LEMBAR PERNYATAAN PENELITIAN

Assalamu’alaikum Wr… Wb…

Riska Azuhra, atas nama peneliti; mahasiswa tingkat akhir pada Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Aceh bermaksud
mengadakan penelitian mengenai Faktor Risiko Kejadian Diabetes Mellitus Tipe II
Pada Pasien Rawat Jalan di Poli Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Pidie Jaya
Tahun 2020.
Dengan penelitian ini diharapkan akan diketahui Faktor apa saja yang
berhubungan Risiko Kejadian Diabetes Mellitus Tipe II Pada Pasien Rawat Jalan di Poli
Penyakit. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan masukan
dan pertimbangan pihak terkait dalam menentukan kebijakan dalam upaya
menekan penyakit DM tipe 2.
Keikutsertaan saudari dalam penelitian ini adalah secara sukarela dan
menguntungkan semua pihak bagi responden, peneliti, pelayanan kesehatan dan
masyarakat luas. Setelah anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
dan menandatangani pernyataan persetujuan responden yang telah tersedia.
Semua data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan dirahasiakan
oleh tim peneliti dan tidak terbuka bagi masyarakat atau pihak lain tanpa
persetujuan peneliti. Laporan yang akan dihasilkan dari penelitian ini tidak akan
mencantumkan identitas responden yang bersangkutan.
Demikian informasi kami sampaikan, terimakasih atas kesediaan anda
menjadi responden.

Wassalamu’alaikum Wr… Wb…

 PERSYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi

responden pada peneliti ini dan apabila dikemudian hari terdapat kekurangan,
maka saya bersedia untuk dihubungi kembali.

Pidie Jaya, Januari 2020

Responden

Nama : ……………………………………………
Tanda tangan :

Peneliti

Nama : …………………………………………….
Tanda tangan :
 KUISIONER PENELITIAN

FAKTOR RISIKO KEJADIAN DIABETES MELLITUS TIPE II PADA PASIEN RAWAT

JALAN DI POLI PENYAKIT DALAM DI RUMAH SAKIT UMUM
PIDIE JAYA TAHUN 2020

No. Responden :

Tanggal pengisian :

A. Data Umum

Identitas Responden

Nama :

Umur :

B. Data Khusus

Berilah tanda cheek-list (√) pada setiap item pernyataan yang paling tepat

sesuai dengan yang anda rasakan.

1. Umur

Pada usia berapakah anda menderita DM tipe 2?

< 45 tahun

≥ 45 tahun

2. Jenis kelamin
Laki-Laki

Perempuan
3. Riwayat Hipertensi
Apakah anda memiliki penyakit hipertensi?

Ya

Tidak
4. Riwayat Keluarga
Apakah anda memiliki keluarga sedarah yang menderita penyakit DM?

Ya

Tidak
5. Pola Konsumsi (Sebelum Diagnosa Penyakit Saat Ini)
1. Berapa kali frekuensi makan utama anda dalam sehari?
a. Teratur 3 kali sehari
b. Teratur > 3kali sehari
c. Tidak teratur setiap harinya
2. Untuk memenuhi kebutuhan gizi, apa sajakah yang anda makan
setiap harinya?
a. Nasi + Lauk + Sayur + Buah
b. Nasi + Lauk + Sayur
c. Nasi + Lauk
3. Berapa porsi anda mengkonsumsi sayur dalam sehari?
a. Minimal 2 porsi sehari
b. 1 porsi dalam sehari
c. Kurang dari 1 porsi sehari
4. Makananan selingan yang biasa anda konsumsi adalah?
a. Buah-buahan
b. Kacang-kacangan
c. Roti/kue manis
5. Berapa kali anda mengkonsumsi buah-buahan dalam sehari?
 a. 2 kali atau lebih dalam sehari
b. Kurang dari 2 kali dalam sehari
c. Kurang dari 1 kali dalam sehari
6. Dalam seminggu berapa kali anda mengkonsumsi makanan cepat
saji?
a. Tidak pernah
b. Lebih dari 3 kali
c. Kurang dari 3 kali
7. Dalam seminggu berapa kali anda melewatkan sarapan pagi?
a. Tidak pernah
b. Lebih dari 3 kali
c. Kurang dari 3 kali
8. Dari jenis makanan berikut mana yang sering anda konsumsi?
a. Makanan yang direbus
b. Makanan yanag disantan
c. Makanan yang ditumis
9. Dalam seminggu berapa kali anda mengkonsumsi makanan dengan
digoreng?
a. Tidak pernah
b. Lebih dari 3 kali
c. Kurang dari 3 kali
10. Berapa kali anda mengkonsumsi makanan dan minuman manis dalam
seminggu?
a. Tidak pernah
b. Lebih dari 3 kali
c. Kurang dari 3 kali
6. Aktifitas Fisik
Berilah tanda cheek-list (√) pada setiap item pernyataan yang
paling tepat sesuai dengan yang anda rasakan.
Keterangan:
TP = Tidak Pernah
JR = Jarang
KD = Kadang-Kadang
S = Sering
SL = Selalu
No Pertanyaan TP JR KD S SL
Ditempat anda bekerja seberapa sering anda
1
duduk?
Ditempat anda bekerja seberapa sering anda
2
berdiri?
Ditempat anda bekerja seberapa sering anda
3
berjalan?
Apakah pekerjaan anda membuat anda
4
berkeringan?
Selama waktu senggang apakah anda
5
berkeringat saat beraktifitas?
Selama waktu senggang apakah anda berolah
6
raga?
Selama waktu senggang apakah anda lebih
7
sering menonton tv?
Selama waktu senggang apakah anda
8
berjalan-jalan?
Selama waktu senggang apakah anda
9
bersepeda?
Seberapa sering anda berjalan santai selama
10
30 menit setiap harinya?
 TABEL SCORE

Skor
No Variabel Nilai
1 2
- Ya jika
responden di
diagnose
dengan DM
tipe II
1 Diabetes Mellitus Tipe 2 Tidak Ya
- Tidak jika
responden di
diagnose
penyakit DM
selain tipe II
- Tidak berisiko
jika
2 Usia <45 tahun ≥45 tahun ≤45 Tahun
- Berisiko
jika>45 tahun
- Laki-laki
3 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
- Perempuan
- Ya jika
responden
memiliki
tekanan darah
≥140/90
mmHg
4 Riwayat Hipertensi Tidak Ya
- Tidak jika
responden
memiliki
tekanan darah
< 140/90
mmHg
- Ada jika
memiliki
anggota
keluarga yang
5 Riwayat Keluarga Tidak Ya
memiliki
penyakit DM
tipe II
- Tidak Ada jika
 tidak memiliki
anggota
keluarga yang
memiliki
penyakit DM
tipe II

Skor Nilai
No Pola Makan
a b c - -
1 3 2 1 - Baik
2 3 2 1 jika
3 3 2 1 𝑥 ≥ 𝑥̅
4 3 2 1 - Kurang
5 3 2 1 jika
6
6 3 2 1 𝑥 < 𝑥̅
7 3 2 1
8 3 2 1
9 3 2 1
10 3 2 1
Skor
No Aktifitas Fisik Nilai
TP JR KD S SL
1 5 4 3 2 1 - Baik
2 1 2 3 4 5 jika
3 1 2 3 4 5 𝑥 ≥ 𝑥̅
4 1 2 3 4 5 - Kurang
5 1 2 3 1 5 jika
7
6 1 2 3 1 5 𝑥 < 𝑥̅
7 5 4 3 2 1
8 1 2 3 4 5
9 1 2 3 4 5
10 1 2 3 4 5