

lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan
klinis yang diharapkan menjamin kesinambungan
layanan, namun karena
Belum ditemukan bukti belum ada komunikasi
keterpadukan yang
dengan baik,
efektif
sehinggaantar petugas
tidak terjadisehingga masihyang
pengulangan terjadi ketidak
tidak perlu.
sinambungan layanan
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang hak dan

kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Juga adaSOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Pasien dan keluarganya paham tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
Ada bukti petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
Belum ada bukti petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal
yang dapat dilakukan di Puskesmas.
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai

kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal,namun
belum nama petugas yang berwenang tercantum
Tersedia SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
Belum semua kasus terkait mencantumkan

pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Untuk semua kasus terkait belum semuanya teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Catatan pada rekam medis yang membuktikan tidak

semua melaksanakan kajian sebelum dilakukan
pembedahan (asesmen pra bedah)
Ada bukti SOAP pembedahan minor dan rencana

asuhan pembedahaan
Ada bukti penyampaian informasi/edukasi pada

pasien/keluarga sebelum pembedahan
Sudah dilakukan informed consent
Pembedahan mengikuti SOP tindakan pembedahan,

dan prosesnya dicatat dalam rekammedis
Tak ada bukti pencatatan laporan operasi dalam
rekam medis
Tak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan
Belum ada bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan

pada pasien tercantum dalam medical record
Panduan penyuluhan pada pasien belum sepenuhnya

memuat informasi mengenai penyakit,penggunaan
obat,peralatan medik
Panduan penyuluhan pada pasien saat ini memuat

metode dan media penyuluhan,pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga namun lebih banyak
menyasar pada penyuluhan individual
Belum ada evaluasi terhadap efektivitas

penyampaian informasi/edukasi pada pasien
Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian

makanan pada pasien rawat inap tidak dilakukan
petugas Puskesmas. Masing masing pasien
dibawakan makanan dari keluarga
Tak ada bukti pemesanan makanan yang disiapkan

keluarga didasarkan atas status gizi dan keutuhan
pasien
TDD
Tak ada bukti pemberian edukasi tentang pembatasan

diit pasien untuk pasien yang memerlukan
pembatasan diit, bila keluarga menyediakan makanan
Tak ada bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien

dengan risiko nutrisi dan pelaksanaannya
Ditemukan catatan pada rekam medis yang

menunjukkan kerjasama antar profesi yang
menangani dalam perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus
DM atau hipertensi)
Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan
dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis
Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

Ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
Ada Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Hanya sebagian kecil pasien yang dirujuk

memberikan bukti umpan balik dari sarana kesehatan
lain,
Ada SOP alternatif penanganan pasien yang

memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Belum ada bukti pemberian informasi tentang tindak

lanjut layanan ketika pemulangan pasien atau ketika
pasien dirujuk ke faskes yang lain
Dalam catatan rekam medis belum tertulis bukti

pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang
diberikan
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien
(misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam
medis)
SOP tranportasi rujukan sudah dilaksanakan

Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat
rujukan (informed choice)
Ada SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang

perlu/harus dirujuk dan sudah dilaksanakan
Ada bukti pelaksanaan informed consent rujukan
ASI PASIEN (LKPP).
REKOMENDASI
Segera pisahkan bagan alur menjadi 2, 1 untuk pelanggan

dan
LILI, REET, DR.NETTA

Sosialisasikan ulang ke pasien cara memberi masukan ke
PUSKESMAS baik dengan form keluhan maupun form
keluhan
Rencanakan anggaran untuk menindak lanjuti keluhan

pelanggan yang membutuhkan dana
Sosialisasikan ulang ke petugas terkait penetapan Ka Pusk

yang memilih 2 variabel tersebut sebagai identifikasi
pasien
Pasien dan keluarga bisa menanyakan kepada petugas loket

tentang kebutuhan informasi yang tak tersedia
LILI, REET, RIA, LIDYA

Petugas bisa memberi perkiraan biaya jika pasien rawat
inap di Pukesmas berdasar tarif Perda, namun untuk
perawatan di luar PUSKESMAS, sebaiknya pasien mencari
tahu di fasilitas kesehatan tersebut
LILI, REET, RIA, LIDYA
Sosialisasikan info tersebut ke pasien dan keluarga terkait

fasilitas yang tak dimiliki Puskesmas
Sosialisasikan info tersebut ke pasien dan keluarga terkait
fasilitas yang tak dimiliki Puskesmas
Mengingat hanya ada 1 petugas, sebaiknya libatkan

petugas lain untuk membantu penjelasan hak dan
kewajiban pasien saat diperlukan

petugas lain untuk membantu memperhatikan hak dan
kewajiban pasien saat diperlukan
petugas lain untuk membantu menyampaikan informasi
tentang hak dan kewajiban yang bisa dipahami pasien saat
diperlukan
Usulkan tambahan tenaga yang sesuai dengan persyaratan,
selama belum ada petugas aru, latih petugas yang saat ini
sudah bekerja

sudah bekerja
sudah bekerja
Sosialisasikan SOP Pendaftaran kepada petugas lain
ALIN, LILI, REET

Siapkan petugas untuk memenuhi kebutuhan pasien
seoptimal mungkin
ALIN, LILI, REET

seoptimal mungkin
ALIN, DR.NETTA, EDWIN, LIDYA

seoptimal mungkin

seoptimal mungkin
Buat PKS dengan RS Jopu untuk menjamin kelangsungan
pelayanan pasien dengan hak serta kewajiban masing
masing pihak scara resmi
EDWIN, YUNI, LIDYA
Sebaiknya Puskesmas tetap berupaya untuk mengatasi

hambatan komunikasi yang masih menjadi penghalang
Bahas upaya meminimalisir penghambat pada pertemuan

Minilokakarya
Lakukan pertemuan klinis yang mengundang semua
pemberi asuhan pelayanan untuk membahas pengertian,
tujuan , dan substansi pengkajian awal klinis untuk
selanjutnya disepakati untuk didokumentasikan dalam
Rekam Medis
Susun Ketetapan Ka Puskesmas yang memutuskan siapa
DR.NETTA, ALIN, EDWIN

yang mempunyai kompetensi dan kewajiban untuk
melaksanakan pengkajian awal
Susun SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan

yang mengacu pada regulasi eksternal yang sah untuk
ditetapkan oleh Ka Puskesmas
Susun SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan

yang terpadu sehingga bisa menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Saat menyusun SOP, tim pelayanan klinis perlu

menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan
dalam rekam medis pasien
DR. NETTA, EDWIN, LIDYA,YOLAN
Tim Pelayanan klinis segera menyusun SOP dan formulir

kajian awal yang memuat informasi kajian medis, kajian
keperawatan dan kajian lain yang diperlukan untuk ditulis
dalam Rekam Medik
DR. NETTA, EDWI
Lakukan pertemuan yang menyepakati koordinasi dengan
petugas interprofesiguna menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Lakukan latihan penyegaran (in house refreshing ) yang

melibatkan pemberi layanan klinis dengan memanfaatkan
tenaga perawat dengan peminatan EM sebagai nara sumber
susun Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat

berikut anggaran yang diperlukan
DR.NETTA, EDWIN, ALIN, LIDYA

Siapkan dokumen pendukung terkait pemberian prioritas
pasien atas dasar urgensi kebutuhan pasien dengan menulis
dalam laporan jaga petugas
Buat dokumen pendukung( buku bantu) untuk komunikasi

efektif , misalnya nomor telp RS yang dihubungi,tanggal
dan jam saat menelepon,siapa nama dan posisi penerima
telepon, apa jawaban penerima telepon
YOLAN, ALIN
YOLAN, AL
Sebaiknya Puskesmas melakukan Training Need
Assessment untuk semua petugas Puskesmas utamanya
bagi petugas yang latar pendidikannya tak sesuai dengan
tugas yang dijalankan
Susun SOP pemeliharaan sarana (gedung), dengan jadwal

pelaksanaan. Khusus untuk alat kesehatan ,mohon cross
check dengan dokumen 8.5.1.EP 4,5,dan 6
EDWIN, KAMILUS, SANDRI

untuk janinan kualitas peralatan , cross check dengan
dokumen 8.5.1.EP 4,5,dan 6
Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan pemeliharaan

sarana (gedung), sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan,kalibrasi alat yang perlu dikalibrasi.
Sosialisasi ulang kepada para pemberi asuhan pelayanan

DR.NETTA, EDWIN, ALIN, EVI
untuk menjalankan Kebijakan penyusunan rencana

layanan medis dan SOP penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.,serta
dokumentasikan ke dalam Rekam Medis
Lakukan penilaian kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan
Jika sudah dilakukan evaluasi, segerakan tindak lanjut jika

terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
Jika sudah dilakukan tindak lanjut,kerjakan evaluasi
Sepakati bersama antara pemberi pelayanan klinis untuk
melibatkan pasien/keluarga dalam merencanakan terapi dan
didokumentasikan dalam Rekam Medis
DR. NETTA, YOLAN, LIDYA, ALIN

Ikuti SOP dan Pedoman Pelyanan Klinis Puskesmas
Buat rencana layanan dengan sedapat mungkin

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
Sebaiknya semua anggota Tim melakukan Kajian (SOAP)

terhadap kondisi pasien dan mengkomunikasikannya dalam
lembar Catatan Pelayanan Terpadu
Sebaiknya semua anggota Tim melakukan Kajian (SOAP)

terhadap kondisi pasien dengan pentahapan waktu yang
jelas dan sedapat mungkin disinkronkan dengan pemberi
asuhan klinis lainnya
Mengingat SDM Puskesmas yang terbatas serta ongkos
DR.NETTA, YUNI, YOLAN, ALIN
transport yang mahal (dari pemukiman ke Puskesmas pp

Rp 50.000,-),sebaiknya pentahapan pelayanan disepakati
oleh para pemberi layanan untuk menentukan waktu
kunjungan ulang yang sama
Sebaiknya minimal dokter dan atau perawat melakukan
asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama
pelayanan saat menulis SOAP dalam rekam medis
Sebaiknya saat menjelaskan general consent juga
memberikan informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan
Sosialisasikan ulang kepada petugas layanan klinis untuk
mendokumentasikan rencana layanan dalam rekam
medisda
Sebaiknya sediakan kolom yang khusus untuk pendidikan
penyuluhan pasien dalam rekam medis sehingga tak
terlewatkan oleh petugas
YUNI, YOLAN
Rencanakan pertemuan yang khusus membahas informed
consent sekaligus pelatihan mengisi informed consent
lengkap dan benar
Siapkan SOP evaluasi informed consent dan SK Ka Pusk

yang menetapkan (siapa penanggung jawab Koordnya hasil
evaluasi, tindak lanjut
Lengkapi dengan stabilisasi pra rujukan, komunikasi

dengan fasilitas kesehatan sasaran, kompetensi petugas
pendamping
YUNI, YOLAN,EDWIN, ALIN
Lengkapi dengan stabilisasi pra rujukan yang mencakup

perbaikan vital sign,kesiapan kendaraan transport yang
memenuhi syarat atau ada pilihan bagi pasien/keluarga
sesuai kondisi klinis pasien
Lengkapi buku bantu dengan nomor telepon RS sasaran
rujukan, tanggal dan jam saat menelepon, nama dan posisi
penerima telepon, jawaban RS, nama dan kompetensi
petugas pendamping, nama dan posisi petugas RS rujukan
yang menerima pasien
Buat formulir untuk dimasukkan ke dalam folder rekam
medis atau pada buku bantu yang menyatakan pasien/
keluarga mengerti penjelasan petugas

Sediakan formulir atau kolom di rekam medis mencakup
informasi tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan
Segera dibuat PKS denganRS Jopu sesuai peraturan yang
berlaku
Lengkapi Resume klinis dengan tindakan yang sudah DR.NETTA

diberikan
Lengkapi resume klinis pasien yang dirujuk: dengan

kebutuhan tindak lanjut
EDWIN. LIDYA, ALIN
Formulir monitor pasien selama dalam perjalanan rujukan

ke RS harus diisi selengkapnya sesuai kondisi pasien
Sebaiknya semua penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku dan sudah disepakati oleh Tim pemberi layanan
klinis
Susun SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
pelayanan kegiatan UKP.Sekalian buat SK Ka Puskesmas
tentang PJ monitoring tersebut
DR.NETTA, EDWIN, ALIN, EVI

Jika sudah ditetapkan PJ monitoring pelayanan
klinis,segera menyusun tindak lanjut perbaikan
Hendaknya semua layanan terhadap pasien
didokumentasikan
Gunakan pertimbanagan berdasarkan perkembangan pasien
untuk mengubah rencana pelayanan. Semua harus tertulis
dalam RM
Lakukan dokumentasi bila ada perubahan rencana
pelayanan pada rekam medis
ALIN, YOLAN, YUNI, EVI
Lakukan penilaian kepatuhan petugas menerapkan

Universal Precaution sebagai budaya perilaku pelayanan
Sebaiknya semua pemberian per intravena terekam di
rekam medis sehingga bisa dinilai kesesuaiannya
Sebaiknya dipilih sekali lagi oleh Tim indikator yang

paling sesuai dengan kondisi Puskesmas, jJika memang
berubah harus ada alasan (MENIMBANG) tercantum pada
SK yang baru
Buat pertemuan yang membahas tuntas tentang
pemahaman pemantauan sampai terinci secara teknis

sehingga tak ada lagi keraguan
Tim menyusun kamus indikator mulai definisi operasional,
menentukan pembilang dan penyebut, asal awal data
(sumber data), verifikasi dan validasi data, penentuan
target, dokumen referensi eksternal yang kemudian
ditetapkan oleh Ka Puskesmas
Lakukan analisis saat datanya sudah jelas validitasnya
Tindak lanjut akan dilakukan setelah ada analisis
Rencanakan penanganan keluhan yang memerlukan

pembiayaan cukup dengan mempertimbangkan daftar urut
prioritas
RIA, YUNI
Untuk selanjutnya semua dokumen harus tertera
tanggalnya supaya bisa dinilai respons Puskesmas terhadap
keluhan pelanggan RIA, YUNI
Koordinasikan dan integrasikan pelayanan sehingga
YUNI, YOLAN, ISTA

pelayanan bisa lebih efektif dan efisien
Lakukan penilaian terhadap keterpaduan pelayanan klinik
yang baik
Pemberitahuan petugas ke pasien/keluarga tentang

alternatif pelayanan dan pengobatan sebaiknya tertulis
dalam rekam medis
Perbarui SK Ka Puskesmas dengan mencantumkan semua
petugas yang kompeten dan punya kewenangan
ALIN, EDWIN, LIDYA

Sebaiknya semua kasus terkait mencantumkan
pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi
Sebaiknya semua kasus terkait menuliskan teknis anestesi
lokal dan sedasi dalam rekam medis pasien
Sebaiknya semua yang akan melakukan pembedahan minor

melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan
DR.NETTA, OM GORIS
Seharusnya laporan operasi tertulis dalam rekam medis

Seharusnya pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pembedahan dan setelah pembedahan
Sebaiknya penyuluhan kesehatan merupakan bagian dari

pelaksanaan pendidikan peyuluhan pada pasien dan sudah
secara tim masuk dan mendapatkan tempat khusus ke
dalam medical record
Panduan penyuluhan pada pasien seharusnya memuat
informasi mengenai penyakit,penggunaan obat,peralatan
medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS
YUNI, YOLAN, LIDYA

Panduan penyuluhan pada pasien seharusnya.memuat
media penyuluhan metode dan media
penyuluhan,pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca
Jika sudah dilaksanakan secara menyeluruh harus segera

dilakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi
RIA, YOLAN, YUNI
RIA, YOLAN, YUNI
Seharusnya edukasi pada keluarga tentang jenis diet ditulis
pada Rekam medis
RIA, YUNI, YOLAN

Lakukan tindak lanjut sesuai SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik
LIDYA, EDWIN,
DR.NETTA
. Berikan Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
Sebaiknya bukti pemahaman pasien/keluarga tentang

edukasi yang diberikan ditulis dalam rekam medik
Lakukan audit rekam medik untuk menilai efektivitas

pemberian informasi
ALIN, LIDYA
OM DICKY, EDWIN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K
Puskesmas : MONI
Kab./Kota : ENDE
Tanggal : 1-5 NOVEMBER 2017
KRITERIA 8.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung
diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan

reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik
harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis
pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi,
EP 4 danApabila
4. masih berlaku
ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu
Jumlah internal dan eksternal
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan
EP 2 laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur
tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan

tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan
orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang
baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium

kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam penyediaan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk obat-
obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur
penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan
obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan
tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan
KTD ditindaklanjuti dan
Jumlah didokumentasikan
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau
rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur, dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan
Jumlah pasien.
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan
bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur dan memenuhi standar
terkait, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
EP 5 berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten
dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
tentang harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk
validasi metode tes.
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi
EP 2 medis
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan,

dan dokumentasi memudahkan
petugas untuk menemukan rekam
pasien tepat waktu maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak

lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air,

ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
EP 2 berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang

bertanggung jawab dalam perencanaan
dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan
program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
untuk memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
EP 2 untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat
yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu
Jumlah pelayanan
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga
klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang
sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga kesehatan yang memberikan
EP 2 pelayanan
2. klinis dari manajemen
Ada dukungan
Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
EP 4 pelatihan
4. di tempat
Dilakukan kerja.
pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
EP 2 dengan jelas tersedia tenaga kesehatan
2. Jika tidak
yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga
Jumlah kesehatan
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia, SOP semua
pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium.
Ada Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium terpenuhi. Pusk Moni memiliki 2
orang D3 analis medis
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
terpenuhi
Ada Kebijakan permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan laboratorium tersedia namun
sangat terbatas
Tersedia SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan
namun tak ada tindak lanjut pemantauan
Tersedia SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi
Tersedia SK pelayanan di luar jam kerja, SOP
pelayanan di luar jam kerja
Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium yang

berisiko tinggi
T ersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja

bagi petugas
Tersedia SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP

pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri.Saat ini APD yang digunakan hanya sarung
tangan dan masker karena terbatasnya pemeriksaan.
Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, namun SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium tak ada.. Limbah hasil
pemerriksaan dibuang lewat wastafel dan langsung
mengalir ke septic tank
Tersedia SOP pengelolaan reagen, meskipun saat
ini hanya ada reagen HCl, Giemsa dan Zihl Nielsen
Tersedia SOP pengelolaan limbah. Sdh dilakukan
pemantauan pada bulan September.Belum ada
tindak lanjutnya
Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito)
Ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat.
Pemantauan masih dilakukan sendiri oleh petugas
lab dengan mencatat jam penrimaan surat
permintaan pemeriksaan dan jam penyerahan hasil
pemeriksaan
Ada bukti proses kolaboratif dalam menyusun
prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan
diagnostik
Ada penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
Dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis, disebutkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil harus dilaporkan
Dalam SOP tersebut tidak ditetapkan apa yang

dicatat dalam rekam medis pasien
Belum ada tindak lanjut monitoring, terhadap

penyampaian hasil kritis untuk upaya perbaikan
Tak ada SK tentang jenis reagensia esensial dan

bahan lain yang harus tersedia
Tak ada SK tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Ada bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada

reagensia
Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium
Tersedia Form laporan hasil pemeriksaan
laboratorium memuat rentang nilai normal
Meski ada PKS dengan lab RSUD, hasil

pemeriksaan lab RSUD tak pernah dikirim ke
Puskesmas tapi diberikan langsung ke pasien,
sehingga tak diketahui form yang digunakan
Belum pernah ada evaluasi sehingga tak ada bukti
pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
Ada SK pengendalian mutu laboratorium, SOP

pengendalian mutu laboratorium
Ada SOP Kalibrasi, namun pelaksanaan kalibrasi

dan validasi instrumen sangat sering terlambat
karena pihak ketiga yang bekerjasama dengan
Dinkes Ka Ende sangat terbatas SDMnya
Tak ada Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
validasi sehingga tak ada satu alatpun yang
terjaminini
Selama keamanan atau validitasnya
tak ada program pemeliharaan dan
perbaikan alat sehingga tak bukti pelaksanaan
perbaikan
Belum pernah dilakukan PME sehingga tak ada
bukti pelaksanaan PME dan tak ada hasil PME.
Selama ini belum ada PKS untuk SOP rujukan

laboratorium. Yang sudah ada adalah PKS dengan
RSUD Ende yang mencakup pelayanan lab
Belum pernah melakukan PMI maupun PME,

sehingga tak ada bukti pelaksanaan PMI dan PME
Belum ada kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium,tak ada bukti
pelaksanaan program
Belum ada Kerangka acuan program

keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
Belum ada SOP pelaporan program keselamatan
dan pelaporan insiden, belum ada bukti laporan.
Belum ada SK tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya, sdah ada SOP
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Meski masih sangat terbatas, ada bukti pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
Belum ada SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja dan belum ada bukti
pelaksanaan program orientasi
Beum ada bukti pelaksanaan pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru (jika ada)
Sudah ada Pedoman/SOP penilaian, pengendalian,

Tersedia SOP penyediaan dan SOP penggunaan

obat yang maih sangat minimal
Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
Ada SK tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat, SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat
Ada SK tentang pelayanan obat 24 jam
Tersedia Formularium obat ( tanpa ada perubahan

dari Puskesmas )
Ada bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium, hasil evaluasi . Tidak ada
tindak lanjut karena 100 % obat yang tersedia
sesuai fornas
Ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium. Tidak ada tindak
lanjut karena semua resep yang tertulis adalah 100
% obat fornas
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak

memberi resep
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
Petugas adalah sarjana farmasi yang belum

meneruskan pendidikan profesinya.Hanya 1 orang.
Jika dipertimbangkan dari jumlah pasien rawat
jalan dan rawat inap . maka 1 orang petugas masih
memadai
Ada SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat, Tak ada SK peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat.
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
Bukti pelaksanaan pengawasan berupa laporan LP
LPO bulanan
Ada SK peresepan psikotropika dan narkotika,

SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat), Ada SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) yang masih
perlu dilengkapi
Ada bukti pelaksanaan pengawasan dan
pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci
dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh
meresepkan, dan memberikan)
Ada SOP penyimpanan obat
Ada bukti penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan, tak tercatum tanggal
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat,

tanpa edukasi, penggunaan obat antiiotika
Tak ada bukti pemberian informasi tentang efek

samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Ada penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat

di rumah namun tak ada bukti
Ada SK dan SOP penanganan obat
kedaluwarsa/rusak, namun perlu diperbaiki.SPO
yang sudah ditandatangani Ka Puskesmas
memusnahkan
Belum obat
ada bukti kadaluarsapenanganan
pelaksanaan dengan berita
obatacara
yang ditanda tangani petugas farmasi dan
kedaluwarsa/rusak. Obat kadaluarsa masih ka Pusk
tersimpan di gudang, vaksin kadaluarsa masih
tersimpan di kulkas Puskesmas.
Ada SOP pelaporan efek samping obat namun
belum disosialisasikan
Tak ada bukti dokumen efek samping obat
Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD, namun belum ada keijakan
Tak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut efek

samping obat dan KTD
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
belum ada kejadian, sehingga tak ada Laporan

kesalahan pemberian obat dan KNC
Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Belum ada Laporan dan bukti perbaikan
Obat emergensi tersedia di IGD, VK bersalin dan

Ruang Rawat Inap yang didasarkan SK Belum ada
Daftar obat emergensi di unit pelayanan, SOP
penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di
unit pelayanan, namun penyimpanan obat di kamar
farmasi juga tidak aman karena jendela yang ada
tanpa terali dan sangat mudah dibongkar dari luar
Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di
unit kerja namun prosedurnya kurang rinci dalam
hal monitor obat dan penggantian obat yang
rusak/kadaluarsa
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi lain yang konsisten dan sistematis
Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal
10 besar penyakit)
. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

perunit kerja yang digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional atau lokal
Tersedia SK dan SOP tentang akses terhadap rekam
medis, meskipun untuk tenaga kesehatan yang
bekerja di akses
Ada bukti Puskesmas yang
petugas sama informasi yang
terhadap
dibutuhkan dilaksanakan belum spenuhnya sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab
Belum ada sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
terhadap rekam medis
Belum ada bukti hak hak untuk mengakses

informasi tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Ada SK pelayanan rekam medis dan metode

identifikasi ( nama pasien dan nama ibu kandung
pasien )
Ada SK pelayanan rekam medis memuat tentang

sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis
Ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan

penyimpanan dan masa retensi rekam medis selama
2 tahun.Adapun SOP penyimpanan rekam medis
perlu diperkuat menjaga kerahasiaannya
Ada SK tentang isi rekam medis namun masih

banyak yang harus ditambahkan
Belum ada bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil
dan tindak lanjutnya
Ada SOP kerahasiaan rekam medis namun masih
harus diperbaiki
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan

lingkungan fisik Puskesmas: jadwal pelaksanaan
dan bukti pelaksanaan
Belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, ventilasi, gas dan
sistem lain, dan tindak lanjut. Sampai saat ini yang
sudah diawasi adalah Sarana Air Bersih( belum ada
buktinya) dan penggantian saklar listrik
Belum ada SOP jika terjadi kebakaran, belum ada
pelatihan penggunaan APAR,meski sudah
meyediakan APAR 2 unit.
Sudah ada SK pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan peralatan, namun belum ada
SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan alat yang terjadwal,
biasanya kalau alat rusak , Puskesmas baru lapor ke
Dinkes Kab
Belum ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan
Belum ada SK inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya,
Sudah ada SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan
Belum ada SKdan
danpenggunaan bahan berbahaya
SOP pengendalian dan
namun masih sangat terbatas
pembuangan limbah berbahaya, muatannya
Belum ada bukti pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, dan tindak lanjut
Belum ada bukti pemantauan pelaksanaan

kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya, dan tindak lanjut
Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas hanya berupa jadwal pemantauan
bangunan Puskesmas, sarana air tanah dan genset.
Direncanakan pemantauan tiap bulan. Yang sudah
dilakukan pemantauan air
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas, namun yang
bersangkutan mempunyai tugas rangkap dalam
akreditasi sehingga tugas untuk menjamin fisik
yang aman jadi terbengkalai
Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas belum dibuat
Belum ada bukti pelaksanaan program, evaluasi,

dan tindak lanjut
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan

alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi,namun belum ada SK dan SOP untuk
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya.Alat yang sudah steril diletakkan
dalam
Ada SOP baksterilisasi,
instrumenSaat
yanginikemudian
Puskesmasdiletakkan di
dalam lemari kaca,
menggunakan mesintanpa ada label
sterilisasi dan nama/jenis alat
autoklaf, untuk
serta tak ada
sebagian alat tanggal kapan sterilisasinya
menggunakan dan valid
sistem rebus yang
sampaitak
sudah kapan
direkomendasikan oleh PPI
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, Belum
Sudah ada SOP ada SK
tentang petugas pemantau,
penanganan bantuan bukti
pelaksanaan pemantauan,
peralatanm namun hasil pemantauan
masih banyak yang harusdan
tindak lanjut pemantauan
diperbaiki
Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan

( tidak khusus alat ukur ). Kalibrasi belum penah
dilakukan di Puskesmas
Belum ada SOP kontrol peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
Belum ada dokumentasi hasil pemantauan
Belum ada SK dan SOP penggantian dan perbaikan

alat yang rusak
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga

yang memberi pelayanan klinis
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan tapi tak jelas langkahnya
Belum ada SOP kredensial, tim kredensial, bukti

bukti sertifikasi dan lisensi
Belum ada pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
Belum ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
Belum ada bukti analisis, bukti tindak lanjut
Sudah ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi

pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
meskipun tidak semuanya aktif
Meski minimal, ada copy undangan dari Dinas

Kesehatan Kab yang minta 1 peserta dari
Puskesmas.
Dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan baru berupa surat tugas
Belum ada SOP evaluasi hasil mengikuti

pendidikan dan pelatihan
Sudah ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan
Sudah ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan

klinis dan kewenangan klinis
Belum ada SK tentang pemberian kewenangan jika

tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas
Belum ada penilaian oleh tim kredensial ttg
kompetensi petugas yang diberi kewenangan
khusus,
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap

uraian tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak
lanjutnya
Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
PRESTI, IRMA,
PETRA
Kembangkan SOP pemeriksaan lab untuk mengantisipasi

pertambahan sumberdaya
Susun SOP untuk melakukan tindak lamjut dari hasil
pemantauan
Kembangkan SOP pemeriksaan lab untuk mengantisipasi
pertambahan parameter pemeriksaan
Kembangkan SOP pengelolaan limbah hasil

ppemeriksaan laboratorium
Sebaiknya Puskesmas bekerjasama dengan Labkesda

untuk memeriksa buangan limbah cair secara berkala IRMA, PETRA,
PRESTI
Sebaiknya pemantauan dilakukan oleh petugas lain yang

memahami prosedur pemeriksaan lab dengan
mengggunakan check list pemantauan
Lengkapi SOP dengan menambahkan apa saja yang harus
dicatat dalam Rekam Medis
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring untuk

perbaikan pelayanan laboratorium
Susun SK Ka Puskesmas tentang jenis reagensia

esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Susun SK Ka Puskesmas tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
Untuk rujuk balik, Puskesmas bisa minta copy hasil
pemeriksaan lab dan permintaan tersebut sebaiknya
tertuang dalam dokumen PKS
Lakukan evalauasi dengan menggunakan prosedur

sebagaimana dalam pedoman
Buat jadwal tahunan untuk rencana semua alkes yang

perlu dikalibrasi dengan rincian perbulan , dikirirm ke
Dinas Kesehatan Kab
Buat jadwal tahunan untuk rencana semua alkes yang

perlu dikalibrasi dengan rincian perbulan , dikirirm ke
Dinas Kesehatan
Konsultasi Kab Kab untuk program pemeliharaan
ke Dinkes
dan peraikan alkes termasuk di dalamnya kalibrasi alat
Konsultasi ke Dinkes Kab untuk program jaga mutu lab
Sebaiknya ada klausul khusus dalam PKS dengan pihak

ke dua (baik RSUD atau RS Swasta ) yang membahas
pelayanan laboratorium
Konsultasi ke Dinkes Kab untuk program jaga mutu lab

IRMA, PRESTI,
PETRA
Susun program keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
Susun Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien
di Puskesmas
Jika sudah ada kegiatan, lanjutkan laporannya sesuai
pedoman
Susun SK tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya,
Kembangkan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

keselamatan di laboratorium
Susun SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja
Susun SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja bagi staf laboratorium jika
ada prosedur baru, penggunaan bahan berbahaya aru
mapun peralatan baru
AN, IRMA, PETRA,
PRESTI, TIM ppi
Kembangkan SOP penggunaan obat sesuai kebutuhan

pasien
Sebaiknya evaluasi juga dilakukan terhadap kinerja Pustu
dan Polindes mengingat jejaring tersebut juga bagian dari
kewajiban Puskesmas
Sebaiknya evaluasi juga dilakukan terhadap kinerja Pustu

dan Polindes mengingat jejaring tersebut juga bagian dari
kewajiban Puskesmas
LUSI, DOLFIN
Mengingat selama bekerja petugas belum pernah

mengikuti pelatihan baik yang diselenggarakan Dinas
Kesehatan maupun pihak organisasi profesi, maka
sebaiknya yang ersangkutan diusulkan mengikuti
pelatihan yang terkait dengan pekerjaannya
Lengkapii dengan SK peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
LUSI, DOLFIN
Lengkapi/perbaiki SOP rekonsiliasi obat dengan
melibatkan dokter untuk memutuskan penggunaan obat
yang dibawa dari rumah
LUSI, DOLFIN
lengkapi SOP pelabelan dengan tanggal pemberian
Lengkapi SOP informasi tentang bagaimana konsumsi

antibiotika
LUSI, DOLFIN
Buat SOP penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak diharapkan dengan
buktinya
Susun SOP penjelasan tentang petunjuk penyimpanan

obat di rumah dengan buktinya
Perbaiki SOP penanganan obat kadaluarsa, yaitu :
identifikasi obat yang akan kadaluarsa 3 bulan yang akan
datang, menyisihkan pada tempat yang terpisah,
melaporkan
Susun ke Dinkes Kab,
SOP penanganan obatmengirim obat
kadaluarsa, ke dinkes
yaitu dan
: dengan
mendokumentasikan
mengacu pada kebijakansemuanya untuk disimpan
LUSI, DOLFIN
Sosialisasikan SOP pelaporan efek samping obat
LUSI, DOLFIN
Sosialisasikan SOP efek samping obat dan ditulis dalam
Rekam Medis
Tamahkan kebijakan untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat
dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
Dokumentasikan jika ada kejadian efek samping obat dan

KTD ditindaklanjuti
Jika sudah ada kejadian petugas yang sudah ditetapkan

segera memuat laporan sebagaimana pedoman LUSI, DOLFIN, TIMM
PMKP
Jika ada kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC

digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Lengkapi kebijakan dan posedur tentang penyediaan obat LUSI, DOLFIN

emergensi tersedia di IGD, VK bersalin dan Ruang Rawat
Inap disertai Daftar obat emergensi
Tingkatkan keamanan penyimpanan obat dengan

memasang terali di jendela kamar obat
Kaji ulang SOP monitoring penyediaan obat emergensi di
unit kerja dengan menambahkan monitor obat dan
penggantian obat yang rusak/kadaluarsa
Lakukan pembakuan singkatan-singkatan yang berlaku
di semua unit kerja Puskesmas digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal
Lengkapi SK dan SOP tentang akses terhadap rekam
medis dengan persyaratan, meskipun untuk tenaga
kesehatan
Buat syaratyang
dan bekerja
kriteria di Puskesmas
bagi yang sama
tenaga kesehatan yang bisa
mengakses informasi sesuai tanggung jawabnya dalam
memberi asuhan pelayanan bagi pasien
Lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses petugas
terhadap informasi rekam medis
Buat syarat dan kriteria bagi tenaga kesehatan yang bisa

mengakses informasi sesuai tingkat kerahasiaan dan
keamann informasi
LILI, REET, YENNY

Hendaknya dipertimbangkan penggunaan nama ibu
kandung untuk kelompok masyarakat tertentu,nama ibu
kandung berubah sesuai nama anak sulung. Nama pribadi
ibu kandung sudah dilupakan.Juga pertimbangkan
masalah sosial lainnya
SOP Penyimpanan ditambah dengan : - larangan masuk

bagi yang tak berkepentingan,- peletakan folder aktif di
rak bawah loket yang tak tertutup (mudah diakses siapa
saja)
Untuk dipertimbangkan lembar catatan terpadu yang

memuat catatan pemberi asuhan pelayanan (dokter,
perawat/bidan, dietisen , farmasi) dalam 1
halaman'Demikian juga catatan petugas sanitasi
lingkungan supaya bisa dibaca oleh pemberi asuhan
lainnya)
Susun Ketetapan untuk menunjuk seseorang yang
kompeten dalam penilaian kelengkapan dan ketepatan isi DR.NETTA,
rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya
DR.NETTA,
Perbaiki SOP Kerahasiaan rekam medis dengan

menambahkan syarat untuk membuka identitas, Dx,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan hanya boleh dibuka untuk kepentingan
tertentu
Tim K3 Puskesmas hendaknya menyusun rencana kerja

sekaligus menetapkan personil sebagai pelaksana dan
penanggung jawab
Tim K3 Puskesmas hendaknya menyusun jadwal
pemantauan berikut checklistnya,untuk kemudian dibahas
bersama apa tindak lanjutnya
Wujudkan rencana pelatihan penggunaan APAR yang

sudah dijanjikan oleh PERTAMINA
Susun SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana AN, DESI

dan peralatan diintegrasikan dengan rencana kerja
pemeliharaan dan perbaikan serta kalibrasi alat kesehatan
Susun SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana

dan peralatan diintegrasikan dengan rencana kerja
pemeliharaan dan perbaikan serta kalibrasi alat kesehatan
Setelah ada kegiatan, dokumentasikan pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
diintegrasikan dengan rencana kerja pemeliharaan dan
perbaikan serta kalibrasi alat kesehatan
Susun SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Susun SK dan SOP pengendalian dan pembuangan

limbah berbahaya dengan mengacu peraturan yang
berlaku
AN, DESI
Lakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur AN, DESI
penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
Puskesmas bekerja sama dengan Tim K3RS dan
sanitarian Puskesmas
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya, jangan lupa dokumentasikan
Hendaknya Tim berkoordinasi dengan K3 Puskesms

untuk membuat program yang menjamin lingkungn fiisik
ysng aman
Tinjau ulang penetapan penanggung jawab dan pengelola

lingkungan fisik yang aman.Pilih staf yang berkomitmen
dalam melaksanakan tugas
Jika sudah ada penetapan penanggung jawab, segera

menyusun perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Kerjakan sesuai tahapan dalam pedoman
AN, DESI,
Beri label pada wadah alat kesehatan yang sudah

disterilkan. Cantumkan tanggal sterilisasi dan kapan
dinyatakan sudah tak steril lagi meski alat belum terpakai
Sebaiknya cari manual mesin sterilisasi sehingga betul

betul diketahui cara operasionalnya, tidak hanya menekan KAMILUS, YUNI,
tombol satu kali dan akan berhenti secara otomatis yang YOLAN, EVI
menandakan arang suah jadi steril
KAMILUS, YUNI,
YOLAN, EVI
Susun SOP pemantauan berkala sekaligus menetapkan

pemantau dengan kualifikasi tertentu, menyiapkan
checklist , serta
Perbaiki SOP formatpenanganan
tentang evaluasi bantuan,antara lain
menanyakan ke Dinas Kesehatan Kab, apa bentuknya,
apakah bermanfaat di Puskesmas, jika bermanfaat, apa
saja yang harus disiapkan ( ruang, seluas berapa; listrik
sebesar berapa, apakah cukup dayanya di Puskesmas,
operator dengan persyaratan kompetensi ?)
Tetapkan penanggungjawab pengelolaan alat kesehatan

yang membutuhkan perawatan, pemeliharaan, kalibrasi
dan perbaikan untuk diusulkan secara teratur
Susun SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan

secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Saatnya pemantauan supaya didokumentasikan semuanya
Susun SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat yang

rusak dan koordinasikan ke Dinas Kesehatan Kab
SANDRI, KAMILUS
Susun SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan dengan cara sertifikasi (memeriksa ijasah
kelulusan pendidikan yang linier) dan lisensi YENNY, ISTIN,
(registrasi,perizinan dari lembaga resmi pemerintah ) YOLAN, EVI
Susun SOP kredensial, tetapkan tim kredensial, lakukan
kredensialing
Lakukan pemetaan kompetensi dan rencanakan
peningkatannya
SUSUN SOP penilaian kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis
Saat melakukan evaluasi kinerja, lakukan dan tindak

lanjutnya
Lakukan pertemuan sambil mengingatkan penggalangan
komitmen untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis DR. NETTA, EDWIN,
man, LIDYA
Seharusnya Puskesmas menyediakan informasi terkait

kesempatan pelatihan untuk menambah kompetensi staf.
Puskesmas sebaiknya juga menganggarkan bagi staffnya

untuk mengikuti pelatihan
man, YENNY, EDWIN,
Susun SOP evaluasi pasca pelatihan, apakah peserta bisa EVI
menerapkan ilmu yang didapatkan selama pelatihan
Susun SK tentang pemberian kewenangan jika tidak

tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan
man, EDWIN,
KAMILUS
man, EDWIN,
KAMILUS
Lakukan penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus,
Lakukan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian

kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, dan
tindak lanjutnya
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas : MONI
Kab./Kota : ENDE
Tanggal : 1-5 NOVEMBER 2017
KRITERIA 9.1.1
Elemen Penilaian
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis
dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar
mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,

analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,
dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-

upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan
pasien diterapkan dalam pelayanan
EP 3 klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
Jumlah perbaikan
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan
klinis
tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki
tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana
pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator
mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang
akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan
yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
keselamatan pasien didokumentasikan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2 pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
yang berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan
tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan dikumpulkan secara
teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab
masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab
untuk melaksanakan kegiatan
perbaikan yang direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab

untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti
untuk perubahan standar/prosedur
pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan
keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis untuk
aktif dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu

klinis di Puskesmas belum sepenuhnya menurut
kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
Pengumpulan data, analisis, dan pelaporan
indikator mutu klinis belum dilakukan secara
berkala,
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lajut
terhadap hasil monitoring, dan penilaian mutu
klinis
Sudah ada bukti identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, namun
banyak pengertian tentang klasifikasi yang belum
tepat
Sudah ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC,

KPC, KNC.,
Sudah ada bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,

KTC, KPC, KNC
Sudah ada Panduan Manajemen risiko klinis,sudah
dilakukan identifikasi risiko, analisis, dan tindak
lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
Sudah ada bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko
Sudah ada Kerangka acuan, Perencanaan Program
keselamatan pasien, meski belum semua rencana
dilaksanakan
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku

petugas dalam pelayanan klinis, juga belum ada
bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
Hasil Obsevasi Budaya mutu dan keselamatan

pasien dikemas dalam paket budaya kerja dan
selanjutnya
Belum semua diterapkan dalam
tenaga klinis pelayanan
terbukti klinisaktif
berperan
tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu ,
Sudah ada rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
Sudah ada Perencanaan Program peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien dan Kerangka
acuan
Sudah ada Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
Ada bukti penetapan pelayanan prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.
Ada dokumentasi penggalangan komitmen,
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik
Pemahaman setiap tenaga klinis dan manajemen

tentang pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis sampai saat ini
belum sama
Ada bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
Sudah ada Rencana perbaikan pelayanan klinis
yang prioritas,
Sudah ada implementasi Rencana perbaikan

pelayanan klinis yang prioritas, Direncanakan
mulai pelaksanaan dalam waktu dekat
belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan
Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan

klinis, dokumen ekternal semua SOP pelayanan
klinis,
Tersedia SOP-SOP pelayanan klinis yang
menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
Ada SK tentang penetapan dokumen eksternal
yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
Sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
Ada dokumeni proses penyusunan Pedoman
Praktik Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

Sudah ada SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis. Belum ada
penilaian penggunaan antiiotika, dokumen
eksternal sebagai acuan/panduan pelayanan
Ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,
bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis.Beberapa Sasaran
Keselamatan Pasien belum operable
Sudah ada penetapan target yang akan dicapai dari

tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
namun ada beberapa dokumen ketetapan yang
ditanda tangani Ka Puskesmas yang berbeda
indikator maupun targetnya
Sudah ada penetapan target pencapaian mutu

klinis namun banyak yang tidak rasional di
Puskesmas dan belum berdasarkan berbagai
pertimbangan. Bahkan untuk beberapa indikator
mutu klinis, target yang ditetapkan terlalu tinggi
karena salah cara menghitungnya
Ada bukti baru sebagian tenaga-tenaga pemberi
layanan klinis ( teutama yang tercantum dalam SK
Ka Puskesmas )terlibat dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
Belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data

layanan klinis
Belum ada bukti analisis, penyusunan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan

pasien, memuat kewajiban semua pihak yang
terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis
Sudahdanadakeselamatan pasien,tim
SK pembentukan dengan uraian
peningkatan
tugas berdasarkan
mutu layanan klinisperan dan fungsi masing-
dan keselamatan pasien dan
masing dalam tim. Dokumen lengkap
Uraian tugas namun belum ada program namun
kerja tim.
ketika dikonfirmasi ke petugas terkait,sebagian
Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-
besar
masing belum paham
anggota tim terhadap
yang belumarti dipahami
peningkatan
mutu layanan
sehingga klinis
mereka dan belum
masih keselamatan
memulaipasien
kegiatan
Ada rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
sesungguhnya masih banyak belum
dipahami,belum ada bukti pelaksanaan program
kerja, monitoring, dan evaluasi
Ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang belum disusun
secara periodik ( baru 1 kali )
Telah dilakukan analisis namun belum mengarah

sampai ke kesimpulan dan rekomendasi
Analisis yang dilakukan belum mengarah pada

penyebab masalah
Belum ada rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan
analisis masalah mutu/kinerja
Belum disususn rencana program perbaikan mutu
Belum ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap
kegiatan yang direncanakan dalam program
perbaikan mutu karena pada dasarnya banyak
yang belum paham esensi program
Sudah ada SK tentang petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
namun ptugas terkait belum paham ruang lingkup
kerjanya, selain itu yang bersangkutan merasa
beban tugasnya sudah sangat erat karena sudah
banyak tugas rangkap
Belum ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
Ada pencatatan pelaksanaan kegiatan sebagian

kecil dari program peningkatan mutu layanan
Ada bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien , namun masih banyak
kesalahan
Ada rencana tindak lanjut, bukti perubahan (lebih

banyak ke fisik ), namun tidak jelas waktunya
karena banyak sekali dokumen yang tak
bertanggal. Selain itu tindak lanjut yang
direncanakan belum semuanya solutif
Dokumentasi yang sudah dilakukan masih sangat
terbatas, belum menggambarkan keseluruhan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum ada SK penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, demikian juga belum ada SOP
penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
Belum ada kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Belum ada kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien
Belum ada kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien , dengan demikian
belum ada laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
antan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Pertimbangkan kembali pemilihan dan penetapan indikator

menurut kriteria Puskesmas dan utamanya pada keterbatasan
sumber daya Puskesmas
Sebaiknya pengumpulan data, analisis, dan pelaporan

indikator mutu klinis dilakukan setelah kegiatan yang
TIM PMKP, FENI, TIM
disepakati dimulai dengan pemahaman bersama MUTU, PETER
.Sebaiknya Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
mempertimbangkan kembali pemilihan indikator.Utamakan
yang mampu laksana dengan keterbatasan sumberdaya
Puskesmas
Mohon ada pertemuan yang membahas ulang pengertian
masing masing dari KTD,KTC,KPC dan KNC
TIM PMKP, FENI, TIM

MUTU, PETER
MUTU, PETER
setelah kegiatan dilaksanakan, barulah dilakukan evaluasi

perilaku petugas dalam pelayanan klinis
Budaya mutu pelayanan klinis bisa dimasyarakatkan dengan

alasan budaya sesuai kearifan lokal
Bentuk peran aktif bisa berupa : antara lain::penyusunan
indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan
ide-ide perbaikan dalam pertemuan-pertemuan
FENI PETER, ONA,
ASTIN
Bila sudah disepakati, segera laksanakan Program PMKP

dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab
Segera ddilaksanakan yang telah direncanakan bersama
TIM PMKP
Lakukan resosialisasi untuk tenaga klinis dan manajemen
tentang pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
Libatkan masyarakat yang diwakili oleh para tokoh untuk

ikut "mengawasi " proyek ini
Saat tiba saatnya untuk evaluasi, laksanakan evaluasi yang

terstruktue
PETER ONA ASTIN
Hendaknya segera melakukan kegiatan yang mengarah pada

pengkuran mutu pelayanan klinis
Siapkan tim monitoring untuk memantau kegiatan yang
mengarah pada peningkataan mutu pelayanan sesuai
pedoman yang sudah disepakati
Sasaran Keselamatan Pasien yang kurang operable,

misalnya : tidak terjadinya infeksi pasca hecting vulnus
apertum dan terjadinya pneumonia, sebaiknya ditinjau TIM PMKP, TIM
kembali MUTU, FENI, PETER
Lakukan pertemuan ulang yang melibatkan semua unit kerja

terkait untuk menyepakati indikator dan target yang dipilih.
Selanjutnya buat/susun kamus indikator yang memuat
pengertian /definisi operasional indikator, bagaimana
menghitungnya, menetapkan pembilang (numerator ) dan
penyebut (denominator), sumber data masing masing
bilangan
Diskusikan ulang penetapan target dengan
mempetimbangkan pencapaian sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan yang serupa serta keterbatasan
sumber daya Puskesmas
Sertakan semua tenaga pemberi layanan klinis untuk secara

aktif terlibat dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis pada pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
PETER, ONA, TIM
MUTU
Susun SOP untuk pengumpulan data peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
dengan tetap menjaga mutu data
Susun SOP untuk pengumpulan data peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien termasuk cara
dokumenttasinya secara periodik
Jika sudah dilakukan pengumpulan data secara periodik ,
lakukan analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu
TIM PMKP, FENI,

PETER, ONA, ASTIN
Sebaiknya ada pertemuan ulang untuk mendapatkan

pemahaman bersama tentang makna dan tujuan dari
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Susun program kerja yang sesuai dengan kondisi Puskesmas
dengan mempertimbangkan kapasitas SDM yang rata rata
mempunyai tugas rangkap
Saat melakukan pertemuan ulang sesuai rekomendasi untuk
9.4.1.1. perlu diperjelas sampai ke uraian tugas masing
masing anggota Tim
Setelah melakukan rekomendasi pada 9.4.1.2 dan 9.4.1.3,
tentunya akan lebih mudah untuk menyusun rencana dan dan
program PMKP sesuai pedoman TIM MUTU, TIM
PMKP, FENI, PETER,
ONA
Hendaknya pengumpulan data monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien dilakukan secara sistematis
melalui verifikasi dan validasi dan selanjutnya disusun
dalam bentuk laporan secara periodik
Dari hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, lakukan analisis yang terarah dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
Lakukan analisis yang mengarah pada penyebab masalah,
upayakan sampai menemukan akar masalah sehingga
mempermudah solusinya
Dari hasil analisis penyebab masalah,susun rencana program
perbaikan masalah mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
Sususn rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya Puskesmas
TIM MUTU, ASTIN,
PETER, TIM PMKP,
FENI
Lakukan rapat ulang dengan agenda penjelasan program
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dilanjutkan dengan
Setelah kegiatan 9.4.2..7 Kepala Puskesmas bisa

mempetimbangkan siapa yang layak menjadi Penanggung
jawab pemantau kegiatan
Dokumentasikan pelaksanaan, bukti monitoring, bukti

analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan pencatatan semua pelaksanaan kegiatan program

Lakukan evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan
menggunakan kaidah evaluasi yang sudah disepakati
Dokumentasikan rencana tindak lanjut, bukti perubahan

(jika itu adalah alternatif paling feasible dengan kejelasan
kerangka waktunya serta tindak lanjut yang solutif
Dokumentasikan semua kegiaatan yang sudah dilakukan

belum menggambarkan keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien TIM MUTU, TIM PMKP, PETER,
FENI, ASTIN
Selenggarakan rapat tentang penyampaian informasi hasil

dengan agenda menyusun Kebijakaan SOPnya
Ikuti tahapan pelaksanaan segera setelah ditetapkan
kebijakan dan SOP tentang PMKP
Ikuti tahapan pelaksanaan segera setelah sosialisasi dan

komunikasi ke petugas tentang PMKP
Buat laporan ke Dinkes Kab setelah pelaksanaan evaluasi

PMKP
TIM PMKP, FENI,
ONA, ASTIN

Puskesmas Moni-Edited

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Moni-Edited

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Buat RUK dan RPK Puskesmas yang berdasarkan atas

Perbaiki dan lengkapi bukti-bukti inovasi perbaikan

Perbaiki dan lengkapi hasil-hasil perbaikan

Perbaiki dan lengkapi rencana lima tahunan Puskesmas /

Buat dokumen revisi rencana, program kegiatan,

Catat dan dokumentasikan dengan baik tentang hasil kajian

Lakukan tindak lanjut terhadap setiap hasil monitoring

Lakukan evaluasi pemberian informasi kepada masyarakat

Perbaiki dan lengkapi dokumen bukti perbaikan alur kerja

Buat bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana dan

Perbaiki dan lengkapi analisis, rencana tindak lanjut dan

Lakukan penilaian kinerja Puskesmas sesuai dengan

Perbaiki dan lengkapi dokumen rencana monitoring dan

Perbaiki dan lengkapi dokumen tindaklanjut hasil kaji

Perbaiki dan lengkapi dokumen tindak lanjut penilaian

Distribusikan laporan penilaian kinerja yang telah dibuat

2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

3. Dilakukan monitoring terhadap

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis

7. Peralatan medis dan non medis yang

4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

2. Ada rencana pengembangan pengelola

3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

4. Ada mekanisme untuk menilai apakah

1. Pihak-pihak yang terkait dalam

2. Peran dari masing-masing pihak

1. Ada panduan pedoman (manual) mutu

2. Ada pedoman atau panduan kerja

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

1. Dilakukan identifikasi data dan informasi

2. Tersedia prosedur pengumpulan,

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas

2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti analisis kebutuhan pendirian

Ada bukti pertimbangan tata ruang daerah

Puskesmas diselenggarakan diatas bangunan

Tersedia pelayanan dan kemudahan untuk akses

Tersedia daftar inventaris peralatan medis dan

Ada bukti analisis kebutuhan tenaga

Ada struktur organisasi Puskesmas berdasarkan

Sudah dilakukan evaluasi terhadap struktur

Ada dokumen persyaratan kompetensi kepala

Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan

Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,

Ada uraian tugas Kepala Puskesmas,

Tidak ada SOP, KAK/pedoman penilaian dan

Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari

Ada dokumen identifikasi dan peran pihak-

Ada panduan (manual) mutu Puskesmas namun

Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya

Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi

Pelaksanaan kajian dampak negatif kegiatan

Ada dokumen identifikasi jaringan dan jejaring