tz, BPJS Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor : 1055 /X-02/0819 Gorontalo, 7 Agustus 2019
Lampiran : Satu berkas
Hal : Penunjukkan Person In Charge (PIC) PRB

Yth.
Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Se- Wilayah Kerja Kantor Cabang Gorontalo
di-
Tempat

Program Rujuk Balik (PRB) merupakan pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dani Dokter
Spesialis/Sub Spesialis yang merawat. Penyakit kronis tersebut meliputi diabetes
mellitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK),
epilepsy, schizophrenia, stroke, Sindrom Lupus Eritematosus (S LE).

Diucapkan terima kasih kepada seluruh FKTP yang telah mengoptimalkan

pengelolaan pelayanan kesehatan bagi Peserta PRB yang telah berjalan selama mi.
Sehubungan dengan diterbitkannya Peraturan Direksi BPJS Kesehatan Nomor 15
tahun 2019 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Rujuk Batik Bagi Peserta
JKN-KIS. maka bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. Ketentuan Program Rujuk Balik meliputi Fokus implementasi PRB di FKRTL,

FKTP, dan Apotek PRB, Data peserta potensi PRB, Ketentuan menjadi
peserta PRB, Ketentuan obat PRB, PIG PRB, Alur Pelayanan Obat Kronis-
PRB di FKRTL, Alur Pelayanan PRB di FKTP.
2. PIC PRB adalah seseorang yang ditunjuk oleh Pimpinan/Pejabat yang
berwenang/dirinya sendiri sesuai dengan kompetensinya untuk menjadi
penghubung informasi kepada sejawat, Peserta atau rekan kerja tentang
pelaksanaan Program Rujuk Balik di Era JKN.
3. Penetapan/penunjukkan PIC PRB di Fasilitas Kesehatan baik FKTP dan
Apotek PRB diharapkan sebagai titik kontak layanan terdepan dapat
memberikan informasi yang jelas kepada Peserta terkait Program Rujuk
Balik Sehingga meningkatkan kesadaran dan pemahaman Peserta terhadap
penyakit yang di deritanya.

Kantor Cabang Gorontalo

JI. Sutton Botutihe No. 58
Kel, pUo, Kec, Kota TIrnur, Kota Gorontalo, 96112
Tali), (0435) 823000, Fax (0435)828905
www,bpjs-kesehatan:go.ld
 4. Ketentuan PIC PRB di FKTP dan Apotek PRB:
a. Pimpinan FKTP menunjuk petugas FKTP/Dokter FKTP sebagai Person
In Charge (PIC) PRB dan dituangkan dalam bentuk surat penunjukkan
dani Pimpinan FKTP. PIC PRB tidak terbatas pada satu orang melainkan
dapat berbentuk sebuah tim.
b. Dalam hal jenis FKTP adalah Praktik Dokter, maka Dokter tersebut dapat
berlaku sebagai PIC PRB.
c. Kriteria kompetensi PIC PRB mengacu pada ketentuan sebagai berikut;
1) Memahami ketentuan PRB, termasuk 9 jenis penyakit PRB dan
daftar obat Fornas untuk obat PRB.
2) Memiliki kemampuan komunikasi yang balk dengan semua pihak
terkait PRB
3) Memastikan media informasi tentang alur layanan PRB pada (okasi
strategis di area Fasilitas Kesehatan.
4) Peran PIC PRB sebagai penghubung antara pasien, Dokter di FKTP,
PIC PRB di FKRTL dan Apotek serta BPJS Kesehatan.
5) Melakukan Monitoring terhadap keaktifan Peserta PRB daiam
melakukan pengobatan.
5. Surat resmi penunjukkan Person In Charge (PIC) PRB di FKTP dapat
diserahkan kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 23 Agustus
2019.

Atas perhatian dan kerjasama yang balk diucapkan terima kasih.

Kepala ,

Muhammad Yusrizal

MHfia/PK. 00

Tembusan:

1. Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo

2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota se Wilayah Kerja KC Gorontalo
3. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten se KC Gorontalo
4. Apotek Kimia Farma se wilayah Kerja KC Gorontalo
Lamp/ran

PEMERINTAH KOTA GORONTALO

D1NAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUMBO RAYA
JI. Mayor DuIlah Kel. Talumolo Kec. Dumbo Raya Kota Gorontalo

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

DUMBO RAYA
NOMOR: /PKMDR/ N0/2019

TENTANG
PERSON IN CHARGE (PIC) PRB DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

KEPALA PUSKESMAS
DUMBO RAYA
Menimbang : Bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional,
Program Rujuk Balik pada penyakit kornis wajib dilakukan bila kondisi pasien
sudah dalam kondisi stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang
dibuat Dokter Spesialis/Sub Spesialis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456)
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5256);
3. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 165);
4. Peraturan Direksi BPJS Kesehatan Nomor 15 Tahun 2019 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Rujuk Balik Bagi Peserta Jaminan
Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DUMBO RAYA TENTANG PERSON
IN CHARGE (PIC) PROGRAM RUJUK BALIK (PRB) DI FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

PERTAMA : Menunjuk dan menetapkan PIC PRB di Puskesmas Dumbo Raya Kota
Gorontalo sebagai berikut :
Dokter :
Perawat :
Apoteker :
(PIC PRB bisa ditunjuk sebagai perorangan atau TIM)
KEDUA 1 Tugas PIC PRB di FKTP/Apotek PRB adalah :
Memberikan manfaat pelayanan Prolanis kepada peserta Prolanis, Meliputi:
a. Memahami ketentuan PRB, termasuk 9 jenis penyakit PRB dan daftar
obat Fornas untuk obat PRB,
b. Memastikan media informasi tentang alur layanan PRB pada lokasi
strategis di area Fasilitas Kesehatan.
c. Penghubung antara Pasien, Dokter di FKTP, PIG PRB di FKRTL dan
Apotek serta BPJS Kesehatan
d. Melakukan monitoring terhadap keaktifan peserta PRB dalam
melakukan pengobatan.
e. Membuat laporan peserta PRB berkunjung di FKTP setiap bulan untuk
diserahkan kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 5 bulan
berikut.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan segala sesuatunya akan ditinjau
dan diatur kembali apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapannya.

Ditetapkan di Gorontalo

Pada tanggal 2019
KEPALA PUSKESMAS
DUMBO RAYA,

NIP.

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.

Keterangan:
*Kop Surat menyesuaikan dengan Kop surat masing-masing FKTP