Mini Cex

Dengue Hemorrhage Fever Derajat II dengan Perdarahan Saluran

Cerna Bagian Atas

Presentan:
Selvi Putri Oktari
12100117116

Preseptor Penguji:
Wiwiek Setyowulan, dr., Sp.A., M.Kes

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RS MUHAMMADIYAH BANDUNG
TAHUN 2018
KASUS

1.1 Identitas Pasien

 Nama : An F
 Jenis kelamin : Perempuan
 Ruang : M5
 Tanggal lahir : 20 Februari 2001
 Usia : 17 tahun
 Pasien masuk RS : 11 Mei 2018
 Hari pemeriksaan : 11 Mei 2018

1.2 Identitas Orang tua Pasien

 Nama ayah : Tn. M
 Usia : 45 tahun
 Pekerjaan : Pedagang
 Alamat : Kalimantan

 Nama ibu : Ny. A

 Usia : 42 tahun
 Pekerjaan : Pedagang
 Alamat : Kalimantan

1.3 Anamnesis
1.3.1 Keluhan Utama
Panas badan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

1.3.2 Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke IGD RS Muhammadiyah dengan keluhan demam sejak 4 hari
SMRS. Demam dirasakan langsung tinggi dan naik turun, lebih tinggi terutama saat
 malam hari. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan turun secara
tiba-tiba.

Keluhan demam disertai tangan dan kaki terasa dingin, lemas, sakit kepala, nyeri
otot, nyeri menelan, malas makan, BAB cair berwarna kehitaman satu kali, nyeri pada
bagian ulu hati, mual dan terasa seperti sesak.

Keluhan demam tidak disertai nyeri di sekitar bagian mata, bintik dan ruam
kemerahan di tubuh, mimisan, gusi berdarah, pucat, keringat dingin, menggigil, nyeri
pada bagian kaki, mata merah, nyeri telinga, dan keluar cairan dari telinga. Nyeri saat
berkemih dan nyeri pada perut bagian bawah disangkal. Keluhan BAB cair berwarna
kehitaman tidak disertai muntah darah, riwayat kelainan darah dan keganasan. Riwayat
maagh dan minum obat-obatan NSAIDs selain parasetamol disangkal. Keluhan sesak
juga baru pertama kali dirasakan dan tidak disertai batuk, pilek, rasa terbakar di dada,
lebih nyaman berbaring ke sisi kanan, dan rasa tidak nyaman pada dada kanan ketika
menarik nafas. Riwayat asma dan penyakit jantung bawaan disangkal. Keluhan tangan
dan kaki dingin tidak disertai keringat dingin, nafas cepat, jantung berdebar dan
penurunan kesadaran. Nyeri perut hebat dan muntah disangkal. OS mengaku minum 4-5
gelas/hari dan berkemih lebih dari 3 kali/hari.

OS sudah pergi ke dokter dan diberi obat parasetamol, tetapi keluhan dirasakan
tidak membaik. Riwayat mengonsumsi obat-obatan lain disangkal. Tidak ada teman atau
tetangga yang memiliki keluhan yang sama atau terkena penyakit demam berdarah. OS
berasal dari Kalimatan dan tidak ada riwayat bepergian keluar pulau Kalimantan dan
Jawa dalam beberapa bulan terakhir.

1.3.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan belum pernah dialami pasien sebelumnya.

1.3.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Dirumah tidak ada anggota keluarga dengan gejala yang sama ataupun keluhan
lain
1.3.5 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat kehamilan tidak diketahui. OS dilahirkan secara sectio caesar dengan
indikasi panggul ibu sempit, cukup bulan dan langsung menangis. Berat badan dan
panjang badan saat lahir tidak diketahui.

1.3.6 Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar :
0 bulan : Hep.B
1 bulan : BCG, Polio 1
2 bulan : DTP1, Polio2
3 bulan : DTP2, Polio3
4 bulan : DTP3, Polio4
9 bulan : Campak
18 bulan : DTP4, Polio5

BIAS
Kelas 1 : Campak, DT
Kelas 2 : TT
Kelas 3 : TT

1.3.7 Riwayat Makanan

Riwayat makan tidak diketahui. Os mengaku mendapat ASI eksklusif sampai usia
6 bulan.
1.3.8 Riwayat tumbuh kembang
Riwayat tumbuh kembang tidak diketahui. Menurut OS, tumbuh kembangnya
sesuai dengan teman sebayanya.

1.4 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis, aktif
Tanda vital:
 • BP : 110/70 bpm
• Nadi : 84x/ menit, regular, equal, isi cukup.
• Suhu : 37,7 oC
• Pernafasan : 20 x/menit
Status Gizi :
• Berat Badan : 38 kg
• Tinggi Badan : 157 cm
Menurut CDC 2000
 BMI/U : diatas p50
 TB/U : dibawah p25
Kesan : Status gizi baik, perawakan normal.

Khusus
Kulit: Tidak pucat, tidak kuning, tidak ada ruam, tidak ada ptechiae, turgor kembali cepat
KGB: Tidak ada pembesaran pada leher, aksila, dan inguinal

Kepala
 Bentuk : normocephal
 Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-)
 Rambut : hitam halus, tidak mudah rontok
 Mata : letak simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak
cekung, sekret tidak ada, air mata +/+, pupil isokor, reflek cahaya +/+
 Hidung : simetris bentuk oval, deviasi septum -, PCH -, sekret tidak ada
 Telinga : letak normal, simetris, sekret tidak ada
 Mulut : Mukosa oral basah
Gusi : tidak hiperemis, tidak ada perdarahan, tidak ada edema
Lidah : atrofi (-)
Faring : tidak hiperemis
Tonsil : tenang, T1/T1 , tidak hiperemis, kripta tidak melebar
Leher
 Massa : tidak ada pembesaran
  Tiroid : tidak ada pembesaran
 JVP : tidak meningkat
Thoraks
 Paru
Anterior Posterior
Inspeksi Bentuk dan gerak simetris Bentuk dan gerak simetris
Retraksi intercostal -

Palpasi ICS tidak melebar, vocal Vocal fremitus kanan=kiri

fremitus kanan=kiri
Perkusi Sonor kanan=kiri Sonor kanan=kiri
Auskultasi VBS kanan=kiri, ronchi -/-, VBS kanan=kiri, ronchi -/-,
wheezing-/-, stridor -/- wheezing -/-, stridor -/-
Pleural effusion rub -/-

 Cor
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi PMI tidak teraba
Perkusi Batas jantung :
Dextra atas : ICS II, paraseternal line dextra
Dextra bawah : ICS IV, parasternal line dextra
Sinistra atas : ICS II, parasternal line sinistra
Sinistra bawah : ICS IV, mid clavicular line sinistra
Auskultasi S1 dan S2 murni reguler, murmur -, gallop-

Abdomen
Inspeksi datar, massa (-), distensi (-), hiperemis (-),
Palpasi Lembut, hepar dan spleen tidak membesar, Nyeri tekan (+) a.r
epigastrik, Nyeri lepas (-)
Perkusi Timpanik, pekak samping (-), pekak pindah (-)
Auskultasi Bising usus (+) normal

Anogenital
 Tidak dilakukan pemeriksaan

Extrimitas
– Kanan atas :bentuk normal, tidak ada deformitas, akral hangat, CRT <2 detik,
– Kanan bawah : bentuk normal, tidak ada deformitas, akral hangat, CRT <2 detik,
– Kiri atas : bentuk normal, tidak ada deformitas, akral hangat, CRT <2 detik,
– Kiri bawah : bentuk normal, tidak ada deformitas, akral hangat, CRT <2 detik,
– Gerakan : aktif
– Tonus : normal

Neurologis
 Kaku kuduk :-
 Brudzinski I/II/III/IV :-/-/-/-
 Laseque : tidak terbatas/tidak terbatas
 Kernig : tidak terbatas/tidak terbatas
 Cranial Nerve II, III, IV, VI, VII : tidak ada kelainan
 Refleks fisiologis
Patella : +/+
Biceps : +/+
Triceps : +/+
 Refleks patologis
Balbinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
1.5 Resume
An F berusia 17 tahun perempuan dengan status gizi baik dan perawakan normal
datang dengan keluhan febris 4 hari SMRS yang dirasakan langsung tinggi dan naik
turun, tinggi terutama saat malam hari serta beberapa jam SMRS febris dirasakan turun
secara tiba-tiba, lemas dan akral terasa dingin. Keluhan disertai cefalgia, myalgia,
anorexia, disfagia, melena, nyeri ulu hati, dan dipsnea. BAK dan minum dalam batas
normal. Riwayat asma, penyakit jantung bawaan dan gastritis disangkal.

Pemeriksaan fisik saat ini kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang, suhu
37,7o C dan tanda vital lain dalam batas normal. Akral saat ini sudah hangat dan CRT < 2
detik. Tidak ditemukan efusi pleura dan ascites.

1.6 Diagnosis Banding

- Dengue hemorrhagic fever grade II dengan perdarahan saluran cerna bagian atas
- Dengue hemorrhagic fever grade II dengan peptic ulcer susp. ec H.Pylori

1.7 Usulan Pemeriksaan

a. Hematologi rutin (Hb, Ht, eritrosit, leukosit, trombosit, diff count)
b. Tourniquet test
c. Igm Anti dengue
d. Feses rutin
e. PT/APTT
f. Endoskopi
g. Urea breath test

1.8 Diagnosis Kerja

Dengue hemorrhagic fever grade II dengan perdarahan saluran cerna bagian atas
1.9 Penatalaksanaan
Umum
a. Edukasi
1. Edukasi tentang diagnosis, penyebab, pengobatan yang diberikan dan
kemungkinan lama perawatan.
2. Edukasi pencegahan penyakit :
- 3 M : Menguras bak mandi, Menutup tempat penyimpanan air, dan Mendaur
ulang sampah.
- Gunakan kelambu saat tidur
- Gunakan repellan
- Gunakan abate pada bak kamar mandi
- Laporkan ke RT setempat agar dilakukan fogging
b. Tirah baring
c. Kontrol TTV tiap 2-4 jam
d. Periksa serial darah setiap 6-12 jam
e. Periksa urin output setiap 8-12 jam
Khusus
a. Terapi cairan
Kebutuhan cairan rumatan :
10 x 100 = 1000
10 x 50 = 500
36 x 20 = 720
Total kebutuhan cairan rumatan adalah 2220 mL.
DHF  kebutuhan cairan rumatan dikali 2 = 4440 mL
Jadi, kebutuhan cairan total : 4440 mL
Kemampuan minum 5 gelas x 200 ml = 1000 mL, maka cairan RL infus yang
diberikan 4440-1000= 3440/ 72= 48 gtt/menit (makro)

b. Pemberian antipiretik
Parasetamol tablet 500 mg  3 x 1,5 tab
1.10 Prognosis
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

Catatan:
Hasil revisi diberi tanda miring