5th Edition JCI Hospital Survey Process Guide - ID - RSMH PDF

Efektif 1 April 2014
Panduan Proses Survei

Joint Commission International
untuk Rumah Sakit
Termasuk Survei untuk Rumah Sakit Pendidikan
Edisi Kelima
TransMedical Institute for RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Pendahuluan
Buku Panduan Proses Survei Akreditasi Rumah Sakit Joint Commision International, Edisi Kelima ini
dirancang untuk membantu rumah sakit mempelajari dan mempersiapkan proses survei Joint Commission
International (JCI) dengan lebih baik. Panduan ini dibuat untuk mempersiapkan rumah sakit dan rumah
sakit pendidikan dengan memberikan informasi penting mengenai JCI, manual standar rumah sakit,
persyaratan akreditasi, cara mengajukan permohonan akreditasi, persiapan survei, survei di lapangan, dan
keputusan akreditasi.
Rumah sakit dipersilakan untuk menghubungi Kantor Akreditasi JCI mana saja baik melalui telepon
ataupun e-mail dengan menggunakan direktori kontak (pada halaman vii) untuk memperoleh informasi
lebih lanjut.
Catatan untuk Edisi Ini

Edisi ini berisi perbaikan untuk pembaca dan pengguna berikut ini:
 Setiap kali terdapat nomor halaman pada teks (termasuk pada Daftar Isi di halaman iii), setiap
kali Anda meng-klik pada nomor halaman, Anda akan diarahkan langsung menuju halaman
tersebut untuk memudahkan pencarian referensi.
 Alamat situs dan email juga dicantumkan dalam bentuk hyperlink. Untuk menuju halaman situs
atau mengirim email pada alamat yang tertera, silakan klik pada teks yang memiliki akses
hyperlink.
 Bila suatu contoh dibuat untuk memberikan ilustrasi yang lebih baik mengenai suatu konsep atau
persyaratan, maka contoh tersebut akan diawali dengan kata contohnya yang dicetak dengan
huruf tebal.
1
Survei Joint Commision

International:
Informasi Umum
2
Rumah Sakit Mana Yang Memenuhi Syarat untuk

Survei Akreditasi JCI?
Setiap rumah sakit dapat mendaftar untuk memperoleh akreditasi Joint Commission Internatonal (JCI)
apabila memenuhi semua kriteria berikut ini:
 Rumah Sakit tersebut terletak di luar Amerika Serikat dan wilayahnya
 Rumah Sakit tersebut saat ini merupakan penyedia pelayanan kesehatan di suatu negara,
mempunyai izin untuk memberikan pelayanan dan pengobatan sebagai suatu rumah sakit (jika
diperlukan), dan sedikitnya melakukan hal-hal berkut ini:
o Memberikan pelayanan klinis berupa perawatan klinis akut yang lengkap – diagnostik,
kuratif, dan rehabilitasi.
o Untuk rumah sakit khusus, memberikan sejumlah pelayanan yang spesifik, antara lain
pelayanan pediatri, mata, gigi, psikiatri, dan lain sebagainya.
o Untuk semua tipe rumah sakit, memberikan pelayanan 365 hari dalam setahun,
memastikan bahwa pelayanan pasien secara langsung terus dilakukan selama 24 jam
sehari, 7 jam dalam seminggu; serta menyediakan pelayanan penunjang dan pendukung
apabila diperlukan pada kegawatan, kejadian yang membutuhkan pertolongan segera,
dan/atau gawat darurat untuk pasien selama 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu (seperti
pemeriksaan diagnostik, laboratorium, dan kamar operasi yang diperlukan yang sesuai
dengan tipe rumah sakit yang memberikan pelayanan akut tersebut).
 Rumah sakit memberikan pelayanan seperti yang dimaksud dalam Standar Akreditasi JCI untuk
Rumah Sakit Edisi Kelima.
 Rumah Sakit bersedia menerima masukan, atau bersedia mempertimbangkan masukan tersebut
sebagai bentuk tanggung jawab untuk peningkatan kualitas perawatan dan pelayanannya.
 Rumah Sakit telah dibuka dan beroperasi penuh (lihat di bawah), telah merawat dan
memulangkan sejumlah pasien sehingga telah memungkinkan dilakukan evaluasi penuh terhadap
penerapan dan kesinambungan kepatuhan terhadap semua Standar Akreditasi JCI untuk Rumah
Sakit Edisi Kelima.
 Rumah Sakit memenuhi semua persyaratan yang dijelaskan pada bagian “Persyaratan Partisipasi
Akreditasi” (Accreditation Participation Requirements, APR) dari Standar Akreditasi JCI untuk
Rumah Sakit Edisi Kelima.
Pelamar yang merupakan rumah sakit pendidikan harus memenuhi semua kriteria di atas, ditambah
dengan tiga kriteria berikut ini:
1) Rumah sakit yang mengajukan permohonan secara organisasi atau administratif terintegrasi
dengan suatu Fakultas Kedokteran.
2) Rumah sakit yang mengajukan permohonan merupakan tempat pendidikan utama (lihat di
bawah), baik untuk mahasiswa kedokteran maupun untuk pendidikan dokter spesialis
pascasarjana (contohnya, residen atau intern) dari Fakultas Kedokteran yang dimaksud dalam
kriteria 1).
Pada saat mengajukan permohonan, rumah sakit tersebut sedang melakukan penelitian akademis dan/atau
komersial yang bersubjek manusia melalui sejumlah protokol persetujuan bertingkat yang melibatkan
pasien di rumah sakit tersebut. (ralat)
3
Tempat Pendidikan Utama

Tempat pendidikan utama berarti rumah sakit menyelenggarakan sebagian besar program pendidikan
dokter spesialis untuk peserta pendidikan kedokteran pascasarjana (contohnya, residen atau intern) dan
bukan hanya untuk satu bidang spesialistik, seperti halnya pada rumah sakit khusus (contohnya, rumah
sakit mata, rumah sakit gigi, atau rumah sakit orthopedi).
Catatan: Apabila dengan alasan yang jelas, JCI memutuskan bahwa rumah sakit yang mengajukan
permohonan tidak memenuhi persyaratan yang dicantumkan, JCI tidak akan menerima lamaran atau tidak
akan memproses permohonan akreditasi rumah sakit dan akan memberitahu rumah sakit tentang
keputusan ini. (ralat)
Beroperasi Penuh
Beroperasi penuh berarti rumah sakit secara akurat menjelaskan hal-hal berikut ini dalam surat lamaran
elektroniknya (E-App) pada saat mendaftar:
 Semua pelayanan klinis tersedia untuk pasien rawat inap dan rawat jalan. (Semua pelayanan
klinis yang direncanakan, namun tidak disebutkan dalam E-App dan akan mulai beroperasi di
kemudian hari, akan membutuhkan survei tambahan yang terpisah untuk mengevaluasi
pelayanan-pelayanan tersebut).
 Statistik penggunaan fasilitas pelayanan klinis menunjukkan tingkat aktivitas pasien rawat jalan
dan rawat inap serta jenis-jenis pelayanan yang konsisten selama setidaknya empat bulan atau
lebih sebelum penyerahan E-App.
 Semua pelayanan klinis rawat inap dan rawat jalan, unit serta departemen yang tercantum dalam
E-App dapat menjalani evaluasi komprehensif terhadap semua standar JCI yang relevan untuk
rumah sakit sesuai dengan proses survei JCI yang normal untuk ukuran dan tipe rumah sakit
tersebut, seperti:
o aktivitas terlusur pasien, termasuk telusur pasien individual dan telusur sistem;
o pengkajian rekam medis terbuka dan tertutup;
o observasi langsung terhadap proses perawatan pasien;
o wawancara dengan pasien; dan
o wawancara dengan mahasiswa kedokteran/residen.
Catatan: Hubungi Kantor Akreditasi JCI sebelum penyerahan E-App untuk mendiskusikan tentang
kriteria dan untuk memvalidasi apakah rumah sakit memenuhi persyaratan “beroperasi penuh” minimal
selama empat bulan atau lebih sebelum penyerahan E-App dan pada saat dilakukannya survei inisial. JCI
dapat meminta dokumentasi statistik penggunaan layanan rumah sakit sebelum menerima E-App atau
melakukan survei di lapangan (on-site). Selain itu, JCI tidak akan memulai survei di lapangan, dapat
menghentikan survei di lapangan, atau dapat membatalkan survei yang sudah terjadwal apabila JCI
memutuskan bahwa rumah sakit tersebut belum memenuhi persyaratan “beroperasi penuh”. (ralat)
4
Cara Mengajukan Permohonan Survei Akreditasi JCI

Rumah Sakit yang ingin mendapatkan akreditasi JCI dapat memperoleh surat permohonan untuk survei
dengan mengakses E-App, yaitu surat permohonan akreditasi JCI elektronik di situs web JCI.
Untuk memulai proses akreditasi sebagai pelamar baru, silakan kunjungi web
http://www.jointcommissioninternational.org/Programs-Hospitals dan klik pada tautan “Register or
Apply” (Mohon diperhatikan: mulai awal 2014, alamat ini berganti menjadi
http://www.jointcommissioninternational.org/registration ketika situs web JCI yang baru diluncurkan).
Serahkanlah dokumentasi yang diminta. Begitu formulir registrasi awal telah diterima dan disetujui,
rincian login dan kata sandi Anda untuk JCI Direct Connect, portal klien JCI dan beranda E-App, akan
dikirim ke Rumah Sakit Anda.
Untuk memulai proses re-akreditasi, kunjungi situs

http://www.jointcommissioninternational.org/Programs-Hospitals dan klik pada tautan “JCI Direct
Connect”.
JCI menyediakan instruksi terperinci untuk melengkapi pengajuan dengan cara E-App, serta juga akses
online serta bantuan khusus bila diperlukan.
JCI mewajibkan rumah sakit untuk mengajukan satu surat permohonan untuk setiap rumah sakit yang
akan disurvei minimal enam bulan sebelum tanggal survei yang diminta. JCI mewajibkan agar rumah
sakit mengajukan rentang waktu tidak kurang dari tiga bulan (contohnya, Oktober sampai Desember
2016) sebagai rentang waktu kapan survei akan dijadwalkan. Hal ini memungkinkan JCI dapat lebih
fleksibel dalam menentukan tim surveyor yang paling tepat untuk rumah sakit Anda. Dengan informasi
yang diajukan oleh rumah sakit Anda, maka JCI akan membuatkan suatu kontrak yang mencantumkan
biaya, jumlah surveyor, jumlah hari survei, dan rincian lainnya.
Pengajuan survei berlaku selama enam bulan sejak tanggal penyerahan surat permohonan; hal ini berarti
bahwa rumah sakit dapat mengajukan surat permohonan namun masih mempunyai cukup waktu untuk
melakukan persiapan sebelum survei di lapangan dilakukan. Rumah sakit harus mengajukan tanggal
survei, di mana pada saat tersebut rumah sakit sudah yakin dapat memperlihatkan kepatuhan terhadap
standar sekurang-kurangnya sejak empat bulan sebelum survei di lapangan dilakukan (baca selengkapnya
di Persiapan Akreditasi pada halaman 23).
Pada E-App, rumah sakit harus mencantumkan rentang tiga bulan yang diinginkan untuk pelaksanaan
survei. JCI akan berusaha untuk mengakomodasi permintaan waktu survei tersebut. Semakin cepat
permintaan diajukan, semakin besar kemungkinan permintaan khusus tersebut diakomodasi.
Setelah permohonan survei diterima, perwakilan JCI akan menghubungi rumah sakit. Perwakilan JCI
akan menjawab pertanyaan rumah sakit mengenai persiapan survei dan akan membimbing secara spesifik
setiap langkah proses akreditasi.
5
JCI menjadwalkan survei di lapangan berdasarkan informasi yang diberikan pada permohonan survei.
Berdasarkan informasi ini, JCI akan menentukan jumlah hari yang diperlukan untuk melakukan survei,
komposisi tim survei, dan jenis pelayanan yang akan dinilai.
Tiga sampai enam bulan sebelum survei, persetujuan kontrak survei akreditasi akan dikirim ke rumah
sakit. Survei yang terjadwal baru dapat dikonfirmasi setelah persetujuan kontrak ditandatangani dan
paling sedikit 50% biaya survei telah diterima. Rumah sakit juga akan dibetahukan mengenai nama-nama
surveyor sebelum survei dilakukan. Pimpinan tim survei akan menghubungi penanggung jawab survei di
rumah sakit kurang lebih empat sampai delapan minggu sebelum survei untuk melakukan finalisasi
agenda dan koordinasi ketersediaan staf-staf tertentu untuk aktivitas survei yang penting, serta untuk
memberikan informasi tentang pengaturan perjalanan dan logistik surveyor.
Menangani Perubahan yang terjadi Selama Proses Aplikasi

Seperti yang dicantumkan dalam Persyaratan Partisipasi Akreditasi (khususnya, APR.3; baca lebih lanjut
tentang APR di halaman 10), JCI mengumpulkan informasi inti terkait dengan profil masing-masing
rumah sakit dalam E-App untuk dapat memahami kepemilikan, lisensi, ruang lingkup dan volume
pelayanan pasien, serta jumlah fasilitas pelayanan pasien, dan lain sebagainya. Ketika terdapat perubahan
pada hal-hal tersebut, JCI harus mempertimbangkan keputusan apakah perubahan ini berada di dalam atau
di luar ruang lingkup survei inisial yang telah direncanakan ataupun ruang lingkup akreditasi yang saat ini
telah diperoleh. Oleh karena itu, rumah sakit harus memberitahu JCI sebelum terjadinya perubahan atau
dalam kurun waktu 15 hari sejak terjadinya perubahan pada informasi inti profil rumah sakit, termasuk
namun tidak terbatas pada hal-hal berikut ini:
 Perubahan kepemilikan rumah sakit dan/atau nama rumah sakit.
 Pencabutan atau pembatasan izin operasional, pembatasan atau penutupan layanan pasien
tertentu, sanksi kepada tenaga profesional atau staf lain, atau tindakan lain yang diberikan oleh
organisasi kesehatan berwenang yang relevan menurut undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
 Perubahan dalam penggunaan bangunan untuk pelayanan pasien, konstruksi bangunan baru atau
perluasan bangunan, ataupun adanya bangunan di lokasi baru dalam komunitas, ekspansi tipe dan
volume layanan pasien sebesar 25%, atau lebih dari yang telah dicantumkan dalam profil rumah
sakit atau lokasi yang sebelumnya tidak dilaporkan sebagai lokasi pelayanan pasien pada E-App,
atau tidak termasuk dalam ruang lingkup survei akreditasi yang terdahulu.
 Ekspansi kapasitas rumah sakit yang disengaja untuk memberikan pelayanan tanpa adanya
fasilitas baru, renovasi, atau penambahan fasilitas, dengan peningkatan 25% atau lebih dari
volume pasien, ruang lingkup pelayanan, atau pengukuran relevan lainnya.
 Penambahan atau pengurangan satu atau lebih tipe layanan kesehatan, seperti penambahan unit
dialisis atau peniadaan layanan trauma.
 Rumah sakit telah melakukan merger, atau berkonsolidasi dengan, ataupun memperoleh lokasi,
layanan, atau program yang belum terakreditasi, apabila untuk hal tersebut terdapat standar JCI
yang berlaku.
6
JCI dapat melakukan survei tambahan untuk semua atau sebagian rumah sakit atau untuk pertama kalinya
apabila terdapat fasilitas atau layanan baru. Akreditasi JCI tidak secara otomatis berlaku untuk layanan
dan fasilitas baru tanpa adanya evaluasi di lapangan.
Evaluasi terhadap APR ini dimulai sejak pengajuan permohonan elektronik dan berlangsung terus-
menerus sepanjang rumah sakit diakreditasi atau ingin diakreditasi oleh JCI. Perubahan yang dilaporkan
dapat dievaluasi tanpa ke lapangan atau melalui suatu survei terfokus (focused survey).
Apabila rumah sakit tidak memberikan pemberitahuan sebelumnya kepada JCI atau dalam kurun waktu
15 hari sejak perubahan terjadi, rumah sakit akan diposisikan sebagai Rumah sakit yang Berisiko Ditolak
untuk Akreditasi, dan akan dilaksanakan survei terfokus.
Apabila rumah sakit tidak memberi permberitahuan kepada JCI sampai dilakukannya survei di lapangan,
JCI mungkin perlu menjadwalkan survei tambahan di tanggal yang berbeda dan rumah sakit akan
diposisikan Berisiko Ditolak untuk Akreditasi. Pada situasi tersebut, JCI juga akan mengkaji layanan-
layanan yang belum dilaporkan rumah sakit, tetapi tercantum dalam standar JCI. Dalam hal tersebut,
biaya tambahan akan dikenakan oleh JCI kepada rumah sakit. Keputusan akreditasi final untuk rumah
sakit hanya akan dibuat setelah dilakukannya pengkajian terhadap semua layanan yang dilakukan rumah
sakit, apabila layanan-layanan tersebut tercakup dalam standar JCI.
7
Penjadwalan, Penundaan dan Pembatalan Survei
Jadwal Awal untuk Survei

JCI menjadwalkan survei secara sistematis dan efisien untuk menekan biaya akreditasi. Karena itu, rumah
sakit diharapkan dapat menerima tanggal survei yang telah ditetapkan. Survei inisial (survei lengkap
akreditasi rumah sakit yang pertama) harus dijadwalkan dalam kurun waktu enam bulan sejak pertama
kali JCI menerima permohonan survei dari rumah sakit.
JCI berusaha menghargai permohonan khusus untuk waktu-waktu ketika rumah sakit mengharapkan
untuk tidak disurvei. Rumah sakit sebaiknya melengkapi tanggal-tanggal tersebut pada surat permohonan
survei yang telah diisi, apabila memungkinkan. Meskipun demikian, masih terdapat kemungkinan bahwa
JCI tidak dapat mengakomodasi tanggal-tanggal tersebut.
Definisi Penundaan
JCI juga memberikan kemungkinan untuk penundaan survei inisial atau survei ulang. Penundaan yang
dimaksud adalah permintaan rumah sakit untuk mengubah jadwal survei yang ada atau untuk
memundurkan tanggal survei sebelum survei tersebut dijadwalkan. Rumah sakit harus menyampaikan
permohonan penundaan melalui email ke jciaccreditation@jcrinc.com. Surat permohonan survei yang
baru mungkin diperlukan ketika telah ditetapkan suatu tanggal apabila permohonan pertama dibuat lebih
dari enam bulan sebelumnya.
Alasan Penundaan yang Dapat Diterima

Suatu rumah sakit dapat menunda survei yang sudah terjadwal apabila mengalami satu atau lebih dari hal-
hal berikut ini:
 Suatu bencana alam atau kejadian besar lain yang tidak diramalkan , yang mengganggu
kelangsungan sebagian besar atau keseluruhan operasional rumah sakit.
 Suatu pemogokan besar-besaran yang menyebabkan rumah sakit harus menghentikan penerimaan
pasien dan mentransfer pasien ke rumah sakit lainnya.
 Pasien dan/atau rumah sakit sedang dipindahkan ke bangunan lain selama survei yang terjadwal
berlangsung.
JCI berhak untuk tetap melaksanakan survei di lapangan apabila rumah sakit tetap memberikan pelayanan
pasien dalam kondisi-kondisi tersebut. Sebelum mengajukan penundaan survei yang terjadwal, rumah
sakit disarankan untuk menghubungi Kantor Akreditasi JCI di alamat email jciaccredation@jcrinc.com.
JCI memahami bahwa kadangkala operasional rumah sakit harus dimodifikasi agar dapat mengakomodasi
proses konstruksi atau gangguan yang bersifat sementara terhadap pelayanan. Situasi ini telah diantisipasi
sebagai bagian dari manajemen rumah sakit dan tidak membutuhkan penundaan survei yang telah
terjadwal.
8
Pembatalan
Survei dapat dibatalkan oleh JCI atau rumah sakit tanpa penalti atau masalah apabila ternyata terdapat
kendala di luar kendali manusia, perang, terorisme, peraturan pemerintah, bencana alam, pemogokan,
kekacauan sipil, atau keadaan darurat lain serupa yang membuat mustahil, tidak sah, atau tidak
memungkinkan untuk tetap dilaksanakannya sebuah survei, dengan catatan bahwa pemberitahuan kondisi
yang membutuhkan pembatalan ini telah diinformasikan dalam bentuk tulisan segera setelah keadaannya
memungkinkan. Selanjutnya, JCI dapat mengikuti petunjuk dari kementerian terkait dengan
mempertimbangkan permasalahan politik atau militer dalam menjadwalkan survei.
Apabila rumah sakit membatalkan survei 60 hari atau kurang dari hari pertama survei karena alasan selain
yang telah dinyatakan di atas, Pelayanan Akreditasi JCI dapat meminta pembayaran setengah dari biaya
survei untuk menutupi biaya yang telah dikeluarkan oleh Pelayanan Akreditasi JCI.
9
Manual Standar
Situs web JCI dan Standar Akreditasi Joint Commision International untuk Rumah Sakit Edisi Kelima,
dan terbitan ini merupakan alat yang dapat digunakan rumah sakit untuk memulai persiapan akreditasi.
Dimulai pada akhir 2013, JCI mencantumkan kunci kebijakan dan prosedur sertifikasi dan akreditasi yang
ada pada situs web publik (http://www.jointcommissioninternational.org/). Rumah sakit yang sedang
mempertimbangkan akreditasi dapat mengkaji kebijakan dan prosedur tersebut untuk lebih memahami
mengenai harapan yang ingin dicapai sebelum proses akreditasi dimulai. Bahkan apabila rumah sakit
tidak bermaksud memperoleh akreditasi dalam kurun waktu yang singkat, situs web dan manual
akreditasi tersebut merupakan alat yang sangat baik untuk membantu mengevaluasi pelayanan dan
struktur rumah sakit saat ini. Manual tersebut berisi standar fungsional yang disusun berdasarkan
pelayanan yang diberikan dalam lingkup rumah sakit. Standar ini mengutamakan kinerja yang berfokus
pada pasien dan disusun berkaitan dengan fungsi dan proses, termasuk bidang klinis dan organisasi, yang
berlaku umum di seluruh rumah sakit, dan juga standar untuk rumah sakit pendidikan yang berhubungan
dengan pendidikan mahasiswa kedokteran dan penelitian bersubjek manusia. Manual ini dirancang untuk
dapat digunakan sebagai alat bantu aktivitas pengkajian mandiri dan menjadi dasar dari sebuah survei
akreditasi.
Manual standar dan gambarannya dijelaskan secara lebih lengkap di bawah ini.
Bagian I: Persyaratan Partisipasi Akreditasi

Bagian ini merupakan bagian baru dalam manual akreditasi, yang berisi persyaratan khusus untuk
mengikuti proses akreditasi JCI dan bagaimana mempertahankan penghargaan akreditasi. Bagi rumah
sakit yang baru mendaftar akreditasi untuk pertama kalinya, kepatuhan terhadap sebagian besar dari
Persyaratan Partisipasi Akreditasi (Accreditation Participation Requirement, APR) akan dinilai selama
survei inisial. Untuk rumah sakit yang telah terakreditasi, kepatuhan terhadap APR dinilai selama siklus
akreditasi, melalui survei di lapangan, Rencana Perbaikan Strategis (Strategic Improvement Plan, SIP),
serta data dan informasi spesifik rumah sakit yang diperbaharui secara berkala.
Rumah sakit dapat bertindak patuh atau tidak patuh terhadap APR. Apabila rumah sakit tidak mematuhi
APR tertentu maka rumah sakit dapat diminta untuk menyerahkan SIP, ataupun ketidakpatuhan dapat
membuat rumah sakit berada dalam keadaan Berisiko Ditolak untuk Akreditasi, atau dapat menyebabkan
hilangnya akreditasi apabila menolak memberikan izin dilaksanakannya survei. Bagaimana evaluasi
terhadap persyaratan dilaksanakan dan dampak akibat ketidakpatuhan tersebut telah dicatat pada masing-
masing APR.
Perlu diperhatikan bahwa pada APR tidak dilakukan sistem skoring seperti halnya pada bab-bab dalam
standar, dan evaluasinya tidak secara langsung berdampak pada luaran survei inisial maupun survei tiga
tahunan (triennial) di lapangan.
10
Bagian II: Fungsi yang berfokus pada Pasien

Bagian berikutnya dari manual ini berisi tentang standar yang berhubungan dengan pasien dan mencakup
standar-standar berikut ini.
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals,

IPSG)
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals, IPSG) mendorong
perbaikan khusus dalam hal keselamatan pasien. Standar ini mengutamakan area-area yang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan kesepakatan penyelesaian masalah berbasis bukti atau
pendapat ahli mengenai masalah-masalah yang berhubungan dengan keselamatan pasien tersebut. Dengan
memahami bahwa rancangan sistem yang baik sangatlah penting dalam menghasilkan pelayanan
kesehatan berkualitas tinggi yang aman, sasaran-sasaran tersebut dibuat dengan berfokus pada pemecahan
masalah melalui perubahan sistem yang menyeluruh, apabila memungkinkan.
Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (Access to Care and

Continuity of Care, ACC)
Standar ini berisi penjelasan mengenai kebutuhan pasien mana saja yang dapat dilayani oleh rumah sakit,
alur pelayanan pasien yang efisien, dan transfer atau pemulangan pasien yang tepat ke rumah atau fasilitas
pelayanan lainnya.
Hak Pasien dan Keluarga (Patient and Family Rights, PFR)

Standar ini membahas mengenai hal-hal yang berkaitan dengan usaha peningkatan pertimbangan nilai-
nilai pasien, pengenalan tanggung jawab rumah sakit menurut hukum yang berlaku, dan menjelaskan
kepada pasien tentang tanggung jawab mereka selama proses perawatan. Standar yang berhubungan
dengan hak pasien termasuk juga standar mengenai informed consent, tindak lanjut terhadap keluhan, dan
kerahasiaan pasien.
Pengkajian Pasien (Assessment of Patient, AOP)

Bab ini membahas mengenai pengkajian pasien di semua titik pelayanan di rumah sakit. Pengkajian
mencakup pengumpulan informasi dan data mengenai pemeriksaan fisik serta riwayat psikososial pasien,
analisis data dan informasi untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien, serta
penyusunan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi tersebut. Bab ini
juga memuat standar tentang pelayanan laboratorium serta pencitraan diagnosik dan pelayanan radiologi.
Perawatan Pasien (Care of Patient, COP)

Bab ini mendiskusikan aktivitas-aktivitas dasar untuk perawatan pasien, termasuk proses perencanaan dan
koordinasi perawatan, pemantauan hasil, memodifikasi perawatan, dan pelaksanaan follow up. Bab ini
juga mencakup perawatan pasien berisiko tinggi, pelayanan nutrisi, penanganan nyeri, dan perawatan
pada akhir hayat.
11
Perawatan Anestesi dan Bedah (Anesthesia and Surgical Care, ASC)

Bab ini membahas tentang penggunaan sedasi dan anestesi serta pelayanan bedah. Topik-topik yang
dibicarakan mencakup prosedur untuk persiapan, pemantauan, dan perencanaan perawatan pasien yang
telah mendapatkan sedasi atau anestesi dan/atau yang telah menjalani operasi.
Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (Medication Management and Use,

MMU)
Bab ini membahas tentang sistem dan proses dalam pemilihan obat, pengadaan obat, penyimpanan,
pemberian instruksi/peresepan, penyalinan resep, pendistribusian obat, penyiapan obat, penyaluran,
pemberian pada pasien, pencatatan, dan pengawasan tatalaksana pengobatan.
Penyuluhan Pasien dan Keluarga (Patient and Family Education, PFE)

Bab ini berisi standar yang membahas efektivitas edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga
serta modalitas tepat sasaran dalam mengedukasi pasien dan keluarga. Bab ini juga menilai kesiapan
pasien untuk belajar dengan mempertimbangkan kebutuhan bahasa dan preferensi metode pembelajaran.
Bagian III: Fungsi Organisasi

Bab-bab yang tercakup dalam bagian ketiga dari manual ini berfungsi untuk menilai manfaat sistem
manajemen rumah sakit bagi pasien, dengan berfokus pada proses inti yang mendukung manajemen yang
baik. Contoh dari suatu proses inti adalah persyaratan kepemimpinan, pencegahan dan pengendalian
infeksi, serta kualifikasi dan pendidikan staf.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Quality Improvement and Patient

Safety, QPS)
Standar-standar yang tercakup dalam bab ini bertujuan untuk mengidentifikasi struktur, kepemimpinan,
dan kegiatan-kegiatan yang mendukung pengumpulan data, analisis, dan perbaikan bagi prioritas yang
berhasil diidentifikasi – di seluruh rumah sakit dan secara spesifik untuk departemen atau layanan
tertentu. Hal ini mencakup pengumpulan dan analisis data, serta respons terhadap kejadian sentinel,
kejadian tidak diinginkan, dan kejadian nyaris cedera di seluruh rumah sakit. Standar ini juga menjelaskan
tentang pentingnya koordinasi semua parameter peningkatan mutu dan usaha peningkatan keselamatan
pasien di rumah sakit serta penyediaan panduan dan pengarahan staf lewat pelatihan dan pembahasan
tentang informasi mutu dan keselamatan pasien. Standar-standar ini tidak mendefinisikan secara khusus
suatu struktur yang terorganisir, seperti misalnya sebuah departemen, karena hal ini ditentukan
berdasarkan ketentuan masing-masing rumah sakit.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (Prevention and Control of Infections, PCI)

Standar ini membahas tentang metode yang digunakan rumah sakit dalam merancang dan
melaksanakan program untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko penularan dan penjalaran
infeksi pada pasien dan staf. Area yang tercakup dalam bab ini antara lain meliputi proses
pelaporan infeksi dan berbagai jenis kegiatan surveilans yang sedang berlangsung saat itu.
12
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (Governance, Leadership, and Direction,

GLD)
Kepemimpinan yang efektif bergantung pada keberhasilan dalam melaksanakan proses berikut ini:
 Layanan perencanaan dan perancangan – mendefinisikan misi yang jelas, termasuk visi masa
depan dan nilai-nilai yang mendasari aktivitas sehari-hari.
 Layanan pengarahan – menyusun dan menjaga kebijakan, menyediakan staf dengan jumlah yang
memadai, serta menentukan kualifikasi dan kompetensi staf-staf tersebut.
 Layanan integrasi dan koordinasi– mengidentifikasi dan merencanakan pelayanan klinis yang
diperlukan serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut di dalam maupun
antar departemen.
 Perbaikan kinerja – adalah peran penting pimpinan dalam memotivasi kinerja dan
mempertahankan aktivitas perbaikan kinerja rumah sakit.
Bab GLD dikembangkan secara lebih luas pada standar edisi kelima, dengan lebih berfokus lagi pada
pentingnya peran kepemimpinan dalam operasional rumah sakit yang aman dan efektif.
Manajemen dan Keamanan Fasilitas (Facility Mangement and Safety, FMS)

Standar ini menilai pemeliharaan rumah sakit untuk menciptakan lingkungan yang aman, fungsional, dan
efektif untuk pasien, staf, dan individu-individu lain yang terkait. Area yang dibahas dalam bab ini
meliputi kesiapan menghadapi kondisi darurat, keamanan, keselamatan, keselamatan jiwa, peralatan
medis, sistem utilitas, bahan-bahan berbahaya, serta pengolahan limbah.
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (Staff Qualifications and Education, SQE)

Bab ini mencakup bagian tentang perencanaan sumber daya manusia, orientasi, pelatihan, dan pendidikan
staf; pengkajian kompetensi staf; penanganan permintaan staf; serta kredensial dan pemberian
kewenangan klinis pada dokter, perawat, atau praktisi kesehatan lain yang independen dan berlisensi.
Manajemen Informasi (Management of Information, MOI)

Sebelumnya bagian ini dikenal dengan nama Managemen Komunikasi dan Informasi (Management of
Communication and Information, MCI). Standar ini lebih difokuskan pada pembahasan tentang seberapa
baiknya kinerja suatu rumah sakit dalam memperoleh, mengelola, dan menggunakan informasi untuk
kepentingan penyediaan, koordinasi, dan integrasi pelayanan. Prinsip manajemen informasi yang baik
diterapkan pada semua metode, baik yang menggunakan kertas maupun elektronik, dan standar JCI dapat
diterapkan pada kedua metode tersebut.
Bagian IV: Standar Rumah Sakit Pendidikan

Bagian ini berisi standar yang hanya berlaku bagi rumah sakit yang dievaluasi sebagai rumah sakit
pendidikan. Standar ini berisi kerangka yang menyertakan pendidikan kedokteran dan penelitian
bersubjek manusia ke dalam aktivitas mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit pendidikan. Rumah
sakit yang tidak yakin dengan persyaratan status akreditasi sebagai rumah sakit pendidikan sebaiknya
mengacu pada bagian Rumah Sakit Mana Yang Memenuhi Syarat untuk Survei Akreditasi JCI? pada
halaman 3 atau menghubungi Kantor Akreditasi JCI melalui email (jciaccreditation@jcrinc.com).
13
Pendidikan Profesi Medis (Medical Professional Education, MPE)

Standar ini membahas bagaimana rumah sakit pendidikan mendidik, mengawasi, memberikan
kewenangan klinis, dan mengikutsertakan mahasiswa kedokteran dan residen ke dalam proses perawatan
dan operasional harian lainnya.
Program Penelitian dengan Subjek Manusia (Human Subjects Research

Programs, HRP)
Bab ini menjelaskan persyaratan bagi pimpinan rumah sakit, staf, dan sponsor penelitian dalam
menegakkan dan mempertahankan program penelitian bersubjek manusia yang bertanggung jawab,
memiliki ruang lingkup yang tepat, beretika, sesuai hukum dan merupakan program penelitian yang
berfokus pada pasien.
Ringkasan Kebijakan Utama Akreditasi

Merupakan hal baru pada standar rumah sakit edisi kelima, kebijakan dan prosedur JCI dirangkum dan
dipindahkan dari bagian depan manual ke lokasinya yang sekarang sesuai dengan standar akreditasi.
Perubahan ini merupakan cerminan umpan balik dari pelanggan yang menyatakan bahwa kebijakan dan
prosedur, meskipun penting, namun kurang penting bila dibandingkan dengan standar, maksud dan
tujuan, serta elemen penilaian JCI. Dimulai pada akhir tahun 2013, seluruh kebijakan JCI dipublikasikan
dalam situs web JCI http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.
14
Panduan Penentuan Skor

Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai “terpenuhi
sepenuhnya”, “terpenuhi sebagian”, “tidak terpenuhi” atau “tidak dapat dinilai”. Tujuan panduan berikut
ini adalah untuk mempertahankan konsistensi dalam pelaksanaan sistem penentuan skor tersebut, sambal
mempertimbangkan bahwa terdapat berbagai macam bukti yang akan diperiksa sebelum tim survei
memberikan nilai akhir untuk setiap EP.
Menentukan Skor yang Tepat

Skor “Terpenuhi Sepenuhnya”
Suatu EP dikatakan “terpenuhi sepenuhnya” bila jawabannya adalah “ya” atau “selalu” untuk setiap
persyaratan khusus dari EP tersebut. Hal yang juga menjadi pertimbangan adalah sebagai berikut:
 Pengamatan negatif tunggal tidak selalu menghalangi perolehan skor “terpenuhi sepenuhnya”.
(Lihat juga Pertimbangan Dampak dan Kekritisan pada halaman 18)
 Bila 90% atau lebih dari semua observasi atau pencatatan (contohnya, 9 dari 10) terpenuhi
Rekam jejak yang berhubungan dengan skor “terpenuhi sepenuhnya” adalah sebagai berikut:
 Kepatuhan sejak 12 bulan sebelumnya pada survei tiga-tahunan (triennial)
 Kepatuhan sejak 4 bulan sebelumnya pada survei inisial
 Tidak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus. Kesinambungan dalam usaha peningkatan
mutu digunakan untuk menilai kepatuhan.
Skor “Terpenuhi Sebagian”

Suatu EP dinilai “terpenuhi sebagian” apabila jawabannya adalah “biasanya” atau “kadang-kadang” pada
persyaratan khusus dari EP tersebut. Hal yang juga yang menjadi pertimbangan adalah sebagai berikut:
 Bila 50% sampai 89% (contohnya, 5 sampai 8 dari 10) pencatatan atau observasi menunjukkan
kepatuhan.
 Temuan EP sebelumnya dinilai “tidak terpenuhi” pada survei lengkap atau survei terfokus
ataupun survei lanjutan lainnya, dan temuan dari pengamatan terkini adalah kepatuhan 75%
sampai 89%.
 Bukti kepatuhan tidak dapat ditemukan secara konsisten pada semua bagian/departemen di mana
persyaratan-persyaratan tersebut berlaku (seperti misalnya ditemukan kepatuhan di unit di rawat
inap, namun tidak di unit rawat jalan, patuh pada ruang operasi namun tidak patuh di unit rawat
sehari (day surgery), patuh pada area-area yang menggunakan sedasi namun tidak patuh di klinik
gigi).
 Bila pada suatu EP terdapat berbagai macam persyaratan, dan paling sedikit 50% persyaratan
tersebut sudah terpenuhi.
 Suatu kebijakan/proses telah dibuat, diterapkan, dan dilaksanakan secara berkesinambungan
namun belum mempunyai rekam jejak yang memenuhi syarat untuk dinilai sebagai “terpenuhi
sepenuhnya”.
 Suatu kebijakan/proses telah dibuat dan diterapkan, namun tampaknya belum dilaksanakan secara
berkesinambungan.
15
Skor “Tidak Terpenuhi”

Suatu EP dinilai “tidak terpenuhi” apabila jawabannya adalah “jarang” atau “tidak pernah” untuk suatu
persyaratan spesifik pada EP. Hal yang juga yang menjadi pertimbangan adalah sebagai berikut:
 Bila hanya 49% atau kurang (contohnya, kurang dari atau sama dengan 4 dari 10) pencatatan atau
observasi yang menunjukkan kepatuhan.
 Terdapat temuan “tidak terpenuhi” untuk EP selama survei lengkap atau survei terfokus, ataupun
survei lanjutan lainnya, dan temuan dari pengamatan terkini adalah kepatuhan kurang dari atau
sama dengan 74%.
 Apabila terdapat sejumlah persyaratan dalam satu EP, dan kurang dari atau sama dengan 49%
menunjukkan kepatuhan.
 Suatu kebijakan atau proses telah dibuat namun belum diterapkan.
Rekam jejak untuk skor “tidak terpenuhi” adalah sebagai berikut:

 Persyaratan untuk EP adalah “terpenuhi sepenuhnya”; namun ternyata hanya terdapat
o Kepatuhan kurang dari 5 bulan pada survei tiga-tahunan (triennial)
o Kepatuhan kurang dari 1 bulan pada survei inisial
o Tidak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus. Kesinambungan dalam usaha perbaikan
digunakan sebagai penilaian kepatuhan.
 Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP lain
bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP yang
berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”. Lihat gambar di
bawah ini untuk MOI.12 sebagai contoh:
MOI.12 Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja,

rumah sakit secara rutin mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis
pasien.
1. Sampel representatif rekam medis aktif dan rekam medis pasien yang Tidak terpenuhi
telah pulang ditinjau setidaknya setiap tiga bulan atau lebih sering
sebagaimana ditetapkan dalam peraturan dan perundang-undangan.
2. Peninjauan dilakukan oleh dokter, perawat, dan petugas lain yang Tidak terpenuhi
berwenang untuk menulis di dalam rekam medis pasien ataupun
mengelola rekam medis pasien.
3. Peninjauan difokuskan pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan Tidak terpenuhi
kelengkapan rekam medis.
4. Isi rekam medis yang disyaratkan dalam peraturan dan perundang- Tidak terpenuhi
undangan tercakup dalam proses peninjauan.
5. Hasil proses peninjauan dimasukkan ke dalam mekanisme Tidak terpenuhi

pengawasan mutu organisasi.
16
Tingkat Kepatuhan
Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (persentase) kepatuhan yang
diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk “positif” (contohnya, kepatuhan terhadap
50% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat positif, yang merupakan persentase
kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh skor “terpenuhi sepenuhnya” (90% atau lebih), “terpenuhi
sebagian (50-89%), atau tidak terpenuhi (49% atau kurang). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang
diperlihatkan dilaporkan sebagai “tingkat kepatuhan” (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang
ditampilkan. Contohnya, 10 dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam
24 jam setelah pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah (3W, 2E, 4S, dan 4N), seperti yang
disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit. Skor untuk penilaian ini adalah “terpenuhi sebagian,” karena
persentase angka kepatuhan dari temuan ini berkisar antara 50-89%.
Skor “Tidak Dapat Dinilai”

Suatu EP mendapat skor “tidak dapat dinilai” apabila persyaratan dalam EP tidak dapat dinilai karena
tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagainya (contohnya, rumah sakit
tidak melakukan penelitian).
Pertimbangan Lain
Periode Lihat ke Belakang (Look-Back) untuk Standar Baru

Tanggal efektif berlakunya standar yang baru tercantum pada manual standar. Rumah sakit diharapkan
dapat menunjukkan kepatuhan terhadap standar pada tanggal efektif yang dipublikasikan. Periode lihat ke
belakang untuk menilai standar yang baru hanya dapat mundur ke belakang sampai pada tanggal efektif
saat standar tersebut diberlakukan. Jadi, untuk standar baru edisi kelima yang efektif per 1 April 2014,
periode menoleh ke belakang pada survei triennial tanggal 1 Juli 2014 adalah 3 bulan ke belakang, yaitu
tanggal efektif 1 April 2014, bukan 12 bulan ke belakang. Hal serupa berlaku juga untuk survei inisial
tanggal 1 Juli, periode lihat ke belakang adalah 3 bulan dan bukan 4 bulan.
Bila rumah sakit tidak memenuhi periode lihat ke belakang dalam waktu singkat untuk penerapan standar
yang baru, maka skor untuk EP akan diberlakukan sama seperti periode lihat ke belakang yang
sebelumnya, yaitu 12 bulan lengkap (survei triennial) atau 4 bulan (survei inisial). Contohnya, pada
survei triennial, bila periode lihat ke belakang yang memungkinkan untuk standar yang baru adalah 6
bulan, dan rumah sakit menunjukkan kepatuhan penuh (“terpenuhi sepenuhnya”) terhadap EP tersebut,
namun rumah sakit hanya dapat menunjukkan kepatuhan selama 4 bulan terakhir, elemen penilaian akan
mendapatkan skor sebagai “terpenuhi sebagian”, karena 67% dari periode lihat ke belakang selama 6
bulan telah terpenuhi. EP tersebut akan dinilai sebagai “tidak terpenuhi” apabila kepatuhan hanya dapat
ditunjukkan selama 2 bulan, atau 33% dari kemungkinan periode lihat ke belakang.
Periode Lihat ke Belakang pada Survei Terfokus

Bila setelah survei lengkap – inisial atau triennial – diperlukan suatu survei terfokus dalam kurun waktu
120 hari setelah survei lengkap, menurut aturan akreditasi (lihat halaman 20), periode lihat ke belakang
untuk survei terfokus dimulai dari tanggal survei terfokus sampai dengan hari terakhir survei lengkap.
Selama periode lihat ke belakang ini, surveyor akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk
17
membahas dan/atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei lengkap. Alih-alih melihat “rekam
jejak” untuk menilai kepatuhan, pengkajian terhadap kepatuhan akan lebih mempertimbangkan hal-hal
berikut ini:
 dampak dan kekritisan temuan awal;
 bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap EP/standar yang diidentifikasi;
 kesinambungan tindakan yang diambil; dan
 rencana untuk pemantauan yang sedang berlangsung dan evaluasi terhadap tindakan.
Contoh 1
Pada saat survei lengkap, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan produk darah,
standar COP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum dilaksanakan dan tidak
mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveyor kembali untuk melakukan survei
terfokus, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan
berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses
untuk butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan
wawancara dengan staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi
pada rekam medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan.
Berdasarkan tindakan rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveyor, maka rumah sakit akan dianggap
patuh sepenuhnya.
Contoh 2
Standar SQE.11. EP 3 mensyaratkan bahwa hasil klinis dari data dan informasi tentang anggota staf
medis ditinjau bersama informasi objektif dan berbasis bukti, sebagai bahan perbandingan
(benchmarking) eksternal.
Rumah sakit tidak memenuhi EP. 3 karena proses evaluasi untuk pelayanan pasien yang diberikan oleh
staf medis menggunakan data komparatif yang hanya menyajikan data demografis dan administratif serta
tidak secara spesifik membahas mengenai kinerja klinis. Ketika surveyor kembali untuk melakukan survei
terfokus, rumah sakit tersebut telah membuat dan menerapkan formulir untuk memperoleh data klinis
secara berkelanjutan untuk digunakan dalam melakukan penilaian staf selanjutnya. Rencana tersebut
menjelaskan informasi klinis apa yang akan dikumpulkan, bagaimana informasi diperoleh, potensi
sumber eksternal untuk informasi perbandingan (benchmarking), seperti lembur internal, literatur, dan
organisasi profesi.
Meskipun tindakan yang diambil oleh rumah sakit tidak memenuhi syarat yang diminta dalam “periode
lihat ke belakang” atau “rekam jejak”, berdasarkan tindakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit dan
bukti yang dilihat oleh surveyor, maka rumah sakit akan mendapat skor terpenuhi sepenuhnya.
Pertimbangan Dampak dan Kekritisan

Skor dapat dipengaruhi oleh faktor lain, seperti dampak atau kekritisan ketidakpatuhan terhadap standar
atau EP. Dampak mengacu pada akibat atau luaran dari temuan tersebut. Kekritisan mengacu pada tingkat
atau ukuran pentingnya suatu temuan. Penting untuk dicatat bahwa keputusan mengenai dampak dan
kekritisan tidak berdasarkan pada suatu rumus tertentu dan juga tidak bersifat individual; namun
18
keputusan dibuat oleh keseluruhan tim survei, biasanya ketika temuan masing-masing surveyor
diintegrasikan untuk menentukan skor final dari suatu EP.
Dampak dan kekritisan mempengaruhi skoring melalui dua cara berikut ini:
1) Dampak dari persentase kepatuhan tertentu atau nilai aktual dari observasi ketidakpatuhan
merupakan pertimbangan yang penting. Contohnya, 12 instruksi medis yang tidak lengkap yang
ditemukan dalam rekam medis 1 pasien yang dibuat oleh 1 dokter memiliki dampak yang terbatas
dan sebenarnya dinilai sebagai 1 temuan. Dua belas instruksi medis yang tidak lengkap yang
dibuat oleh beberapa dokter dalam beberapa rekam medis yang berbeda menunjukkan potensi
bahaya terhadap pasien yang lebih besar dan akan dinilai sebagai beberapa temuan. Oleh karena
itu, sampel rekam medis dan/atau instruksi pengobatan yang digunakan untuk pengkajian harus
diambil dengan cara yang dapat menunjukkan dampak terbesar yang berhubungan dengan
kurangnya kepatuhan terhadap sistem instruksi pengobatan yang melibatkan seluruh bagian
rumah sakit. Contohnya, sampel instruksi pengobatan yang dipilih mencakup beberapa unit
klinis di seluruh pelayanan, populasi pasien yang berbeda (anak, dewasa, risiko tinggi), serta
mencakup ruang lingkup rawat inap dan rawat jalan.
2) Kekritisan dari suatu temuan, dan bukan nilai aktual dari penilaian ketidakpatuhan, juga
merupakan hal yang penting. Contohnya, 1 dari 12 pintu keluar darurat yang terblokir
merupakan temuan kritis apabila pintu keluar darurat tersebut berada di area perawatan pasien.
Sebaliknya temuan dinilai bersifat kurang kritis apabila pintu keluar darurat yang terblokir
tersebut berada di ruang penyimpanan yang jarang digunakan.
19
Aturan Keputusan Akreditasi (Efektif 1 April 2014)
Keputusan Akreditasi
Komite akreditasi Joint Commission International mempertimbangkan semua informasi dari survei
lengkap inisial atau triennial dan survei terfokus yang diperlukan untuk membuat keputusan berkenaan
dengan akreditasi. Luarannya adalah bahwa rumah sakit yang bersangkutan memenuhi kriteria untuk
akreditasi atau tidak memenuhi kriteria dan ditolak untuk akreditasi. Kriteria yang harus dipenuhi untuk
kedua potensi luaran ini adalah sebagai berikut:
Terakreditasi
Keputusan ini diambil apabila rumah sakit memenuhi semua persyaratan-persyaratan berikut ini:
 Rumah sakit menunjukkan kepatuhan yang dapat diterima untuk setiap standar. Kepatuhan yang
dapat diterima adalah dengan skor paling sedikit “5” untuk setiap standar.
 Rumah sakit menunjukkan kepatuhan yang dapat diterima untuk standar dalam setiap bab.
Kepatuhan yang dapat diterima adalah skor gabungan paling sedikit “8” dari masing-masing bab
standar.
 Rumah sakit menunjukkan kepatuhan yang dapat diterima secara keseluruhan. Kepatuhan yang
dapat diterima merupakan skor gabungan paling sedikit “9” untuk semua standar.
 Total jumlah elemen penilaian yang ditemukan “tidak terpenuhi” atau “terpenuhi sebagian” tidak
lebih dari rerata (≥3 standar deviasi) untuk rumah sakit yang disurvei menurut standar akreditasi
rumah sakit dalam 24 bulan sebelumnya.
 Tidak ada elemen penilaian dalam standar sasaran internasional keselamatan pasien (IPSG) yang
“tidak terpenuhi”.
Ditolak untuk Akreditasi

Keputusan ini diambil apabila rumah sakit memenuhi satu atau lebih dari kondisi berikut ini pada akhir
dari survei terfokus yang diperlukan setelah survei lengkap inisial atau triennial, atau selama periode
akreditasi sebagai hasil dari survei terfokus yang mengevaluasi satu atah lebih kondisi yang berkaitan
dengan kebijakan yang dapat menempatkan rumah sakit Berisiko Ditolak untuk Akreditasi:
 Satu atau lebih standar mendapat skor kurang dari “5”
 Skor gabungan untuk satu atau lebih bab kurang dari “8”
 Skor gabungan untuk semua standar kurang dari “9”
 Total jumlah elemen penilaian yang ditemukan “tidak terpenuhi” atau “terpenuhi sebagian” lebih
dari rerata (≥3 standar deviasi) untuk rumah sakit yang disurvei menurut standar akreditasi rumah
sakit dalam 24 bulan sebelumnya.
 Satu atau lebih elemen penilaian dalam bab IPSG mendapat skor “tidak terpenuhi”.
 Survei terfokus sebagai lanjutan dari survei lengkap inisial atau triennial tidak mengamati adanya
kepatuhan yang dapat diterima terhadap standar yang ada.
 Satu atau lebih kondisi yang mengakibatkan rumah sakit Berisiko Ditolak untuk Akreditasi
ternyata belum diselesaikan pada waktu pelaksanaan survei terfokus untuk mengevaluasi kondisi
tersebut.
 Rumah sakit secara sukarela mundur dari proses akreditasi.
 Rumah sakit tidak mengizinkan pelaksanaan survei apapun dari Joint Commission International.
20
Kondisi yang menyebabkan rumah sakit ‘Berisiko Ditolak untuk Akreditasi’ adalah sebagai berikut:
 Adanya ancaman terhadap pasien atau keselamatan masyarakat atau keselamatan staf di dalam
rumah sakit (lihat APR.12 dalam manual standar).
 Terdapat individu tanpa lisensi, registrasi, atau sertifikasi yang memberikan atau telah
memberikan pelayanan perawatan kesehatan di rumah sakit, di mana undang-undang dan
peraturan yang berlaku mewajibkan adanya lisensi, registrasi, atau sertifikasi sehingga
menyebabkan pasien rumah sakit berisiko mengalami efek samping luaran yang serius (lihat
APR.12 dalam manual standar).
 JCI memiliki cukup alasan kuat untuk meyakini bahwa rumah sakit mengumpulkan dokumen
palsu atau memberikan informasi yang tidak benar untuk mendapatkan atau mempertahankan
akreditasi, seperti persyaratan dalam Kebijakan Keakuratan Informasi dan Kejujuran (lihat APR.2
pada manual standar).
 Sejumlah standar yang tidak dipatuhi (“tidak terpenuhi” atau “terpenuhi sebagian”) pada saat
survei berada di atas rerata (≥3 standar deviasi) untuk rumah sakit dengan program sama yang
disurvei dalam 24 bulan sebelumnya (lihat APR.4 pada manual standar).
 Rumah sakit tidak memiliki lisensi, sertifikat, dan/atau izin, yang sesuai dengan persyaratan
undang-undang atau peraturan yang berlaku, wajib diperlukan untuk memberikan pelayanan
perawatan kesehatan yang ingin diakreditasi (lihat APR.3 pada manual standar).
 Rumah sakit belum memenuhi kebijakan akreditasi mengenai “Kewajiban Melapor Antar-Survei”
(lihat APR.3 pada manual standar).
 Rumah sakit gagal menyerahkan Rencana Perbaikan Strategis (Strategic Improvement Plan, SIP)
yang dapat diterima dalam kurun waktu 120 hari sejak survei rumah sakit dilakukan (lihat APR.1
pada manual standar).
Menentukan Persyaratan Tindak-Lanjut Setelah Suatu Survei

Lengkap
Survei lengkap dilakukan pada saat akreditasi inisial dan pada saat reakreditasi setiap tiga tahun. Pada
saat simpulan survei, temuan yang didapat dievaluasi khususnya untuk kondisi yang menjadi persyaratan
akreditasi. Ketika hasil survei memenuhi semua persyaratan untuk memperoleh akreditasi, rumah sakit
mendapatkan status Terakreditasi. Rumah sakit kemudian akan diminta untuk membuat Rencana
Perbaikan Strategis (Strategic Improvement Plan, SIP) yang merupakan strategi perbaikan dan/atau
pendekatan untuk memperbaiki standar yang belum sesuai dan/atau Sasaran Keselamatan Pasien menjadi
kepatuhan yang dapat diterima. Akan tetapi, apabila hasil dari survei lengkap tidak memenuhi satu atau
lebih persyaratan untuk memperoleh akreditasi, rumah sakit akan mempunyai waktu untuk mencapai
kepatuhan yang dapat diterima. Kepatuhan yang dapat diterima dapat ditunjukkan pada saat kunjungan
satu atau lebih surveyor ke rumah sakit tersebut. Kunjungan ini disebut sebagai survei terfokus, dengan
hanya menilai standar dan/atau Sasaran Keselamatan Pasien yang belum sesuai yang akan menjadi
“fokus” dari survei ini.
Proses
Laporan Temuan Survei Resmi akan dikirim oleh Kantor Pusat Akreditasi JCI kepada rumah
sakit dalam waktu 10-15 hari setelah selesai survei. Suatu SIP akan diminta untuk setiap
21
standar/EP dan/atau Sasaran Keselamatan Pasien yang “tidak terpenuhi” sebagaimana yang
dicantumkan dalam laporan survei, atau untuk suatu temuan yang “terpenuhi sebagian” jika
diminta oleh Kantor Pusat Akreditasi JCI, apabila rumah sakit memenuhi syarat untuk
mendapatkan akreditasi. SIP ini menjelaskan tentang proses rumah sakit dalam menyusun
strategi dan/atau pendekatan untuk perbaikan, yang mencakup tindakan khusus untuk membuat
temuan tertentu menjadi kepatuhan yang dapat diterima. Rencana tersebut juga berisi metodologi
untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut, perbaikan secara berkesinambungan, dan
menetapkan suatu parameter pengukuran untuk memantau kepatuhan. SIP dikirimkan untuk
dikaji dan diterima oleh Kantor Pusat Akreditasi JCI paling lambat 45 hari setelah rumah sakit
menerima laporan akhir survei. Rumah sakit yang gagal mengumpulkan SIP yang dapat diterima
dapat ditempatkan pada posisi Berisiko Ditolak untuk Akreditasi dan membutuhkan survei
terfokus untuk memverifikasi bukti kepatuhan.
Laporan Awal Temuan Survei dikirimkan kepada rumah sakit oleh Kantor Pusat Akreditasi
apabila temuan dari tim survei akreditasi tidak sesuai dengan satu atau lebih persyaratan untuk
memperoleh akreditasi. Laporan Awal ini dikirimkan ke rumah sakit dalam waktu 10-15 hari
setelah survei, yang mencakup semua standar/elemen penilaian dan/atau Sasaran Keselamatan
Pasien yang ditemukan tidak sesuai atau tidak patuh pada saat survei dilakukan. Setiap temuan
yang tidak sesuai (“terpenuhi sebagian” dan/atau “tidak terpenuhi”) akan dikaji oleh surveyor
selama survei terfokus.
Survei Terfokus
Survei terfokus dijadwalkan dalam kurun waktu 120 hari sejak tanggal rumah sakit mendapatkan Laporan
Awal Temuan Survei. Selama kunjungan di lapangan, surveyor akan menentukan kepatuhan rumah sakit
terhadap standar dan Sasaran Keselamatan Pasien melalui berbagai aktivitas dan metode survei, seperti
observasi langsung, wawancara dengan staf dan pasien, pengkajian dokumen, pengkajian rekam medis
dan/atau arsip perorangan, ataupun inspeksi terhadap fasilitas fisik.
Apabila hasil survei terfokus sesuai dengan semua persyaratan untuk memperoleh akreditasi, rumah sakit
akan mendapatkan status Terakreditasi. Rumah sakit akan diminta untuk membuat SIP mengenai semua
temuan survei yang “tidak terpenuhi” dan/atau setiap temuan survei yang “terpenuhi sebagian”
sebagaimana yang ditentukan oleh Kantor Pusat Akreditasi JCI.
Apabila hasil survei terfokus tidak memenuhi satu atau lebih persyaratan untuk mencapai akreditasi,
rumah sakit akan diputuskan Ditolak untuk Akreditasi dari Komite Akreditasi.
22
Persiapan Akreditasi
Setelah JCI menerima permohonan survei elektronik (E-App) dari rumah sakit, kedua belah pihak
membuat persiapan untuk survei di lapangan.
JCI akan mengatur tim surveyor yang sesuai dengan kebutuhan dan karakteristik unik dari suatu rumah
sakit. JCI akan berupaya untuk menyediakan surveyor yang lancar berbicara bahasa yang digunakan di
rumah sakit. Jika surveyor dengan kemampuan berbahasa yang sesuai tidak ada, rumah sakit bertanggung
jawab untuk menyediakan jasa penerjemah sepanjang survei sesuai dengan persyaratan yang dinyatakan
dalam APR.10. Penerjemah tersebut harus lancar berbahasa Inggris dan bahasa yang digunakan di rumah
sakit, berpengalaman dalam penerjemahan lisan dan tulisan, dapat mengikuti Praktik Standar Penerjemah
Medis, dan terikat pada kerahasiaan kebijakan dan prosedur yang dibuat oleh rumah sakit.
Survei akreditasi rumah sakit di lapangan biasanya dilakukan oleh tiga atau lebih surveyor, tergantung
dari ukuran dan kompleksitas rumah sakit. Survei mengikuti bagaimana perawatan pasien yang
sebenarnya melalui fasilitas rumah sakit dan mencakup wawancara dengan staf inti, observasi
administrasi rumah sakit dan aktivitas klinis, pengkajian fasilitas fisik dan peralatan yang digunakan
untuk perawatan pasien, serta pengkajian dokumen. Contoh agenda survei terdapat di halaman lain pada
terbitan ini. Agenda yang sebenarnya disesuaikan oleh tim survei untuk memenuhi kebutuhan dan
pelayanan yang dilakukan di rumah sakit.
Pimpinan tim survei akan menghubungi rumah sakit kira-kira empat sampai delapan minggu sebelum
survei untuk membahas dan mengkoordinasikan agenda yang akan dikerjakan dan disetujui bersama.
Pimpinan tim survei akan menentukan pelayanan/area yang perlu dimasukkan dalam pengkajian dan
mengusulkan staf yang harus terlibat dalam semua aktivitas survei.
Rekomendasi Daftar Dokumen Yang Perlu Dipersiapkan

Proses survei akan terfasilitasi dengan baik apabila beberapa hal berikut ini telah disiapkan pada saat
surveyor datang untuk melakukan survei:
 Bagan pimpinan rumah sakit
 Daftar akurat pasien yang saat ini menerima pelayanan di rumah sakit, yang mencakup diagnosis,
umur, unit/pelayanan, dokter, dan tanggal masuk rumah sakit.
 Daftar perbaikan sistem yang menjadi prioritas di rumah sakit
 Daftar indikator penilaian individual dari departemen atau layanan yang ada
 Panduan praktik klinis serta alur dan protokol yang terkait
 Pengkajian risiko proaktif, seperti failure mode and effects analysis (FMEA), hazard
vulnerability analysis (HVA), dan infection control risk assessment (ICRA).
 Rencana rumah sakit yang dibutuhkan (contohnya, rencana manajemen dan keselamatan
fasilitas)
 Kebijakan dan prosedur, dokumen tertulis, atau peraturan internal rumah sakit yang diperlukan
 notula komite (contohnya, rapat direksi, rapat tim pengendalian infeksi, dan rapat lainnya)
 Fotokopi Rencana Perbaikan Strategis (SIP) dari survei sebelumnya (bila ada).
23
 Daftar operasi dan prosedur invasif lain yang dilakukan pada hari itu, termasuk operasi di kamar
operasi, day surgeries, kateterisasi jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro.
 Peta terkini dari kampus rumah sakit.
 Contoh dari semua formulir rekam medis
Daftar dokumen tertulis yang diperlukan tercantum dalam Kebijakan Tertulis yang Disyaratkan
(Termasuk yang Disyaratkan dalam Bahasa Inggris pada halaman 144).
Kerangka Waktu Persiapan Akreditasi

Rumah Sakit yang Mengajukan Permohonan Survei Inisial
Kerangka Waktu Aktivitas JCI Aktivitas Rumah Sakit
6 bulan sebelum jadwal Pengkajian Standar Akreditasi

survei yang diinginkan Joint Commission International
untuk Rumah Sakit, Edisi
Kelima, untuk memahami
persyaratan dan ekspektasi
pencapaian yang berhubungan
dengan akreditasi JCI.
Mendaftar, mengisi dan

menyerahkan surat permohonan
untuk survey ke Kantor Pusat
Akreditasi JCI melalui E-App,
yakni alat bantu pengajuan
permohonan elektronik dari JCI.
Setelah menerima Kantor Akreditasi JCI mengkaji
permohonan survei permohonan tersebut. Apabila
disetujui, JCI menyediakan akses
yang lebih luas bagi rumah sakit
untuk mendapatkan referensi dari
berbagai sumber di JCI Direct
Connect, portal klien JCI,
termasuk salinan buku panduan
proses survei rumah sakit yang
disediakan secara cuma-cuma.
24
Rumah Sakit yang Mengajukan Permohonan Reakreditasi

Sedang berlangsung Rumah sakit memperbaharui

profil pada E-App sesuai
perubahan pada fasilitas rumah
sakit, layanan, atau perubahan
lain yang perlu dilakukan.
6-9 bulan sebelum batas JCI mengingatkan rumah sakit
akhir survei triennial bahwa survei triennial sebentar
berikutnya lagi akan berlangsung dan bahwa
profil rumah sakit pada E-App
perlu diperbaharui.
Melengkapi permohonan Rumah sakit menyerahkan
minimal 4-6 bulan sebelum permohonan survei melalui E-
akreditasi kedaluwarsa App.
Semua Rumah Sakit Yang Mengajukan Permohonan Akreditasi

4-5 bulan sebelum Suatu persetujuan kontrak dikirim melalui Rumah sakit mengirimkan e-mail
survei e-mail ke rumah sakit. atau mengirimkan faks surat
kontrak yang telah
Faktur tanda terima untuk uang muka ditandatangani kepada JCI paling
sejumlah minimal 50% dari biaya survei lambat 90 hari sebelum tanggal
akan di-email oleh Departemen Keuangan survei yang diinginkan, dan
JCI setelah kontrak yang ditandatangani memberitahu staf bagian
dikirim ke rumah sakit. Rumah sakit dapat pembayaran rumah sakit untuk
memilih untuk membayar 100% atau bersiap menerima faktur dari JCI
persentasi yang lebih kecil untuk biaya serta melakukan transfer
survei berdasarkan preferensinya. pembayaran rekening paling
lambat 60 hari sebelum tanggal
survei.
8 minggu sebelum JCI melakukan verifikasi tanggal survei Semua perubahan yang terjadi
survei dan nama surveyor akan dikirimkan setelah pengajuan permohonan
melalui e-mail ke rumah sakit. harus dilaporkan atau diserahkan
kepada JCI.
4-8 minggu Ketua tim survei JCI menghubungi petugas Anggota staf rumah sakit yang
sebelum survei rumah sakit untuk finalisasi agenda survei sesuai membahas agenda survei
dan mengajukan informasi pra-survei. yang diajukan dan memutuskan
apakah waktu yang diajukan
tersebut memungkinkan untuk
rumah sakit, berdasarkan
25
kebutuhan pasien dan

ketersediaan staf. Rumah sakit,
apabila diperlukan, dapat
mengajukan permohonan izin
untuk pengamat survey yang
disetujui.
Survei Tim survei tiba untuk melakukan survei di Pimpinan dan staf harus ada pada
lapangan. Pada akhir survei, tim tersebut saat survei seperti yang
akan memberikan Laporan Keluar (Exit tercantum dalam agenda survei.
Report), dengan perincian bagian yang
terpenuhi sebagian atau belum terpenuhi
yang masih harus diperbaiki. Laporan ini
baru bersifat final apabila sudah dikaji oleh
Kantor Pusat Akreditasi JCI.
Dalam kurun waktu JCI mengkaji, menyetujui, dan Setelah Kantor Pusat Akreditasi
15 hari setelah mengirimkan Laporan Temuan Survei JCI mengirimkan Laporan
survei Resmi. Survei terfokus mungkin diperlukan Temuan Survei Resmi, rumah
sebelum diambilnya keputusan akhir sakit memulai salah satu dari
akreditasi. kedua proses pemantauan seperti
yang diminta:
Apabila akreditasi diberikan, surat 1) Membuat Rencana
penghargaan, laporan, dan sertifikat Perbaikan Strategis (SIP)
akreditasi akan dikirim setelah semua biaya apabila mendapatkan
survei dilunasi. Panduan Segel Emas dan akreditasi.
perangkat publikasi serta sarana lain akan 2) Menyiapkan survei
diberikan kepada rumah sakit melalui JCI terfokus apabila
Direct Connect. persyaratan akreditasi
belum terpenuhi.
JCI mengirimkan Survei Kepuasan
Akreditasi JCI kepada direktur utama Direktur utama rumah sakit yang
rumah sakit yang disurvei melalui e-mail disurvei mengajak anggota tim
untuk membantu JCI dalam kegiatan pimpinan untuk memberikan
perbaikan kinerja. input terhadap Survei Kepuasan
Akreditasi JCI.
Dalam kurun waktu Nama, lokasi, dan tanggal akreditasi rumah Rumah sakit dapat meminta
3 hari setelah sakit ditambahkan dan diperbaharui untuk Kantor Akreditasi JCI untuk
sertifikat dikirim diperlihatkan kepada publik di situs web memberikan tautan di situs web
JCI JCI ke situs web rumah sakit
(http://www.jointcommissioninternational. yang terakreditasi.
org).
Terus Berlangsung Setiap rumah sakit yang telah terakreditasi Pimpinan dan staf memonitor
mendapatkan akses penuh ke JCI Direct JCI Direct Connect untuk
Connect, di mana JCI akan memberikan pemantauan berkesinambungan
informasi dan sarana yang bermanfaat terhadap sarana dan persyaratan
26
untuk mencapai kepatuhan kepatuhan.

berkesinambungan terhadap standar pada Penyerahan bukti kepatuhan
periode di antara aktivitas akreditasi. secara berkala diperlukan
sebagai bagian dari proses
akreditasi. Contoh untuk hal ini
mencakup data pemantauan
Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien, data
kepatuhan terhadap SIP, dan
penilaian mandiri terhadap
standar kepatuhan.
Lebih kurang 6 JCI menerbitkan standar rumah sakit edisi Staf mengkaji standar rumah
bulan setelah baru dan persyaratan lainnya kurang lebih sakit yang baru dan persyaratan
publikasi Standar setiap tiga tahun. Manual tersebut berlaku lainnya serta melaksanakan
JCI untuk Rumah untuk semua rumah sakit yang terakreditasi tindak lanjut terhadap standar,
Sakit Edisi Baru dan untuk semua survei kurang lebih 6 panduan penentuan skor,
bulan setelah publikasi. kebijakan, dan prosedur yang
baru atau yang dimodifikasi. Jika
JCI perlu mengunjungi rumah
sakit tersebut, maka kunjungan
tersebut akan menggunakan
standar yang baru berlaku.
Dalam kurun waktu Rumah sakit memberitahu JCI
15 hari setelah melalui E-App mengenai
adanya perubahan perubahan signifikan dalam
yang signifikan profil rumah sakit.
dalam rumah sakit
6-9 bulan sebelum JCI mengingatkan rumah sakit bahwa
tenggat waktu survei triennial akan segera dilakukan dan
survei triennial bahwa profil rumah sakit yang tercantum
berikutnya dalam E-App harus diperbaharui.
Untuk membantu rumah sakit mempersiapkan akreditasi, JCI menawarkan sumber referensi melalui situs
web (http://www.jointcommissioninternational.org).
27
Kerangka Waktu Proses Akreditasi
Mendapatkan manual Menerima dan Berlangsungnya Menyerahkan revisi

standar JCI dan mulai mengisi kontrak survei akreditasi JCI permohonan dan
mempersiapkan survei JCI serta faktur di lapangan menjadwalkan survei
akreditasi JCI biaya survei ulang akreditasi JCI.
12 sampai 24 6 sampai 9 3 sampai 6 4 sampai 8 Hari Survei Dalam waktu 15 6 sampai 9 Bulan Perjalanan Perbaikan
Bulan Sebelum Bulan Sebelum Bulan Sebelum Minggu Sebelum Hari Setelah sebelum Batas Kualitas yang
Survei Survei Survei Survei Survei Akhir Triennial Berkesinambungan
Menyerahkan Tim survei JCI Menerima keputusan

permohonan survei ke menghubungi rumah akreditasi dan Laporan
JCI melalui E-App dan sakit untuk menentukan Temuan Survei Resmi
menjadwalkan tanggal agenda survei dan dari JCI.
survei bersama JCI logistik.
28
Survei di Lapangan (On-Site Survey)

Tujuan survei akreditasi JCI adalah untuk mengkaji sejauh mana kepatuhan rumah sakit terhadap standar-
standar JCI yang berlaku. Rumah sakit yang baru pertama kali mengikuti survei perlu menunjukkan
rekam jejak 4 bulan kepatuhan terhadap standar. Rumah sakit yang mengikuti survei ulangan perlu
menunjukkan kepatuhan terhadap standar selama 12 bulan. Pemahaman terhadap rumah sakit dan
penilaian kepatuhan dapat dicapai melalui beberapa metode, termasuk di antaranya:
 Informasi verbal yang diperoleh mengenai implementasi standar atau contoh dari implementasi
standar tersebut
 Observasi di lapangan oleh surveyor JCI
 Tinjauan (review) dokumen yang menunjukkan kepatuhan dan bantuan dalam memberikan
orientasi kepada surveyor tentang bagaimana rumah sakit tersebut beroperasi
Survei di lapangan menggunakan metodologi telusur (tracer) untuk mengikuti sejumlah sampel pasien
aktif saat menjalani perawatan di rumah sakit dan untuk mengevaluasi komponen individual serta sistem
perawatan.
Karakteristik penting dari proses survei JCI adalah edukasi langsung di lapangan yang dilakukan para
surveyor. Dukungan tersebut dilakukan sepanjang survei saat surveyor menawarkan saran dan strategi
yang dapat membantu rumah sakit menjadi lebih baik dalam memenuhi maksud dan tujuan dari suatu
standar, dan lebih penting lagi, untuk meningkatkan kinerja.
Tinjauan langsung di lapangan terdiri dari beberapa langkah berikut ini:

 Orientasi Pelayanan dan Program Peningkatan Mutu Rumah Sakit (lihat halaman 51)
 Sesi Perencanaan Surveyor (lihat halaman 53)
 Tinjauan Dokumen (lihat halaman 56)
 Briefing Harian (lihat halaman 60)
 Wawancara Pimpinan mengenai Mutu dan Keselamatan Pasien (lihat halaman 62)
 Telusur Indikator Mutu Departemen/Unit Layanan (lihat halaman 65)
 Wawancara Program Mutu (lihat halaman 67)
 Wawancara Kerangka Kerja Etikdan Budaya Rasa Aman (lihat halaman 71)
 Wawancara Manajemen Rantai Pasokan dan Pembelian Berbasis Bukti (lihat halaman 73)
 Aktivitas Telusur Pasien Individual (lihat halaman 75)
 Wawancara dan Telusur Layanan Transplantasi Organ dan Jaringan (lihat halaman 79)
 Tur Fasilitas (lihat halaman 82)
 Telusur Sistem: Sistem Manajemen dan Keselamatan Fasilitas (lihat halaman 86)
 Telusur Sistem: Manajemen Obat-obatan (lihat halaman 90)
 Telusur Sistem: Pengendalian Infeksi (lihat halaman 94)
 Aktivitas Survei yang Belum Ditentukan (lihat halaman 98)
 Sesi Edukasi Opsional: Peraturan Pengambilan Keputusan Rumah Sakit, Panduan Penentuan
Skor, dan Rencana Perbaikan Strategis (lihat halaman 100)
 Sesi Kualifikasi Pendidikan Staf dan Profesi Medis (lihat halaman 101)
29
 Tinjauan Rekam Medis Pasien Tertutup (lihat halaman 111)

 Konferensi Penutupan dengan Pimpinan/Leadership Exit Conference (lihat halaman 128)
 Sesi Tambahan untuk Rumah Sakit Pusat Pendidikan:
o Wawancara Pimpinan Pendidikan Profesi Medis (lihat halaman 131)
o Wawancara Mahasiswa Kedokteran dan Residen (lihat halaman 133)
o Wawancara Pimpinan Penelitian dengan Subjek Manusia (lihat halaman 135)
o Wawancara Proses Penelitian dengan Subjek Manusia (lihat halaman 137)
Rasa Memiliki dari Staf Baris Depan Terhadap Proses

Dengan melibatkan staf dalam proses akreditasi awal dan dengan terus melibat mereka dalam pengkajian
dan proses serta tinjauan sistem yang berlangsung akan meningkatkan rasa memiliki, yang pada akhirnya
akan menghasilkan perawatan yang aman dan berkualitas tinggi dan berkelanjutan untuk pasien dan
keluarganya. Selama aktivitas telusur, surveyor akan berfokus pada staf klinis dan penunjang dan akan
meminta staf manajer dan pimpinan untuk hanya memberikan klarifikasi jika dibutuhkan.
30
Contoh Agenda Survei Rumah Sakit (5 hari, 3 surveyor)

Hari ke-1
Waktu Dokter Perawat Administrator
0745- Pertemuan tim dengan Koordinator Survei dan Penerjemah (diskusi tentang masalah dan kebutuhan dukungan logistik)
0800
0800- Konferensi Pembukaan dan Tinjauan Agenda (lihat halaman 48)
0830
0830- Orientasi Pelayanan dan Program Peningkatan Mutu Rumah Sakit (lihat halaman 51)
0915
0915- Tinjauan Dokumen (lihat halaman 56) (satu ruangan dengan area kerja terpisah untuk setiap anggota tim)
1200
1200- Makan Siang Surveyor (debriefing tim dan perencanaan survei)
1300
1300- Wawancara Pimpinan mengenai Mutu dan Keselamatan Pasien (lihat halaman 62)
1400
1400- Aktivitas telusur Aktivitas telusur Tur Fasilitas (lihat halaman 82)
1600
1600 Pertemuan dengan Koordinator Survei (jika diperlukan, untuk menentukan kebutuhan hari berikutnya)
31

Hari ke-2
0800- Briefing Harian (lihat halaman 60)
0900
0900- Telusur Indikator Mutu Departemen/Unit Aktivitas Telusur Tinjauan Dokumen Manajemen dan
1000 Layanan (lihat halaman 65) Keselamatan Fasilitas (lihat halaman 86) dan
1000- Aktivitas Telusur Tur Fasilitas (lihat halaman 82)
1200
1300
1300- Telusur Sistem Manajemen Obat-obatan 1300- Wawancara Program Mutu Tur Fasilitas (lihat halaman 82)
1600 (lihat halaman 90) (mencakup telusur 1400 (lihat halaman 67)—Failure
pasien rawat jalan dan tinjauan data Modes and Effects Analysis
kesalahan obat serta integritas rantai (FMEA), Analisis Akar
pasokan) Masalah/Root Cause
Analysis (RCA)
1400- Aktivitas telusur
1600
32

Hari ke-3
0900
0900- Aktivitas Telusur Telusur Sistem Pencegahan dan 0900 - Tinjauan Dokumen Manajemen dan
1200 Pengendalian Infeksi (lihat halaman 94) 1100 Keselamatan Fasilitas (FMS) (lihat
halaman 82)
1100- Telusur Indikator Mutu Departemen/
1200 Unit Layanan (lihat halaman 65)
1300
1300- Kualifikasi Pendidikan Staf dan Telusur Indikator Mutu Tur Fasilitas (lihat halaman 82)
1430 Profesi Medis (dokter) (lihat halaman Departemen/Unit Layanan (lihat
101) halaman 65)
1430- Aktivitas Telusur Kualifikasi Pendidikan Staf dan Profesi Telusur/Aktivitas Survei yang Belum Ditentukan
1600 Medis (keperawatan) (lihat halaman (lihat halaman 98)
101)
33

Hari ke-4
0900
0900- Tinjauan Rekam Medis Pasien Tertutup (lihat halaman 111) (aktivitas gabungan 0900- Kualifikasi Pendidikan Staf dan Profesi
1200 dengan dua surveyor, satu ruangan dengan area kerja terpisah) 1030 Medis (tenaga kesehatan lainnya) (lihat
halaman 101)
1030- Aktivitas Telusur
1200
1300
1300- Wawancara Kerangka Kerja Etik dan Budaya Rasa Aman (lihat halaman 71) 1300- Wawancara dan Telusur Manajemen
1400 1430 Rantai Pasokan dan Pembelian Berbasis
Bukti (lihat halaman 73)
1400- Telusur/Aktivitas Survei yang Belum Telusur/Aktivitas Survei yang Belum 1430- Telusur/Aktivitas Survei yang Belum
1600 Ditentukan (lihat halaman 98) Ditentukan (lihat halaman 98) 1600 Ditentukan (lihat halaman 98)
34

Hari ke-5
0900
0900- (Ketua Tim) Persiapan Laporan Survei Aktivitas Survei yang Belum Ditentukan Aktivitas Survei yang Belum Ditentukan
1200 (lihat halaman 127) (bila diperlukan) (lihat halaman 98) (lihat halaman 98)
1200- Makan Siang Surveyor. Persiapan Laporan Keluar (akan memerlukan akses internet individual dan akses printer bersama)
1300
1300- Integrasi Survei
1500
1500- Konferensi Penutupan dengan Pimpinan/Leadership Exit Conference (lihat halaman 128)
1600
35
Contoh Agenda Survei Rumah Sakit Pusat Pendidikan (5 hari, 4 surveyor)

Hari ke-1
Waktu Dokter Perawat Administrator Klinisi
0745- Pertemuan dengan Koordinator Survei dan Penerjemah
0800
0800- Konferensi Pembukaan dan Tinjauan Agenda (lihat halaman 48)
0830
0830- Orientasi Pelayanan dan Program Peningkatan Mutu Rumah Sakit (lihat halaman 51)
0915
0915- Tinjauan Dokumen (lihat halaman 56) (satu ruangan dengan area kerja terpisah untuk setiap anggota tim)
1200
1300
1300- Wawancara Pimpinan Aktivitas Telusur Tur Fasilitas (lihat halaman 82) Aktivitas Telusur
1430 Pendidikan Profesi Medis
(lihat halaman 131)
1430- Wawancara Pimpinan mengenai Mutu dan Keselamatan Pasien (lihat halaman 62)
1600
1600 Pertemuan dengan Koordinator Survei (bila diperlukan, untuk menentukan kebutuhan hari berikutnya)
36

Hari ke-2
0900
0900- Wawancara Mahasiswa 0900- Aktivitas 0900- Tur Fasilitas (lihat 0900- Aktivitas Telusur
1000 Kedokteran/Residen (lihat 1200 Telusur 1200 halaman 82) 1200
halaman 133)
1000- Aktivitas Telusur
1200
1300
1300- Telusur Sistem Manajemen Telusur Sistem Tinjauan Dokumen 1300- Wawancara Proses Penelitian
1600 Obat-obatan (lihat halaman Pencegahan dan Manajemen dan Keselamatan 1500 dengan Subjek Manusia (lihat
90) (mencakup Tinjauan Pengendalian Infeksi (lihat Fasilitas (FMS) (lihat halaman halaman 137) (mencakup
Data Obat, Protokol Obat, halaman 94) (mencakup 82) evaluasi penelitian kontrak)
dan manajemen rantai semua data yang
pasokan obat) berkaitan) 1500- Telusur Penelitian dengan Subjek
1600 Manusia
37

Hari ke-3
0900
0900- Aktivitas Telusur 0900- Aktivitas 0900- Tinjauan Dokumen 0900- Aktivitas Telusur
1030 1200 Telusur 1200 FMS (lihat halaman 1030
1030- Telusur/Aktivitas Survei 86) 1030- Aktivitas Telusur/
1200 yang Belum Ditentukan 1200 Aktivitas Survei yang Belum
(lihat halaman 98) Ditentukan (lihat halaman 98)
1300
1300- Tinjauan Rekam Medis (lihat halaman 111) (ruangan 1300- Telusur Sistem: 1300- Tinjauan Rekam Medis Pasien
1500 terpisah untuk setiap anggota tim) 1600 Telusur Sistem 1500 Tertutup (lihat halaman 111)
Manajemen dan (ruangan terpisah untuk setiap
Keamanan Fasilitas anggota tim)
(lihat halaman 86)
1500- Telusur Indikator Mutu Aktivitas 1500- Telusur Indikator Mutu
1600 Departemen/Unit Telusur/Aktivitas Survei 1600 Departemen/Unit Layanan (lihat
Layanan (lihat halaman yang Belum Ditentukan halaman 65)
65) (lihat halaman 98)
38

Hari ke-4
0900
0900- Aktivitas Telusur Kualifikasi Pendidikan Staf Kualifikasi Pendidikan Staf Aktivitas Telusur
1100 dan Profesi Medis dan Profesi Medis (tenaga
(keperawatan) (lihat halaman kesehatan lainnya) (lihat
101) halaman 101)
1100- Wawancara Program Mutu Telusur Indikator Mutu Telusur Indikator Mutu Wawancara Program Mutu (lihat
1200 (lihat halaman 67)—Failure Departemen/Unit Layanan Departemen/Unit Layanan halaman 67)—Failure Modes and
Modes and Effects Analysis (lihat halaman 65) (lihat halaman 65) Effects Analysis (FMEA), Analisis
(FMEA), Analisis Akar Akar Masalah/Root Cause
Masalah/Root Cause Analysis Analysis (RCA), Kejadian Sentinel
(RCA), Kejadian Sentinel
1300
1300- Sesi Kualifikasi Pendidikan Aktivitas Telusur/Aktivitas Wawancara dan Telusur Wawancara Pimpinan Penelitian
1500 Staf dan Profesi Medis (lihat Survei yang Belum Manajemen Rantai Pasokan dengan Subjek Manusia (lihat
halaman 101) Ditentukan (lihat halaman 98) dan Pembelian Berbasis Bukti halaman 135)
(lihat halaman 73)
1500- Wawancara Kerangka Kerja Telusur/Aktivitas Survei yang Wawancara Kerangka Kerja
1600 Etik dan Budaya Rasa Aman Belum Ditentukan (lihat Etikdan Budaya Rasa Aman (lihat
(lihat halaman 71) halaman 98) halaman 71)
1600 Pertemuan dengan Koordinator Survei (bila diperlukan, untuk menentukan kebutuhan untuk hari berikutnya)
39

Hari ke-5
0900
0900- (Ketua Tim) Persiapan Telusur/Aktivitas Survei yang Telusur/Aktivitas Survei yang Telusur/Aktivitas Survei yang
1200 Laporan Surveyor (bila Belum Ditentukan (lihat Belum Ditentukan (lihat Belum Ditentukan (lihat halaman
diperlukan) (lihat halaman halaman 98) halaman 98) 98)
127)
1200- Makan Siang Surveyor, Persiapan Laporan Keluar (akan membutuhkan akses internet individual dan akses printer bersama)
1300
1300- Integrasi Survei
1500
1500- Konferensi Penutupan dengan Pimpinan (lihat halaman 128)
1600
40
Metodologi Telusur
Metodologi telusur merupakan dasar survei di lapangan JCI dan meliputi hal-hal berikut ini:
 Menggunakan informasi yang dicantumkan dalam surat permohonan survei akreditasi dan
serta laporan survei dan pemantauan sebelumnya
 Mengikuti pengalaman perawatan sebagian pasien melalui keseluruhan proses perawatan
kesehatan di rumah sakit
 Memungkinkan surveyor untuk mengidentifikasi masalah pada satu atau lebih tahapan proses
perawatan pasien atau pada interaksi antar-proses.
Peranan Staf Dalam Metodologi Telusur

Staf akan diminta untuk menyediakan daftar pasien yang saat ini dirawat di rumah sakit kepada
surveyor, termasuk nama pasien, lokasi rumah sakit tempat pasien kini berada, dan diagnosis pasien,
sebagaimna yang diperlukan. Surveyor mungkin dapat meminta bantuan dari staf rumah sakit dalam
pemilihan pasien telusur yang sesuai. Ketika surveyor berkeliling rumah sakit, ia akan berbicara
dengan berbagai staf yang terlibat dalam perawatan, tata laksana dan pelayanan pasien yang
ditelusuri. Staf tersebut dapat meliputi perawat, dokter, residen/trainee, terapis, manajer kasus,
pekarya/asisten perawat, staf farmasi, petugas laboratorium (bila perlu), dan staf penunjang lainnya.
Jika anggota staf tersebut tidak hadir, surveyor akan meminta untuk berbicara dengan anggota staf
lain yang akan melakukan tugas yang sama dengan anggota staf yang telah atau sedang memberikan
perawatan untuk pasien yang ditelusuri. Meskipun akan lebih baik jika surveyor dapat berbicara
dengan pemberi perawatan langsung, hal tersebut tidak wajib karena pertanyaan-pertanyaan yang
diajukan merupakan pertanyaan-pertanyaan yang seharusnya dapat dijawab oleh setiap pemberi
perawatan saat mereka memberikan perawatan kepada pasien yang ditelusuri.
Aktivitas Telusur Pasien Individual

Aktivitas Telusur Pasien Individual merupakan metode evaluasi yang dilakukan selama survei di
lapangan dan dirancang untuk “menelusuri” pengalaman perawatan yang diperoleh pasien selama
perawatannya di rumah sakit. Metodologi telusur digunakan untuk menganalisis sistem rumah sakit
dalam memberikan perawatan, tata laksana, dan pelayanan dengan menggunakan pasien sungguhan
sebagai kerangka kerja untuk mengkaji kepatuhan terhadap standar internasional. Selama telusur
individual, surveyor akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
 Mengikuti perjalanan perawatan, tata laksana, dan pelayanan yang diberikan kepada pasien
oleh dan di dalam rumah sakit dengan menggunakan rekam medis terkini jika memungkinkan
 Mengkaji inter-relasi antar-disiplin dan antar-departemen, antar-program, antar-pelayanan
atau unit, dan fungsi penting lainnya dalam perawatan dan pelayanan yang diberikan
 Mengevaluasi kinerja proses yang relevan, dengan fokus khusus pada integrasi dan koordinasi
proses-proses yang berbeda namun berkaitan
 Mengidentifikasi hal-hal yang berpotensi menjadi perhatian dalam proses yang relevan
Dengan menggunakan informasi dari surat permohonan, surveyor akan memilih pasien-pasien dari
daftar pasien aktif untuk “menelusuri” pengalaman mereka di rumah sakit. Pasien yang biasanya
dipilih adalah pasien yang telah diberikan beberapa pelayanan atau pelayanan yang bersifat kompleks,
sehingga telah mengalami lebih banyak kontak dengan berbagai bagian di rumah sakit. Interaksi ini
memberikan kesempatan untuk mengkaji masalah kesinambungan perawatan/continuity of care (lihat
41
juga Glosarium dalam Standar Akreditasi Joint Commission International untuk Rumah Sakit, Edisi
Kelima). Sejauh hal tersebut memungkinkan, para surveyor akan sedapat mungkin menghindari
pemilihan telusur yang dilakukan pada waktu bersamaan dan kemungkinan tumpang tindih lokasi di
dalam rumah sakit.
Kriteria Pemilihan Pasien Telusur Individual

Pemilihan pasien telusur dapat berdasarkan, tetapi tidak terbatas, pada kriteria berikut ini:
 Pasien yang termasuk dalam kelompok lima diagnosis teratas (top five diagnoses) di rumah
sakit tersebut
 Pasien yang berkaitan dengan telusur sistem, seperti pencegahan dan pengendalian infeksi
serta manajemen obat-obatan.
 Pasien lintas program. Contohnya mencakup hal-hal sebagai berikut:
o Pasien yang dijadwalkan untuk tindak lanjut di Unit Rawat Jalan atau pasien yang
mengalami transisi dari rumah sakit ke perawatan di rumah/home care
o Pasien yang masuk atau meninggalkan rumah sakit dari atau ke dalam rangkaian
perawatan, seperti perawatan jangka panjang dan perawatan penyakit terminal
 Pasien yang mendapatkan perawatan dari mahasiswa kedokteran atau residen spesialis
 Pasien yang mengikuti protokol penelitian
Surveyor akan mengikuti pengalaman pasien, melihat berbagai pelayanan yang diberikan oleh
berbagai individu dan departemen dalam rumah sakit, serta juga serah terima di antara individu dan
departemen tersebut.
Tinjauan sejenis ini dirancang untuk menemukan masalah pada sistem, untuk melihat komponen
individual dalam rumah sakit, dan untuk menguji bagaimana komponen-komponen tersebut
berinteraksi untuk memberikan perawatan pasien yang aman dan berkualitas tinggi.
 Surveyor dapat memulai telusur dari tempat pasien kini berada. Ia kemudian dapat berpindah
ke tempat pasien pertama kali memasuki sistem rumah sakit; ke area perawatan yang
diberikan untuk pasien yang mungkin merupakan prioritas rumah sakit; atau ke area lain
tempat pasien menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan. Urutannya akan bervariasi.
Jumlah Pasien dan Elemen Lainnya

Jumlah pasien yang diikuti dengan metodologi telusur akan bergantung pada ukuran dan kompleksitas
rumah sakit serta lamanya survei lapangan yang berlangsung. Sesuai dengan ketentuan perawatan
yang ditinjau, telusur akan mencakup elemen-elemen berikut ini:
 Tinjauan rekam medis pasien bersama anggota staf yang bertanggung jawab terhadap
perawatan, tata laksana, atau pelayanan yang diberikan kepada pasien. Jika anggota staf yang
bertanggung jawab tidak hadir, surveyor dapat berbicara dengan anggota staf lainnya.
Partisipasi supervisor dalam bagian telusur ini harus dibatasi. Staf tambahan yang terlibat
dalam perawatan pasien akan bertemu dengan surveyor seiring berjalannya proses telusur.
Contohnya, surveyor akan berbicara dengan ahli gizi jika pasien yang ditelusuri memiliki
masalah nutrisi.
 Observasi perawatan pasien langsung
 Observasi proses yang berhubungan dengan obat-obatan
 Observasi tentang masalah pencegahan dan pengendalian infeksi
 Observasi proses perencanaan perawatan
42
 Diskusi tentang data yang digunakan di rumah sakit. Hal ini mencakup indikator peningkatan
mutu yang digunakan, informasi yang telah dipelajari, perbaikan yang dilakukan
menggunakan data tersebut, dan sosialisasi data (lihat juga Glosarium dalam Standar
Akreditasi Rumah Sakit Joint Commission International, Edisi Kelima).
 Observasi dampak lingkungan terhadap keselamatan dan peranan staf dalam meminimalkan
risiko lingkungan
 Observasi pemeliharaan peralatan medis (lihat juga Glosarium Standar Akreditasi Rumah
Sakit Joint Commission International, Edisi Kelima) dan tinjauan terhadap staf yang
memenuhi kualifikasi yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan peralatan medis
 Wawancara dengan pasien dan/atau keluarganya (jika sesuai dan diizinkan oleh pasien
dan/atau keluarga). Diskusi ini akan dipusatkan pada perjalanan perawatan dan, jika
memungkinkan, surveyor akan berusaha untuk melakukan verifikasi tentang masalah-masalah
yang dijumpai saat telusur.
 Membahas manajemen gawat darurat dan eksplorasi masalah alur pasien di unit gawat
darurat. Masalah alur pasien juga dapat dieksplorasi di area pemeriksaan penunjang dan area
perawatan pasien lainnya yang relevan dengan pasien yang sedang ditelusuri. Contohnya,
jika pasien diberikan transfusi darah, surveyor dapat mengunjungi bank darah.
Rekam Medis Lainnya

Surveyor dapat memilih dan meninjau dua sampai tiga tambahan rekam medis terbuka ataupun
tertutup untuk melakukan verifikasi masalah yang telah diidentifikasi. Surveyor dapat meminta staf di
unit, program, atau pelayanan untuk membantu tinjauan rekam medis tambahan tersebut. Kriteria
berikut ini dapat digunakan untuk memandu pemilihan rekam medis tambahan bergantung pada
situasi:
 Diagnosis atau pemeriksaan yang mirip atau sama
 Pasien yang sebentar lagi dipulangkan
 Pasien dengan diagnosis yang sama tetapi dirawat oleh dokter/praktisi berbeda
 Pasien yang menjalani pemeriksaan yang sama tetapi di tempat yang berbeda
 Pasien dengan usia atau jenis kelamin sama
 Lama perawatan
 Wawancara dengan staf
 Tinjauan notula dan prosedur jika diperlukan
Hubungan dengan Aktivitas Survei Lainnya

Masalah-masalah yang diidentifikasi dalam kegiatan telusur pasien individual dapat mengarah kepada
dilakukannya eksplorasi lebih lanjut dalam telusur sistem atau aktivitas survei lainnya, seperti Tur
Fasilitas (lihat halaman 82) dan Wawancara Pimpinan mengenai Mutu dan Keselamatan Pasien (lihat
halaman 62). Temuan dari kunjungan telusur memberikan fokus untuk telusur lainnya dan dapat
memengaruhi pemilihan telusur lainnya. Temuan-temuan ini juga dapat mengidentifikasi masalah
yang berkaitan dengan koordinasi dan komunikasi informasi relevan dengan keselamatan dan kualitas
dari pelayanan perawatan.
Aktivitas Telusur Sistem

Dalam kegiatan telusur sistem, akan dilakukan peninjauan terhadap suatu sistem atau proses spesifik
di seluruh rumah sakit. Jika memungkinkan, kegiatan ini akan difokuskan pada pengalaman pasien
secara spesifik atau pada kegiatan yang relevan dengan pasien tertentu. Hal ini berbeda dengan telusur
43
individual, yaitu pada telusur individual, surveyor akan mengikuti seorang pasien melalui perjalanan
perawatannya, mengevaluasi semua aspek perawatan dan bukan suatu sistem perawatan. Selama
telusur sistem, surveyor akan melakukan hal-hal berikut ini:
 Evaluasi kinerja proses-proses yang relevan, dengan fokus khusus pada integrasi dan
koordinasi proses-proses yang berbeda namun berkaitan
 Evaluasi komunikasi antar-disiplin dan departemen
 Identifikasi hal-hal yang berpotensi menjadi perhatian pada proses yang relevan
Telusur sistem individual mencakup kunjungan ke unit/departemen untuk mengevaluasi implementasi

proses sistem dan untuk meninjau dampak terhadap pelayanan perawatan dan tata laksana pasien.
Telusur juga mencakup sesi interaktif yang melibatkan surveyor dan anggota staf yang relevan, dan
akan menggunakan informasi dari kunjungan ke departemen/unit dan telusur individual. Topik diskusi
pada sesi interaktif mencakup hal-hal berikut ini:
 Alur suatu proses di seluruh rumah sakit, termasuk identifikasi dan manajemen titik-titik
risiko, integrasi aktivitas utama, dan komunikasi antar staf/unit yang terlibat dalam proses
tersebut
 Kekuatan proses, kelemahan proses, dan tindakan yang dapat dilakukan pada area yang
memerlukan perbaikan
 Masalah yang memerlukan eksplorasi lebih lanjut dalam kegiatan survei lainnya
 Pengkajian dasar dari kepatuhan standar internasional dan IPSG
 Edukasi oleh surveyor, bila sesuai
Telusur Sistem Manajemen Obat-obatan

Telusur sistem manajemen obat-obatan berbasis individu mengeksplorasi proses manajemen obat-
obatan suatu rumah sakit dengan berfokus pada sub-proses dan potensi titik risiko (seperti titik serah
terima). Aktivitas telusur ini membantu surveyor dalam evaluasi kesinambungan manajemen obat
mulai dari pengadaan obat hingga pemantauan efek obat tersebut pada pasien.
Telusur Sistem Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Telusur Sistem Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (lihat halaman 94) mengeksplorasi proses
pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. Sasaran sesi ini adalah untuk mengkaji kepatuhan
rumah sakit terhadap standar yang relevan dengan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI) serta
Manajemen dan Keamanan Fasilitas (FMS), untuk mengidentifikasi masalah pencegahan dan
pengendalian infeksi yang membutuhkan eksplorasi lebih lanjut, dan untuk menentukan tindakan
yang mungkin diperlukan untuk menangani risiko yang telah diidentifikasi serta juga untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
Telusur Sistem Manajemen dan Keamanan Fasilitas

Fokus telusur sistem ini (lihat halaman 86) adalah proses-proses yang dilakukan rumah sakit untuk
mengevaluasi sistem manajemen dan keamanan fasilitas (FMS) serta kinerja rumah sakit dalam
mengelola risiko. Surveyor akan mengevaluasi kekuatan dalam proses FMS rumah sakit, meninjau
tindakan yang telah dilakukan untuk menangani area yang telah diidentifikasi memerlukan perhatian,
dan menentukan tingkat aktual kepatuhan rumah sakit terhadap standar yang relevan.
Telusur Kamar Operasi

Fokus dari telusur ini adalah proses-proses yang telah diterapkan rumah sakit untuk memastikan
keselamatan dan kualitas perawatan yang diperoleh pasien-pasien bedah sepanjang periode
44
perioperatif. Surveyor dapat memulai telusur di area pra-penerimaan dan melakukan observasi proses
serah terima dan tinjauan dokumentasi untuk identifikasi pasien dan dokumentasi lengkap, termasuk
izin/informed consent dan penandaan daerah operasi/surgical-site marking. Di dalam kamar operasi,
surveyor akan mengobservasi proses yang telah diterapkan rumah sakit untuk memastikan daerah
operasi sudah tepat, prosedur operasi sudah tepat, dan pasien operasi sudah tepat (time-out). Area
fokus lainnya termasuk manajemen obat-obatan oleh perawat dan ahli anestesi; kepatuhan rumah sakit
terhadap standar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI) serta Manajemen dan Keamanan
Fasilitas (FMS) yang relevan sebagaimana diterapkan di kamar operasi, dan tinjauan kualifikasi staf
dan pengalaman dari staf kamar operasi. Surveyor dapat mengikuti pasien bedah ke unit perawatan
pascaanestesi untuk mengobservasi proses perawatan, termasuk komunikasi serah terima,
pemantauan, dan manajemen obat-obatan.
Telusur Departemen Pasokan Steril Pusat (CSSD)

Fokus dari Telusur Departemen Pasokan Steril Pusat (CSSD) adalah proses-proses yang telah
diterapkan oleh departemen untuk memastikan desinfeksi, pembersihan, dan sterilisasi pasokan dan
peralatan yang tepat. Surveyor akan meninjau transportasi serta proses pembersihan instrumen dan
peralatan dari kamar operasi dan klinik satelit; meninjau proses pemeriksaan dan pengemasan untuk
pasokan dan instrumen; serta juga meninjau uji biologis, dokumentasi hasil uji, dan proses pelacakan
untuk pasokan steril. Surveyor juga akan meninjau upaya keselamatan yang dilakukan rumah sakit
dalam hal penggunaan sterilisator non-uap/non-steam sterilizers, seperti etilen oksida. Area fokus lain
termasuk kepatuhan terhadap standar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI) dan Manajemen
dan Keamanan Fasilitas (FMS) yang relevan yang diterapkan di CSSD.
Telusur Endoskopi
Fokus dari telusur ini adalah proses-proses yang telah diterapkan rumah sakit untuk memastikan
keselamatan dan kualitas pelayanan yang diperoleh pasien endoskopi selama prosedur. Surveyor akan
meninjau dokumentasi pasien yang akan menjalani prosedur, termasuk identifikasi pasien dan
izin/informed consent serta pengkajian pra-prosedur yang sesuai. Surveyor juga dapat mengobservasi
proses time-out. Area fokus lain termasuk manajemen obat-obatan, pemantauan pasien dalam sedasi,
dan kepatuhan unit tersebut terhadap standar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI) serta
Manajemen dan Keamanan Fasilitas (FMS) yang relevan. Surveyor juga akan mengevaluasi proses
pembersihan dan desinfeksi tingkat tinggi serta penyimpanan endoskop yang dilakukan oleh unit
tersebut. Surveyor juga dapat menelusuri pasien ke area pemulihan dan meninjau dokumentasi masa
pemulihan serta edukasi pasien dan keluarganya. Kualifikasi staf yang memberikan sedasi juga dapat
ditinjau.
Keputusan Akreditasi
Keputusan akreditasi final didasarkan pada kepatuhan rumah sakit terhadap standar JCI. Rumah sakit
tidak menerima skor angka sebagai bagian dari keputusan akreditasi final. Ketikasuatu rumah sakit
berhasil memenuhi persyaratan akreditasi JCI, rumah sakit tersebut akan menerima penghargaan
Terakreditasi/Accredited. Keputusan ini menunjukkan bahwa rumah sakit mematuhi semua standar
yang berlaku pada saat survei langsung di lapangan. Program Akreditasi JCI dapat meminta
penyerahan SIP, yang harus diterima oleh Program Akreditasi JCI, atau status Terakreditasi dapat
dicabut.
45
Promosi Akreditasi
Setelah rumah sakit menerima pemberitahuan resmi tentang keputusan akreditasi, rumah sakit dapat
mempublikasikan pencapaian akreditasi internasionalnya dengan memberitahukan pasien, publik,
media setempat, pembayar pihak ketiga, serta institusi sumber rujukan setempat. JCI menyediakan
perangkat publikasi gratis untuk rumah sakit yang telah terakreditasi sebagai berikut:
 Usulan untuk merayakan akreditasi
 Panduan untuk publikasi akreditasi JCI
 Pertanyaan yang sering ditanyakan
 Contoh berita pemberitahuan
 Lembar fakta/fact sheet
Informasi mengenai status akreditasi rumah sakit akan dicantumkan dalam situs web JCI
(http://www.jointcommissioninternational.org). Situs web tersebut memberikan akses bagi semua
orang untuk mencari rumah sakit yang telah terakreditasi JCI di suatu negara dan belahan dunia
tertentu.
Siklus Akreditasi Berkesinambungan

Proses akreditasi tidak berakhir ketika survei langsung di lapangan selesai. Selama interval waktu tiga
tahun antara survei langsung di lapangan, JCI meminta rumah sakit untuk melaporkan semua
perubahan yang terjadi kepada kantor Program Akreditasi JCI, serta menyerahkan bukti berkelanjutan
tentang kepatuhan dan tindakan korektif, seperti pengkajian mandiri/self-assessment, penyerahan data
kepatuhan secara berkala, analisis akar masalah, dan/atau tanggapan terhadap keluhan. Karena itulah,
sangat penting bagi rumah sakit untuk menjaga kekinian E-App serta kepatuhan terhadap standar yang
berkelanjutan di antara survei langsung di lapangan; demikian pula halnya dengan standar baru yang
dipublikasikan di manual edisi baru.
Kepatuhan survei berkelanjutan berarti bahwa rumah sakit dapat mengurangi kegiatan yang berfokus
pada “persiapan” untuk survei tiga tahunan dan dapat (serta harus) berfokus pada peningkatan sistem
dan operasional yang berkesinambungan, sehingga menghilangkan kebutuhan untuk persiapan survei
yang intens. Kepatuhan berkesinambungan terhadap standar JCI secara langsung berkontribusi pada
pemeliharaan perawatan yang aman dan berkualitas tinggi serta dapat meningkatkan kinerja
organisasi.
46
Agenda Survei:
Deskripsi Terperinci
47
Konferensi Pembukaan dan Tinjauan Agenda

Catatan: Ketua tim survei akan melakukan pertemuan singkat sebelum Konferensi Pembukaan dan
Tinjauan Agenda dengan direktur utama, koordinator survei, dan para penerjemah untuk
mendiskusikan logistik dan ekspektasi untuk survei langsung di lapangan serta penggunaan
penerjemah. Jika survei akan dihadiri oleh pengamat/observer yang telah disetujui, rumah sakit harus
memberikan daftar nama para pengamat tersebut beserta gelar, dan afiliasi pengamat tersebut dengan
rumah sakit kepada ketua tim survei.
Tujuan
Selama Konferensi Pembukaan dan Tinjauan Agenda, surveyor akan menjelaskan struktur dan isi
survei kepada rumah sakit.
Tempat
Sesuai kebijaksanaan rumah sakit
Peserta dari Rumah Sakit

 Direktur utama dan jajaran pimpinan rumah sakit
 Individu yang bertanggung jawab terhadap koordinasi agenda survei rumah sakit, seperti
koordinator survei
 Dekan Fakultas Kedokteran
 Direktur penelitian
 Lainnya, termasuk mahasiswa kedokteran dan residen, sesuai kebijaksanaan rumah sakit
Surveyor
Semua surveyor
Standar/Hal yang Dibahas

Perkenalan para surveyor dan pimpinan utama rumah sakit serta koordinasi survei
Dokumen/Materi yang Diperlukan

Agenda survei final
Apa yang Dilakukan

 Perkenalan para surveyor dan perceptee.
 Perkenalan pimpinan rumah sakit.
 Tinjauan dan modifikasi agenda.
 Pertanyaan tentang agenda survei akan dijawab oleh surveyor.
 Penjelasan dari surveyor tentang penggunaan metodologi telusur selama aktivitas proses
survei, dan merupakan hal penting bagi surveyor untuk dapat bertanya kepada staf baris
depan rumah sakit yang langsung menangani pasien. Suatu kelompok kecil (yang terdiri dari
4-5 orang) dapat diizinkan untuk menemani masing-masing surveyor, tetapi pertanyaan tidak
dapat dijawab oleh anggota staf tersebut kecuali diminta secara spesifik. Surveyor juga tidak
akan mengganggu perawatan pasien dalam cara apapun.
48
 Surveyor akan mencoba sebisa mungkin untuk memudahkan staf ketika mengajukan
pertanyaan-pertanyaan mereka. Selain itu, semua informasi spesifik tentang pasien akan tetap
dirahasiakan.
 Penjelasan dari surveyor tentang dinding pembatas/firewall JCI.
 Penjelasan dari surveyor kepada pimpinan bahwa satu-satunya presentasi yang diperbolehkan
selama survei akan dijadwalkan dalam agenda survei pada sesi berjudul “Orientasi Pelayanan
dan Program Peningkatan Mutu Rumah Sakit (lihat halaman 51).” Sesi ini harus berlangsung
kurang dari 30 menit dan dimaksudkan untuk memberikan perkenalan rumah sakit kepada
surveyor serta untuk memperbarui data yang dicantumkan pada surat permohonan rumah
sakit. Topik yang dibahas mencakup hal-hal berikut ini:
o Sejarah rumah sakit (1 atau 2 slide)
o Misi dan visi rumah sakit
o Struktur organisasi (bagan)
o Jumlah gedung, area (dalam meter persegi)
o Jumlah total tempat tidur dan tipe unit (ICU, CCU, bangsal umum, dsb.)
o Jumlah pegawai, staf kontrak, staf dokter, dokter tamu, residen, mahasiswa kedokteran,
dan trainee
o Prosedur dan lima diagnosis teratas
o Rerata lama perawatan di unit rawat inap
o Jumlah kunjungan di klinik rawat jalan
o Jumlah dan jenis operasi yang dilakukan di kamar operasi
o Jumlah kunjungan di IGD
o Area tempat pemberian anestesia dan sedasi di luar kamar operasi
o Jenis layanan kontrak
o Panduan klinis, pathway, atau protokol yang diterapkan.
o Rencana strategis (pelayanan atau area yang direncanakan akan ditambah atau dibuka
oleh rumah sakit selama tiga tahun ke depan)
o Struktur Komite Mutu dan hubungannya dengan komite lainnya (1 atau 2 slide)
 Surveyor akan mengikuti agenda survei yang telah direncanakan saat melakukan aktivitas
telusur. Staf harus siap untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan. Surveyor juga akan
memperoleh informasi penting lainnya melalui berbagai metode lain.
 Surveyor akan menjelaskan konsep “drilling down” (menggali) sebagai teknik/pendekatan
wawancara yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi spesifik tentang sebuah proses
atau luaran. Anggota staf yang terlibat dalam pertanyaan ini sebaiknya tidak menganggap
pendekatan ini bersifat pribadi ataupun menganggapnya sebagai indikasi ketidakpatuhan. Hal
tersebut merupakan indikasi bahwa surveyor sedang mengevaluasi penerapan sistem untuk
mendukung suatu proses.
Surveyor akan menjelaskan keterlibatan staf dalam berbagai kegiatan mutu, seperti Telusur Indikator
Mutu Departemen/Unit Layanan (lihat halaman 65), Wawancara Program Mutu (lihat halaman 67),
dan sesi mutu lainnya.
 Surveyor akan menjelaskan tujuan dan keterlibatan pimpinan dalam sesi Briefing Harian
(lihat halaman 60).
 Staf rumah sakit didorong untuk bertanya dan mencari klarifikasi dari surveyor sepanjang
proses survei.
 Staf rumah sakit akan mengidentifikasi informasi khusus terkait negaranya untuk memastikan
bahwa tim survei mengetahui kebiasaan dan nilai penting dari rumah sakit selama proses
49
survei, terutama jika kebiasaan tersebut berdampak terhadap agenda survei. Contohnya,
bagaimana pendapat rumah sakit jika surveyor melakukan sesi survei pada waktu anggota staf
sedang menjalankan kegiatan ibadah? Selain itu, staf rumah sakit harus memberitahukan
bagaimana sebaiknya cara surveyor memanggil anggota staf dan rumah sakit juga harus
mendiskusikan penggunaan penerjemah jika diperlukan.
Staf rumah sakit akan memperkenalkan surveyor kepada anggota staf yang akan memberikan bantuan
sepanjang hari. Staf tersebut akan membantu surveyor berpindah lebih cepat antar-lokasi rumah sakit
dan mempertahankan jadwal yang sudah direncanakan. Staf tersebut biasanya merupakan pimpinan
rumah sakit atau koordinator survei.
Mempersiapkan Sesi Ini

 Siapkanlah ruang pertemuan atau ruang konferensi yang cukup besar untuk pertemuan
surveyor dengan pimpinan utama rumah sakit dan koordinator survei.
 Siapkanlah ruang kerja surveyor dengan komputer yang memiliki akses internet untuk
masing-masing surveyor, dan satu printer untuk digunakan bersama.
 Beritahukanlah resepsionis rumah sakit, sehingga mereka dapat langsung mengantarkan
surveyor ke ruangan saat tiba.
 Sediakanlah salinan agenda survei untuk semua peserta konferensi.
 Sebelum survei, tentukanlah pimpinan atau anggota staf mana yang akan menemani setiap
surveyor sepanjang hari survei.
 Aturlah sajian makan siang surveyor.
 Beritahukanlah staf rumah sakit tentang agenda survei.
 Surveyor akan mengenakan papan nama sebagai identifikasi surveyor JCI. Jika rumah sakit
mensyaratkan identifikasi tambahan dari rumah sakit, persiapkanlah dan sediakanlah untuk
dikenakan surveyor saat konferensi.
50
Orientasi Pelayanan dan Program Peningkatan Mutu

Rumah Sakit
Tujuan
Rumah sakit memberikan orientasi kepada surveyor tentang pelayanan, program, dan kegiatan
strategis yang dilakukan rumah sakit serta proses peningkatan mutu yang dilakukan di rumah sakit
tersebut. Informasi ini akan menjadi informasi dasar bagi para surveyor yang memberikan gambaran
mengenai rumah sakit dan program mutu dan keselamatan pasien yang dapat membantu
memfokuskan aktivitas survei selanjutnya.
Tempat
Tempat yang sama dengan Konferensi Pembukaan dan Tinjauan Agenda (lihat halaman 48)

 Direktur Utama
 Individu yang bertanggung jawab dalam koordinasi agenda survei rumah sakit, seperti
koordinator survei
 Pimpinan staf medis
 Pimpinan keperawatan
 Staf yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
jika sesuai
 Lainnya, termasuk mahasiswa kedokteran dan trainee, sesuai kebijaksanaan rumah sakit
 Pimpinan pendidikan kedokteran (hanya untuk rumah sakit pusat pendidikan)
Surveyor
Semua surveyor

 Gambaran umum pelayanan rumah sakit
 Gambaran umum program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Gambaran umum pendidikan kedokteran (hanya untuk rumah sakit pusat pendidikan)
 Gambaran umum program penelitian (hanya untuk rumah sakit pusat pendidikan)

 Salinan presentasi rumah sakit untuk setiap surveyor
 Bagan organisasi untuk pelayanan medis
 Contoh peningkatan mutu
 Bagan organisasi untuk pendidikan kedokteran dan penelitian (hanya untuk rumah sakit pusat
pendidikan)
Apa yang Dilakukan/Mempersiapkan Sesi Ini

 Rumah sakit akan menjelaskan gambaran umum struktur, pelayanan, dan aktivitas strategis.
 Rumah sakit akan memasukkan presentasi singkat tentang struktur dan metode dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
51
 Presentasi harus menunjukkan bagaimana alur informasi mutu dan keselamatan dalam
struktur/komite rumah sakit.
 Presentasi harus menjelaskan hal-hal berikut ini:
o Bagaimana pemilihan indikator mutu dan keselamatan
o Bagaimana indikator-indikator tersebut diprioritaskan untuk pengumpulan data
o Bagaimana data dikumpulkan, dikelompokkan, dan dianalisis
o Bagaimana temuan dari analisis data dikomunikasikan dan digunakan untuk perencanaan
perbaikan
 Rumah sakit dapat memilih untuk menyajikan contoh peningkatan mutu untuk
mendemonstrasikan metodologi dan perbaikan berkelanjutan yang dilaksanakan rumah sakit.
 Bila perlu, Surveyor akan mengajukan pertanyaan, untuk klarifikasi informasi atau untuk
meminta tambahan informasi yang akan digunakan nanti.
52
Sesi Perencanaan Surveyor

Tujuan
Pada sesi ini, surveyor akan meninjau data dan informasi mengenai rumah sakit dan merencanakan
agenda survei. Surveyor juga akan memilih pasien/residen/klien untuk telusur awal.
Tempat
Rumah sakit harus menyediakan tempat untuk kegiatan ini, biasanya ruangan yang ditetapkan sebagai
“ruang kerja surveyor”. Ruangan tersebut harus memiliki barang-barang berikut ini:
 Meja konferensi
 Stop kontak
 Telepon
 Koneksi/akses internet kecepatan tinggi untuk setiap surveyor
 Printer
 Penghancur dokumen/document shredder

 Koordinator survei rumah sakit (sebagaimana dibutuhkan oleh tim)
 Penerjemah (sebagaimana dibutuhkan oleh tim)
Surveyor
Semua surveyor
Apa yang Dilakukan, Dokumen/Materi yang Diperlukan

Waktu ini digunakan para surveyor untuk meninjau dan mendiskusikan data penting serta
merencanakan agenda survei. Surveyor akan meninjau daftar referensi dan sumber di bawah ini
(sesuai dengan lokasi survei), dan materi ini harus selalu tersedia untuk surveyor selama survei
berlangsung:
 Data peningkatan kinerja, termasuk:
o Daftar peningkatan mutu keseluruhan sistem;
o Daftar indikator mutu departemen/unit layanan individual; dan
o Notula rapat komite selama 12 bulan sebelum survei
 Data surveilans pencegahan dan pengendalian infeksi, termasuk notula rapat komite selama
12 bulan sebelum survei
 Tinjauan tahunan rencana manajemen dan keamanan fasilitas. Surveyor akan meninjau
dokumen ini untuk mempersiapkan sesi Tur Fasilitas (lihat halaman 82).
 Notula rapat tim multidisiplin manajemen dan keamanan fasilitas selama 12 bulan sebelum
survei. Surveyor akan meninjau dokumen ini untuk mempersiapkan sesi Tur Fasilitas (lihat
halaman 82).
 Daftar departemen/unit/area/program/unit layanan dalam rumah sakit (jika sesuai)
 Bagan dan peta organisasi
 Daftar harian pasien rawat inap, mencakup nama, diagnosis, usia, tanggal masuk, dokter, dan
unit/pelayanan
 Daftar jadwal operasi harian dan prosedur invasif lainnya, termasuk operasi di kamar operasi,
day surgeries, kateterisasi jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro
53
 Daftar jadwal kunjungan rumah selama durasi survei, mencakup tipe pelayanan, disiplin,
tanggal masuk, dan lokasi. Daftar harus mencakup lokasi cabang (jika sesuai).
 Nama contact person utama (seperti supervisor atau penjadwal) yang dapat membantu
surveyor dalam merencanakan pemilihan telusur
 Daftar nomor telepon kontak seandainya surveyor perlu menghubungi staf utama
 Daftar semua pegawai (yang melaksanakan perawatan pasien langsung dan tidak langsung),
dengan nama, tanggal penerimaan kerja, titel pekerjaan, dan lokasi kerja utama di rumah sakit
 Daftar semua praktisi klinis mandiri (dokter dan yang lainnya, seperti dokter gigi, psikolog,
dan lain-lain) yang diberikan kewenangan oleh staf medis, dengan nama, departemen klinis
atau spesialisasi dan tanggal pengangkatan maupun tanggal pengangkatan ulang ke dalam staf
medis
 Daftar indikator dari Kumpulan Indikator Joint Commission International (lihat halaman 142)
yang dipilih
 Daftar panduan klinis, pathway, atau protokol yang dipilih
 Contoh formulir yang digunakan dalam rekam medis
 Salinan Rencana Perbaikan Strategis/Strategic Improvement Plans (SIP) yang diserahkan
kepada Kantor Pusat JCI
 Daftar singkatan yang disetujui/tidak disetujui (satu daftar untuk setiap surveyor)
 Daftar mahasiswa/trainee yang ditugaskan di rumah sakit dan program akademis yang
mereka jalani
Untuk rumah sakit pusat pendidikan:

 Daftar semua mahasiswa kedokteran, trainee, dan program pelatihan fellow berdasarkan
spesialisasi, dengan jumlah individu dalam setiap program
 Daftar terkini mahasiswa kedokteran, trainee, dan fellow berdasarkan spesialisasi, dan tahun
pelatihan
 Daftar dosen supervisor/penanggung jawab berdasarkan spesialisasi dan kategori
pengangkatan staf medis
 Kisi/matriks otorisasi rekam medis untuk entri yang dituliskan mahasiswa, koas, dan residen
trainee untuk setiap tingkatan pendidikan, dengan tinjauan rekam medis yang dilakukan oleh
dosen penanggung jawab yang melakukan supervisi (dokter “penanggung jawab”) dan
ditandatangani juga dengan mencatumkan tanggal dan waktu (dalam bahasa Inggris)
 Daftar protokol penelitian yang dibagi menjadi a) protokol yang disetujui dan dibuka untuk
partisipasi subjek dalam 12 bulan sebelum survei dan b) protokol terbuka lainnya pada saat
survei
 Nama contact person utama (seperti supervisor atau penjadwal) yang dapat membantu
surveyor dalam merencanakan pemilihan telusur
Pemilihan Telusur Individual

 Surveyor meninjau informasi dari surat permohonan survei dan daftar pasien yang sedang
menjalani perawatan di rumah sakit untuk memandu pemilihan pasien yang akan ditelusuri
surveyor.
 Surveyor mengidentifikasi kelompok klinis/pelayanan dan beberapa informasi umum tentang
populasi pasien yang menerima perawatan dan pelayanan.
 Surveyor menjelaskan kepada rumah sakit jenis pasien yang dicari untuk telusur dan meminta
bantuan staf dalam mengidentifikasi individu tersebut.
54
 Pada survei yang berlangsung lebih lama dari satu hari, surveyor menginformasikan kepada
rumah sakit saat Briefing Harian (lihat halaman 60) tentang jenis telusur yang ingin dilakukan
pada hari itu untuk membantu perencanaan aktivitas. Hal ini tidak berarti surveyor akan
mengidentifikasi seorang pasien spesifik dari daftar yang diberikan oleh rumah sakit.
Contohnya, surveyor dapat memilih untuk menelusuri tipe pasien berikut ini:
o Pasien bedah ortopedi rumah sakit yang menjalani fisioterapi
o Pasien home care yang menjalani perawatan luka operasi
o Pasien rawat jalan yang mengunjungi klinik penyakit dalam dan mendapatkan pelayanan
laboratorium
o Pasien dengan mobilitas terbatas, yang merokok, yang menggunakan oksigen, atau pasien
dengan gangguan kognitif
o Pasien rawat intensif yang menjalani pemeriksaan gas darah
o Pasien dengan disabilitas perkembangan
o Pasien yang menjalani sedasi dan/atau anestesia
o Pasien yang ikut dalam protokol penelitian (hanya untuk rumah sakit pusat pendidikan)
o Pasien yang dirawat oleh mahasiswa kedokteran dan trainee (hanya untuk rumah sakit
pusat pendidikan)
 Surveyor akan menelusuri pasien di semua unit perawatan intensif dan area sedasi/anestesia di
rumah sakit, dan juga semua tempat/gedung tempat dilaksanakannya perawatan pasien.
 Dalam survei tim, seleksi telusur harus dikoordinasikan jika memungkinkan untuk
menghindari tumpang tindih kunjungan ke berbagai unit.
 Untuk rumah sakit yang memiliki beberapa lokasi, telusur individual akan mencakup pasien
yang berpindah di antara lokasi dan unit layanan yang dibahas dalam program akreditasi yang
bersangkutan.
55
Tinjauan Dokumen
Tujuan
Tujuan dari sesi Tinjauan Dokumen adalah untuk melakukan survei terhadap standar yang
memerlukan bukti kepatuhan tertulis, seperti rencana kesiapan gawat darurat atau dokumen hak-hak
pasien. Selain itu, sesi ini memberikan orientasi kepada tim survei terhadap struktur rumah sakit dan
manajemen.
Tempat
Ruang pertemuan atau kantor yang akan digunakan selama survei sebagai tempat pertemuan dan area
kerja tim survei

Peserta harus mencakup anggota staf rumah sakit yang mengenal dokumen-dokumen yang akan
ditinjau, dapat menerjemahkannya, dan dapat memberikan tanggapan terhadap pertanyaan yang
mungkin ditanyakan surveyor selama sesi. Sesuai kebijaksanaan tim, surveyor dapat membatasi
jumlah anggota staf yang menghadiri dan berpartisipasi dalam sesi Tinjauan Dokumen. Sesi ini dapat
dilakukan sebagai wawancara terhadap staf mengenai dokumen. Pendekatan ini sangat efektif saat
dijumpai kendala bahasa dan aktivitas-aktivitas survei memerlukan penggunaan penerjemah
profesional.
Surveyor
Semua surveyor

Hampir semua bab standar mempunyai referensi rencana, kebijakan, dan prosedur yang harus tersedia
dalam bentuk tertulis. Bagian berikut ini dan bagian “Alat Bantu Perencanaan Survei/Survey Planning
Tools” (lihat halaman 140) akan membantu anggota staf dalam memahami dokumen tertentu yang
merupakan bagian dari survei akreditasi.

Dokumen yang harus tersedia bagi tim survei untukditinjau atau sebagai referensi yang dapat mereka
gunakan selama proses survei dicantumkan dalam bagian “Alat Bantu Perencanaan Survei/Survey
Planning Tools”. Daftar dokumen tersebut meliputi hal-hal sebagai berikut:
 Daftar prioritas indikator peningkatan mutu seluruh rumah sakit
 Daftar indikator mutu departemen/unit layanan
 Kumpulan Indikator Joint Commission International yang disyaratkan (lihat halaman 142)
 Semua informasi penilaian harus memasukkan data 4 bulan terakhir (survei awal) dan/atau 12
bulan terakhir untuk survei tiga tahunan
 Daftar panduan praktik klinis
 Program rumah sakit yang disyaratkan
 Kebijakan dan prosedur, dokumen tertulis, atau peraturan yang disyaratkan
 Notula dari komite utama selama satu tahun terakhir, seperti Peningkatan Kinerja,
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Keselamatan, Pertemuan Tim Pimpinan/Manajemen,
dan Sistem Obat-obatan
 Daftar akurat pasien yang saat ini sedang menjalani perawatan di rumah sakit
56
 Daftar jadwal operasi harian dan prosedur invasif lainnya, termasuk operasi di kamar operasi,
day surgeries, kateterisasi jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro
 Contoh rencana kerja untuk analisis akar masalah terhadap kejadian sentinel atau kejadian
nyaris cedera
 Contoh rencana kerja failure mode and effects analysis (FMEA)
 Contoh indikator dari Kumpulan Indikator yang telah dilakukan validasi
 Peta terbaru rumah sakit
 Contoh semua formulir rekam medis
 Daftar lima panduan praktik klinis dan alat/tool yang berhubungan dengan panduan tersebut,
seperti alur klinis/clinical pathway dan/atau protokol klinis yang telah dipilih rumah sakit
untuk memandu perawatan klinis
Sebagai tambahan, rumah sakit harus mengisi Lembar Kerja Hukum dan Peraturan/Laws and
Regulations Worksheet (lihat halaman 161) dan menyediakan lembar kerja tersebut untuk tim survei.
Dokumen yang Tersedia Dalam Bahasa Inggris

Dokumen yang menunjukkan bukti kepatuhan terhadap standar tertentu harus disediakan untuk
surveyor dalam bahasa Inggris. Lihat Kebijakan Tertulis yang Disyaratkan/Required Written Policies
(Termasuk yang Dipersyaratkan Dalam Bahasa Inggris) pada halaman 144 untuk daftar lengkap.
Apa yang Dilakukan

 Dokumen harus tersedia bagi tim survei dalam ruang pertemuan yang telah ditentukan untuk
mereka gunakan selama survei berlangsung.
 Pada awal sesi, satu orang staf harus secara singkat memberikan orientasi kepada tim survei
tentang organisasi dokumen.
 Anggota staf yang dapat memberikan tanggapan terhadap pertanyaan yang mungkin
ditanyakan surveyor harus siap sedia selama sesi berlangsung (hadir atau melalui telepon).
 Materi harus tetap tersedia bagi tim survei selama pelaksanaan survei untuk digunakan
sebagai referensi. Namun, jika dokumen tersebut diperlukan untuk digunakan oleh staf rumah
sakit, dokumen tersebut dapat dipindahkan. Surveyor dapat menjadwalkan sesi Tinjauan
Dokumen kedua selama pelaksanaan survei. Tinjauan kedua biasanya dijadwalkan untuk
rumah sakit yang memiliki survei lebih lama dari tiga hari tetapi dapat dijadwalkan pada
survei dengan durasi yang lebih singkat sesuai kebutuhan. Tim survei juga dapat meminta
tambahan dokumen selama survei untuk klarifikasi atau agar dapat lebih memahami
kebijakan dan prosedur atau kinerja rumah sakit. Staf rumah sakit harus proaktif sebaik
mungkin dalam memenuhi permintaan dokumen.
 Beberapa dokumen mungkin perlu diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris, sedangkan
dokumen lainnya mungkin membutuhkan kehadiran penerjemah.

Kemungkinan besar terdapat banyak dokumen yang disyaratkan yang merupakan bagian dari suatu
dokumen yang lebih besar. Rumah sakit tidak perlu memindahkan atau memfotokopi bagian penting
dari dokumen tersebut. Rumah sakit dapat mengidentifikasi bagian-bagian ini dengan menggunakan
pembatas buku atau label. Panduan untuk referensi silang informasi tersebut disediakan dalam bagian
selanjutnya.
57
Dokumen-dokumen lainnya, seperti notula dan laporan, dapat berdiri sendiri atau merupakan
dokumen individual. Rumah sakit harus memutuskan apakah rumah sakit tersebut akan menyediakan
dokumen asli atau fotokopi. Akan selalu bermanfaat apabila rumah sakit memiliki beberapa contoh
dokumen-dokumen tersebut, seperti notula komite dari beberapa pertemuan terakhir.
Jika rumah sakit memiliki banyak contoh formulir atau terdapat volume materi dalam jumlah besar
tentang suatu topik tertentu, rumah sakit harus memilih contoh yang paling representatif atau paling
penting. Tidak akan ada waktu bagi surveyor untuk meninjau keseluruhan materi dengan jumlah
banyak tersebut.
Pengaturan Materi
Karena hal yang diidentifikasi pada daftar Tinjauan Dokumen mungkin dibahas dalam dokumen-
dokumen yang berbeda tergantung pada rumah sakit, berikut ini disediakan panduan dalam
pengaturan dokumen untuk digunakan oleh surveyor.
Kelompokkanlah dokumen yang berdiri sendiri atau dokumen individual menurut tiga daftar berikut
yang disediakan dalam panduan ini:
 Data mutu yang disyaratkan
 Program rumah sakit yang disyaratkan
 Kebijakan yang disyaratkan
 Dokumen cakupan layanan rumah sakit
Catatan: Jika memungkinkan, mohon tandailah standar apa yang dibahas dalam dokumen tersebut.
Dokumen dapat dikelompokkan dalam binder atau folder, atau cara lain yang dapat digunakan untuk
memisahkan area topik utama.
Kumpulkanlah dokumen-dokumen tersebut dalam satu tempat. Identifikasikanlah bagian dokumen

yang mencantumkan informasi spesifik yang disyaratkan oleh standar. Rumah sakit dapat
menggunakan metode berikut ini dalam mengidentifikasi informasi:
 Panduan
 Indeks
 Pembatas buku
 Label
Catatan: Jika informasi disediakan menggunakan monitor komputer dan bukan dalam bentuk kertas,
syarat berikut ini harus dipenuhi:
 Monitor harus disediakan untuk setiap anggota tim survei.
 Printer harus tersedia seandainya anggota tim survei ingin mencetak dokumen tertentu.
 Staf mungkin diperlukan untuk membantu surveyor dalam menemukan dokumen dalam
komputer.
Salinan cetak peraturan dan dokumen yang lebih panjang yang mungkin memerlukan pembacaan atau
pemindaian yang ekstensif oleh surveyor harus tersedia.
Evaluasi Kebijakan dan Prosedur Oleh Tim Survei

Dokumen yang ditinjau oleh tim survei memberikan gambaran umum tentang apa yang mereka
harapkan akan dapat diamati pada praktik sebenarnya selama proses survei. Contohnya, para
58
surveyor akan berharap menemukan hal-hal berikut ini ketika prosedur baru tentang pembuangan
limbah infeksius disusun:
 Staf sudah diberikan edukasi tentang prosedur baru tersebut
 Telah dilakukan pelatihan keterampilan khusus atau pelatihan lain yang diperlukan
 Limbah benar-benar dibuang berdasarkan prosedur baru
 Dokumentasi tentang prosedur yang diperlukan tersedia untuk tinjauan
Bagian “Manajemen dan Implementasi Dokumen” dari bab MOI dalam buku manual standar akan
digunakan untuk mengevaluasi kepatuhan rumah sakit terhadap penyusunan serta penerapan
kebijakan dan prosedur. Keberadaan kebijakan atau prosedur saja biasanya tidak menentukan skor
standar. Namun skor ditentukan oleh praktik harian (penerapan) kebijakan atau prosedur tersebut. Tim
survei akan mencari bukti bahwa praktik yang berkaitan dengan kebijakan atau prosedur diterapkan
dengan baik, sebagaimana mestinya, sudah mencakup seluruh rumah sakit dan dilaksanakan secara
berkelanjutan. Jika menurut tim survei penerapan tampak tidak lengkap, atau penerapan tidak
berkelanjutan, tim survei akan membuat rekomendasi untuk memperbolehkan lebih banyak waktu
untuk menyiapkan bukti penerapan yang lebih baik dan untuk menggabungkan rekomendasi tersebut
ke dalam persyaratan tindak lanjut survei.
Karena sekarang telah terdapat satu standar yang membahas mengenai penyusunan dan penerapan
kebijakan untuk semua standar yang mensyaratkan kebijakan, tim survei akan mencari keberadaan
dan penerapan semua kebijakan sebagai satu kesatuan. Tidak adanya satu kebijakan atau kurangnya
implementasi penuh pada satu kebijakan mungkin tidak akan diberi skor. Namun, jika surveyor
menemukan beberapa kebijakan yang tidak tersedia atau memiliki bukti bahwa beberapa kebijakan
belum diterapkan secara penuh, hal ini dapat merupakan indikasi adanya masalah sistem berkaitan
dengan manajemen kebijakan. Skor standar MOI.9.1 akan didasarkan pada persentase kebijakan yang
tidak tersedia dan/atau tidak diterapkan secara penuh.
Pada umumnya, lamanya sebuah kebijakan telah diterapkan disebut sebagai “rekam jejak.” Tim survei
akan mencari rekam jejak selama 4 bulan untuk standar yang berkaitan dengan kebijakan untuk survei
awal dan rekam jejak selama 12 bulan untuk survei tiga tahunan. Agar standar yang berkaitan dengan
kebijakan dapat diberikan skor “terpenuhi sepenuhnya,” persyaratan rekam jejak harus dipenuhi.
Ketika periode rekam jejak belum terpenuhi, tetapi tim survei menemukan bahwa kebijakan telah
diterapkan secara berkelanjutan, tim tersebut memiliki hal prerogatif untuk memberikan skor
“terpenuhi sepenuhnya” pada standar.
Rekam jejak untuk standar baru akan dimulai sejak “tanggal efektif” sampai tanggal survei.
Contohnya, jika standar baru/elemen penilaian (ME) efektif pada tanggal 1 Januari dan survei
berlangsung pada 1 Juni di tahun yang sama, rekam jejak yang disyaratkan untuk standar baru/ME
adalah 5 bulan agar “terpenuhi sepenuhnya.”
59
Briefing Harian
Tujuan
Untuk memfasilitasi pemahaman proses survei dan temuan yang dapat mempengaruhi keputusan
akreditasi
Tempat
Sesuai kebijaksanaan rumah sakit

 Koordinator survei rumah sakit (sebagaimana diperlukan oleh tim)
 Direktur Utama
 Pimpinan yang ditunjuk (sebagaimana ditentukan rumah sakit)
 Anggota staf dari area yang dikunjungi oleh surveyor pada hari sebelumnya, sesuai
kebijaksanaan pimpinan
Surveyor
Semua surveyor
Apa yang Dilakukan

Briefing harian dilakukan setiap pagi pada survei yang terdiri dari beberapa hari dengan pengecualian
untuk hari pertama. Sesi ini dimaksudkan agar berlangsung singkat; disarankan 60 menit tergantung
pada jumlah surveyor dalam tim. Ketika terdapat beberapa surveyor, briefing dilakukan secara
bersama, dengan ketua tim survei bertindak sebagai fasilitator.
Selama briefing harian dengan rumah sakit, surveyor akan melakukan beberapa hal berikut ini:
 Menyajikan rangkuman singkat tentang aktivitas proses survei yang diselesaikan pada hari
sebelumnya
 Memberikan komentar umum tentang masalah yang signifikan sebagai akibat dari kegiatan
pada hari sebelumnya
 Memberitahukan temuan positif spesifik (meskipun karena keterbatasan waktu, sesi ini tidak
dimaksudkan untuk meninjau sebagian besar atau semua hal yang patuh sepenuhnya terhadap
standar).
 Menekankan pola atau tren dari hal-hal signifikan yang dapat berakibat pada penentuan
ketidakpatuhan. Surveyor dapat melaporkan observasi minor, atau observasi tunggal yang
mungkin tidak mempengaruhi skor akhir.
 Menginformasikan kepada rumah sakit bahwa keputusan final untuk standar apapun hanya
mungkin diambil jika semua aktivitas telah diselesaikan dan hasil-hasilnya telah dikumpulkan
 Memperbolehkan staf rumah sakit untuk memberikan informasi yang mungkin terlewat atau
disalahpahami selama survei pada hari sebelumnya
 Membahas permintaan rumah sakit untuk mendiskusikan temuan dan memutuskan kapan
diskusi tersebut dapat dilakukan
 Menjadwalkan waktu untuk diskusi yang lebih ekstensif atau tinjauan bukti kepatuhan
tambahan terhadap masalah yang muncul
 Meninjau agenda untuk hari survei berikutnya (termasuk identifikasi telusur pasien
individual) dan membuat penyesuaian yang diperlukan berdasarkan kebutuhan rumah sakit
60
atau kebutuhan untuk pengkajian yang lebih intensif terhadap suatu hal selama waktu
Aktivitas Survei yang Belum Ditentukan (lihat halaman 98)
 Menyimpulkan briefing dan beralih ke aktivitas selanjutnya sesuai agenda
Jangan mengharapkan surveyor untuk melakukan beberapa tindakan berikut ini:

 Mengulangi observasi yang telah disampaikan pada Briefing Harian sebelumnya kecuali
dalam konteks mengidentifikasi masalah sistemik
 Mendiskusikan secara terperinci setiap aktivitas survei, rekam medis spesifik, saran, dan
percakapan dengan beberapa individu yang terjadi selama telusur
 Menunda aktivitas yang telah dijadwalkan pada hari tersebut untuk melakukan diskusi
mendalam tentang masalah dari hari sebelumnya
Situasi Khusus
Mungkin terdapat beberapa situasi ketika surveyor dijadwalkan untuk melakukan survei terhadap
aktivitas yang tidak dilakukan di tempat yang sama dengan Briefing Harian biasanya, hal ini dapat
terjadi terutama jika survei dilakukan oleh tim. Mungkin juga terdapat situasi surveyor datang untuk
satu atau dua hari dan pulang lebih awal daripada anggota tim lainnya. Jika surveyor tidak dapat hadir
secara fisik untuk briefing harian, surveyor akan melakukan hal-hal berikut ini:
 Berusaha untuk bergabung melalui telekonferensi
 Membagi rincian aktivitas dan temuan pada hari sebelumnya dengan surveyor lain untuk
presentasi briefing harian, bahkan jika memang diharapkan untuk melakukan telekonferensi.
61
Wawancara Pimpinan Rumah Sakit mengenai Mutu

dan Keselamatan Pasien
Tujuan
Tujuan sesi ini adalah untuk mengetahui bagaimana pimpinan rumah sakit memilih pendekatan yang
digunakan untuk mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, serta proses
untuk menentukan prioritas perbaikan (peningkatan mutu) strategis yang bersifat menyeluruh di
rumah sakit.
Tempat
Ditentukan oleh pimpinan rumah sakit

 Direktur utama/CEO
 Direksi/COO, bila ada
 Dewan Komisaris, Dewan Pengawas, atau perwakilan yang setara
 Ketua Komite Medik (terpilih/ditunjuk)
 Direktur/Manajer Medis, bila ada
 Direktur/Manajer Keperawatan
 Ketua Komite Mutu atau yang bertanggung jawab atas peningkatan mutu
 Penanggung jawab pendidikan kedokteran (hanya untuk rumah sakit pendidikan)
 Penanggung jawab penelitian (hanya untuk rumah sakit pendidikan)
 Staf senior/penanggung jawab lain, yang ditentukan oleh rumah sakit
Untuk mendukung berjalannya proses yang interaktif, pada pertemuan ini tidak disarankan jumlah
peserta melebihi yang telah disebutkan di atas.
Surveyor
Semua surveyor

 GLD.1
 GLD.1.1
 GLD.4
 GLD.4.1
 GLD.5
 GLD.6
 GLD.6.1 dan GLD.6.2
 GLD.11
 GLD.11.1
 MPE.1 (hanya untuk rumah sakit pendidikan)
 MPE.6 (hanya untuk rumah sakit pendidikan)
 HRP.1 (hanya untuk rumah sakit pendidikan)
62

 Dokumen mengenai prioritas perbaikan yang bersifat menyeluruh.
 Laporan program mutu dan keselamatan pasien yang diserahkan ke Badan Tata Kelola.
 Rencana tindakan untuk perbaikan yang merupakan tindak lanjut dari indikator strategis yang
diprioritaskan rumah sakit
 Notula rapat Badan Tata Kelola yang terkait/membahas laporan mutu
 Informasi mengenai dampak perbaikan dalam efisiensi dan penggunaan sumber daya yang
bersifat menyeluruh di rumah sakit.
Apa yang Dilakukan

Sesi ini diadakan untuk lebih memahami bagaimana pimpinan rumah sakit membangun dan
mendukung suatu komitmen rumah sakit dalam program mutu dan keselamatan pasien, serta
memastikan bahwa program tersebut memiliki sumber daya yang cukup agar dapat berjalan efektif.
Pimpinan rumah sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk pemantauan serta koordinasi
program secara menyeluruh di rumah sakit.Penting untuk memahami bagaimana jalannya koordinasi
antar semua departemen dan unit layanan di rumah sakit dalam upaya pengukuran dan peningkatan
mutu.
Para surveyor akan mengajukan pertanyaan terkait aktivitas pimpinan rumah sakit dan keputusan
yang diambil dalam kaitannya dengan penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Semua orang yang hadir harus berpartisipasi dalam menjawab pertanyaan. Sesi ini dirancang
sebagai suatu sesi interaktif.
Surveyor akan menilai kepatuhan terhadap beberapa standar dari bab GLD, khususnya yang berkaitan
dengan penyusunan dan dukungan berkesinambungan pada program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Bab standar lain yang berkaitan mungkin akan dibahas juga. Selama wawancara
pimpinan rumah sakit mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien, surveyor juga akan
menentukan beberapa hal atau masalah yang akan ia/mereka kejar dalam kegiatan telusur mutu
selanjutnya.

Rumah sakit harus menentukan siapa yang akan hadir dalam Wawancara Pimpinan mengenai
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Meskipun para pimpinan rumah sakit sudah mengetahui
seluruh standar, para pimpinan harus membaca dengan cermat Bab GLD sebelum survei berlangsung.
Dalam mempersiapkan sesi ini, akan bermanfaat apabila Anda mengubah standar menjadi pertanyaan.
Adakan latihan diskusi dengan para peserta sesi agar mereka merasa lebih terbiasa dengan
kemungkinan pertanyaan yang akan ditanyakan.
Contoh pertanyaan adalah sebagai berikut:

 GLD 1: Badan Tata Kelola terdiri dari siapa saja dan bagaimanakah badan tersebut
dievaluasi?
 GLD 1.1: Bagaimana proses persetujuan rencana strategis dan anggaran operasional rumah
sakit?
o GLD 1.1, EP 4: Apa saja strategi dan program Anda untuk pendidikan kedokteran
berkelanjutan dan penelitian?
63
 GLD 4: Bagaimanakah struktur dan proses yang telah disusun untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, serta bagaimanakah proses penyusunannya?
 GLD 4.1: Berikan contoh kejadian sentinel yang berujung pada perbaikan dalam hal
keselamatan. Bagaimanakah proses untuk mengkomunikasikan/mensosialisasikan informasi
mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf rumah sakit?
 GLD 5: Apa saja prioritas kolektif menyeluruh di rumah sakit untuk perbaikan sistem?
 GLD 6: Bagaimanakah proses Anda dalam mengidentifikasi secara tertulis, layanan yang
disediakan oleh setiap departemen? Bagaimana Anda mengetahui bahwa dokumen tersebut
adalah dokumen yang terbaru/masih berlaku?
 GLD 6.1: Bagaimana Anda melibatkan vendor/layanan outsourcing Anda dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien?
 GLD 6.2: Bagaimana pemantauan mutu dari pelayanan para dokter yang bekerja secara
independen sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien?
 GLD 11: Bagaimana Anda memilih area prioritas yang bersifat menyeluruh di rumah
sakit?Manakah indikator dari Kumpulan Indikator yang dipilih terkait prioritas yang bersifat
menyeluruh?
 GLD 11.1: Bagaimana keterlibatan pimpinan [departemen/unit layanan] dalam memilih
indikator departemen/layanan? Bagaimana data/hasil peningkatan mutu departemen/unit
layanan disosialisasikan kepada para pimpinan [departemen/unit layanan]?
Khusus untuk Rumah Sakit Pendidikan

 MPE 1: Apa saja yang menurut Anda dapat diperbaiki berdasarkan pengkajian data
pemantauan pelaksanaan program pendidikan kedokteran yang sedang berlangsung?
 MPE 6: Bagaimana keterlibatan mahasiswa kedokteran dan residen dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien?
 HRP 1: Bagaimana pimpinan rumah sakit mensosialisasikan ke seluruh penjuru rumah sakit
tentang komitmen Anda dalam melindungi subjek penelitian dan mendukung kode etik
perilaku profesi?
64
Telusur Indikator Mutu Departemen/Unit Layanan

Tujuan
Tujuan telusur ini adalah untuk mengetahui bagaimana masing-masing kepala departemen/unit
layanan menggunakan indikator mutu untuk memperbaiki perawatan pasien dan pelayanan di area
mereka. Selain itu, surveyor akan mengevaluasi bagaimana proses pemilihan panduan praktik klinis
dan implementasi penggunaannya di area yang menyediakan perawatan klinis.
Tempat
Tempat perawatan pasien, unit rawat inap dan rawat jalan, area penanganan pasien, dan area lain,
termasuk, namun tidak terbatas pada, pendaftaran rawat inap, farmasi, departemen radiologi dan
pencitraan diagnostik, laboratorium klinis, dan lainnya. Surveyor akan berbicara dengan para kepala
departemen atau unit layanan serta berbagai staf untuk memahami prioritas penentuan indikator untuk
departemen atau unit layanan tersebut, serta peranan mereka dalam prioritas strategis rumah sakit
yang bersifat menyeluruh.

 Kepala departemen atau unit layanan yang sedang ditelusur
 Staf/penanggung jawab program mutu di departemen atau unit layanan yang sedang ditelusur
 Berbagai staf yang terlibat dalam aktivitas departemen atau unit layanan. Staf dapat
mencakup perawat, dokter, mahasiswa kedokteran, residen, terapis, case manager (manajer
kasus), pekarya/asisten perawat, staf farmasi dan laboratorium, serta staf pendukung.
Surveyor
Surveyor Keperawatan, Medis, atau Administrator.

 GLD.5
 GLD.11 dan GLD.11.1
 GLD.11.2

 Rencana pengukuran/indikator untuk departemen/unit layanan yang sedang ditelusur
 Salinan perangkat pengumpulan data, definisi, dan dokumen serupa
 Dokumentasi apapun mengenai sosialisasi aktivitas pengukuran (indikator) untuk area yang
sedang ditelusur
Apa yang Dilakukan

Surveyor akan berdiskusi secara interaktif dengan para kepala departemen atau unit layanan dan staf
lain mengenai partisipasi mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Secara
khusus, para peserta harus dapat menceritakan peran/keterlibatan mereka dalam perbaikan strategis
yang bersifat menyeluruh di rumah sakit serta indikator spesifik apa yang sedang dikumpulkan
datanya di departemen mereka masing-masing. Surveyor mungkin akan meminta untuk menelaah
aktivitas pengukuran/pengumpulan data yang sedang dilakukan, dokumentasi analisis data, dan
perbaikan yang telah dilakukan sebagai tindak lanjut dari hasil pengukuran mereka. Staf akan diminta
65
untuk menceritakan bagaimana proyek perbaikan yang spesifik di departemen/unit layanan mereka
telah dapat mempengaruhi perawatan pasien.

Meskipun para kepala departemen/unit layanan mungkin sudah mengetahui seluruh standar, para
kepala harus mempelajari Bab QPS dan membaca dengan cermat standar GLD.5 dan GLD.11-11.2
sebelum survei berlangsung. Dalam mempersiapkan sesi ini, akan bermanfaat apabila Anda
mengubah standar menjadi pertanyaan. Adakan latihan diskusi dengan para peserta sesi agar mereka
merasa lebih terbiasa dengan kemungkinan pertanyaan yang akan ditanyakan.

 GLD.5: Bagaimana indikator departemen dapat sejalan dengan prioritas rumah sakit secara
menyeluruh yang dipilih oleh pimpinan rumah sakit?Bagaimana dampak perbaikan
departemen dalam efisiensi dan penggunaan sumber daya di tingkat departemen?
 GLD.11, EP 1: Indikator apa yang Anda kumpulkan datanya, yang bersifat spesifik untuk
departemen/unit layanan Anda?
 GLD.11, EP 3: Bagaimana Anda memilih indikator Anda?
 GLD.11, EP 2: Apakah ada indikator dari Kumpulan Indikator JCI yang berkaitan dengan
departemen/unit layanan Anda? Bila ada, apakah ada indikator yang Anda pilih dari
Kumpulan Indikator tersebut?
 GLD.11.1: Apakah ada indikator yang saat ini sedang Anda kumpulkan datanya, yang
berkaitan dengan evaluasi dokter dan/atau staf profesional?
 QPS.1, EP 4: Bagaimana keterlibatan staf dalam pengambilan keputusan terkait mutu dan
hasil dari aktivitas mutu?
 QPS.1, EP 5: Bagaimana Anda mensosialisasikan informasi mengenai mutu kepada para staf?
 QPS.2, EP 1: Bagaiman dukungan staf komite mutu dalam program peningkatan mutu Anda?
 QPS.2, EP 2: Bagaimana Anda mengintegrasikan indikator yang spesifik untuk
departemen/unit layanan dengan departemen/unit layanan lain?
 GLD.11.2, EP 1: Panduan praktik klinis manakah yang digunakan di area pelayanan Anda
dan bagaimana proses pemilihannya?
 GLD.11.2, EP 2: Bagaimana proses untuk mengimplementasikan panduan praktik klinis?
Bagaimana mensosialisasikan informasi tersebut? Bagaimana Anda melatih para staf?
 GLD.11.2, EP 4: Bagaimana Anda mengevaluasi panduan praktik klinis? Apakah Anda
mempunyai data yang menunjukkan bahwa penggunaan panduan praktik klinis memperbaiki
penggunaan sumber daya atau luaran perawatan pasien?
66
Wawancara Program Mutu

Tujuan
Tujuan sesi ini adalah untuk mengetahui bagaimana staf komite mutu mendukung keseluruhan
program mutu dan keselamatan pasien melalui penggunaan tools/alat bantu untuk pengumpulan data,
analisis data, dan respons terhadap kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan kejadian nyaris
cedera di seluruh rumah sakit.
Tempat

 CEO/Direktur Utama dan/atau COO/Direksi
 Penanggung jawab/orang yang memandu implementasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
 Staf pendukung yang dipilih dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Surveyor
Surveyor Medis, Keperawatan, atau Administrator.

 Standar QPS
 Staf mutu akan diminta menjelaskan proses untuk mengidentifikasi dan mengatasi kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan kejadian nyaris cedera (QPS.7 hingga QPS.9)

 Contoh validasi data
 Analisis akar masalah (RCA) dari suatu kejadian sentinel dan rencana tindak lanjut yang
disusun berdasarkan analisis tersebut
 Contoh tool/alat bantu, seperti alat bantu pengumpulan data, contoh FMEA, dan contoh RCA,
dan lain-lain
Apa yang Dilakukan

Perbaikan berkesinambungan dalam mutu dan keselamatan pasien memerlukan program yang
terimplementasi dengan baik. Badan Tata Kelola memberikan persetujuan untuk program tersebut,
namun dalam pelaksanaan program itu sendiri diperlukan panduan, manajemen, dan koordinasi
harian. Manajemen, implementasi, dan koordinasi program dapat tercapai melalui suatu konsil/komite
manajemen mutu, ataupun struktur lainnya. Surveyor akan mendiskusikan struktur dan proses apa
yang digunakan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Meskipun staf komite mutu sudah mengetahui seluruh standar, para surveyor akan secara khusus
membaca standar dalam Bab QPS dan standar yang membicarakan mengenai pengukuran dan
perbaikan dalam Bab GLD, misalnya standar GLD.5, GLD.11, dan GLD.11.1. Dalam mempersiapkan
sesi ini, akan bermanfaat apabila Anda mengubah standar menjadi pertanyaan. Adakan latihan diskusi
67
dengan para peserta sesi, agar mereka merasa lebih terbiasa dengan kemungkinan pertanyaan yang
akan ditanyakan.

 QPS.1 dan GLD.4: Bagaimana Anda mengorganisasikan program mutu untuk mendukung
para pimpinan dalam mengimplementasikan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien?
 QPS.1: Apa saja pengalaman dan pelatihan yang dimiliki oleh para staf komite mutu?
 QPS.2: Bagaimana staf komite mutu mendukung para kepala departemen/unit layanan dalam
upaya peningkatan mutu mereka?
 QPS.2, EP 4: Bagaimana staf komite mutu membantu mengkoordinasikan indikator masing-
masing departemen/unit layanan?
 QPS.4: Siapa yang melakukan pengumpulan data sebenarnya di lapangan?
 QPS.5: Berikan contoh bagaimana suatu prioritas peningkatan mutu yang bersifat menyeluruh
di rumah sakit mempengaruhi biaya dan/atau efisiensi.
 QPS.6: Bagaimana Anda menentukan data mana yang perlu divalidasi? Bagaimana cara Anda
memvalidasi data dan siapa yang melakukannya?
 QPS.7: Siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan analisis akar masalah (RCA)
bila/saat terjadi kejadian sentinel?
 QPS.8 dan QPS.9: Siapa yang bertanggung jawab mengumpulkan dan menganalisis data
kejadian nyaris cedera dan kejadian tidak diharapkan?
 QPS.11: Bagaimana proses manajemen risiko secara proaktif dilakukan? Alat bantu apa yang
digunakan? Siapa saja yang terlibat? Apa yang diidentifikasi sebagai beberapa contoh risiko
potensial?
Rencana Pemantauan Peningkatan Mutu
Tujuan
“Alat Bantu Indikator Klinis/Manajerial Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien” (lihat halaman
70) adalah suatu contoh formulir tempat rumah sakit dapat menuliskan metode yang akan digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas kepatuhan terhadap indikator terkait prioritas perbaikan yang
ditentukan oleh pimpinan rumah sakit sesuai yang diminta dalam GLD.5. Alat bantu ini dapat pula
digunakan oleh para kepala departemen/unit layanan saat memilih indikator yang spesifik untuk
departemen/unit layanan mereka masing-masing sesuai yang diminta dalam GLD.11. Alat bantu
tersebut akan memberikan suatu proses yang konsisten untuk mendokumentasikan setiap elemen dari
indikator yang dipilih. Informasi berikut harus ditentukan sebelum mengumpulkan dan mengukur data
untuk memastikan bahwa proses tersebut jelas dan transparan:
 Kategori indikator (contohnya, indikator prioritas perbaikan strategis atau indikator
departemen/unit layanan)
 Nama, sumber, dan definisi indikator untuk keperluan pemantauan GLD
 Alasan pemilihan indikator
 Metode pengumpulan data (retrospektif atau berjalan)
 Jenis indikator (struktur, proses, hasil, atau proses dan hasil)
 Periode waktu pelaporan dan frekuensi pengkajian data
 Target besar sampel dan nilai ambang/target untuk memperlihatkan hasil kinerja yang
diharapkan
68
 Rencana agregasi data dan analisis (untuk mengubah data yang dikumpulkan menjadi
informasi yang bermanfaat agar dapat ditarik kesimpulan, dan mengambil keputusan yang
diperlukan sebagai tindak lanjut hasilnya).
 Rencana sosialisasi untuk melaporkan hasil kepada staf
 Nama atau nama file untuk alat bantu audit yang digunakan
Prosedur
Pimpinan rumah sakit dan kepala departemen/unit layanan, dengan dukungan staf komite mutu,
menyusun rencana pengukuran untuk setiap indikator yang telah ditentukan. Dilakukan telaah
Kumpulan Indikator JCI (lihat halaman 142) untuk menentukan indikator yang valid dan terpercaya
yang dapat digunakan sebagai bagian dari persyaratan dalam APR.7. Satu formulir digunakan untuk
setiap indikator yang dipilih. Seperti diminta dalam QPS.2, staf komite mutu mendukung aktivitas
pengukuran, termasuk membantu pimpinan rumah sakit dan kepala departemen/unit layanan dalam
memahami prinsip pemantauan mutu dan penggunaan alat bantu indikator yang diperlukan untuk
mengumpulkan, mengagregasikan, menganalisis, dan melaporkan data secara efektif. Staf komite
mutu membantu dalam mengintegrasikan indikator di seluruh rumah sakit dan melacak kemajuan
pengumpulan dan analisis data. Data yang telah terkumpul, diagregasikan, dan dianalisis akan
disosialisasikan secara berkala kepada staf dan selalu dilaporkan ke pimpinan rumah sakit dan para
kepala. Notula rapat komite atau dokumen lain harus memperlihatkan pendekatan dan proses yang
multidisiplin. Dokumentasi harus memperlihatkan bahwa hasil dari data yang diperoleh
ditindaklanjuti dan rencana perbaikan diimplementasikan dan dipertahankan sepanjang waktu, atau
strategi baru digunakan apabila hasilnya tidak sesuai dengan yang diharapkan.
69
Alat Bantu Indikator Klinis/Manajerial Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Apa (kategori indikator—misalnya, Siapa (pemilik indikator— Kapan (tanggal selesai):
prioritas perbaikan strategis atau nama/jabatan staf)
masing-masing departemen/unit
layanan):
Nama indikator kinerja: Alasan pemilihan indikator: Jenis indikator (pilih salah satu):
□ Struktur
Pembilang:
Penyebut: □ Proses
Nama indikator kinerja:
□ Hasil/Luaran
Pembilang:
Penyebut: □ Proses dan hasil
Sumber asal indikator:
Periode waktu pelaporan yang diharapkan: Frekuensi pengkajian data: (pilih salah satu)
□ Harian □ Mingguan □ Bulanan □ Lainnya
Metode pengumpulan data: Target sampel dan besar sampel (n):
Pilih salah satu: □ Retrospektif □ Berjalan Area pemantauan:
Target dan/atau ambang untuk indikator:
Jelaskan mengenai rencana agregasi dan analisis data:
Tuliskan bagaimana hasil data akan disosialisasikan kepada staf:
Nama alat bantu audit atau nama file (lampirkan alat bantu formulir audit):
70
Wawancara Kerangka Kerja Etik dan Budaya Rasa

Aman
Tujuan
Tujuan sesi ini adalah untuk menilai bagaimana rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan suatu
kerangka kerja etik dan bagaimana pimpinan rumah sakit, melalui visi dan dukungan mereka, membentuk
budaya rasa aman di rumah sakit.
Tempat

 Para pimpinan/kepala yang bertanggung jawab atas manajemen program etik
 Direktur Utama / CEO
 Direksi / COO
 Direktur Sumber Daya Manusia (SDM), Kepala Bidang SDM
 Pelayanan sosial dan/atau rohani
 Perwakilan komite mutu
 Pimpinan senior lain, yang ditentukan oleh rumah sakit
Surveyor
Minimal 2 orang surveyor

 GLD.12 sampai GLD.12.2 (etika)
 GLD.13 dan GLD.13.1 (budaya rasa aman)

 Bila disusun oleh rumah sakit, semua dokumentasi kerangka kerja yang digunakan dalam
manajemen etik
 Semua sumber/literatur yang ditelaah/digunakan dalam menyusun kerangka kerja etik
 Salinan panduan yang disusun oleh rumah sakit terkait kinerja dan perilaku
 Dokumentasi mengenai pengkajian rumah sakit dalam hal budaya rasa aman di rumah sakit itu
sendiri
 Bukti adanya kode etik perilaku
 Contoh sumber/bahan yang mendukung budaya rasa aman
71
Apa yang Dilakukan

Surveyor akan mendiskusikan bagaimana rumah sakit menemukan dan mengatasi masalah etik. Surveyor
akan menanyakan bagaimana masalah etik dilaporkan dan bagaimana proses penyelesaian masalah
tersebut setelah ditemukan. Akan dibahas mengenai masalah terkait bagaimana kerangka kerja dapat
mendukung tenaga kesehatan di rumah sakit, pasien, dan keluarga pasien saat menghadapi keputusan
terkait etik. Surveyor akan menanyakan mengenai cara para pimpinan menggunakan data dan informasi
mengenai masalah etik untuk meningkatkan pelayanan di rumah sakit.Selain itu, surveyor akan
menanyakan mengenai budaya rasa aman di rumah sakit, yang mencakup diskusi mengenai kode etik
perilaku dan proses penyusunannya. Surveyor juga akan menanyakan mengenai pengkajian yang
digunakan untuk mengevaluasi dan memonitor budaya rasa aman di rumah sakit dan bagaimana staf dapat
melaporkan masalah apapun yang relevan dengan budaya rasa aman.

Adakan latihan diskusi dengan para peserta sesi agar mereka merasa lebih terbiasa dengan kemungkinan
pertanyaan yang akan ditanyakan.

 GLD.12: Jelaskan kerangka kerja etik yang digunakan di rumah sakit dan bagaimana penyusunan
kerangka kerja ini
 GLD.12, EP 4: Norma nasional dan internasional apakah yang ditelaah dalam
menyusun/mengevaluasi kerangka kerja tersebut?
 GLD.12.1: Bagaimana Anda memastikan bahwa pasien ditagih secara wajar? Apakah Anda
melakukan audit penagihan?
 GLD.12.2, EP 1: Bagaimana prosesnya apabila seorang staf hendak mengajukan suatu masalah
etik?
 GLD.12.2, EP 2: Pelatihan apa terkait etik yang telah diberikan kepada para staf?
 GLD.12.2, EP 3: Bagaimana proses untuk mengatasi masalah etik? Apakah staf tertentu terlibat
dalam isu tertentu, ataukah ada suatu komite? Apakah Anda menggunakan sumber daya dari luar
rumah sakit juga?
 GLD.13, EP 2: Bagaimana kode etik perilaku disusun? Siapa yang memberikan masukan dalam
hal-hal yang tercantum dalam kode etik tersebut? Bagaimana Anda mengajarkan kode etik
tersebut kepada para staf?
 GLD.13, EP 4: Bagaimana Anda menemukan dan mengatasi masalah terkait budaya rasa aman?
 GLD.13.1, EP 1: Bagaimana pelaporan masalah budaya rasa aman? Bisakah Anda memberikan
contoh beberapa masalah yang pernah dilaporkan dan cara penanganan masalah tersebut?
 GLD.13.1, EP 4: Bagaimana Anda mengevaluasi budaya rasa aman di rumah sakit?
72
Wawancara Manajemen Rantai Pasokan dan

Pembelian Berbasis Bukti
Tujuan
Tujuan sesi ini adalah untuk mengetahui bagaimana pimpinan rumah sakit menggunakan bukti dalam
mengambil keputusan terkait pembelian dan penggunaan sumber daya teknis maupun sumber daya
manusia. Penting bagi para pimpinan untuk benar-benar memahami rantai pasokan untuk obat-obatan,
teknologi, dan peralatan medis, sebagai bagian dari pengambilan keputusan. Diskusi akan mencakup
pengetahuan pimpinan dan pemahaman mengenai integritas rantai pasokan.
Tempat

 Direktur Utama / CEO
 Direksi / COO, bila ada
 Pimpinan yang bertanggung jawab dalam pembelian
 Direktur Sumber Daya Manusia/HRD atau Kepala Bidang SDM
 Pimpinan senior lain, yang ditentukan oleh rumah sakit
Surveyor
 Administrator
 Medis (untuk rantai pasokan obat)

 GLD.7
 GLD.7.1

Data dan informasi dari suatu contoh keputusan pembelian yang besar
Apa yang Dilakukan

Dalam sesi wawancara, surveyor akan mendiskusikan bagaimana rumah sakit melakukan pengambilan
keputusan terkait pembelian dan penggunaan sumber daya, baik teknis maupun manusia. Informasi
mengenai implikasi pengambilan keputusan tersebut terhadap mutu dan keselamatan juga akan dibahas.
Sebagai bagian dari pengambilan keputusan ini, penting untuk memahami mengenai keamanan dan mutu
rantai pasokan. Surveyor akan menanyakan bagaimana pimpinan menggunakan data dan informasi
mengenai rantai pasokan untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang terkontaminasi, produk
palsu, dan produk yang dialihkan/diganti.
73
Dalam suatu telusur, surveyor administrator dan surveyor medis mengevaluasi rantai pasokan dengan
mencari bukti manajemen rantai pasokan terkait pengadaan obat dan pembelian peralatan medis.


 GLD.7, EP 1: Jenis data apa yang digunakan untuk menginformasikan keputusan mengenai
pembelian dan penggunaan sumber daya teknis?
 GLD.7, EP 3: Bagaimana pengambilan keputusan mengenai sumber daya staf, seperti
penambahan atau pengurangan staf? Apakah staf terlibat dalam pengambilan keputusan terkait
pembelian? Bila ya, bagaimana keterlibatan mereka? Bagaimana edukasi kepada staf mengenai
barang yang akan mereka gunakan?
 GLD.7, EP 4: Evaluasi seperti apa yang dilakukan sebelum melakukan pembelian baru, seperti
pembelian infusion pump atau monitor jantung?
 GLD.7, EP 5: Organisasi profesi atau sumber resmi lain apa yang digunakan dalam pengambilan
keputusan sumber daya?
 GLD.7.1, EP 1: Bagaimana proses pemilihan pemasok/supplier?
 GLD.7.1, EP 2: Proses apa yang Anda gunakan untuk menyelidiki integritas pemasok Anda?
 GLD.7.1, EP 3: Bagaimana pengetahuan Anda mengenai rantai pasokan mempengaruhi
pengambilan keputusan pembelian Anda?
 GLD.7.1, EP 4: Bagaimana Anda melacak pasokan kritis/pasokan yang sangat penting untuk
mencegah pengalihan atau penggantian pasokan?
74
Aktivitas Telusur Pasien Individual

Tujuan
Telusur pasien individual mengikuti perjalanan yang dialami seorang pasien untuk mengevaluasi kinerja
rumah sakit terhadap standar internasional. Salah satu pendekatan dalam melakukan telusur adalah
dengan mengikuti secara berurutan perjalanan perawatan, penatalaksanaan, dan pelayanan yang diterima
oleh pasien dari sejak sebelum masuk rawat hingga setelah pulang dari perawatan.
Selama telusur individu, surveyor akan melakukan hal berikut:
 Mengikuti perjalanan perawatan, penatalaksanaan, dan pelayanan yang diberikan kepada pasien
oleh dan di rumah sakit menggunakan rekam medis pasien yang masih ditangani/dirawat bila
memungkinkan
 Menilai kaitan antara dan dari berbagai disiplin ilmu dan departemen, program, pelayanan, atau
unit, dan fungsi yang penting dalam perawatan, penatalaksanaan, dan pelayanan yang diberikan
 Mengevaluasi kinerja proses yang relevan, dengan fokus secara khusus pada integrasi dan
koordinasi berbagai proses yang berbeda namun berkaitan
 Mengidentifikasi potensi permasalahan dalam proses yang relevan

Selama telusur, surveyor akan berbincang dengan berbagai staf yang terlibat dalam perawatan,
penatalaksanaan, dan pelayanan pasien. Staf dapat mencakup perawat, dokter, mahasiswa kedokteran,
residen, terapis, case manager, pekarya/asisten perawat, staf farmasi dan laboratorium, serta staf
penunjang.
Surveyor
Surveyor Keperawatan, Medis, atau Administrator

Semua bab standar dapat dibahas selama kunjungan ini.

Rekam medis pasien yang sedang mendapat perawatan di unit/tempat tersebut
Apa yang Dilakukan

Dengan menggunakan informasi dari surat permohonan yang dikirimkan rumah sakit, surveyor akan
memilih pasien dari daftar pasien rumah sakit hari itu untuk menelusuri pengalaman mereka sepanjang
dirawat di rumah sakit.Pasien yang biasanya dipilih adalah yang menerima berbagai layanan atau
mendapat layanan yang kompleks, sehingga telah lebih banyak berkontak dengan berbagai bagian di
rumah sakit. Kontak ini akan memberikan kesempatan untuk menilai kesinambungan perawatan. Sedapat
mungkin, surveyor akan berupaya menghindari memilih telusur yang bersamaan di satu tempat dan
mengunjungi tempat yang sama di rumah sakit.
Surveyor akan mengikuti pengalaman pasien, melihat pelayanan yang diberikan oleh berbagai individu
dan departemen di rumah sakit, serta “operan” di antara mereka. Jenis telaah ini dirancang untuk
75
menyingkapkan masalah sistem, melihat baik komponen individu di suatu rumah sakit maupun
bagaimana berbagai komponen tersebut berinteraksi untuk memberikan pelayanan pasien yang aman dan
bermutu tinggi.
Jumlah pasien yang diikuti dalam metodologi telusur akan bergantung pada ukuran dan kompleksitas
rumah sakit, jumlah surveyor, dan lamanya survei di lapangan. Telusur dimulai di tempat atau unit
perawatan pasien, di lokasi pasien dan rekam medis. Ini adalah tempat surveyor mulai melakukan
penelusuran keseluruhan proses perawatan, penatalaksanaan, atau layanan sejak sebelum masuk rumah
sakit hingga setelah pulang dari rumah sakit. Surveyor memiliki waktu sekitar dua jam untuk melakukan
telusur, meskipun dapat lebih pendek atau lebih panjang bergantung pada kompleksitasnya serta situasi
dan kondisi lainnya. Dalam satu kali aktivitas telusur dapat dilakukan telaah beberapa rekam medis
pasien.
Sesuai dengan jenis perawatan yang diberikan, telusur akan mencakup elemen berikut:
 Telaah rekam medis dengan staf rumah sakit yang bertanggung jawab atas perawatan,
penatalaksanaan, dan pelayanan pasien. Bila staf penanggung jawab pasien tersebut tidak ada,
surveyor dapat berbicara dengan staf lain. Partisipasi supervisor dalam bagian telusur ini harus
diminimalkan. Staf lain yang juga berperan dalam perawatan pasien akan bertemu dengan
surveyor saat telusur berjalan. Contohnya, surveyor akan berbicara dengan ahli gizi bila pasien
yang ditelusur memiliki masalah gizi.
 Observasi perawatan pasien secara langsung
 Observasi proses pengobatan
 Observasi masalah pencegahan dan pengendalian infeksi
 Observasi proses perencanaan perawatan
 Diskusi penggunaan data di masing-masing departemen/unit layanan. Diskusi ini dapat mencakup
indikator peningkatan mutu yang digunakan, analisis data yang mengidentifikasi kesempatan
perbaikan, informasi yang telah dipelajari, perbaikan yang telah dilaksanakan berdasarkan data
tersebut, dan penyebaran data.
 Observasi dampak lingkungan sekitar pasien terhadap keselamatan
 Peranan staf dalam meminimalkan risiko lingkungan sekitar pasien
 Pengkajian peralatan, perangkat, dan proses apabila terjadi keadaan gawat darurat
 Wawancara dengan pasien dan/atau keluarga (apabila dirasakan perlu dan bila pasien dan/atau
keluarga mengizinkan). Diskusi akan berfokus pada perjalanan perawatan dan, bila diperlukan,
akan mencoba untuk memverifikasi masalah yang ditemukan selama telusur.
 Saat mengunjungi instalasi gawat darurat, surveyor juga akan membahas mengenai tata laksana
gawat darurat dan mengeksplorasi masalah alur pasien. Masalah alur pasien juga dapat
dieksplorasi di area pendukung perawatan dan unit perawatan pasien lainnya bila relevan dengan
pasien yang sedang ditelusur. Contohnya, bila pasien menjalani transfusi darah, surveyor
mungkin akan mengunjungi bank darah, atau bila pasien dikirim ke area transit/ruang tunggu
untuk mengantri/menunggu perawatan, surveyor mungkin akan mengunjungi area transit tersebut.
 Surveyor dapat mengambil dan menelaah dua hingga tiga rekam medis lain untuk memastikan
masalah yang mungkin ditemukan. Surveyor dapat meminta staf di unit, program, atau layanan
untuk membantu menelaah rekam medis tambahan tersebut. Kriteria berikut dapat digunakan
untuk membantu memilih rekam medis tambahan bergantung pada keadaan:
76
o Diagnosis atau pemeriksaan yang serupa atau sama

o Pasien hampir dipulangkan
o Diagnosis yang sama namun dokter yang berbeda
o Pemeriksaan yang sama namun lokasi yang berbeda
o Usia atau jenis kelamin yang sama
o Lama perawatan
o Wawancara dengan staf
 Telaah catatan dan prosedur bila diperlukan
Di rumah sakit pendidikan, tempat telusur pasien akan mencakup pasien yang menerima perawatan dari
tim, termasuk mahasiswa kedokteran/residen, dan surveyor akan mengikutsertakan mahasiswa dan/atau
residen dalam telaah rekam medis pasien mereka dan perawatan yang diberikan. Diskusi dapat mencakup
telaah catatan medis yang ditulis oleh mahasiswa/residen, tanda tangan yang diperlukan sebagai
verifikasi, serta tata laksana dan intervensi yang boleh dilakukan oleh mahasiswa/trainee secara mandiri
dan yang memerlukan supervisi. Surveyor juga dapat menanyakan kepada staf bagaimana mereka
mengetahui apa saja yang boleh dilakukan oleh mahasiswa/residen tersebut dan siapa yang harus
dihubungi apabila terdapat keraguan mengenai kinerja mahasiswa/residen tersebut.
Di rumah sakit pendidikan, tempat telusur pasien akan mencakup pasien yang sedang dalam protokol
penelitian, dan surveyor akan mengikutsertakan mahasiswa/residen yang dapat memberikan informasi
mengenai protokol tersebut. Orang tersebut mungkin dapat merupakan peneliti utama atau staf yang
ditunjuk, yang telah dilatih untuk berpartisipasi dalam tim untuk mengimplementasikan protokol tersebut,
dan staf lain yang merawat pasien yang sedang dalam protokol penelitian. Diskusi dapat mencakup hal-
hal berikut:
 Bagaimana staf dilatih mengenai protokol tersebut
 Bagaimana mengidentifikasi pasien yang sedang dalam protokol penelitian
 Apa yang dipahami staf mengenai proses persetujuan setelah diberi informasi (informed consent)
 Apa yang terjadi apabila pasien mengundurkan diri dari penelitian
 Proses bila protokol penelitian berubah
 Bila protokol berubah, bagaimana pasien direkrut ulang dan menandatangani persetujuan baru
 Proses saat terjadi efek samping/kejadian tidak diharapkan
Surveyor akan menelaah rekam medis bersama staf yang bertanggung jawab atas perawatan dan
penatalaksanaan pasien, dan mewawancarai pasien dan/atau keluarga pasien (apabila dirasakan perlu dan
bila pasien dan/atau keluarga mengizinkan).
Surveyor dapat tiba di ruang atau unit perawatan pasien dan mungkin perlu menunggu hingga staf dapat
hadir. Dalam keadaan demikian, surveyor akan menggunakan waktu tersebut secara produktif
(contohnya, berjalan melihat-lihat unit, program, atau layanan; memperhatikan masalah lingkungan
sekitar pasien; atau memperhatikan proses perawatan/penatalaksanaan/pelayanan). Surveyor akan
berusaha untuk tidak mengunjungi suatu area pada saat yang bersamaan dan meminimalkan kunjungan ke
satu lokasi lebih dari satu kali.
77
Kriteria Pemilihan Telusur

Pemilihan telusur pasien dapat berdasarkan, namun tidak terbatas pada, kriteria berikut:
 Pasien yang sedang menjalani dialisis
 Pasien psikiatri
 Pasien anak dan/atau neonatus
 Pasien kebidanan
 Pasien yang mendapat pelayanan pencitraan
 Pasien yang mendapat pelayanan rehabilitasi
 Pasien yang terkait dengan telusur sistem, misalnya pencegahan dan pengendalian infeksi atau
manajemen obat-obatan
 Pasien yang masuk ke program lain (misalnya, pasien yang dijadwalkan untuk kontrol di rawat
jalan atau home care)
 Pasien yang diterima dari rumah sakit lain, pasien dengan perawatan jangka panjang yang
dipindah dari rumah sakit lain, pasien psikiatri rawat jalan, dan pasien yang mendapat layanan
home care
 Pasien yang akan dipulangkan pada hari tersebut atau keesokan harinya
Di rumah sakit pendidikan, telusur pasien tambahan akan mencakup berikut ini:
 Pasien yang mendapat perawatan oleh tim yang mencakup mahasiswa kedokteran atau residen
 Pasien dalam protokol penelitian
Hubungan dengan Aktivitas Survei Lain

Masalah yang ditemukan dari aktivitas telusur dapat berlanjut pada eksplorasi lebih lanjut dalam telusur
sistem atau aktivitas survei lainnya, seperti Tur Fasilitas (lihat halaman 82) dan Wawancara Pimpinan
mengenai Mutu dan Keselamatan Pasien (lihat halaman 62). Surveyor akan menggunakan waktu yang
dijadwalkan sebagai “Aktivitas Survei yang Belum Ditentukan” (lihat halaman 98) pada agenda untuk
melakukan aktivitas tambahan dalam rangka mengklarifikasi masalah, mengumpulkan informasi
tambahan, dan mengevaluasi kepatuhan terhadap standar yang tidak berkaitan secara langsung dengan
telusur pasien.
Temuan dari kunjungan telusur memberikan fokus bagi telusur lain dan dapat mempengaruhi pemilihan
telusur lain. Temuan-temuan ini juga dapat menemukan masalah yang berkaitan dengan koordinasi dan
komunikasi informasi terkait dengan keselamatan dan mutu pelayanan.
78
Wawancara dan Telusur Layanan Transplantasi Organ

dan Jaringan
Tujuan
Tujuan wawancara ini adalah untuk membicarakan pengorganisasian dan pengoperasian program
transplantasi, dengan perhatian khusus pada hubungan antara dan antar anggota tim multidisiplin. Selain
itu, informasi umum mengenai jumlah dan jenis donasi organ dan jaringan yang dilakukan, data dan
informasi mengenai angka keberhasilan, angka kesintasan (survival), kejadian tidak diharapkan dan/atau
sentinel, serta peraturan dan undang-undang setempat dan sumber daya untuk transplantasi organ dan
jaringan.
Tujuan telusur ini adalah untuk

 Mengikuti perjalanan perawatan, penatalaksanaan, dan pelayanan yang diberikan kepada resipien
organ dan donor organ yang hidup oleh dan di rumah sakit, sedapat mungkin menggunakan
rekam medis pasien yang masih dirawat
 Menilai hubungan antara dan antar tim multidisiplin dengan departemen, program, pelayanan,
atau unit
 Menilai fungsi penting dan hubungan antar perawatan, penatalaksanaan, dan pelayanan yang
diberikan
 Mengevaluasi kinerja proses yang relevan, dengan fokus khusus pada integrasi dan koordinasi
proses yang berbeda namun berkaitan, misalnya, informasi transplantasi organ spesifik untuk
proses informed consent (PFR.5.2 dan COP.8.5)
 Mengidentifikasi potensi masalah dalam proses yang relevan
Tempat
Tempat wawancara ditentukan oleh kepala program transplantasi organ dan jaringan. Lokasi aktivitas
telusur akan dilakukan di masing-masing unit/ruang rawat/departemen tempat perawatan resipien dan
donor transplantasi.

 Para Kepala/penanggung jawab pelayanan transplantasi organ dan jaringan
 Kepala program transplantasi
 Perwakilan Tim Transplantasi Multidisiplin
 Para Kepala Level II dan III – CEO/COO, “Kepala” Bidang Keperawatan, Medis, dan yang
lainnya yang dianggap sesuai
 Registri donor organ/perwakilan organisasi perolehan donor (bila ada)
Surveyor
Surveyor Medis dan/atau Keperawatan

 COP.8 sampai COP.9.3
79
 PFR.5.2
 QPS.7
 QPS.8, EP.1 dan 7
 QPS.9
 GLD.9
 GLD.10

 Daftar organ dan jaringan yang termasuk dalam program transplantasi di rumah sakit
 Panduan praktik klinis untuk setiap organ/jaringan dalam program transplantasi rumah sakit
 Kriteria kesesuaian (eligibilitas) kandidat transplantasi dari segi klinis, psikologis, dan sosial,
yang spesifik untuk tiap organ
 Protokol pengambilan organ dan penerimaan organ
 Kriteria pemilihan donor hidup secara klinis dan psikologis
 Data yang dikumpulkan, yang spesifik untuk program transplantasi organ dan jaringan
 Analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak diharapkan (bila ada)
Apa yang Dilakukan

Selama sesi wawancara, surveyor akan melakukan diskusi interaktif dengan semua orang yang ikut serta
dalam sesi ini.
Secara khusus, peserta harus dapat menceritakan keterlibatan mereka dalam program transplantasi organ
dan jaringan di rumah sakit. Surveyor mungkin akan meminta menelaah panduan praktik klinis, kriteria
pemilihan resipien dan donor, protokol pengambilan organ dan penerimaan organ, dan aktivitas
pengukuran (pengambilan data) yang dilakukan terkait transplantasi organ dan jaringan. Staf akan diminta
untuk mendiskusikan bagaimana proyek perbaikan yang spesifik untuk departemen/layanan
mempengaruhi pelayanan kepada pasien.

Meskipun para kepala departemen/unit layanan seharusnya sudah terbiasa dengan semua standar, kepala
program transplantasi organ dan jaringan secara khusus harus memahami standar COP.8 hingga COP.9.3.
Pertanyaan Umum
 Jenis organ dan jaringan apa yang merupakan bagian dari program rumah sakit Anda?
 Peraturan dan Undang-undang setempat apa yang berlaku?
 Apakah ada sumber daya setempat untuk donasi/transplantasi organ dan jaringan?
 Apakah Anda menyediakan pelayanan bagi pasien dari negara lain? Bila ya, apa kriterianya untuk
menerima pasien dari negara lain?
80
 Bila pasien dari negara lain diterima masuk dalam program, bagaimana Anda memantau
perawatan mereka setelah dipulangkan?
Pertanyaan Spesifik untuk Standar

 COP.8.3: Bagaimana koordinasi aktivitas transplantasi untuk memfasilitasi kesinambungan
perawatan bagi resipien transplant dan donor transplant hidup?
 COP.8.4: Kriteria pemilihan mana yang digunakan untuk resipien organ/jaringan?
 COP.8.5: Bagaimana meminta informed consent untuk resipien transplant dan informasi apa saja
yang tercakup di dalamnya?
 COP.8.6: Bagaimana protokol pengambilan organ dan penerimaan organ? Proses apa yang
digunakan untuk memastikan viabilitas organ donor? Proses apa yang digunakan untuk
memastikan kompatibilitas resipien?
 COP.8.7, EP 1: Panduan praktik klinis spesifik organ manakah yang digunakan?
 COP.9: Bagaimana Anda mengetahui orang yang menjadi donor hidup? Bagaimana Anda
menentukan siapa yang berperan sebagai advokat donor hidup (living donor advocate)?
 COP.9.1: Bagaimana meminta informed consent dari donor hidup dan informasi apa saja yang
tercakup di dalamnya?
 COP.9.2: Kriteria apa yang Anda gunakan untuk memilih donor hidup?
 QPS.7; QPS.8, EP.1 dan 7; dan QPS.9: Apa yang Anda pelajari dari analisis KTD/KNC dan/atau
kejadian sentinel Anda?
81
Tur Fasilitas
Tujuan
Tujuan Tur Fasilitas adalah untuk mengatasi masalah yang berkaitan dengan hal berikut:
 Fasilitas fisik
 Sistem utilitas
 Keamanan terhadap kebakaran
 Teknologi medis dan peralatan nonmedis lainnya
 Keamanan dan keselamatan pasien, pengunjung, dan staf
 Pencegahan dan pengendalian infeksi
 Persiapan terhadap kedaruratan
 Bahan B3 dan limbah
 Edukasi staf
Tempat
Tempat perawatan pasien yang dipilih, unit rawat inap dan rawat jalan, area penatalaksanaan, dan area
lain, termasuk namun tidak terbatas pada, penerimaan rawat (admission), dapur, farmasi, gudang pusat,
laundry/binatu, kamar jenazah, dan generator/pusat daya listrik (bila ada). Tur ini dirancang untuk
mencakup area risiko tinggi untuk keamanan dan keselamatan. Setiap dan semua area rumah sakit dapat
disurvei, maka rumah sakit harus siap untuk memberikan akses kepada surveyor JCI ke semua area yang
diminta.

 Kepala teknisi/engineering
 Pengawas/para pengawas teknisi (listrik, HVAC, sipil)
 Komite K3 dan/atau manajer fasilitas
 Petugas keamanan terhadap kebakaran
 Kepala semua departemen di rumah sakit (antara lain kegawatdaruratan, farmasi, gizi) (bila
surveyor sedang berada di area tersebut)
 Praktisi pengendalian infeksi (bila sesuai dengan area yang sedang dikunjungi)
 Kepala Bidang Keperawatan (bila sesuai dengan area yang sedang dikunjungi)
Surveyor
Surveyor Administrator (Surveyor Medis dan/atau Keperawatan bila dalam tim tidak ada Surveyor
Adminisrator)

 Manajemen dan Keamanan Fasilitas (FMS)
 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI)
 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE)
 Pengkajian Pasien (AOP); standar laboratorium dan radiologi
 Manajemen Informasi (MOI)
82
 Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MMU); penyimpanan obat

 Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC); masuk perawatan di rumah sakit,
transportasi
 Hak Pasien dan Keluarga (PFR); privasi, kerahasiaan, dan keamanan

 Dokumen, misalnya rencana, kebijakan dan SOP, serta laporan uji dan pemeliharaan (sesuai
dengan butir [a] sampai [f] di bagian Maksud dan Tujuan untuk FMS.2), yang menjelaskan
program untuk berikut ini:
o Keamanan dan keselamatan (FMS.4)
o Bahan-bahan berbahaya (B3) (FMS.5)
o Kesiapan menghadapi bencana (FMS.6)
o Penanganan kebakaran (FMS.7)
o Teknologi medis (FMS.8)
o Sistem utilitas (FMS.9)
 Laporan inspeksi fasilitas fisik rumah sakit yang terbaru, akurat, dan terdokumentasikan
(dijelaskan dalam bagian Maksud dan Tujuan untuk FMS.4 hingga FMS.4.2)
 Dokumen terkait departemen laboratorium klinis dan radiologi/pencitraan diagnostik
o Keamanan laboratorium (AOP.5.3)
o Peralatan laboratorium (AOP.5.5)
o Keamanan radiologi dan pencitraan diagnostik (AOP.6.3)
o Peralatan radiologi dan pencitraan diagnostik (AOP.6.5)
Apa yang Dilakukan

Sebelum tur fasilitas, surveyor sudah akan menelaah laporan inspeksi bangunan/fasilitas fisik rumah sakit
yang terbaru, akurat, dan terdokumentasikan (dijelaskan dalam FMS.4 hingga FMS.4.2) serta program
keamanan yang dijelaskan dalam FMS.2. Selanjutnya mereka akan mengunjungi berbagai area rumah
sakit untuk memeriksa bagaimana implementasi program-program tersebut. Surveyor juga akan menelaah
beberapa bagian dari laporan inspeksi bangunan yang sudah dibuat oleh rumah sakit.
Surveyor akan mengunjungi area perawatan pasien serta area bukan perawatan pasien di rumah sakit.Di
semua area, surveyor akan melakukan observasi terhadap bangunan dan mewawancarai para staf untuk
mengetahui bagaimana rumah sakit menangani fasilitas untuk mencapai hal berikut:
 Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko
 Mencegah kecelakaan dan cedera
 Mempertahankan kondisi keselamatan
 Mempertahankan kondisi keamanan
 Mengimplementasikan rencana respons terhadap kedaruratan
Catatan: dalam beberapa agenda survei, dua orang surveyor akan mengunjungi bagian fasilitas rumah
sakit yang berbeda dalam waktu bersamaan. Rumah sakit harus bersiap untuk menyediakan staf untuk
memandu dan membantu masing-masing surveyor pada saat tur fasilitas.
83
Area bukan perawatan pasien yang dikunjungi oleh surveyor mencakup tempat berikut:
 Ruang boiler
 Generator daya darurat
 Area penerimaan barang (loading/receiving dock)
 Gudang atau tempat penyimpanan utama
 CSSD
 Laboratorium
 Ruang kontrol IT
 Binatu/laundry, bila ada
 Pelayanan makanan/dapur
 Area penyimpanan gas medis
 Ruang penyimpanan oksigen
 Ruang penyimpanan B3
 Area yang dinilai berbahaya, seperti ruang loker, ruang linen bersih maupun kotor, dan ruang
penyimpanan oksigen
 Bagian bawah saluran laundry dan sampah
 Kamar jenazah
 Ruang peralatan pemanas dan pendingin untuk mengevaluasi praktik penyimpanan dan
pemeliharaan sistem utilitas
 Atap
 Helipad
 Titik kumpul luar ruangan
 Layanan radiologi
 Ruang rawat pasien
 Garasi tempat parkir mobil
 Area konstruksi dan renovasi yang sedang berjalan
 Tempat pembuangan sampah biologis di luar gedung rumah sakit utama

Sebelum survei berlangsung, para pimpinan rumah sakit dan manajer fasilitas harus membaca standar
yang relevan dengan cermat.
 Manajer fasilitas harus melakukan tur fasilitas, melakukan inspeksi sesuai standar, dan berupaya
untuk mengatasi semua kekurangan sebelum survei.
 FMS.4 mensyaratkan agar rumah sakit melakukan inspeksi fasilitasnya sendiri. Informasi ini
harus tersedia bagi surveyor. Semua bangunan tempat persinggahan atau penanganan pasien
dimasukkan dalam inspeksi dan laporan.
 Rumah sakit mengetahui tentang peraturan dan undang-undang, serta inspeksi fasilitas yang
berlaku, dan akan berbagi sebanyak mungkin informasi dengan para surveyor (FMS.1) serta
memberikan informasi yang diperlukan dalam bagian yang sesuai dari bagian yang sesuai pada
Lembar Kerja Peraturan dan Undang-undang dengan selengkap mungkin.
 Perwakilan dari rumah sakit harus siap untuk menunjukkan kepada surveyor bagaimana
penerapan rencana manajemen fasilitas di rumah sakit tersebut. Contohnya, mereka harus
menunjukkan bagaimana B3 disimpan dan dibuang.
84
 Sebelum survei berlangsung, rumah sakit harus memastikan bahwa semua teknologi medis telah
diinspeksi, diuji, dan dilakukan pemeliharaan, dan bahwa semua aktivitas tersebut terdokumentasi
(FMS.8 dan FMS.8.1).
 Perwakilan rumah sakit harus siap untuk menjelaskan atau mendemonstrasikan bagaimana air
layak minum dan daya listrik tersedia 24 jam dalam sehari (FMS.9.2).
 Rumah sakit harus menyediakan hal-hal berikut untuk digunakan surveyor saat melakukan tur
fasilitas:
o Senter
o Kunci master (master key)
o Tangga (untuk melihat ke atas plafon)
Contoh Garis Besar Laporan Inspeksi Bangunan

 Bangunan yang termasuk dalam laporan
o Aktivitas perawatan pasien yang dilakukan di setiap gedung
o Setiap kode, hukum, atau klasifikasi untuk bangunan berdasarkan aktivitas
o Perkiraan usia bangunan
 Hasil inspeksi gedung demi gedung
o Setiap kondisi umum bangunan yang terkait kode, undang-undang, dan peraturan setempat
o Temuan khusus terkait undang-undang, peraturan, kode, dan standar akreditasi. Sebagai
contoh misalnya “Gedung 1, lantai 2 Barat, pintu keluar darurat kebakaran tidak menutup
dengan baik”; “Gedung 1, kamar 210, kursi dekat tempat tidur rusak”; “Gedung 3,
laboratorium lantai 2, B3 disimpan di lantai dekat pintu keluar darurat.”
 Rencana untuk memperbaiki temuan
o Tabel waktu
o Perkiraan biaya (jangka pendek dan jangka panjang, bila sesuai)
o Kemajuan dalam melaksanakan rencana
 Rencana pemantauan proses perbaikan fasilitas dan untuk pemantauan dan perbaikan fasilitas
secara berkesinambungan untuk memastikan bahwa kekhawatiran keamanan fasilitas dicegah
atau dihilangkan melalui proses perencanaan dan inspeksi yang berjalan.
Catatan: Laporan inspeksi bangunan boleh dibuat dalam format apapun yang membuat laporan tersebut
menjadi suatu alat bantu/tool manajemen yang efektif bagi rumah sakit. Inspeksi dapat dilakukan oleh
para staf rumah sakit yang berpengetahuan atau oleh konsultan dari luar rumah sakit. Laporan tersebut
harus selengkap mungkin untuk menunjukkan bahwa rumah sakit mengetahui kondisi semua gedungnya
dan memiliki rencana untuk memperbaiki keamanan bangunannya.
85
Telusur Sistem: Sistem Manajemen dan Keamaman

Fasilitas
Tujuan
Tujuan dari sesi ini adalah untuk memberikan petunjuk bagi para surveyor dalam melakukan evaluasi
manajemen dan keamanan fasilitas (FMS) rumah sakit dan efektivitas program FMS rumah sakit dalam
menangani risiko. Surveyor dan rumah sakit akan melakukan hal berikut:
 Mengidentifikasi area kekuatan dan kesempatan perbaikan dalam program FMS rumah sakit
 Menilai atau menentukan derajat kepatuhan rumah sakit yang sebenarnya dengan standar yang
relevan
Tempat
Lokasi sesi telusur FMS diserahkan pada rumah sakit.Setelah bagian diskusi telusur ini, topik yang dipilih
untuk dieksplorasi lebih lanjut oleh surveyor akan memandu bagaimana dan di mana seluruh telusur FMS
dilakukan.
Pemilihan Topik Telusur Sistem FMS

Topik Telusur Sistem FMS akan dipilih oleh surveyor administrator selama berjalannya survei dengan
menggunakan berbagai teknik. Pemilihan telusur dapat dilakukan sebagai hasil dari observasi semua
surveyor saat mereka melakukan bagian survei mereka, dan dapat pula mencakup topik yang terlalu
kompleks untuk dievaluasi selamaTur Fasilitas (lihat halaman 82) dan/atau memerlukan pembicaraan
multidisiplin. Contohnya, surveyor mungkin menemukan kebocoran air di basemen, air di lantai dapur,
dan kebingungan mengenai pengujian apa yang dilakukan untuk memastikan bahwa air tersebut layak
diminum. Selain itu anggota tim lain mungkin telah menginformasikan kekhawatiran mereka mengenai
bagaimana program pengolahan air dilakukan untuk program dialisis kronik rawat jalan. Dari pengamatan
ini surveyor memilih pengolahan air untuk telusurnya. Terakhir, pemilihan telusur mungkin merupakan
hasil dari diskusi program manajemen fasilitas (lihat di bawah) untuk mengidentifikasi topik yang
menunjukkan bagaimana informasi dikumpulkan, dipertimbangkan, dan diterapkan untuk memenuhi
tujuan keamanan dan keselamatan rumah sakit.Contohnya, bila terjadi mati listrik, dan sumber listrik
rumah sakit dipindahkan dari sumber listrik normal ke generator, surveyor juga dapat memilih untuk
melakukan telusur FMS mengenai manajemen utilitas, menelaah bagaimana rencana manajemen utilitas
berfungsi dalam situasi khusus ini, menelaah setiap pengoperasian yang tidak berjalan sesuai dengan
rencana dan perubahan yang diperlukan untuk mengatasi masalah tersebut ke depannya.

Staf rumah sakit yang dipilih untuk hadir harus mampu menjelaskan masalah terkait FMS di semua
departemen atau area utama di rumah sakit. Kelompok ini harus mencakup perwakilan dari unit layanan
berikut (di beberapa rumah sakit, ada orang yang mungkin bertanggung jawab atas lebih dari satu
peranan):
 Orang(-orang)—yang ditunjuk oleh pimpinan—yang mengkoordinasikan aktivitas manajemen
keselamatan
86
 Orang(-orang)—yang ditunjuk oleh pimpinan—yang mengkoordinasikan aktivitas manajemen

keamanan
 Orang(-orang) yang bertanggung jawab untuk pencegahan dan pengendalian infeksi
 Orang(-orang) yang menangani fasilitas rumah sakit
 Orang(-orang) yang bertanggung jawab atas aktivitas penanganan kedaruratan rumah sakit
 Orang(-orang) yang mengatur sistem utilitas bangunan rumah sakit
 Orang(-orang) yang bertanggung jawab dalam melakukan perawatan/maintenance peralatan
medis/laboratorium di rumah sakit
 Ketua Tim Lingkungan Perawatan Pasien atau Ketua Komite K3
 Pimpinan rumah sakit
Di rumah sakit yang kompleks yang memiliki aktivitas manajemen FMS terdesentralisasi di berbagai
lokasi, semua orang yang bertanggung jawab mengatur aktivitas yang disebutkan di atas pada lokasi
tersebut harus hadir (baik secara fisik, melalui telekonferensi, atau melalui cara lain).
Catatan: Untuk memfasilitasi pertukaran informasi yang bermanfaat antara surveyor dengan rumah sakit,
rumah sakit harus menentukan kelompok peserta aktif yang relatif kecil untuk diskusi dan wawancara.
Staf lain boleh hadir sebagai pengamat.
Surveyor
Surveyor Administrator

Semua standar FMS

Sesi akan berlangsung selama sekitar 60 hingga 90 menit. Aktivitas diskusi kelompok (bagian pertama
dari sesi ini) mewakili sekitar 30% dari sesi ini dan dilakukan setelah surveyor mendapat kesempatan
menelaah dokumen berikut untuk kepentingan orientasi:
 Evaluasi tahunan program FMS dalam mengatasi risiko di lingkungan
 Notula rapat tim multidisiplin FMS (selama 12 bulan terakhir)
 Dokumen yang diperlukan dalam buku Panduan Proses Survei ini
Pengamatan terkait FMS yang dibuat oleh anggota tim survei lain (bila ada) dan semua masalah serta
informasi terkait FMS yang teridentifikasi dari survei sebelumnya juga penting untuk didiskusikan selama
sesi ini.
Pembukaan
Surveyor menelaah tujuan sesi FMS dengan peserta dari rumah sakit
Panduan Diskusi
Selama waktu ini, surveyor akan memulai dan memimpin diskusi yang akan memberikan gambaran
mengenai penyusunan, implementasi, dan evaluasi program manajemen fasilitas rumah sakit. Semua
87
program FMS dapat didiskusikan; namun, perhatian khusus akan diberikan pada bagaimana program
tersebut disusun, bagaimana risiko dievaluasi dan diatasi, serta perbaikan apa yang telah dicapai dan
dipertahankan dalam program berdasarkan pengalaman.
Selama sesi ini, kinerja rumah sakit dalam memenuhi persyaratan manajemen kedaruratan dalam standar
FMS.6 akan ditelaah, termasuk kinerjanya dalam area berikut:
 Mengidentifikasi dan menganalisis potensi risiko lingkungan di rumah sakit
 Mengidentifikasi peran rumah sakit dalam kaitannya dengan program kedaruratan masyarakat,
negara, atau daerah
 Mengidentifikasi proses pembagian informasi secara cepat dengan organisasi pelayanan
kesehatan lain yang memberikan pelayanan di area geografis di sekitar rumah sakit
 Mengidentifikasi struktur yang digunakan selama terjadi kedaruratan yang berkaitan dengan
struktur respons insiden masyarakat
 Melakukan perbaikan yang diperlukan pada program manajemen kedaruratan rumah sakit
berdasarkan masukan dari latihan penanganan kedaruratan
Diskusi akan berfokus pada proses manajemen dan bukan pada kategori risiko FMS. Surveyor tidak akan
menjadi pembicara utama pada saat ini, namun lebih merupakan pendengar dalam diskusi. Sesi ini bukan
dimaksudkan sebagai sesi wawancara.
Panduan Pengamatan
Selanjutnya surveyor akan mengamati dan mengevaluasi kinerja rumah sakit dalam menangani risiko
FMS. Aktivitas ini memenuhi sekitar 70% sesi dan dilakukan setelah bagian diskusi kelompok dari sesi
ini.
Proses manajemen atau risiko yang secara khusus dipilih untuk ditelaah dan dievaluasi lebih lanjut
didasarkan pada hal berikut ini:
 Dokumen FMS yang sebelumnya ditelaah
 Pengamatan dari anggota tim survei lain
 Pengetahuan yang didapat dari diskusi kelompok pada sesi ini
Surveyor akan mengamati implementasi proses manajemen tertentu tersebut, yang dianggap potensial
rentan, atau akan melakukan telusur suatu risiko tertentu dalam satu atau lebih kategori risiko FMS yang
ditangani rumah sakit dengan melakukan hal berikut:
 Memulai dari tempat di mana risiko ditemukan atau pertama kali muncul. Contoh titik awal
misalnya
o Tempat insiden keamanan atau keselamatan tertentu terjadi (FMS.4 dan FMS.4.1);
o Tempat teknologi medis tertentu digunakan (FMS.8 dan FMS.8.1); dan
o Tempat bahan B3 tertentu diterima di rumah sakit (FMS.5 dan FMS.5.1).
 Meminta staf menjelaskan atau menunjukkan peran dan tanggung jawab mereka untuk
meminimalkan risiko; tindakan yang harus mereka ambil bila terjadi masalah atau insiden, dan
bagaimana melaporkan masalah atau insiden tersebut
 Menilai setiap sistem kontrol fisik untuk meminimalkan risiko (contohnya, fitur peralatan, alarm,
dan bangunan)
88
 Menilai manajemen kedaruratan untuk mitigasi, kesiagaan, respons, serta strategi pemulihan,
tindak lanjut, dan tanggung jawab terhadap setiap kedaruratan yang menjadi prioritas (lihat
FMS.6 untuk informasi lebih lanjut mengenai program manajemen kedaruratan)
 Menilai program kedaruratan dalam berespons terhadap gangguan atau kerusakan sistem utilitas
(lihat FMS.9, FMS.9.1, FMS.9.2, dan FMS.9.2.1). Sebagai contoh:
o Memiliki alternatif sumber utilitas;
o Memberi tahu staf bagaimana dan kapan melakukan intervensi klinis darurat apabila sistem
utilitas tidak dapat digunakan/gagal berfungsi; dan
o Mendapatkan pelayanan perbaikan.
 Menelaah implementasi prosedur inspeksi, pengujian, atau pemeliharaan untuk setiap teknologi
medis, peralatan nonmedis, alarm, atau fitur bangunan yang tersedia untuk mengendalikan risiko
tertentu
 Bertanya pada orang lain di rumah sakit yang memiliki peran untuk memberikan respons
terhadap masalah atau insiden tertentu agar dapat menjelaskan atau memperlihatkan peran
mereka dan menelaah kondisi teknologi medis atau peralatan nonmedis lain yang digunakan
ketika memberikan respons.
Apabila risiko tersebut bergerak/berpindah di dalam fasilitas rumah sakit (contohnya, bahan atau limbah
B3), surveyor akan mengikuti risiko tersebut menurut siklusnya (sejak pembuatan hingga pembuangan).
Kesimpulan
Surveyor menyimpulkan area yang berpotensi menjadi kekhawatiran dalam proses manajemen atau
kategori risiko yang diamati. Staf yang bertanggung jawab atas penanganan proses atau risiko tertentu
yang ditelaah tersebut memberikan informasi mengenai peran mereka dalam mengatasi area kekhawatiran
yang diamati. Rumah sakit harus memberikan informasi mengenai proses yang telah disusun dan
memberikan informasi mengenai aktivitas yang telah dilakukan untuk mengatasi area berpotensi menjadi
kekhawatiran yang telah diamati tersebut.
89
Telusur Sistem: Manajemen Obat-obatan

Tujuan
Sesi ini mengeksplorasi manajemen obat-obatan di rumah sakit dan juga menilai titik-titik potensi risiko
di dalam sistem tersebut.
Catatan: bila Telusur Sistem Manajemen Obat-obatan tidak terdaftar dalam agenda acara (Contohnya,
dalam survei yang lebih pendek), maka surveyor akan melakukan telusur manajemen obat-obatan saat
melakukan telusur pasien individual dan selama melakukan aktivitas mutu, seperti Wawancara Pimpinan
mengenai Mutu dan Keselamatan Pasien (lihat halaman 62) dan Telusur Indikator Mutu Departemen/Unit
Layanan individual (lihat halaman 65).
Tempat
Lokasi sesi telusur FMS dilakukan di tempat pilihan rumah sakit. Setelah dilakukan diskusi mengenai
hasil telusur, beberapa topik yang dipilih untuk dieksplorasi lebih lanjut oleh surveyor akan menjadi
penuntun mengenai bagaimana dan di mana sisa telusur FMS ini akan dilakukan. (ralat)

Individu yang dipilih oleh rumah sakit untuk berpartisipasi dalam sesi kelompok ini, sebagai satu
kelompok, sebaiknya mampu berdiskusi mengenai keseluruhan spektrum proses manajemen obat-obatan,
mulai dari proses pembelian hingga pemantauan efek samping dari obat-obatan yang diberikan. Staf
farmasi klinis dan departemen penunjang klinis lain yang merupakan bagian dari sistem manajemen obat-
obatan juga akan turut berpartisipasi dalam aktivitas telusur terfokus (focused-tracer) ini.
Bila memungkinkan, peserta yang sesuai mungkin meliputi orang-orang yang bertugas langsung dalam
pelayanan/perwakilan dari area pelayanan berikut ini:
 Staf klinis, seperti perawat, dokter, terapis atau ahli gizi, orang-orang yang berperan dalam proses
manajemen obat-obatan sebagai bagian dari perawatan, penatalaksanaan dan pelayanan yang
mereka lakukan
 Klinisi yang berasal dari farmasi atau konsultan farmasi yang mengetahui mengenai proses
pemilihan obat-obatan yang akan digunakan dan pemantauannya
 Anggota staf yang bertanggung jawab untuk memberikan edukasi mengenai obat-obatan kepada
para staf dan pasien
 Anggota staf klinis yang mungkin dapat memberikan pandangan tersendiri mengenai pasien
tertentu
 Seseorang yang bisa berbicara mengenai perbaikan kinerja bilamana inisiatif untuk melakukan
perbaikan kinerja yang berhubungan dengan manajemen obat-obatan tersebut telah atau sedang
dilakukan (Catatan: perwakilan terpisah dari komite mutu tidak diperlukan jika peserta lain bisa
berbicara mengenai peningkatan manajemen obat-obatan [misalnya, terapis dari bagian tim
peningkatan mutu obat-obatan])
 Klinisi dari laboratorium
 Staf dari bagian keamanan lingkungan yang terlibat dalam pemeliharaan sistem pompa
 Lain-lain, termasuk residen, sesuai kebijaksanaan rumah sakit
90
Catatan: Untuk memfasilitasi pertukaran yang saling menguntungkan antara surveyor dan rumah sakit,
maka rumah sakit harus mampu membentuk kelompok kecil yang terdiri dari peserta-peserta yang aktif
untuk proses diskusi dan wawancara. Staf lain dapat hadir sebagai pengamat.
Selama sesi telusur terfokus ini, surveyor akan mengunjungi area-area yang berhubungan dengan proses
manajemen obat-obatan, berbicara dengan staf yang ada mengenai peran mereka dalam manajemen obat-
obatan, mengunjungi unit penyimpanan obat, meninjau dokumen-dokumen, dan mungkin mewawancarai
pasien.
Surveyor
Semua surveyor dapat berpartisipasi

Semua standar Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MMU)
IPSG.3 dan IPSG 3.1

Telusur Sistem Manajemen Obat-obatan ini terdiri dari tiga bagian.
Bagian 1
Bagian ini memuat telusur obat-obatan praktis, mulai dari masuknya instruksi untuk pasien hingga
pemberian obat kepada pasien dan pemantauannya. Hal ini mirip dengan telusur pasien, namun lebih
menelusuri obat-obatan dan bukan pasiennya. Obat-obatan yang dipilih untuk ditelusuri umumnya
merupakan obat-obatan yang berisiko tinggi/high-alert medication.
Bagian 2
Pada bagian ini, dilakukan konferensi dengan sekelompok kecil para pimpinan yang terlibat dalam sistem
manajemen obat-obatan. Hal-hal yang akan didiskusikan meliputi:
 Tinjauan kebijakan. Sejumlah kebijakan yang dipilih dari proses telusur pada bagian 1 akan
divalidasi dalam tinjauan kebijakan ini. Tinjauan kebijakan akan dilakukan apabila ada masalah
yang memerlukan klarifikasi atau apabila ada ketidak-konsistenan yang ditemukan selama proses
telusur. Sebagai contoh dapat berupa proses manajemen obat-obatan pasien pediatri, proses
pemusnahan obat-obatan yang sudah ditarik kembali, dan kebijakan mengenai instruksi obat yang
lengkap.
 Pengkajian sistem evaluasi obat-obatan tahunan dan langkah-langkah yang dilakukan untuk
memperbaiki sistem berdasarkan evaluasi tersebut.
 Data indikator obat-obatan yang dipilih dan dikumpulkan oleh departemen/unit layanan.
Pengumpulan data manajemen obat-obatan harus relevan dengan pelayanan yang diberikan oleh
rumah sakit dan kepada pasien. Rumah sakit harus mengumpulkan data terkait dengan risiko yang
telah diidentifikasi dalam evaluasi sistem manajemen obat-obatan. Contoh data berdasarkan
risiko dapat meliputi (walaupun tidak hanya terbatas pada) hal-hal berikut:
o Jumlah intervensi farmasi
o Waktu turnaround sejak instruksi hingga pemberiannya
o Kejadian simpang/reaksi simpang obat
91
o Penggunaan obat-obatan risiko tinggi/high-alert medications

 Data pemantauan yang dikumpulkan mengenai kinerja sistem manajemen obat-obatan rumah
sakit, termasuk kecenderungan (trend) atau masalah yang telah terindentifikasi dan perubahan
yang terjadi sebagai akibat tinjauan tersebut.
 Tinjauan data yang berkaitan dengan layanan baru atau perubahan dalam sistem obat-obatan.
Agenda konferensi bersifat fleksibel dan unik tergantung pada masing-masing sistem yang sedang
dievaluasi.
Berbagai metodologi digunakan untuk mengevaluasi sistem manajemen obat-obatan, termasuk sesi
diskusi kelompok, telusur terfokus manajemen obat-obatan, tinjauan data untuk kesalahan pengobatan,
kejadian nyaris cedera dan pemantauan pengobatan lainnya, serta telusur pasien secara individual. Proses
obat-obatan yang dievaluasi meliputi proses pemilihan, pembelian, penyimpanan, peresepan, pemberian,
dan pemantauan pengobatan. Sebagaimana ditentukan oleh surveyor, sesi ini dapat dimulai dengan telusur
terfokus atau dengan diskusi kelompok terlebih dahulu.
Bagian 3
Bagian terakhir ini meliputi tinjauan data yang terkait dengan kesalahan pengobatan, kejadian nyaris
cedera dan reaksi simpang obat. Data-data ini akan ditinjau selama bagian ini atau dapat dimasukkan
sebagai bagian dalam diskusi kelompok.
Aktivitas Telusur Terfokus

Aktivitas telusur terfokus dapat dilakukan sebelum atau sesudah diskusi kelompok. Surveyor akan
mengeksplorasi obat yang berisiko tinggi, high-alert, atau obat-obatan lain di dalam rumah sakit dengan
menggunakan rekam medis yang tersedia saat ini dan/atau obat yang dipilih dari daftar obat-obatan
berisiko tinggi/high-alert. Surveyor akan melacak obat pasien mulai dari proses penambahan obat tersebut
ke dalam formularium rumah sakit hingga proses pemantauan efek obat pada pasien. Surveyor akan
memfokuskan diri pada proses manajemen obat-obatan berdasarkan informasi dari aktivitas survei
sebelumnya, misalnya dari diskusi kelompok manajemen obat-obatan atau hasil pengamatan oleh anggota
tim survei selama aktivitas telusur.
Diskusi Kelompok
Sesi diskusi kelompok mengeksplorasi proses manajemen obat-obatan di rumah sakit dan hal-hal penting
yang terjadi di antara proses tersebut. Selama diskusi kelompok, surveyor dan staf rumah sakit akan
melakukan hal berikut:
 Mengeksplorasi tiap-tiap proses manajemen obat-obatan yang tersedia. Peserta kelompok akan
berbagi mengenai pendekatan rumah sakit dalam manajemen obat-obatan berdasarkan
pengalaman mereka.
 Untuk setiap proses manajemen obat-obatan, diskusikan hal-hal berikut ini:
o Area atau masalah yang perlu diperhatikan
o Penyebab langsung atau penyebab perantara area yang menjadi perhatian
o Solusi yang potensial
 Eksplorasi kesinambungan proses manajemen obat-obatan dan hubungannya dengan
proses/sistem penunjang lain.
92
 Identifikasi area potensial yang perlu diperhatikan dalam sistem manajemen obat-obatan rumah
sakit dan langkah-langkah yang dapat diambil.
 Identifikasi hal-hal spesifik terkait manajemen obat-obatan yang memerlukan eksplorasi lebih
lanjut sebagai bagian aktivitas survei dan telusur selanjutnya.
 Pengkajian IPSG terkait manajemen obat-obatan.
Aspek-aspek khusus manajemen obat-obatan yang mungkin akan dibahas saat diskusi dan telusur terfokus
meliputi:
 Pemilihan obat-obatan, pembelian, penyimpanannya, termasuk IPSG.3
 Peresepan, butir-butir dalam instruksi obat, serta penyalinan instruksi dan IPSG.2
 Persiapan dan penyaluran obat (dispensing)
 Pemberian obat dan IPSG.1
 Pemantauan dan kepatuhan terhadap IPSG.5 dan IPSG.6
 Pelaporan kesalahan pengobatan/kerusakan sistem/kejadian nyaris cedera
 Pengumpulan data, analisis dan evaluasi sistem serta langkah yang diambil, termasuk inisiatif
perbaikan kinerja yang berhubungan dengan manajemen obat-obatan
 Edukasi obat-obatan untuk pasien dan staf
 Manajemen informasi terkait manajemen obat-obatan
 Keterlibatan pasien sebagai bagian dari tim manajemen obat-obatan
Pengaruh sistem rumah sakit lain dalam hal perencanaan, penggunaan data, perbaikan kinerja,
komunikasi, dan kompetensi staf/efektivitas dapat dieksplorasi dalam kaitannya dengan sistem dan proses
manajemen obat-obatan.
Catatan: Di rumah sakit dengan lebih dari satu program yang diakreditasi oleh JCI dan di rumah sakit
yang memiliki banyak lokasi, hanya satu sesi manajemen obat-obatan yang akan dijadwalkan. Jika tidak
memungkinkan bagi staf dari seluruh program/lokasi untuk turut berpartisipasi, maka rumah sakit perlu
melakukan telekonferensi individual untuk lokasi yang berjauhan dalam diskusi kelompok tersebut.
93
Telusur Sistem: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Tujuan
Selama diskusi mengenai program pencegahan dan pengendalian infeksi, surveyor dan rumah sakit akan
mampu melakukan hal-hal berikut:
 Identifikasi kekuatan dan area potensial yang perlu diperhatikan dalam program pencegahan dan
pengendalian infeksi
 Memulai langkah penetapan yang diperlukan untuk menandai risiko terkait proses pencegahan
dan pengendalian infeksi
 Mulai mengkaji atau menetapkan derajat kepatuhan sesuai standar yang relevan
 Identifikasi masalah pencegahan dan pengendalian infeksi yang membutuhkan eksplorasi lebih
lanjut
Catatan: Bila telusur sistem pencegahan dan pengendalian infeksi tidak dimuat dalam agenda secara
terpisah (Contohnya, dalam survei yang lebih pendek), surveyor akan melakukan telusur pengendalian
dan pencegahan infeksi selama proses telusur pasien individual dan selama berbagai kegiatan mutu,
seperti Wawancara Pimpinan mengenai Mutu dan Keselamatan Pasien (lihat halaman 62) dan Telusur
Indikator Mutu Departemen/Unit Layanan individual (lihat halaman 65).
Tempat
Lokasi sesi telusur FMS dilakukan di tempat pilihan rumah sakit. Setelah dilakukan diskusi mengenai
hasil telusur, beberapa topik yang dipilih untuk dieksplorasi lebih lanjut oleh surveyor akan menjadi
penuntun mengenai bagaimana dan di mana sisa telusur FMS ini akan dilakukan. (ralat)

Individu-individu yang dipilih dari rumah sakit untuk menjadi peserta sebaiknya terdiri dari orang-orang
yang mampu memaparkan masalah-masalah terkait pencegahan dan pengendalian infeksi di semua
departemen/area utama di rumah sakit. Kelompok ini sebaiknya meliputi, namun tidak hanya terbatas
pada, perwakilan dari departemen-departemen berikut ini:
 Staf klinis, termasuk dokter, perawat, staf farmasi, dan staf laboratorium
 Klinisi yang memiliki pengetahuan mengenai pemilihan obat-obatan yang tersedia untuk
penggunaan dan pemantauan farmakokinetik
 Klinisi dari laboratorium yang memiliki pengetahuan mengenai mikrobiologi
 Staf klinis, termasuk semua individu yang terlibat dalam proses pencegahan dan pengendalian
infeksi, serta sejumlah individu yang terlibat secara langsung dalam perawatan, tata laksana dan
pelayanan yang diberikan rumah sakit.
 Staf yang bertanggung-jawab atas fisik bangunan gedung rumah sakit
 Pimpinan rumah sakit
 Lainnya, termasuk residen, sesuai kebijaksanaan rumah sakit
Catatan: Untuk memfasilitasi percapakan yang efektif antara surveyor dengan rumah sakit, rumah sakit
harus mampu mengidentifikasi sekelompok kecil peserta yang aktif untuk terlibat dalam diskusi dan
wawancara. Staf lain dapat hadir sebagai pengamat.
94
Surveyor
Semua surveyor dapat turut berpartisipiasi

 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
 IPSG.5
 SQE 8.2
 COP 8.6
 COP 9.2, EP 4

Sesi ini akan dibuka dengan pendahuluan dan tinjauan tujuan telusur sistem Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi, yang mencakup:
 Eksplorasi, pemikiran kritis, dan potensi pemecahan masalah terkait program PPI
 Identifikasi area-area potensial yang memerlukan perhatian khusus dalam PPI dan area-area yang
memerlukan perbaikan serta langkah-langkah yang dapat dilakukan
Proses
 Telusur dapat dimulai dengan pertemuan kelompok singkat dengan individu-individu yang
bertanggung jawab untuk program PPI rumah sakit atau area perawatan pasien yang diidentifikasi
surveyor untuk aktivitas telusur terfokus
 Selama pertemuan kelompok ini, surveyor akan memperoleh pemahaman lebih baik mengenai
sistem PPI dan akan mengidentifikasi area-area potensial yang dapat dieksplorasi selama
kunjungan ke area perawatan pasien dan juga area-area potensial lainnya yang memerlukan
diskusi lebih lanjut dengan staf yang memiliki pengetahuan mengenai program PPI rumah sakit.
 Surveyor mungkin akan pindah ke lokasi lain yang dirasa sesuai dan memungkinkan untuk
dilakukannya telusur proses PPI rumah sakit.
 Surveyor akan mengamati staf dan mengajak mereka berdiskusi lebih lanjut mengenai kegiatan
PPI di area-area yang dikunjungi selama aktivitas telusur sistem ini.
Diskusi
Berdasarkan pengalaman dari aktivitas telusur yang dilakukan serta masalah-masalah yang dilaporkan
oleh surveyor lainnya, maka surveyor akan mengambil data terkait surveilans PPI rumah sakit serta data-
data lain terkait pencegahan infeksi sebagai skenario awal untuk memulai diskusi. Peserta diskusi akan
diminta untuk mendiskusikan aspek-aspek terkait program PPI rumah sakit sebagai berikut:
 Bagaimana pasien dengan infeksi diidentifikasi oleh rumah sakit
 Bagaimana pasien dengan infeksi diperlakukan dalam konteksnya dengan program PPI
 Aktivitas surveilans saat ini dan selama 12 bulan terakhir atau lebih untuk survei ulangan ,
maupun selama 4 bulan terakhir untuk survei inisial
 Jenis analisis yang dilakukan untuk mengolah data PPI, termasuk pembandingnya
 Pelaporan data PPI, termasuk frekuensi dan audiensinya
 Proses penanganan influks pasien infeksius
95
 Proses yang digunakan untuk melakukan pengkajian PPI dan pengendalian risiko infeksi,
termasuk alasan untuk melakukan pengkajian dan hasil analisisnya
 Aktivitas pencegahan dan pengendalian infeksi (Contohnya, pelatihan staf, edukasi
pasien/residen/klien, prosedur pembersihan ruangan/housekeeping)
 Perubahan fisik fasilitas, baik sepenuhnya maupun masih dalam proses, yang memiliki dampak
terhadap PPI
 Langkah yang diambil sebagai dampak surveilans dan hasil dari langkah-langkah ini
 Efektivitas implementasi IPSG.5
Rumah sakit dapat menggunakan data PPI selama aktivitas ini jika data yang ditampilkan memang
relevan dengan diskusi tersebut.
Diskusi dapat berlangsung seputar pasien yang sudah dimasukkan dalam surveilans PPI ataupun pasien
yang belum dikonfirmasi memenuhi kriteria untuk masuk dalam sistem surveilans PPI. Sebagai tambahan
untuk skenario surveyor, rumah sakit diundang untuk memberikan contoh-contoh kasus yang akan
menggarisbawahi berbagai aspek PPI. Beberapa skenario yang akan diinginkan oleh surveyor untuk
didiskusikan lebih lanjut, dapat mencakup hal-hal berikut ini:
 Pasien dengan demam tanpa sebab yang jelas (FUO=fever of unknown origin)
 Pasien dengan infeksi pascaoperasi
 Pasien yang masuk rumah sakit pascaoperasi
 Pasien yang mendapat antibiotik yang baru ditambahkan dalam formularium (terutama pasien
yang memiliki hasil kultur dan uji sensitivitas, data kadar obat dalam darah dan/atau penanda
laboratorium lain yang digunakan untuk menentukan dosis obat)
 Pasien yang dirawat di ruang isolasi akibat penyakit infeksius. Jika tidak mudah diidentifikasi,
pertimbangkan pasien dengan diagnosis berikut ini (daftar ini bukan merupakan daftar lengkap):
varisela, tuberkulosis paru, penyakit HiB invasif, penyakit meningokokus, penyakit penumokokus
yang resisten obat, pertusis, gondongan, mikoplasma, rubela, MRSA, Enterokokus resisten
vankomisin, Clostridium difficile, infeksi RSV, enterovirus, dan penyakit infeksi kulit (impetigo,
kutu, dan skabies)
 Praktek PPI di unit emergensi
 Pasien yang ditempatkan di ruang isolasi karena imunokompromais
 Perubahan terkini pada fisik fasilitas gedung yang memiliki dampak terhadap praktik PPI
 Pasien dengan tuberkulosis aktif
Penutup
Surveyor dan rumah sakit akan merangkum kelebihan dan area-area potensial yang memerlukan perhatian
khusus dalam program PPI rumah sakit. Surveyor akan menyelenggarakan sesi edukasi bila perlu.
Catatan: Umumnya akan dijadwalkan sesi tunggal untuk telusur sistem PPI ini. Sesi ini bertujuan untuk
mengkaji proses PPI terhadap semua pelayanan yang tersedia di rumah sakit. Peserta dalam aktivitas
telusur ini harus meliputi individu-individu yang mampu memaparkan langkah-langkah PPI di semua area
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.
96
Masalah Data Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Dilaksanakan dalam survei yang lebih kecil, dengan hanya satu sesi telusur sistem terjadwal, yakni sesi
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien . Diskusi dapat mengekplorasi topik-topik sebagai berikut:
 Proses pengkajian risiko dan temuannya
 Metode surveilans untuk infeksi terkait rumah sakit dan infeksi tidak terkait rumah sakit
 Jenis-jenis indikator pemantauan dan data yang dikumpulkan
 Apakah telah dilakukan pengumpulan data terkait infeksi
 Apakah rumah sakit telah mengembangkan dan mengimplementasikan suatu sistem untuk
indikator perbaikan kinerja
 Menggunakan definisi yang baku
 Metode kontrol (meliputi sosialisasi data bagi para klinisi, staf, pimpinan dan pihak luar)
 Langkah-langkah pencegahan yang dilakukan berdasarkan temuan data
 Rencana rumah sakit untuk mengumpulkan data terkait dengan standar PCI
97
Aktivitas Survei yang Belum Ditentukan

Tujuan
Metodologi telusur digunakan sebagai sarana utama untuk mengkaji kepatuhan standar pelayanan. Namun
demikian, sarana-sarana lain maupun pendekatan terfokus dapat digunakan untuk memperoleh tambahan
informasi untuk mengevaluasi kepatuhan standar yang tidak secara langsung berhubungan dengan telusur
pasien secara spesifik. Tiap-tiap aktivitas terfokus ini dimasukkan dalam agenda survei sebagai “aktivitas
survei yang belum ditentukan”.
Aktivitas survei yang belum ditentukan memiliki definisi yang luas dan terdiri dari berbagai aktivitas
yang disesuaikan dengan kebutuhan khusus masing-masing rumah sakit. Aktivitas survei yang belum
ditentukan dipilih oleh tim survei untuk memungkinkan adanya suatu pengkajian terhadap area target
secara lebih intensif bilamana diperoleh informasi dari aktivitas survei, misalnya saat telusur ataupun saat
diskusi, yang memerlukan fokus/perhatian lebih spesifik ataupun untuk meningkatkan jumlah sampel dari
masalah yang ditinjau.

Peserta akan diidentifikasi oleh surveyor tergantung pada aktivitas yang sedang dievaluasi.

Standar terkait aktivitas spesifik yang sedang dibahas. Contohnya, jika aktivitas survei terfokus
membahas mengenai bahan-bahan berbahaya, dua contoh standar yang akan dibahas adalah FMS.5 dan
FMS 5.1
Apa yang Dilakukan

Contoh aktivitas survei yang belum ditentukan dapat meliputi, namun tidak hanya terbatas pada:
 Telusur terfokus (telusur lanjutan yang memerlukan proses spesifik):
o Proses edukasi pasien
o Akses untuk informasi medis
o Penjelasan finansial kepada pasien
o Proses desinfeksi
o Proses transfusi produk darah
o Penanganan bahan berbahaya
o Transportasi medis
o Penanganan spesimen laboratorium di klinik
o Mengkaji standar spesifik atau masalah berdasarkan rekam medis pasien dan tinjauan
dokumen untuk dievaluasi, contohnya standar ACC.2 yang berhubungan dengan proses
pendaftaran pasien
 Kunjungan spesifik ke area/departemen tertentu untuk mengkaji standar yang berlaku:
o Farmasi dan lainnya, contohnya penggunaan obat-obatan tradisional Tiongkok dan
kemoterapi
o Area diagnostik noninvasif, misalnya laboratorium pulmonologi, elektrokardiogram, dan
elektroensefalogram
98
o Area terapi hiperbarik

o Klinik luka
 Aktivitas spesifik keselamatan pasien dan mutu:
o Failure mode and effects analysis (FMEA)
o Tinjauan analisis akar masalah
o Tinjauan kejadian sentinel
 Tinjauan dokumen/kebijakan terfokus untuk menutup celah yang terjadi saat latihan tinjauan
dokumen
 Hal-hal lainnya sebagaimana dirasakan perlu oleh tim
99
Sesi Edukasi Opsional: Aturan Pengambilan

Keputusan untuk Rumah Sakit, Panduan Penentuan
Skor, dan Rencana Perbaikan Strategis
Tujuan
Tujuan dari sesi ini adalah untuk menyelenggarakan sesi edukasi bagi pimpinan rumah sakit sebagai
upaya untuk membantu mereka memahami aturan pengambilan keputusan, panduan penentuan skor
surveyor, dan Rencana Perbaikan Strategis (SIP).
Tempat
Sesuai pilihan para pimpinan rumah sakit

 Direktur utama (CEO)
 Direksi (COO/Direktur lainya)
 Kepala, badan tata kelola, atau perwakilan serupa
 Penanggung jawab staf medis
 Penanggung jawab keperawatan
 Koordinator survei dan kelompok pimpinan mutu inti
 Lainnya tergantung kebijakan pimpinan rumah sakit

 Aturan pengambilan keputusan untuk rumah sakit
 Panduan penentuan skor surveyor JCI
 Alat bantu SIP: langkah koreksi, rencana edukasi, kepatuhan

Tidak ada
Apa yang Dilakukan

Surveyor akan membahas topik berikut ini:
 Penjelasan tiap-tiap aturan pengambilan keputusan untuk rumah sakit
 Kriteria penentuan skor untuk skor “terpenuhi sepenuhnya”, “terpenuhi sebagian”, “tidak
terpenuhi” dan “tidak dapat dinilai” berdasarkan panduan penentuan skor surveyor JCI (lihat
halaman 15) sebagaimana dideskripsikan dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint
Commision International, Edisi Kelima.
 Ketua tim survei atau anggotanya akan memberikan edukasi mengenai cara menyusun SIP
pascasurvei untuk mengatasi masalah yang mendapatkan skor “tidak terpenuhi” dalam laporan
survei dan untuk masalah yang mendapatkan skor “terpenuhi sebagian” sebagaimana ditentukan
oleh Kantor Pusat Akreditasi JCI.
100
Sesi Kualifikasi Pendidikan Staf dan Profesi Medis

Catatan: Sebelumnya, sesi ini disebut sebagai ‘Sesi Edukasi dan Kualifikasi Staf’
Tujuan
Tujuan dari wawancara ini adalah untuk menggambarkan proses rumah sakit dalam merekrut,
mengedukasi dan mengevaluasi semua staf rumah sakit. Selain itu, sesi ini menggambarkan proses yang
dilakukan rumah sakit untuk mengevaluasi kredensial staf medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan
profesional lainnya serta kemampuan mereka untuk menyediakan pelayanan klinis yang sesuai dengan
kualifikasi mereka.
Tempat
Ruang pertemuan kecil yang dipilih oleh pimpinan rumah sakit
Peserta dari Rumah Sakit untuk Setiap Wawancara Bila Diselenggarakan Secara
Terpisah
Secara umum, akan dilakukan dua wawancara. Tiap wawancara harus diselenggarakan secara terpisah
dan di lokasi yang berbeda. Surveyor dokter akan melakukan wawancara staf medis, dan surveyor
perawat dan administrator akan bersama-sama melakukan wawancara untuk para staf perawat dan staf
lainnya. Tim survei dapat memilih untuk melakukan satu hingga empat wawancara terpisah, tergantung
ukuran rumah sakit dan jenis rumah sakit serta tenaga kesehatan profesional yang terdapat di rumah sakit
tersebut. Staf yang diwawancarai dapat merupakan:
 Staf medis, mahasiswa kedokteran, dan residen/trainee:
o Pimpinan senior staf medis dan/atau direktur medis yang dipilih atau ditunjuk (bila ada)
o Perwakilan staf medis yang terlibat dalam proses kredensial dan peninjauannya
o Pimpinan program pendidikan kedokteran
o Perwakilan pimpinan yang bertanggung jawab untuk manajemen pendidikan kedokteran
 Staf keperawatan:
o Manajer departemen sumber daya manusia
o Kepala perawat
o Perwakilan lain staf keperawatan yang terlibat dalam orientasi, edukasi dan pelatihan staf
perawat
 Staf tenaga kesehatan lainnya
o Perwakilan kelompok yang terlibat dalam orientasi, edukasi, dan pelatihan staf tenaga
kesehatan
 Staf rumah sakit lainnya:
o Perwakilan kelompok yang terlibat dalam orientasi, edukasi dan pelatihan staf rumah sakit
Surveyor
Staf medis: surveyor dokter
Staf keperawatan: surveyor perawat
101
Staf rumah sakit lain: administrator dan/atau surveyor perawat

 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE)
 GLD.14
 MPE.6 (untuk rumah sakit pusat pendidikan)

 Keijakan dan prosedur yang terkait dengan manajemen SDM/staf, kredensial staf dan orientasi
serta edukasi staf
 Contoh berkas personil rumah sakit dan berkas kredensial staf tenaga kesehatan
 Contoh berkas staf medis
Apa yang Dilakukan

Surveyor akan memberikan instruksi pada hari pertama survei, biasanya pada sesi tinjauan dokumen,
tentang sesi ini dan persiapan berkas yang akan ditinjau. Pada saat itu, tim survei akan memberikan
sebuah daftar kepada direktur SDM yang memuat jenis dan jumlah staf serta berkas staf medis yang
dipilih untuk ditinjau selama sesi wawancara ini. Contoh lembar kerja akan ditunjukkan di halaman
selanjutnya. Tim survei akan menyediakan salinan berkas alat bantu survei yang digunakan saat ini pada
hari pertama survei. Penting untuk diingat bahwa alat bantu yang digunakan surveyor selama survei dapat
berubah sewaktu-waktu untuk dapat meningkatkan kemampuan tim survei untuk memberikan skor
terhadap kepatuhan rumah sakit berdasarkan standar yang ada secara tepat dan akurat. Alat bantu ini
hanya semata-mata mencerminkan standar JCI saat ini.

Rumah sakit harus memuat daftar seluruh staf medis dan staf yang terlibat dalam Tinjauan Dokumen
(lihat halaman 56) pada hari pertama. Daftar ini harus memuat data: tempat tugas spesifik, tanggal mulai
bertugas, departemen/unit layanan yang dilakukan dari masing-masing staf (misalnya “perawat terdaftar”,
mulai bertugas sejak 20 Juli 2011, bagian ICU). Dokumen ini bilamana memungkinkan ditulis dalam
bahasa Inggris.
Rumah sakit harus meninjau semua berkas staf dan berkas kredensial secara seksama dengan
menggunakan lembar kerja kualifikasi staf sebagai berikut.
102
Lembar Kerja Kualifikasi Staf Medis
Spesialisasi medis: Tanggal mulai bekerja:

Nama: Gelar/Kredensial:
Standar Elemen Penilaian Kepatuhan Keterangan

Ya/Tidak
SQE.9 1. Rumah sakit memiliki proses yang berkelanjutan dan sama untuk mengatur
kredensial anggota staf medis.
2. Staf medis yang diizinkan oleh undang-undang, peraturan dan oleh rumah sakit
untuk memberikan perawatan pada pasien tanpa pengawasan diidentifikasi.
3. Dokumentasi pendidikan, lisensi/surat tanda registrasi setiap anggota staf
medis yang disyaratkan oleh undang-undang dimiliki salinannya oleh rumah
sakit dan disimpan dalam arsip personalia atau dalam arsip kredensial terpisah.
4. Kredensial dari semua anggota staf yang disyaratkan oleh kebijakan rumah
sakit dimiliki salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam arsip personalia
staf tersebut atau dalam arsip kredensial terpisah.
SQE 9.1 1. Edukasi, izin/registrasi, dan kredensial lain yang disyaratkan oleh undang-
undang atau peraturan ataupun yang dikeluarkan oleh badan pendidikan atau
profesi sebagai dasar kewenangan klinis diverifikasi dari sumber asli yang
mengeluarkan kredensial.
2. Kredensial tambahan yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit diverifikasi
dengan sumber yang mengeluarkan jika disyaratkan dalam kebijakan rumah
sakit.
3. Jika verifikasi dilakukan pihak ketiga, rumah sakit melakukan verifikasi bahwa
pihak ketiga tersebut (sebagai contoh, badan pemerintah) menerapkan proses
verifikasi sesuai dengan yang dijabarkan dalam kebijakan atau peraturan dan
bahwa proses tersebut memenuhi ekspektasi yang dijabarkan dalam maksud
dan tujuan.
103

Ya/Tidak
SQE 9.2 1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit dan
konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi
sudah diverifikasi dari sumber primer, dan anggota staf medis kemudian
melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi
dari sumber asli.
3. Metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut.
SQE.10 1. Proses delineasi kewenangan yang digunakan rumah sakit memenuhi kriteria
a) hingga e) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
2. Kewenangan klinis semua anggota staf medis disediakan dalam bentuk salinan
cetak, salinan elektronik, atau cara lainnya untuk para staf atau lokasi
(misalnya, kamar operasi, unit gawat darurat) di rumah sakit tempat anggota
staf medis akan memberikan pelayanan.
3. Setiap anggota staf medis hanya melakukan pelayanan-pelayanan yang
untuknya mereka telah diberikan kewenangan secara spesifik oleh rumah sakit.
SQE.11 1. Semua anggota staf medis diikutsertakan dalam proses pemantauan dan
evaluasi praktek profesional berkelanjutan sebagaimana didefinisikan dalam
kebijakan rumah sakit dan distandarisasi pada tingkat departemen/unit layanan.
2. Proses pemantauan dan evaluasi mengidentifikasi bidang pencapaian dan
potensi perbaikan yang berkaitan dengan perilaku, kemajuan profesional, dan
hasil klinis anggota staf medis dibandingkan dengan anggota staf medis
departemen/unit layanan lain.
3. Hasil klinis dari data dan informasi tentang anggota staf medis ditinjau
bersama informasi obyektif dan berbasis bukti, jika tersedia, sebagai
perbandingan eksternal.
104

Ya/Tidak
4. Data dan informasi dari pemantauan ditinjau paling sedikit setiap 12 bulan oleh
kepala departemen atau unit layanan, manajer medis senior, atau badan staf
medis, dan hasil, kesimpulan, serta tindakan-tindakan yang dilakukan
didokumentasikan dalam arsip kredensial anggota staf medis dan arsip relevan
lainnya.
5. Jika temuan mempengaruhi pengangkatan atau kewenangan anggota staf
medis, terdapat proses pengambilan tindakan terhadap temuan, dan tindakan
tersebut didokumentasikan dalam arsip staf dan tercermin pada daftar
kewenangan klinis. Pemberitahuan dikirimkan ke tempat-tempat praktik staf
tersebut.
SQE.12 1. Berdasarkan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan anggota staf medis,
rumah sakit menentukan sedikitnya setiap tiga tahun, apakah keanggotaan staf
medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.
2. Terdapat bukti terkini dalam arsip setiap anggota staf medis untuk semua
kredensial yang perlu diperbarui secara periodik, pembayaran biaya registrasi,
atau lain-lainnya.
3. Kredensial yang didapatkan setelah pengangkatan awal dapat dibuktikan dalam
arsip anggota staf medis dan telah diverifikasi dari sumber primer sebelum
digunakan untuk memodifikasi atau menambahkan kewenangan klinis.
4. Pengambilan keputusan pembaruan didokumentasikan dalam arsip kredensial
anggota staf medis dan mencakup identifikasi peninjau dan kondisi khusus
yang diidentifikasi selama peninjauan.
105
Lembar Kerja Kualifikasi Staf Keperawatan
Nama: Tanggal mulai bertugas:

Gelar/kredensial:

Ya/Tidak
SQE.1.1 1. Tiap anggota staf yang tidak diizinkan untuk berpraktik secara mandiri
memiliki uraian tugas.
SQE.3 1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan
pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis dengan kebutuhan
pasien
2. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab
pekerjaan mereka.
5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap
anggota staf klinis yang bekerja menggunakan uraian tugas setiap tahunnya
atau bahkan lebih sering seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.
SQE.8.1 1. Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang
ditunjuk oleh rumah sakit untuk mendapat pelatihan cardiac life support
diidentifikasi
3. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa seorang anggota staf telah lulus
pelatihan tersebut
SQE.13 1. Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan kredensial
setiap anggota staf keperawatan.
2. Izin praktik, pendidikan/pelatihan dan pengalaman, jika ada, harus
didokumentasikan.
3. Izin praktik dan pendidikan/pelatihan diverifikasi dari sumber utama
berdasarkan parameter-parameter dalam maksud dan tujuan SQE.9.
4. Terdapat suatu catatan mengenai kredensial setiap anggota staf keperawatan.
106
Lembar Kerja Kualifikasi Staf Profesional Lainnya (ralat)

Gelar/kredensial:

Ya/Tidak
pasien
pekerjaan mereka.
diidentifikasi
pelatihan tersebut
SQE.13 1. Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan
kredensial setiap anggota staf keperawatan.
didokumentasikan.
107

Ya/Tidak
SQE.15 1. Rumah sakit memiliki suatu prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial
setiap anggota staf profesional kesehatan.
didokumentasikan.
berdasarkan parameter-parameter yang tercantum dalam maksud dan tujuan
SQE.9.
4. Terdapat catatan mengenai anggota staf profesional kesehatan yang memuat
salinan dari izin praktik, sertifikasi ataupun surat tanda registrasi yang
diwajibkan.
SQE.3 1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi staf klinis dengan kebutuhan pasien
pekerjaan mereka
atau bahkan lebih sering seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit
diidentifikasi
pelatihan tersebut
didokumentasikan.
108

Ya/Tidak
didokumentasikan.
SQE.9.
diwajibkan.
109
Lembar Kerja Kualifikasi Mahasiswa Kedokteran dan Residen/Trainee
Program Spesialisasi: Tanggal masuk:

Nama:

Ya/Tidak
diidentifikasi
pelatihan tersebut
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk tiap individu harus diulang
berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui.
MPE.5 3. Terdapat daftar lengkap yang memuat semua nama mahasiswa kedokteran dan
trainee yang saat ini terdapat di rumah sakit.
4. Untuk setiap mahasiswa kedokteran dan trainee, terdapat dokumentasi paling
sedikit untuk poin a) sampai g) pada bagian maksud dan tujuan.
MPE.6 1. Semua mahasiswa kedokteran dan trainee diberikan orientasi yang mencakup
minimal poin a) sampai f) pada bagian maksud dan tujuan.
5. Orang-orang yang memberikan supervisi terhadap mahasiswa kedokteran dan
trainee mempertimbangkan kepatuhan terhadap program-program ini dalam
evaluasi kinerja mahasiswa kedokteran dan trainee yang mereka supervisi.
110
Tinjauan Rekam Medis Pasien Tertutup

Sesi ini dilakukan untuk melakukan validasi kepatuhan rumah sakit terhadap rekam jejak dokumentasi
(selama 4 bulan terakhir untuk survei inisial dan 12 bulan terakhir untuk survei trienial)
Tujuan Formulir
Tuuan digunakannya Formulir Tinjauan Rekam Medis Pasien Tertutup (lihat halaman 113) adalah untuk
mengumpulkan dan mencatat bukti berkesinambungan atas kepatuhan terhadap standar yang berlaku,
yang memerlukan dokumentasi di dalam rekam medis pasien.
Pengaturan Formulir
Formulir ini disusun berdasarkan judul topik (contohnya, “Persetujuan/Consent” dan “Pengkajian”) serta
mencakup nomor spesifik standar serta persyaratan standar (contohnya, persetujuan transfusi dan
pengkajian medis). Formulir ini akan disediakan oleh tim survei dan digunakan selama proses peninjauan.
Formulir ini akan direvisi secara berkala untuk mencerminkan perubahan yang telah disetujui di dalam
standar.
Proses Peninjauan
 Surveyor akan memasukkan nomor rekam medis yang ditinjau dan jenis rekam medis yang
diminta (berdasarkan diagnosis) pada bagian atas formulir (contohnya, “Rekam medis #1 Gagal
Jantung Kongestif”)
 Rekam medis ini akan dikaji secara singkat untuk:
o Menentukan jenis perawatan yang diterima pasien (contohnya, bedah, medis,
kegawatdaruratan, rehabilitasi), dan
o Memverifikasi kepatuhan terhadap rekam jejak dokumentasi (4 bulan untuk survei inisial dan
12 bulan untuk survei trienial)
Penggunaan Formulir Selama Survei Akreditasi

 Pemimpin tim survei mungkin memerlukan 5 hingga 10 rekam medis tertutup untuk ditinjau.
Rekam medis ini akan diminta apabila surveyor ingin memvalidasi rekam jejak dokumentasi
rumah sakit (4 bulan atau 12 bulan terakhir) dan/atau untuk memastikan kepatuhan dokumentasi
maupun kebutuhan proses perawatan pasien berdasarkan situasi atau informasi yang diidentifikasi
selama aktivitas telusur.
 Tim survei juga akan menetapkan periode waktu untuk pemilihan rekam medis, biasanya selama
4 bulan atau 12 bulan terakhir. Staf rumah sakit harus mampu menjelaskan praktik yang terjadi di
rumah sakit sehubungan dengan pengisian rekam medis pasien hingga saat pasien dipulangkan
kepada tim survei.
 Untuk sesi Tinjauan Rekam Medis Pasien Tertutup ini, pimpinan rumah sakit harus menyediakan
seorang anggota staf dengan seorang penerjemah (bila diperlukan) untuk setiap surveyor yang
terlibat dalam sesi tersebut. Untuk membantu surveyor, staf yang dipilih haruslah yang memiliki
wawasan luas mengenai rekam medis dan proses perawatan klinis. Rumah sakit pendidikan juga
diharapkan mampu memberikan perwakilan residen dan fellow pada sesi ini.
111
 Surveyor akan meninjau rekam medis yang dipilih dengan bantuan perwakilan rumah sakit, bila
diperlukan, untuk mengisi formulir yang ada. Satu kolom formulir diisi lengkap untuk setiap
berkas rekam medis yang ditinjau. Jika terdapat lebih dari 5 rekam medis yang ditinjau, maka
surveyor akan menggunakan formulir lain.
 Untuk setiap persyaratan dokumentasi, surveyor akan memberikan tanda “Y” (ya) pada formulir
yang mengindikasikan elemen tersebut telah dilakukan dan “T” (tidak) jika tidak ditemukan
elemen tersebut, serta “NA” bila elemen tersebut tidak dapat dinilai dalam rekam medis pasien
yang ada.
 Tim survei akan mengumpulkan seluruh formulir tinjauan untuk menentukan skor terhadap
standarnya. Temuan dari tinjauan rekam medis pasien baik secara aktif maupun secara tertutup,
akan diintegrasikan dan dimasukkan dalam penilaian.
Pemimpin tim survei akan menyimpan formulir-formulir tersebut untuk membantu mencari temuan
survei.
Integrasi Supervisi Informasi Dokumentasi Rekam Medis dalam Pendidikan

Profesi Medis (MPE) ke dalam Tinjauan Rekam Medis
Formulir di bawah ini (lihat halaman 124) harus diisi oleh rumah sakit sebelum dimulainya hari pertama
survei, yang mengindikasikan tingkatan trainee dan mahasiswa kedokteran yang berwenang untuk
mengisi rekam medis dan bahwa isian tersebut harus diperiksa ulang oleh dosen/supervisor. Formulir ini
dapat ditambah oleh rumah sakit, atau diubah dengan menggunakan simbol lain, namun harus tampak
jelas isian seperti apa yang harus memuat dokumentasi dari supervisor. Dapat pula ditambahkan rentang
waktu apabila memungkinkan. Salinan yang lengkap akan tersedia bagi individu yang berpartisipasi
dalam sesi tinjauan rekam medis pasien tertutup, untuk menentukan apakah persyaratan-persyaratan
dalam dokumentasi ini telah memenuhi semua elemen relevan yang dibutuhkan dalam proses pengkajian
rekam medis (MPE.4, ME 5 dan 7).
112
Formulir Tinjauan Rekam Medis Pasien Tertutup
Standar Persyaratan dokumentasi Rekam Rekam Rekam Rekam Rekam Total

medis 1 medis 2 medis 3 medis 4 medis 5
Dx: Dx: Dx: Dx: Dx:
Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y/T

Persetujuan tindakan
IPSG.4 Dokumen sebelum dilakukan
tindakan, bahwa telah dimintakan
informed consent sebelum
prosedur dilakukan, tepat lokasi,
tepat prosedur, tepat pasien, dan
bahwa semua dokumen serta
peralatan yang dibutuhkan telah
tersedia, tepat dan berfungsi baik.
PFR.5 Rumah sakit mendefinisikan
bahwa persetujuan umum/general
consent telah terdokumentasi
dalam rekam medis pasien.
PFR.5.1 Informed consent
PFR.5.2 Persetujuan untuk tindakan operasi
atau invasif
Persetujuan untuk anestesia atau
tindakan sedasi sedang dan sedasi
dalam
Persetujuan untuk tindakan
transfusi darah dan produk darah
Persetujuan untuk terapi dan
prosedur risiko tinggi
113
Standar Persyaratan Dokumentasi Rekam Rekam Rekam Rekam Rekam Total

Medis 1 Medis 2 Medis 3 Medis 4 Medis 5
Dx: Dx: Dx: Dx: Dx:
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y/T
Persetujuan Tindakan
ASC.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif dari
anesthesia
ASC.7.1 Risiko, manfaat, komplikasi yang
mungkin terjadi, dan alternatif dari
operasi
GLD.18 Identitas orang yang memberikan
informasi dan meminta
persetujuan harus tertera dengan
jelas dalam rekam medis pasien;
persetujuan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien dengan
tanda tangan atau catatan tentang
persetujuan yang diberikan secara
lisan
Pengkajian
IPSG.2.1 Hasil kritis tes diagnostik
AOP.1 Rumah sakit mengetahui informasi
yang perlu didokumentasikan
untuk pengkajian ini
AOP.1.2 Kebutuhan medis dan keperawatan
pasien teridentifikasi sejak
pengkajian awal, dan harus terisi
lengkap dalam 24 jam pertama
rawat inap
AOP.1.2.1 Pengkajian medis awal dan
perawatan untuk pasien gawat
darurat
114
Rekam Rekam Rekam Rekam Rekam

Total
Standar Persyaratan Dokumentasi Dx:
Dx: Dx: Dx: Dx:
Pengkajian
AOP.1.3 Proses penerimaan pengkajian
medis awal yang dilakukan di poli
rawat jalan sebelum pasien masuk
unit rawat inap
Pengkajian awal dilakukan
kembali bila sudah melebihi 30
hari perawatan
AOP1.3.1 Pengkajian pra-operasi
didokumentasikan sebelum
anestesia atau tindakan operasi dan
meliputi aspek medis, fisis,
psikologis, dan spiritual/budaya
pasien
AOP.1.4 Pengkajian spesifik dilakukan di
rumah sakit secara lengkap dan
terdokumentasi dalam rekam
medis pasien
AOP.1.5 Skrining nyeri saat masuk
perawatan
AOP.1.6 Pengkajian awal untuk masing-
masing individu pada populasi
khusus
AOP.1.7 Pengkajian dan pengkajian ulang
untuk populasi khusus
115

Dx: Dx: Dx: Dx: Dx:
Pengkajian
AOP.1.8 Skrining dini untuk perencanaan
pulang (discharge planning)
AOP.2 Pengkajian ulang berdasarkan
kondisi yang didokumentasikan
dalam rekam medis pasien
CPO.2.1 Rencana perawatan (plan of care)
awal didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
COP.2.2 Instruksi ditemukan dalam lokasi
yang seragam di dalam rekam
medis pasien
COP.2.3 Prosedur klinis dan diagnostik
serta terapi yang diberikan dan
hasilnya didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
COP.5 Respons pasien terhadap terapi
nutrisi dipantau dan
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
ASC.3- Pengkajian pra-sedasi
ASC.3.2 Pemantauan selama sedasi
Kriteria pemulihan
ASC.4 Pengkajian pra-anestesia dan pra-
induksi
116

Dx: Dx: Dx: Dx: Dx:
Pengkajian
PFE.2 Temuan tentang pengkajian
kebutuhan edukasi
medis pasien
PFE.2.1 Pengkajian meliputi:
Kepercayaan dan nilai-nilai yang
dianut pasien dan keluarganya
Kemampuan baca-tulis, tingkat
pendidikan dan bahasa
Hambatan emosi dan motivasi
Keterbatasan fisis dan kognitif
Kerelaan pasien untuk mendapat
informasi
Lainnya
IPSG.4.1 Tim operasi yang lengkap
melakukan dan
mendokumentasikan prosedur
time-out pada area yang akan
dilakukan tindakan operasi/invasif,
sesaat sebelum dimulainya
tindakan
ACC.1 Tindakan stabilisasi yang
dilakukan sebelum transfer
medis pasien dan disimpan oleh
rumah sakit yang mentransfer
pasien
117

Dx: Dx: Dx: Dx: Dx:
Lainnya
ACC.1.2 Keterlambatan apapun dalam
pemberian terapi
ACC.2.3 Masuk dan keluarnya atau transfer
dan pasien dari suatu program khusus,
ACC.2.3.1 didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
ACC.3.1 Adanya proses yang menunjukkan
bahwa masing-masing individu
mengetahui tanggung jawab
mereka selama proses transfer dan
mendokumentasikan partisipasi
serta tindakan mereka
ACC.4.3.2 Rekam medis pasien rawat inap
memuat salinan ringkasan pulang
(discharge summary)
ACC.5.2 Dokumen ringkasan klinis
perawatan pasien dibawa bersama
pasien yang ditransfer
ACC.5.3 Proses transfer didokumentasikan
dalam rekam medis pasien
COP.8.4 Terdapat konfirmasi kompatibilitas
organ untuk program transplantasi
yang terdokumentasi dalam rekam
medis kandidat transplantasi
118

Dx: Dx: Dx: Dx: Dx:
Lainnya
COP.8.7 Informasi klinis kondisi pasien
transplantasi dalam program
transplantasi terus diperbaharui
sesuai kondisi yang berlangsung
COP.9.2 Terdapat konfirmasi kompatibilitas
organ yang terdokumentasi dalam
rekam medis donor hidup program
transplantasi
ASC.5 Rencana anestesia
ASC.5.1 Dokter anestesia atau individu lain
yang kompeten memberikan dan
mendokumentasikan edukasi yang
diberikan
ASC.6 Setiap status fisiologis pasien
selama anestesia dan operasi
dipantau berdasarkan panduan
praktik profesional dan
medis pasien
ASC.6.1 Setiap status pascaanestesia pasien
dipantau dan didokumentasikan,
dan pasien dikeluarkan dari ruang
pemulihan oleh individu yang
kompeten atau dengan
menggunakan kriteria yang telah
ditetapkan
119

Dx: Dx: Dx: Dx: Dx:
Lainnya
ASC.7 Informasi pengkajian yang
mendukung prosedur yang akan
dilakukan
Diagnosis pra-operasi
Tindakan operasi yang
direncanakan
ASC.7.1 Dokter bedah atau individu lain
yang kompeten untuk memberikan
dan mendokumentasikan edukasi
ASC.7.2 Laporan operasi tertulis memuat:
Diagnosis pasca operasi
Nama dokter bedah dan asisten
operasi
Komplikasi perioperasi
Prosedur yang dilakukan dan
deskripsi temuan saat dilakukan
prosedur
Spesimen operasi yang dikirim
untuk pemeriksaan lebih lanjut
Jumlah darah yang hilang dan
yang ditransfusikan
Nomor register semua alat implan
Tanggal, waktu, dan tanda tangan
dokter yang bertanggung jawab
120

Dx: Dx: Dx: Dx: Dx:
Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA Y T NA
Lainnya
ASC.7.3 Rencana medis pascaoperasi
Rencana keperawatan pascaoperasi
oleh perawat
Rencana keperawatan oleh bidang
lain, apabila ada
MMU.4 Daftar obat-obatan yang diterima
saat ini sebelum masuk rawat inap
MMU.4.3 Obat-obatan yang diresepkan atau
yang diinstruksikan dan diberikan
kepada pasien tertera dalam rekam
medis pasien
MMU.7 Reaksi simpang obat
QPS.6 Validasi data penting dilakukan
bila sumber data berubah,
misalnya sebagian data rekam
medis pasien diubah menjadi
format elektronik dan dengan
demikian sumber data menjadi
elektronik dan cetak
MOI.7 Rekam medis pasien dan data serta
informasi lain aman dan
terproteksi sepanjang waktu
MOI.10 Rumah sakit memulai dan
mempertahankan rekam medis
untuk setiap pasien yang dirawat
dan isi serta format spesifik
masing-masing rekam medis
ditentukan oleh rumah sakit
121

Dx: Dx: Dx: Dx: Dx:
Lainnya
MOI.10.1 Rekam medis memuat informasi
yang cukup untuk
mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, alasan
pemberian terapi, dan
mendokumentasikan lama serta
hasil terapi
MOI.10.1.1 Rekam medis setiap pasien yang
mendapatkan perawatan gawat
darurat harus mencakup waktu
kedatangan, simpulan saat terapi
dihentikan, kondisi pasien saat
dipulangkan dan instruksi
perawatan lebih lanjut
MOI.11 Penulis, tanggal dan waktu (bila
dibutuhkan) dari setiap data
Rumah sakit mengidentifikasi
individu yang berwenang
memasukan data dalam rekam
medis pasien
MOI.11.1 Setiap data dalam rekam medis
pasien harus memuat nama penulis
dan kapan data tersebut ditulis
dalam rekam medis
MOI.12 Rumah sakit secara berkala akan
mengkaji isi rekam medis pasien
beserta kelengkapannya
122

Dx: Dx: Dx: Dx: Dx:
Lainnya
GLD.18 Identitas individu yang
memberikan informasi dan
meminta persetujuan sudah tertulis
dalam rekam medis pasien;
persetujuan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien dengan
menggunakan tanda tangan atau
catatan adanya persetujuan secara
lisan
123
Dokumentasi Rekam Medis Supervisi Pendidikan Profesi Medis (MPE)
Lengkapi formulir ini sebagaimana sesuai untuk masing-masing tingkatan mahasiswa kedokteran dan tingkatan trainee yang diizinkan untuk
menulis dokumentasi dalam rekam medis pasien (contohnya, “mahasiswa kedokteran tahun pertama”, “intern”, “residen tahun keempat”, “fellow”,
dst).
Catatan: trainee mencakup intern, residen, dan fellow
Tipe Mahasiswa Kedokteran atau Trainee
Dibutuhkan Tanda Tangan Konfirmasi dari Dokter Tingkat yang
Mana?
Dokter yang Paling Residen yang Dokter Lain yang
Bertanggung Memiliki SIP Memiliki SIP
Jawab* (contohnya fellow,
registrar, dll)
Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berikan tanda cek () pada kotak yang sesuai untuk setiap
aktivitas dokumentasi
Pendaftaran
Rencana Perawatan
Instruksi Medis
Instruksi Lainnya (contohnya tanda vital, diet, uji
diagnostik, dst)
Catatan Perkembangan Pasien
Catatan Transfer Pasien (di dalam rumah sakit)
Catatan Prosedur (non-operasi)
Formulir Persetujuan untuk Tindakan Operasi/Invasif
Catatan Pra-operasi dan/atau Perkembangannya
Pengkajian Pra-anestesia
Formulir Persetujuan Anestesia
124
Tipe Mahasiswa Kedokteran atau Trainee

Dibutuhkan Tanda Tangan Konfirmasi dari Dokter Tingkat yang
Mana?
Dokter yang Paling Residen yang Dokter Lain yang
Bertanggung Memiliki SIP Memiliki SIP
Jawab* (contohnya fellow,
registrar, dll)
Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berikan tanda cek () pada kotak yang sesuai untuk setiap
aktivitas dokumentasi
Catatan Pascaoperasi
Laporan Operasi Lengkap
Pengkajian Pascaanestesia
Ringkasan pulang (Discharge summary)
Catatan Transfer (ke fasilitas di luar)
Rekam Medis Unit Gawat Darurat
Evaluasi Dokter
Instruksi Dokter UGD untuk Perawatan
Disposisi
Rekam Medis Rawat Jalan
Evaluasi dokter
Lainnya
*Dokter yang paling bertanggung jawab mungkin merupakan dosen dari fakultas, dokter supervisor atau dokter jaga senior
Penting: formulir ini harus dilengkapi oleh rumah sakit sebelum survei langsung di lapangan dimulai dan ditampilkan kepada pimpinan tim untuk
Sesi Tinjauan Dokumen (lihat halaman 56).
125
Pertemuan Tim Surveyor

Tujuan
Untuk survei yang dilakukan oleh lebih dari satu surveyor, pertemuan tim yang terjadwal akan
memberikan kesempatan bagi surveyor untuk berbagi informasi dan hasil pengamatan, rencana untuk
aktivitas survei selanjutnya, serta rencana untuk komunikasi dan koordinasi dengan pihak rumah sakit.
Tempat
Ruang kerja surveyor

Tidak ada, kecuali secara spesifik diminta oleh surveyor, misalnya: koordinator survei rumah sakit
Surveyor
Semua surveyor
Apa yang Dilakukan

Untuk survei yang berlangsung lebih dari satu hari, sesi pendek dapat dijadwalkan pada penghujung hari
untuk memungkinkan surveyor mendapat kesempatan untuk saling memaparkan dan merencanakan
aktivitas serta hari-hari survei selanjutnya. Beberapa tim survei mungkin memerlukan sesi yang lebih
panjang – selama 60 menit. Surveyor juga akan menggunakan jam makan siang untuk berdiskusi dan
merencanakan aktivitas tengah hari sambil berbagi hasil observasi. Selama sesi ini, surveyor akan
melakukan hal-hal sebagai berikut:
 Mengidentifikasi area-area yang telah dikunjungi selama aktivitas telusur
 Melakukan koordinasi lokasi, pelayanan, dan area lain yang akan dikunjungi selama aktivitas
telusur berlangsung
 Berbagi observasi mengenai performa rumah sakit
 Mengidentifikasi temuan penting yang telah didapatkan
 Menanyakan surveyor lain untuk menindaklanjuti isu potensial
 Mengidentifikasi isu/area yang harus dieksplorasi oleh semua surveyor selama telusur pasien
individual dan sistem
Apabila surveyor berada di lokasi yang berbeda selama waktu yang dijadwalkan untuk pertemuan tim,
mereka dapat meminta bantuan rumah sakit untuk memfasilitasi komunikasi antar anggota tim (misalnya
meminta telepon dengan speaker atau dengan fasilitas telekonferensi).
Catatan: Bila hanya ada satu surveyor yang hadir, waktu ini digunakan untuk merencanakan aktivitas
survei, termasuk pemilihan telusur tambahan.
126
Persiapan Laporan Surveyor

Tujuan
Surveyor akan menggunakan waktu ini untuk mengumpulkan, menganalisis, dan mengatur data yang
terkumpul selama survei menjadi satu laporan yang mencerminkan kepatuhan rumah sakit terhadap
standar yang ditetapkan.
Tempat
Ruang konferensi surveyor yang didesain dengan satu komputer untuk masing-masing surveyor dan
memiliki koneksi internet serta printer yang disediakan untuk digunakan surveyor setiap harinya selama
survei berlangsung.

Tidak ada
Surveyor
Semua surveyor
Apa yang Dilakukan

Waktu yang tersedia akan digunakan surveyor untuk mengulas observasi mereka dan menentukan apakah
ada temuan yang mencerminkan adanya masalah dalam hal kepatuhan rumah sakit terhadap standar yang
berlaku.
Surveyor mungkin akan meminta perwakilan rumah sakit untuk memberikan informasi tambahan selama
sesi ini untuk mengkonfirmasi atau mengklarifikasi temuan tersebut. Selain itu, surveyor akan meminta
salinan laporan rumah sakit, bila diperlukan.
127
Konferensi Penutupan dengan Pimpinan

Tujuan
Tujuan konferensi ini adalah untuk melaporkan temuan survei kepada para pimpinan rumah sakit.
Tempat
Ditentukan oleh para pimpinan rumah sakit. Para pimpinan dapat memutuskan apakah dibutuhkan satu
atau dua kali konferensi. Jika hanya satu, maka dapat dilangsungkan antara para pemimpin saja, atau
dengan mencakup lebih banyak aggota staf. Jika dibutuhkan dua konferensi terpisah, maka yang pertama
akan dilakukan bersama sekelompok kecil pimpinan, dan yang kedua dengan kelompok yang lebih besar.

 Direktur utama (CEO)
 Direksi (COO/Direktur lainnya)
 Anggota badan tata kelola, atau perwakilan sejenisnya bila ada
 Penanggung jawab staf medis
 Penanggung jawab keperawatan
 Lainnya, sesuai kebijaksaaan pimpinan rumah sakit
Surveyor
Surveyor dokter, perawat dan administrator

Temuan survei

Tidak ada
Apa yang Dilakukan

Sesi ini meliputi dua komponen:
1) Diskusi dengan pimpinan utama dari rumah sakit mengenai laporan survei dan proses
selanjutnya, termasuk ulangan SIP. Diskusi ini akan meliputi:
o Tujuan diadakannya konferensi
o Ringkasan temuan kepatuhan dibandingkan dengan standar yang berlaku
o Menekankan bahwa surveyor bukan pembuat keputusan akhir terkait akreditasi
o Diskusi mengenai temuan kepatuhan yang mungkin dipertanyakan atau bilamana terdapat
perbedaan pandangan
o Isi dari laporan formal atau temuan
o Tindak lanjut dari temuan survei; contohnya, SIP atau bila diperlukan, direncanakan untuk
dilakukan survei terfokus. Jika survei terfokus perlu diadakan sebelum diambilnya keputusan
akreditasi, maka pimpinan tim akan menginformasikan direktur rumah sakit sebelum
dilakukannya konferensi penutupan.
128
2) Ringkasan/gambaran umum laporan kepada staf rumah sakit yang dipilih seizin direktur utama
rumah sakit
Surveyor akan memberikan edukasi untuk membantu rumah sakit merumuskan suatu SIP berdasarkan
temuan “tidak terpenuhi” dari laporan survei. Surveyor akan menjelaskan proses tindak lanjut survei
berkaitan dengan komunikasi keputusan akreditasi oleh Kantor Pusat Akreditasi JCI.
Seizin direktur rumah sakit, konferensi singkat akan dilakukan dengan staf terpilih lainnya di rumah sakit
untuk memberikan gambaran umum mengenai laporan survei dan untuk melengkapi aktivitas survei.
129
Sesi Tambahan Spesifik untuk

Rumah Sakit Pendidikan:
Deskripsi Terperinci
130
Wawancara Pimpinan Pendidikan Profesi Medis

Tujuan
Tujuan dari Wawancara Pimpinan Pendidikan Profesi Medis adalah untuk mengkaji pengelolaan dan
pengawasan atas mahasiswa kedokteran dan residen yang berkaitan dengan aktivitas yang melibatkan
perawatan dan keselamatan pasien.
Tempat
Sesuai kebijakan pimpinan rumah sakit

 Direktur medis rumah sakit
 Direktur pendidikan medis
 Kepala program pendidikan dokter spesialis
 Perwakilan residen dari tiap tahapan pendidikan
 Direktur keperawatan
 Pimpinan senior lainnya, sesuai kebijaksanaan rumah sakit
Untuk mendukung proses wawancara yang interaktif, disarankan agar jumlah peserta yang hadir dalam
pertemuan ini tidak terlalu banyak.
Surveyor
Surveyor dokter

Kolaborasi yang melibatkan pimpinan senior rumah sakit, universitas, dan program pendidikan
kedokteran untuk mahasiswa kedokteran, residen, dan fellow sebagaimana diperlukan, sesuai standar
berikut ini:
 MPE.2
 MPE.3
 MPE.4
 MPE.5
 MPE.6

Seluruh dokumen terkait (yang tercantum dalam dokumen yang diperlukan untuk hari pertama survei)
 Daftar nama mahasiswa kedokteran
 Daftar nama residen dan fellow
 Daftar nama fakultas
 Daftar nama kepala program studi, jika memungkinkan
 Kebijakan Pendidikan Profesi Kedokteran (MPE.1-MPE.4 dan MPE.6)
131
Apa yang Dilakukan

Para surveyor akan menanyakan pertanyaan yang berkaitan dengan pengelolaan kegiatan pendidikan
kedokteran di rumah sakit dengan penekanan pada integrasi aktivitas klinis penanganan pasien,
penempatan staf yang sesuai untuk mendukung pendidikan dalam konteks penanganan klinis yang aman,
dan bagaimana cara supervisi dilakukan terhadap mahasiswa kedokteran, residen, dan fellow dilakukan
serta cara pemantauan terhadap supervisi tersebut.
Para surveyor akan mengkaji kepatuhan terhadap standar tertentu dari bab “Pendidikan Profesi Medis”
(MPE), terutama MPE.3 hingga MPE.6. Selama sesi tersebut, surveyor juga akan mengidentifikasi
masalah-masalah yang akan digali lebih lanjut dalam aktivitas survei berikutnya.

Rumah sakit harus menunjuk peserta dalam sesi ini. Meskipun para pimpinan rumah sakit sudah
mengetahui seluruh standar, para pimpinan harus membaca dengan cermat Bab MPE sebelum survei
berlangsung. Dalam mempersiapkan sesi ini, akan bermanfaat apabila Anda mengubah standar menjadi
pertanyaan. Adakan latihan diskusi dengan para peserta sesi agar mereka merasa lebih terbiasa dengan
kemungkinan pertanyaan yang akan ditanyakan.
Berikut ini adalah beberapa contoh pertanyaan:

 MPE.2, ME 3: Apakah bukti yang dimiliki rumah sakit bahwa fasilitas dan teknologi yang ada
dapat mendukung proses belajar mahasiswa?
 MPE.3, ME 3: Proses apa yang dimiliki rumah sakit untuk memonitor gelar akademis dan
persyaratan pembaharuan agar gelar tersebut masih berlaku?
 MPE.5, ME 1: Bagaimana struktur operasional pendidikan mahasiswa kedokteran dan apakah hal
tersebut telah diimplementasikan sesuai yang ditetapkan?
 MPE.6, ME 2: Bagaimana cara mengikutsertakan residen/trainee dalam pengumpulan data untuk
program pemantauan mutu rumah sakit?
132
Wawancara Mahasiswa dan Residen/Trainee

Tujuan
Tujuan Wawancara Mahasiswa Kedokteran dan Residen/Trainee adalah untuk menentukan tingkat
pemahaman yang dimiliki mahasiswa dan residen/trainee, yang berkaitan dengan keikutsertaan mereka
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit; serta untuk mengetahui
pemahaman mereka mengenai pengawasan yang dilakukan selama mereka berkegiatan di rumah sakit.
Tempat
Sesuai kebijaksanaan pemimpin rumah sakit

 Mahasiswa kedokteran
 Residen/Trainee
Surveyor
Surveyor Dokter

 MPE.4, MPE.6, dan MPE.7
 Standar QPS, terutama QPS.7, QPS.8, dan QPS.9

Tidak ada
Apa yang Dilakukan

Surveyor akan memberi pertanyaan yang berkaitan dengan pengetahuan mahasiswa kedokteran dan
residen/trainee serta keikutsertaan mereka dalam program rumah sakit, seperti dalam program manajemen
obat-obatan dan peningkatan mutu, begitu juga dengan program keselamatan pasien. Selain itu,
mahasiswa dan residen/trainee akan ditanyakan mengenai peran serta mereka dalam Sasaran
Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals, IPSG). Para surveyor akan
menggali bagaimana supervisi terhadap mahasiswa kedokteran dan residen/trainee dilakukan, serta
bagaimana cara pemantauan terhadap supervisi tersebut.
Surveyor akan mengkaji kepatuhan terhadap standar “Pendidikan Profesi Medis” (MPE) dan juga
mengidentifikasi masalah-masalah yang akan digali lebih lanjut dalam aktivitas survei berikutnya.

Rumah sakit harus menunjuk peserta untuk wawancara mahasiswa kedokteran dan residen/trainee. Sangat
dianjurkan agar rumah sakit mengutus jumlah sampel yang cukup mewakili dari tiap program spesialisasi.
Meskipun para pimpinan rumah sakit sudah mengetahui seluruh standar, para pimpinan harus membaca
dengan cermat Bab MPE sebelum survei berlangsung. Selain itu, mahasiswa dan residen/trainee harus
133
memahami program rumah sakit, seperti program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program
pengendalian infeksi, dan sebagainya. Dalam mempersiapkan sesi ini, akan bermanfaat apabila Anda
mengubah standar menjadi pertanyaan. Adakan latihan diskusi dengan para peserta sesi agar mereka
merasa lebih terbiasa dengan kemungkinan pertanyaan yang akan ditanyakan.
Berikut adalah beberapa contoh pertanyaan:

 MPE 4, ME1: Jenis supervisi seperti apa yang harus diberikan saat Anda memeriksa pasien dan
menulis instruksi pengobatan?
 MPE.4, ME 2: Bagaimana supervisi tersebut berubah saat Anda naik tingkat dalam program
pendidikan Anda?
 MPE.4, ME 3: Bagaimana Anda mengetahui siapa yang seharusnya melakukan supervisi
terhadap Anda?
 MPE.4, ME 4: Bagaimana Anda mengetahui kegiatan atau prosedur apa yang diperbolehkan
untuk Anda lakukan secara mandiri dan prosedur apa yang memerlukan supervisi?
 MPE.6, ME 2: Bagaimana partisipasi Anda dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit ini?
 MPE.6, ME 3: Dapatkah Anda memberitahu kami, apa yang Anda ketahui mengenai Sasaran
Internasional Keselamat Pasien (International Patient Safety Goals)? Bagaimana penerapan
IPSG.2.2 mengenai komunikasi serah terima pasien yang Anda lakukan?
 MPE.7: Apakah Anda melakukan pelayanan di rumah sakit di luar program pendidikan Anda?
Jika ya, bagaimana penentuan jenis pelayanan yang Anda lakukan?
 QPS.7, QPS.8, dan QPS.9: Apakah Anda mengetahui proses pelaporan kejadian nyaris cedera,
kejadian yang tidak diharapkan, dan kejadian sentinel? Apakah Anda telah melapokan atau
berperan dalam pelaporan kejadian nyaris cedera, kejadian yang tidak diharapkan, dan kejadian
sentinel?
134
Wawancara Pimpinan Penelitian dengan Subjek

Manusia
Tujuan
Tujuan dari Wawancara Pimpinan Penelitian dengan Subjek Manusia adalah untuk mengkaji akuntabilitas
seluruh aspek program penelitian.
Tempat
Sesuai kebijaksanaan pimpinan rumah sakit

 Direktur bidang keperawatan
 Direktur bidang penelitian
 Ketua dan perwakilan dari anggota Komite Etika Penelitian Rumah Sakit (atau badan lain yang
ditunjuk)
 Pimpinan senior lainnya, sesuai kebijaksanaan Rumah Sakit
 Staf pendukung program penelitian, yang dipilih oleh Rumah Sakit
Surveyor
Surveyor dokter, perawat, dan/atau administrator
Standard/Hal yang Dibahas

 Kolaborasi yang melibatkan pimpinan senior rumah sakit dan program penelitian dalam
menunjukkan kepatuhan dengan standar dalam bab “Program Penelitian dengan Subjek Manusia”
 Program Penelitian dengan Subjek Manusia (HRP)

 Seluruh dokumen yang berkaitan (sebagaimana tercantum dalam dokumen yang diperlukan untuk
hari pertama survei)
 Dokumen yang relevan untuk diskusi standar HRP.1.1, HRP.2, HRP.3, HRP.4, HRP.5, dan
HRP.6
Apa yang Dilakukan

 Surveyor akan memberi pertanyaan berkaitan dengan kegiatan pengelolaan penelitian dengan
penekanan pada perlindungan terhadap subjek penelitian manusia dan keselamatannya seperti
halnya pasien lainnya yang dirawat di rumah sakit.
 Surveyor akan mengkaji kepatuhan terhadap standar tertentu dari bab “Program Penelitian dengan
Subjek Manusia”. Selama pertemuan, surveyor juga akan mengidentifikasi masalah-masalah yang
akan digali lebih lanjut dalam kegiatan survei berikutnya.
135

Rumah sakit harus menunjuk peserta dalam Wawancara Pimpinan Penelitian dengan Subjek Manusia.
dengan cermat Bab HRP sebelum survei berlangsung. Dalam mempersiapkan sesi ini, akan bermanfaat
apabila Anda mengubah standar menjadi pertanyaan. Adakan latihan diskusi dengan para peserta sesi agar
mereka merasa lebih terbiasa dengan kemungkinan pertanyaan yang akan ditanyakan.

 HRP.1: Bagaimana pimpinan rumah sakit dan program penelitian menetapkan dan mendukung
kode etik profesi?
 HRP.2: Bagaimana pimpinan mengidentifikasi cakupan dan topik penelitian yang mungkin
dilakukan?
 HRP.3: Bagaimana Anda mengetahui bahwa sponsor penelitian dalam rumah sakit mematuhi
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit dalam hal pemantauan dan evaluasi mutu
serta keamanan penelitian?
 HRP.4: Jenis penelitian apakah yang didefinisikan oleh pimpinan sebagai pengecualian dalam
proses pengkajian penelitian?
 HRP.5: Apakah persyaratan yang telah ditetapkan rumah sakit dalam menangani konflik
kepentingan?
 HRP.6: Apakah pimpinan rumah sakit belajar dari kejadian nyaris cedera dan kejadian yang tidak
diharapkan, yang berkaitan dengan penanganan pasien subjek penelitian?
136
Wawancara Proses Penelitian dengan Subjek Manusia

Tujuan
Tujuan Wawancara Proses Penelitian dengan Subjek Manusia adalah untuk mengkaji
 Integrasi antara program penelitian subjek manusia dengan program mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit; dan
 Bagaimana rumah sakit mengimplementasikan kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk
memberi informasi dan melindungi pasien selama proses seleksi subjek dan selama penelitian
berlangsung.
Untuk rumah sakit yang berpartisipasi dalam sebuah penelitian yang dikontrakkan, wawancara akan
meliputi pengelolaan penelitian tersebut. Tujuan dari wawancara ini adalah untuk mengkaji pengelolaan
seluruh aspek penelitian yang dilakukan oleh organisasi penelitian yang dikontrak. Organisasi penelitian
yang dikontrak adalah individu atau organisasi yang telah dikontrak oleh sponsor penelitian untuk
melakukan tugas dan fungsinya dalam menangani satu atau lebih uji klinis milik sponsor.
Tempat
Sesuai kebijaksanaan pimpinan rumah sakit

 Direktur bidang penelitian
 Ketua dan perwakilan representatif dari anggota Komite Etika Penelitian Rumah Sakit (atau
badan lain yang ditunjuk)
 Perwakilan dari staf farmasi, manajemen fasilitas, sumber daya manusia, dan mutu
 Pimpinan senior lainnya, sesuai kebijaksanaan rumah sakit
 Staf pendukung program penelitian yang ditunjuk oleh rumah sakit
Surveyor
Surveyor dokter, perawat, dan/atau administrator

 Kolaborasi yang melibatkan pimpinan senior, staf rumah sakit dan staf program penelitian dalam
menunjukkan kepatuhan terhadap standar dalam bab “Program Penelitian dengan Subjek
Manusia”
 Standar Program Penelitian dengan Subjek Manusia, terutama HRP.3.1, ME 1–4; HRP.6; dan
HRP.7 hingga HRP.7.2.

 Seluruh laporan kejadian simpang yang berkaitan dengan subjek penelitian
 Bukti adanya integrasi antara pemberian obat terkait penelitian dengan pengelolaan B3, seperti
kebijakan, inventarisasi peralatan, dan inventarisasi B3.
137
 Evaluasi staf yang terlibat dalam penelitian digabungkan dalam standar SQE.
 Tinjauan terhadap sedikitnya lima proyek penelitian dengan subjek manusia (rawat inap atau
rawat jalan) yang sedang berlangsung saat ini.
 Tinjauan berlaku untuk subjek yang masuk dalam protokol penelitian sebagai berikut:
o Untuk survey tiga tahunan, subjek yang masuk protokol dalam kurun waktu 12 bulan
sebelum survei dilakukan (tetapi tidak sebelum 1 September 2013, yaitu tanggal publikasi
standar ini)
o Untuk survei inisial, subjek yang masuk protokol dalam kurun waktu 4 bulan sebelum survei
(tetapi tidak sebelum 1 September 2013, yaitu tanggal publikasi standar ini)
 Informasi mengenai pasien penelitian yang dilaporkan mengalami kejadian yang tidak diharapkan
adalah sebagai berikut:
o Untuk survei tiga tahunan, subjek yang mengalami kejadian tidak diharapkan dalam kurun
waktu 12 bulan sebelum survei dilakukan (tetapi tidak sebelum 1 September 2013, yaitu
tanggal publikasi standar ini)
o Untuk survei inisial, subjek yang mengalami kejadian tidak diharapkan dalam kurun waktu 4
bulan sebelum survei (tetapi tidak sebelum 1 September 2013, yaitu tanggal publikasi standar
ini)
 Seluruh kontrak rumah sakit mengenai penelitian yang dilaksanakan oleh pihak dari luar rumah
sakit.
 Dokumen relevan lainnya untuk diskusi HRP.3.1, termasuk ME.1: penetapan dan penerapan
suatu proses untuk menentukan kegiatan dan tanggung jawab organisasi penelitian yang
dikontrak.
Apa yang Dilakukan

 Surveyor akan meminta rumah sakit untuk menjelaskan bagaimana program penelitian menjadi
komponen dalam program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dengan penekanan pada
pelaporan kejadian tidak diharapkan kepada rumah sakit (sebagai tambahan persyaratan protokol
penelitian biasa). Kelanjutan dari sesi ini akan difokuskan pada perlindungan subjek sebagaimana
diperlihatkan dalam data penelitian yaitu adanya lembar persetujuan. Catatan untuk survei inisial:
Seperti yang dijelaskan di atas, yang akan dievaluasi adalah lembar persetujuan untuk subjek
penelitian yang dimasukkan dalam penelitian selama 4 bulan sebelum survei lapangan (tidak
dimasukkan jika lembar persetujuan itu adalah untuk tanggal sebelum 1 Januari 2013, yakni
tanggal publikasi standar ini). Untuk survei tiga tahunan, yang akan dievaluasi adalah data subjek
yang dimasukkan dalam 12 bulan terakhir (kecuali sebelum tanggal 1 Januari 2013, yakni tanggal
publikasi standar ini).
 Surveyor akan mengkaji kepatuhan terhadap beberapa standar dari bab “Program Penelitian
dengan Subjek Manusia” (HRP.6 dan HRP.7 sampai HRP 7.2). Selama pertemuan, surveyor juga
akan mengidentifikasi masalah-masalah yang akan digali lebih lanjut dalam kegiatan survei
berikutnya.
 Surveyor akan menanyakan pertanyaan yang berkaitan dengan kegiatan pengelolaan kontrak
penelitian dengan penekanan pada perlindungan subjek manusia dan keselamatannya
sebagaimana halnya pasien rumah sakit lainnya.
138
 Surveyor akan mengkaji kontrak penelitian dengan peserta dan mengkaji kepatuhan terhadap
standar HRP 3.1 dari bab HRP. Selama pertemuan, surveyor juga akan mengidentifikasi masalah-
masalah yang akan digali lebih lanjut dalam aktivitas survei selanjutnya.

Rumah sakit harus menunjuk peserta untuk Wawancara Proses Penelitian dengan Subjek Manusia.
dengan cermat Bab HRP sebelum survei berlangsung. Dalam mempersiapkan sesi ini, akan bermanfaat
apabila Anda mengubah standar menjadi pertanyaan. Adakan latihan diskusi dengan para peserta sesi agar
mereka merasa lebih terbiasa dengan kemungkinan pertanyaan yang akan ditanyakan.

 HRP.3.1:
o ME 2: Apakah seluruh kontrak dengan organisasi penelitian mematuhi kebijakan rumah sakit
Anda, dalam hal kegiatan dan tanggung jawab organisasi penelitian tersebut?
o ME.3: Apakah seluruh kontrak memasukkan program mutu dan keselamatan sesuai dengan
persyaratan, baik yang ditetapkan oleh organisasi penelitian yang dikontrak ataupun oleh
sponsor?
o ME.4: Bagaimana Anda mengetahui bahwa sponsor memantau kontrak tersebut serta
bertanggung jawab terhadap kualitas dan integritas data penelitian?
 HRP.6: Apakah terdapat kejadian tidak diharapkan terkait penelitian yang dilaporkan dalam
rumah sakit selama 12 bulan terakhir? Jika ya, apakah kejadian tersebut dianalisis dan ditangani
sebagaimana mestinya?
 HRP.6: Bagaimana cara farmasi mengelola obat untuk penelitian?
 HRP.7.1: Bagaimana pasien dan keluarganya mendapat informasi mengenai cara untuk ikut serta
dalam uji klinis?
139
Alat Bantu Perencanaan Survei
140
Lembar Kerja Rekomendasi Badan Audit Eksternal

Jika evaluasi lapangan pernah dilakukan oleh badan audit eksternal lainnya (departemen yang diberi wewenang oleh pemerintah, badan pengawas,
atau peninjau lainnya) dalam 12 bulan terakhir, mohon lengkapi formulir ini dengan ringkasan pelaksanaan hasil dari tiap-tiap evaluasi lapangan
(dalam Bahasa Inggris) kepada tim survei saat sesi Tinjauan Dokumen (lihat halaman 56).
Nama Tanggal Rekomendasi atau Jika Ya, Alokasi Waktu Tanggal Auditor Kembali
Badan audit Sitasi? (Ya/ Tidak) Departemen untuk Selesai untuk Validasi
Audit atau Pelayanan Menyelesaikan Kepatuhan?
yang Mendapat (Ya/Tidak)
Rekomendasi
141
Kumpulan Indikator Joint Commission International

Pimpinan rumah sakit memilih struktur klinis dan manajemen, proses, dan luaran yang paling penting
dipantau berdasarkan misi, kebutuhan pasien, dan layanan yang diberikan. Pimpinan dari tiap departemen
dan layanan klinis yang ada dalam rumah sakit mengidentifikasikan tolok ukur (indikator) untuk
memantau struktur klinis dan manajemen , proses, dan luaran rumah sakit.
Rumah sakit harus memilih lima indikator dari Kumpulan Indikator Joint Commission International
untuk membantu rumah sakit memantau struktur klinis dan manajemen, proses, serta luaran rumah sakit.
Kumpulan Indikator mencakup indikator sebagai berikut:
 Infark miokard akut
 Gagal jantung
 Stroke
 Penanganan asma anak
 Layanan rawat inap psikiatri berbasis rumah sakit
 Asuhan keperawatan
 Penanganan perinatal
 Pneumonia
 Proyek Perbaikan Perawatan Bedah
 Tromboembolisme vena
Program Rumah Sakit yang Disyaratkan

Berikut ini adalah daftar program rumah sakit yang disyaratkan. Suatu program umumnya lebih
komprehensif dari sisi substansi dibandingkan kebijakan atau prosedur. Suatu program juga dapat bersifat
jangka panjang dan strategis dalam substansinya. Pada umumnya, suatu program juga mengatur prioritas
untuk seluruh rumah sakit. Contohnya, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menunjukkan
komitmen rumah sakit terhadap mutu dan keselamatan pasien dengan megidentifikasi prioritas jangka
pendek dan jangka panjang serta metode yang akan digunakan untuk mencapai prioritas tersebut.
 Program mutu dan keselamatan di laboratorium (lihat bab AOP)
 Program mutu dan keselamatan radiasi (lihat bab AOP)
 Program manajemen dan penggunaan obat-obatan (lihat bab MMU)
 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat bab QPS, PCI, GLD, dan FMS)
 Program manajemen risiko (lihat bab QPS)
 Program pencegahan dan pengendalian infeksi (lihat bab PCI)
 Program untuk perekrutan, retensi, pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan untuk seluruh
staf (lihat bab GLD dan SQE)
 Program budaya rasa aman (lihat bab GLD)
 Program untuk mendukung fasilitas fisik yang aman (lihat bab FMS)
 Program untuk mendukung lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga pasien, staf, dan
pengunjung (lihat bab FMS)
142
 Program B3 dan limbah (lihat bab FMS)

 Program penanganan kedaruratan (lihat bab FMS)
 Program keselamatan terhadap kebakaran atau asap (lihat bab FMS)
 Program untuk pemeriksaan, pengujian, dan pemeliharaan teknologi medis (lihat bab FMS)
 Program sistem utilitas rumah sakit (lihat bab FMS)
 Program kesehatan dan keselamatan staf (lihat bab SQE)
 Program pendidikan profesi medis (lihat bab MPE, diperuntukkkan bagi rumah sakit pendidikan)
 Program penelitian (lihat bab HRP, diperuntukkan bagi rumah sakit pendidikan)
 Program untuk perlindungan subjek manusia (lihat bab HRP, diperuntukkan bagi rumah sakit
pendidikan)
143
Kebijakan Tertulis yang Disyaratkan (Termasuk yang

Disyaratkan dalam Bahasa Inggris)
Standar dalam tabel di halaman-halaman berikut ini mengidentifikasikan persyaratan untuk dokumen
tertulis. Pada kasus tertentu, dokumen tersebut tersedia dalam bentuk kebijakan dan prosedur. Pada kasus
lainnya, dokumen tidak terlalu formal namun menunjukkan masalah yang dibahas dalam standar. Pada
sebagian besar kasus, sejumlah persyaratan untuk standar atau elemen penilaian dapat digabungkan
menjadi satu kebijakan atau prosedur. Mungkin akan bermanfaat bagi rumah sakit apabila seluruh
kebijakan atau prosedur yang saling berkaitan digabungkan menjadi satu.
Surveyor mungkin tidak akan mengkaji seluruh dokumen ini secara rinci. Namun, untuk memfasilitasi
proses pengkajian, sangat dianjurkan untuk menggabungkan seluruh dokumen menjadi satu buku atau
menandai setiap dokumen dengan nomor standar yang sesuai jika merupakan bagian dari suatu dokumen
yang lebih besar.
Catatan: Rumah sakit harus mengacu pada panduan tinjauan dokumen untuk mengetahui dengan lengkap
cara menyajikan dokumen kepada surveyor.
Sebagian dari dokumen ini perlu diberikan kepada surveyor JCI dalam Bahasa Inggris, dan dokumen-
dokumen tersebut ditunjukkan dalam kolom “harus dalam Bahasa Inggris ?” pada tabel. Dokumen lainnya
tidak perlu diterjemahkan. Untuk dokumen dalam bahasa selain bahasa Inggris, tim survei akan meminta
satu anggota untuk membacakan dokumen tersebut, atau sebagai alternatif, tim survei akan meminta satu
orang atau lebih memaparkan isi dokumen dan menjawab pertanyaan yang berhubungan dengan dokumen
tersebut.
144
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (IPSG)

Standar Teks Standar Harus Dalam
Bahasa
Inggris?
IPSG.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk meningkatkan ketepatan identifikasi Ya
pasien.
IPSG.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk meningkatkan efektivitas dari Ya
komunikasi lisan dan/ atau telepon di antara para pemberi pelayanan.
IPSG.2.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses serah terima untuk hasil kritis dari uji Ya
diagnostik.
IPSG.2.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses komunikasi untuk serah terima. Ya
IPSG.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan Ya
obat-obatan risiko tinggi.
IPSG.4 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk memastikan lokasi yang benar, prosedur yang Ya
benar, dan pasien bedah yang benar.
IPSG.4.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses jeda di kamar operasi sesaat sebelum operasi untuk Ya
memastikan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien bedah yang benar .
IPSG.5 Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan yang berbasis bukti untuk Ya
mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.
IPSG.6 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang bertujuan mengurangi risiko cedera pasien Ya
akibat jatuh.
145
Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC)

Bahasa
Inggris?
ACC.1 Pasien yang diterima sebagai pasien rawat inap atau mendaftarkan diri untuk layanan rawat jalan akan
menjalani proses skrining untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan mereka agar sesuai
dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
ACC.1.2 Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien ketika ada sela masa penantian atau penundaan
dalam layanan diagnostik dan/atau perawatan.
ACC.2 Rumah Sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.
ACC.2.3 Penerimaan pasien di unit yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan oleh kriteria baku. Ya
ACC.2.3.1 Pemulangan atau pemindahan pasien dari unit yang menyediakan layanan intensif atau khusus ditentukan Ya
oleh kriteria baku.
Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC) (ralat)

Bahasa
Inggris?
ACC.3 Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk mengadakan kesinambungan dalam pelayanan
pasien yang berkesinambungan di seluruh rumah sakit dan memastikan adanya koordinasi antar tenaga
medis.
ACC.3.1 Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu kompeten yang teridentifikasi sebagai yang
bertanggung jawab atas perawatan pasien tersebut.
ACC.4 Terdapat proses untuk merujuk atau memulangkan pasien yang berdasarkan status kesehatan pasien dan
kebutuhan akan perawatan yang berkelanjutan.
ACC.4.3.2 Catatan klinis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang.
146

Bahasa
Inggris?
ACC.4.4 Rekam medis pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan yang kompleks atau dengan diagnosis
yang kompleks mengandung profil perawatan medis dan dapat diakses oleh tenaga medis yang merawat
pasien tersebut.
ACC.5.3 Proses transfer pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
Hak Pasien dan Keluarga (PFR) (ralat)

Bahasa
Inggris?
PFR.1 Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya
selama dirawat.
PFR.2 Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam proses perawatan.
PFR.2.2 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajiban mereka untuk menolak atau
menghentikan pengobatan, menahan pelayanan resusitasi, dan melupakan atau menghentikan pengobatan
yang menunjang hidup.
PFR.3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang proses mereka menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan mereka bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, dan hak
pasien untuk berperan dalam semua proses ini.
PFR.5.1 Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh Ya
petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien.
PFR.5.2 Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta
prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya.
147

Bahasa
Inggris?
PFR.6.1 Rumah sakit memberikan pengawasan untuk proses pengadaan organ dan jaringan.
Pengkajian Pasien (AOP)

Bahasa
Inggris?
AOP.1 Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui Ya
suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
AOP.1.1 Pengkajian awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
AOP.1.2 Kebutuhan medis dan dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal, yang dilengkapi
dan didokumentasikan dalam rekam medis dalam 24 jam pertama sesudah penerimaan pasien sebagai
pasien rawat inap, atau dapat dilakukan lebih awal sesuai dengan kondisi pasien.
AOP.1.2.1 Pengkajian medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi
mereka.
AOP.1.6 Rumah sakit melakukan pengkajian awal secara individual untuk populasi khusus yang mendapatkan
perawatan oleh rumah sakit.
AOP.2 Semua pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan tata laksana mereka untuk
menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan untuk merencanakan kelanjutan tata laksana atau
pemulangan.
AOP.3 Individu yang kompeten melaksanakan pengkajian dan pengkajian ulang.
AOP.5.1 Seorang atau beberapa individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan laboratorium
klinis atau layanan patologi.
AOP.5.3 Terdapat suatu program keselamatan laboratorium yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan, serta Ya
patuh terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi.
148
Pengkajian Pasien (AOP)

Bahasa
Inggris?
AOP.5.3.1 Laboratorium menggunakan proses yang terkoordinasi untuk mengurangi risiko-risiko infeksi sebagai
akibat dari paparan terhadap bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
AOP.5.4 Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
AOP.5.5 Semua peralatan dan teknologi medis yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara, dan
dikalibrasi secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut.
AOP.5.6 Reagen penting dan persediaan lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk memastikan akurasi
dan ketepatan hasil.
AOP.5.7 Prosedur-prosedur yang digunakan untuk pengumpulan, identifikasi, penanganan, transpor secara aman,
dan pembuangan spesimen ditetapkan dan diterapkan.
AOP.5.9 Terdapat prosedur yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan mengenai pengendalian mutu layanan
laboratorium.
AOP.5.9.1 Terdapat proses untuk uji profisiensi dari layanan laboratorium.
AOP.6.1 Seorang atau beberapa individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik.
AOP.6.3 Terdapat program keselamatan radiasi yang sudah berjalan, diikuti, dan didokumentasikan, serta patuh Ya
terhadap manajemen fasilitas dan program pengendalian infeksi.
AOP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit.
AOP.6.5 Semua peralatan dan teknologi medis yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan radiologi dan
pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut
didokumentasikan dengan baik.
AOP.6.7 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan.
149
Perawatan Pasien (COP)

Bahasa
Inggris?
COP.1 Keseragaman perawatan diberikan untuk semua pasien dengan mengikuti undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
COP.2.2 Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses yang seragam dalam menuliskan instruksi untuk pasien.
COP.3 Terdapat panduan praktik profesi, peraturan dan perundang-undangan untuk memandu perawatan pasien
berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi.
COP.3.3 Terdapat panduan klinis dan prosedur yang diterapkan untuk penanganan, penggunaan dan pemberian Ya
darah dan produk darah.
COP.6 Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.
COP.8.5 Program transplantasi memintakan persetujuan tindakan secara spesifik untuk transplantasi organ dari Ya
kandidat transplantasi.
Perawatan Anestesi dan Bedah (ASC)

Bahasa
Inggris?
ASC.3 Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit. Ya
ASC.3.1 Praktisi yang bertanggung jawab untuk sedasi prosedural dan individu yang bertanggung jawab untuk
pemantauan pasien yang menerima sedasi, adalah praktisi dan individu yang kompeten
ASC.3.2 Sedasi prosedural diberikan dan dimonitor sesuai dengan panduan praktik professional.
ASC.6 Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dan pembedahan dipantau sesuai dengan panduan praktik
150
profesional dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
ASC.6.1 Status pascaanestesi masing-masing pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipulangkan dari
area pemulihan oleh individu yang kompeten dengan menggunakan kriteria yang jelas.
ASC.7.4 Perawatan bedah yang mencakup implantasi perangkat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus
tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.
Manajemen dan Penggunaan Obat-Obatan (MMU)

Bahasa
Inggris?
MMU.1 Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien dan sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku, dan diarahkan serta dipantau oleh seorang apoteker
berizin atau petugas profesional lain yang memenuhi kualifikasi.
MMU.2 Terdapat stok obat untuk peresepan atau perintah pemberian, dan terdapat proses untuk menyediakan obat
yang tidak ada di dalam stok atau yang biasanya tidak tersedia di rumah sakit ataupun untuk waktu-waktu
saat farmasi tutup.
MMU.3 Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman.
MMU.3.1 Terdapat proses penyimpanan obat dan produk nutrisi yang membutuhkan perhatian khusus.
MMU.3.2 Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, terpantau dan aman bila disimpan di luar farmasi rumah sakit.
MMU.3.3 Rumah sakit memiliki sistem untuk penarikan kembali obat-obatan.
MMU.4 Peresepan, instruksi pemberian dan penyalinan resep diatur oleh kebijakan dan prosedur. Ya
MMU.4.1 Rumah sakit menetapkan elemen-elemen perintah pemberian atau resep yang lengkap. Ya
MMU.5.1 Resep atau instruksi pemberian obat ditinjau kelayakannya.
151
Manajemen dan Penggunaan Obat-Obatan (MMU)

Bahasa
Inggris?
MMU.6.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk dikonsumsi
sendiri oleh pasien atau sebagai sampel.
MMU.7 Efek obat pada pasien dipantau.
MMU.7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk melaporkan dan menindak-lanjuti kesalahan Ya
pengobatan dan kejadian nyaris cedera.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (QPS)

Bahasa
Inggris?
QPS.1 Individu yang kompeten memberikan arahan untuk pelaksanaan dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit serta mengelola kegiatan yang harus dilakukan demi menjalankan program
yang efektif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berkesinambungan.
QPS.6 Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
QPS.7 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian Ya
sentinel.
QPS.8 Data selalu dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.
QPS.11 Semua program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi Ya
Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf.
152
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI)

Bahasa
Inggris?
PCI.5 Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang Ya
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan petugas pelayanan kesehatan.
PCI.6 Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan dan
penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
PCI.7 Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan menerapkan
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
PCI.7.1.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola pasokan (supplies) yang sudah Ya
kedaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh peraturan dan perundang-
undangan.
PCI.7.3 Rumah sakit menerapkan praktik penanganan dan pembuangan benda tajam dan jarum secara aman.
PCI.8 Rumah sakit menyediakan alat pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi
yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien imunosupresi
dari infeksi yang rentan mereka alami.
PCI.8.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak
pasien-pasien dengan infeksi yang dapat ditularkan melalui udara (airborne infections) dan bila ruang
bertekanan negatif tidak tersedia.
PCI.9 Sarung tangan, masker, pelindung mata, alat pelindung lainnya, sabun, dan desinfektan tersedia serta
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
PCI.11 Rumah sakit melakukan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf,
dokter, pasien, keluarga, dan petugas perawatan lainnya bila terindikasi, berdasarkan keterlibatan mereka
dalam perawatan.
153
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (GLD)

Bahasa
Inggris?
GLD.1 Struktur dan wewenang badan tata kelola (governing bodies) dideskripsikan dalam aturan internal rumah Ya
sakit (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen lain yang serupa.
GLD.1.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas operasional badan tata kelola dijelaskan dalam dokumen tertulis.
GLD.1.2 Orang-orang yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk program mutu
dan keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program
mutu dan keselamatan pasien.
GLD.2 Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
GLD.3.1 Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit tersebut.
GLD.3.2 Pimpinan rumah sakit memastikan adanya komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit.
GLD.6 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih, dan memantau kontrak klinis dan non-
klinis.
GLD.6.2 Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa dokter independen yang bukan merupakan karyawan rumah
sakit memiliki kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit.
GLD.8 Pimpinan medis, keperawatan dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur
organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka.
GLD.9 Satu atau lebih individu yang kompeten memberikan arahan untuk setiap departemen atau unit layanan
dalam rumah sakit.
GLD.10 Setiap departemen/unit layanan mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh departemen
tersebut, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari
departemen lain.
154
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Arah (GLD)

Bahasa
Inggris?
GLD.11.2 Pimpinan departemen/unit layanan memilih dan menerapkan pedoman praktik klinis serta alur dan/atau
protokol klinis terkait untuk mengarahkan perawatan klinis.
GLD.12 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan bisnis dan operasional
yang mencakup pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan pernyataan
kepemilikan serta konflik bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan kepentingan pasien.
GLD.12.1 Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etis yang mendukung budaya praktik etis dan
pengambilan keputusan yang dapat memastikan bahwa perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan
norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien.
GLD.12.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis menanggulangi permasalahan etis dan pengambilan
keputusan dalam perawatan klinis.
GLD.13 Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung program budaya rasa aman di seluruh rumah sakit.
GLD.15 Penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian, apabila dilakukan dalam lingkup rumah sakit, harus
berpedoman kepada peraturan, perundang-undangan dan kepemimpinan rumah sakit.
GLD.16 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang cara memperoleh akses ke penelitian klinis,
investigasi klinis atau uji klinis yang melibatkan manusia.
GLD.18 Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis dan uji
klinis.
GLD.19 Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam rumah sakit yang
melibatkan pasien/manusia.
155
Manajemen dan Keamanan Fasilitas (FMS)

Bahasa
Inggris?
FMS.2 Rumah sakit menyusun dan memelihara program tertulis yang menggambarkan proses pengelolaan risiko Ya
yang bisa timbul pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
FMS.4 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan sebuah program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman,
dengan melalui pemeriksaan dan perencanaan untuk mengurangi risiko.
FMS.4.1 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang
aman bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.
FMS.5 Rumah sakit memiliki program untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan-
bahan berbahaya.
FMS.5.1 Rumah sakit memiliki program pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya.
FMS.6 Rumah sakit menyusun, menjalankan dan menguji program pengelolaan keadaan darurat untuk
menanggapi keadaan darurat, epidemi, serta bencana alam dan bencana lainnya yang mungkin terjadi
dalam masyarakat.
FMS.7 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan, deteksi dini, supresi,
pengurangan bahaya kebakaran dan penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
FMS.7.1 Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang
terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.
FMS.7.2 Program penanggulangan kebakaran meliputi membatasi merokok bagi staf dan pasien hanya di area yang
sudah ditentukan di luar wilayah perawatan pasien.
FMS.8 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara
teknologi medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.
FMS.8.1 Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan
terhadap pemberitahuan mengenai teknologi medis yang berbahaya, penarikan, insiden-insiden yang dapat
dilaporkan, masalah, dan kegagalan.
156
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE)

Bahasa
Inggris?
SQE.1.1 Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam uraian tugas yang masih berlaku.
SQE.5 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.
SQE.6 Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pimpinan
departemen dan unit layanan, mengidentifikasi jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan.
SQE.8.2 Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf.
SQE.9 Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan kredensial para anggota staf medis
yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa supervisi.
SQE.9.1 Rumah sakit melakukan verifikasi terhadap pendidikan, izin/registrasi, dan kredensial lain para anggota
staf medis sebagaimana disyaratkan oleh peraturan atau perundang-undangan dan oleh rumah sakit serta
menjaga agar kredensial tersebut tetap berlaku tetap aktual.
SQE.9.2 Terdapat proses pengambilan keputusan yang sama dan transparan untuk setiap pengangkatan awal
anggota staf medis.
SQE.10 Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandar untuk mengesahkan semua Ya
anggota staf medis untuk menerima dan merawat pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya
yang konsisten dengan kualifikasi mereka.
SQE.11 Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan Ya
keselamatan serta pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.
SQE.12 Sedikitnya setiap tiga tahun, berdasarkan pemantauan dan evaluasi berkelanjutan terhadap setiap anggota
staf medis, rumah sakit menentukan jika keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi.
SQE.15 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial anggota staf profesional lainnya (izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).
157
Manajemen Informasi (MOI) (ralat)

Bahasa
Inggris?
MOI.2 Privasi, kerahasiaan, dan keamanan informasi – termasuk integritas data – harus dijaga.
MOI.3 Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi.
MOI.7 Rekam medis dan informasi lain terlindung dari risiko hilang, rusak, manipulasi, serta akses dan
penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.
MOI.9 Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program dikelola secara konsisten dan seragam. Ya
MOI.9.1 Kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen lain yang memandu proses dan praktik klinis dan non-
klinis diterapkan sepenuhnya secara konsisten dan seragam.
MOI.10.1 Rekam medis klinis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, menunjang diagnosis,
memberikan justifikasi untuk tata laksana yang diberikan, serta untuk mendokumentasikan rangkaian dan
hasil tata laksana.
Pendidikan Profesi Medis (MPE)

Bahasa
Inggris?
MPE.4 Rumah sakit mengerti dan menyediakan supervisi medis dengan frekuensi dan intensitas yang diperlukan Ya
untuk setiap jenis dan jenjang mahasiswa kedokteran dan residen/trainee.
MPE.6 Mahasiswa kedokteran dan residen/trainee tunduk pada semua kebijakan dan prosedur rumah sakit, dan
semua pelayanan yang diberikan berada dalam parameter mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
158
Program Penelitian dengan Subjek Manusia (HRP)

Bahasa
Inggris?
HRP.1.1 Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan profesi serta menyediakan sumber daya yang
layak agar program penelitian berjalan dengan efektif.
HRP.3 Pimpinan rumah sakit menyusun persyaratan bagi sponsor penelitian untuk memastikan komitmen mereka
dalam menjalankan etika penelitian.
HRP.3.1 Apabila satu atau lebih dari tugas dan fungsi sponsor dilakukan oleh organisasi penelitian yang dikontrak, Ya
baik organisasi akademik atau komersial, maka tanggung jawab organisasi penelitian luar yang dikontrak
harus dijabarkan secara jelas.
HRP.4 Pimpinan rumah sakit membuat suatu proses atau ikatan kerja sama untuk menyediakan peninjauan awal
dan peninjauan saat penelitian berjalan, untuk semua penelitian dengan subjek manusia.
HRP.5 Rumah sakit mengidentifikasi dan mengelola konflik kepentingan yang terjadi pada penelitian yang
berjalan di rumah sakit.
HRP.7.1 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai cara memperoleh akses Ya
ke dalam suatu penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis, serta memberikan perlindungan terhadap
populasi yang rentan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya paksaan atau berada di bawah
pengaruh kuat.
159
Standar yang Mengacu pada Hukum dan Peraturan

Standar Akreditasi Rumah Sakit Joint Commission International dirancang agar disurvei dalam konteks
hukum dan peraturan lokal serta nasional yang relevan dan spesifik untuk tiap negara. Proses survei ikut
mempertimbangkan hukum dan peraturan yang berlaku di tempat rumah sakit beroperasi dan memberikan
pelayanan untuk pasien, melalui salah satu dari dua cara berikut:
1) Jika suatu hukum dan/atau peraturan menetapkan ekspektasi yang lebih longgar dari standar
akreditasi, maka ekspektasi dari standar akreditasilah yang akan disurvei dan dinilai.
2) Jika sebaliknya, hukum dan/atau peraturan menentukan ekspektasi yang lebih ketat daripada
standar akreditasi, maka tim survei berharap dapat menemukan bahwa rumah sakit telah
mematuhi hukum dan/atau peraturan yang relevan tersebut.
Lembar Kerja Hukum dan Peraturan dirancang untuk membantu rumah sakit terbiasa dengan standar-
standar tertentu yang sesuai dengan hukum dan/atau peraturan yang spesifik di tiap negara; untuk
memberi ringkasan hukum dan/atau peraturan yang relevan berlaku; serta untuk memberikan informasi
terkait hasil dari semua audit atau inspeksi lapangan yang diperlukan oleh pihak berwenang lokal/regional
(contohnya, Kementrian Kesehatan dan Dinas Pemadam Kebakaran). Lembar kerja ini juga
menerangkan apakah badan akreditasi lain yang diundang (seperti College of Pathologist [CAP] atau
International Organization for Standardization [ISO]) telah melakukan inspeksi. Informasi ini akan
memudahkan tim survei untuk melakukan evaluasi terhadap standar akreditasi JCI terkait dengan lebih
sesuai dan akurat.
Rumah sakit dapat menggunakan Lembar Kerja Hukum dan Peraturan untuk mengidentifikasi hukum
dan/atau peraturan yang bertentangan satu dengan yang lain serta dengan standar JCI. Lembar Kerja
Hukum dan Peraturan ini menyediakan kolom tambahan untuk mencantumkan hukum dan peraturan lain
yang mungkin dapat diterapkan dalam proses survei akreditasi namun tidak ada rujukannya di dalam
standar.
Rumah sakit dapat menggunakan Lembar Kerja Rekomendasi Badan Audit Eksternal (lihat halaman 141)
untuk memberikan informasi mengenai hasil dari evaluasi lapangan yang dilakukan oleh departemen yang
diberi wewenang oleh pemerintah, suatu badan regulator, atau seorang evaluator yang diundang dalam 12
bulan terakhir sebelum tanggal survei lapangan. Sebuah ringkasan (dalam bahasa Inggris) mengenai hasil
dari setiap evaluasi lapangan dapat diberikan kepada tim survei untuk ditinjau saat sesi Tinjauan
Dokumen (lihat halaman 56).
160
Lembar Kerja Hukum dan Peraturan
Bagian I: Persyaratan Partisipasi Akreditasi
Persyaratan Hukum atau Jika Ya, Nama dari Bagaimana Hukum Hukum atau Hukum atau
Peraturan yang Hukum atau atau Peraturan Peraturan Lebih Peraturan Dievaluasi
Berlaku? (Ya/Tidak) Peraturan yang Tersebut Diterapkan Ketat daripada di Tempat?
Berlaku Dalam Persyaratan Standar JCI? (Ya/Tidak)
(Ya/Tidak) (catat
konfliknya)
APR.3
Bagian II: Standar yang Berfokus pada Pasien
(Ya/Tidak) (catat
konfliknya)
IPSG.2–
IPSG.2.2
ACC.4.5
ACC.4.5.1
ACC.6
PFR.1
161
(Ya/Tidak) (catat
konfliknya)
PFR.1.3
PFR.1.5
PFR.5.1
PFR.6
PFR.6.1
AOP.1
AOP.1.6
AOP.3
AOP.5
AOP.5.1
AOP.5.3
AOP.5.9.1
162
(Ya/Tidak) (catat
konfliknya)
AOP.5.11
AOP.6
AOP.6.1
AOP.6.3
COP.1
COP.3
COP.8.5
COP.9.2
ASC.1
ASC.2
MMU.1
MMU.2
163
(Ya/Tidak) (catat
konfliknya)
MMU.3
MMU.4.2
MMU.5
MMU.6
Bagian III: Standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan
(Ya/Tidak) (catat
konfliknya)
QPS.4
QPS.4.1
QPS.7
164
(Ya/Tidak) (catat
konfliknya)
PCI.3
PCI.7.1.1
PCI.7.3
GLD.2
GLD.8
GLD.15
FMS.1
FMS.4.2
FMS.8.1
FMS.9.2 dan
FMS.9.2.1
FMS.9.3
SQE.1
165
(Ya/Tidak) (catat
konfliknya)
SQE.6 dan
SQE.6.1
SQE.9–
SQE.9.2
SQE.13
SQE.14 dan
SQE.14.1
SQE.15
SQE.16 dan
SQE.16.1
MOI.2
MOI.3
MOI.9
MOI.12
166
Bagian IV: Standar Rumah Sakit Pendidikan
(Ya/Tidak) (catat
konfliknya)
MPE.7
HRP.1
HRP.3.1
HRP.4
167
Ralat terhadap Panduan Proses Survei JCI untuk Rumah Sakit, Edisi Kelima
Dikeluarkan 7 November 2013
(Penghapusan berupa coretan. Naskah baru digarisbawahi. Perubahan yang paling baru
dituliskan dengan warna merah.)
Halaman 3, Rumah Sakit Mana Yang Memenuhi Syarat untuk Survei Akreditasi
JCI? (format telah dikoreksi termasuk tulisan dalam daftar berikut ini)
Pelamar yang merupakan rumah sakit pendidikan harus memenuhi semua kriteria di atas, ditambah
dengan tiga kriteria berikut ini:
 Rumah sakit yang mengajukan permohonan secara organisasi atau administratif terintegrasi
dengan suatu Fakultas Kedokteran.
 Rumah sakit yang mengajukan permohonan merupakan tempat pendidikan utama (lihat di
bawah), baik untuk mahasiswa kedokteran maupun untuk pendidikan dokter spesialis
pascasarjana (contohnya, residen atau intern) dari Fakultas Kedokteran yang dimaksud dalam
kriteria 1).
 Pada saat mengajukan permohonan, rumah sakit tersebut sedang melakukan penelitian akademis
dan/atau komersial yang bersubjek manusia melalui sejumlah protokol persetujuan bertingkat
yang melibatkan pasien di rumah sakit tersebut.
168
Halaman 4, Tempat Pendidikan Utama

(naskah telah dihapus dari bagian ini dan dipindahkan ke bagian Beroperasi Penuh di
halaman 4)
Tempat Pendidikan Utama

Tempat pendidikan utama berarti rumah sakit menyelenggarakan sebagian besar program pendidikan
dokter spesialis untuk peserta pendidikan kedokteran pascasarjana (contohnya, residen atau intern) dan
bukan hanya untuk satu bidang spesialistik, seperti halnya pada rumah sakit khusus (contohnya, rumah
sakit mata, rumah sakit gigi, atau rumah sakit orthopedi).
keputusan ini.
169
Halaman 4, Beroperasi Penuh

(naskah yang dihapus dari bagian Tempat Pendidikan Utama halaman 4 dipindahkan
ke dalam bagian ini)
Catatan: Hubungi Kantor Akreditasi JCI sebelum penyerahan E-App untuk mendiskusikan tentang
kriteria dan untuk memvalidasi apakah rumah sakit memenuhi persyaratan “beroperasi penuh” minimal
selama empat bulan atau lebih sebelum penyerahan E-App dan pada saat dilakukannya survei inisial. JCI
dapat meminta dokumentasi statistik penggunaan layanan rumah sakit sebelum menerima E-App atau
melakukan survei di lapangan (on-site). Selain itu, JCI tidak akan memulai survei di lapangan, dapat
menghentikan survei di lapangan, atau dapat membatalkan survei yang sudah terjadwal apabila JCI
memutuskan bahwa rumah sakit tersebut belum memenuhi persyaratan “beroperasi penuh”.
keputusan ini.
170
(Penghapusan berupa coretan. Naskah baru digarisbawahi. Perubahan yang paling baru dituliskan dengan warna merah.)
Halaman 146, Alat Bantu Perencanaan Survei, Kebijakan Tertulis yang Disyaratkan (Termasuk yang Disyaratkan
dalam Bahasa Inggris) (penambahan kebijakan)

Bahasa
Inggris?
ACC.3 Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk mengadakan kesinambungan dalam pelayanan
pasien yang berkesinambungan di seluruh rumah sakit dan memastikan adanya koordinasi antar tenaga
medis.
ACC.3.1 Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu kompeten yang teridentifikasi sebagai yang
bertanggung jawab atas perawatan pasien tersebut.
ACC.4 Terdapat proses untuk merujuk atau memulangkan pasien yang berdasarkan status kesehatan pasien dan
kebutuhan akan perawatan yang berkelanjutan.
ACC.4.3.2 Catatan klinis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang.
ACC.4.4 Rekam medis pasien rawat jalan yang membutuhkan perawatan yang kompleks atau dengan diagnosis
yang kompleks mengandung profil perawatan medis dan dapat diakses oleh tenaga medis yang merawat
pasien tersebut.
ACC.5.3 Proses transfer pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
ACC.6 Proses untuk merujuk, memindahkan atau memulangkan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan,
mencakup perencanaan transportasinya.
171
dalam Bahasa Inggris) (penambahan kebijakan)

Bahasa
Inggris?
PFR.1 Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya
selama dirawat.
PFR.1.3 Hak pasien atas privasi dan kerahasiaan atas perawatan serta informasi dihargai oleh pihak rumah sakit.
172
dalam Bahasa Inggris) (penambahan dan penghapusan kebijakan)
Manajemen Informasi (MOI)

Bahasa
Inggris?
MOI.2 Privasi, kerahasiaan, dan keamanan informasi – termasuk integritas data – harus dijaga.
MOI.3 Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi.
MOI.7 Rekam medis dan informasi lain terlindung dari risiko hilang, rusak, manipulasi, serta akses dan
penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.
MOI.9 Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program dikelola secara konsisten dan seragam. Ya
MOI.9.1 Kebijakan, prosedur, perencanaan, dan dokumen lain yang memandu proses dan praktik klinis dan non-
klinis diterapkan sepenuhnya secara konsisten dan seragam.
MOI.10.1 Rekam medis klinis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, menunjang diagnosis,
memberikan justifikasi untuk tata laksana yang diberikan, serta untuk mendokumentasikan rangkaian dan
hasil tata laksana.
MOI.10 Rumah sakit memprakarsai dan mempertahankan rekam medis klinis yang terstandarisasi untuk setiap
pasien yang dikaji atau ditangani, serta menetapkan isi, format, dan lokasi penulisan dalam rekam medis.
MOI.11 Rumah sakit mengidentifikasi pihak-pihak yang berwenang menulis di dalam rekam medis pasien.
173
Dikeluarkan 10 Desember 2013
Halaman 90, Telusur Manajemen Obat-obatan (penggantian istilah)
Tempat
Lokasi sesi telusur FMS manajemen obat-obatan dilakukan di tempat pilihan rumah sakit. Setelah
dilakukan diskusi mengenai hasil telusur, beberapa topik yang dipilih untuk dieksplorasi lebih lanjut oleh
surveyor akan menjadi penuntun mengenai bagaimana dan di mana sisa telusur FMS manajemen obat-
obatan ini akan dilakukan.
174
Halaman 94, Telusur Sistem: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (penggantian

istilah)
Tempat
Lokasi sesi telusur FMS pencegahan dan pengendalian infeksi dilakukan di tempat pilihan rumah sakit.
Setelah dilakukan diskusi mengenai hasil telusur, beberapa topik yang dipilih untuk dieksplorasi lebih
lanjut oleh surveyor akan menjadi penuntun mengenai bagaimana dan di mana sisa telusur FMS
pencegahan dan pengendalian infeksi ini akan dilakukan.
175
Halaman 107-109, Lembar Kerja Kualifikasi Staf Profesional Lainnya (penghapusan standar yang tidak relevan dari
tabel)
Lembar Kerja Kualifikasi Staf Profesional Lainnya (ralat)

Gelar/kredensial:

Ya/Tidak
pasien
pekerjaan mereka.
diidentifikasi
pelatihan tersebut
176

Ya/Tidak
didokumentasikan.
didokumentasikan.
SQE.9.
diwajibkan.
SQE.3 1. Rumah sakit menggunakan proses yang jelas untuk menyesuaikan pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi staf klinis dengan kebutuhan pasien
pekerjaan mereka
atau bahkan lebih sering seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit
diidentifikasi
pelatihan tersebut
177

Ya/Tidak
didokumentasikan.
didokumentasikan.
SQE.9.
diwajibkan.
178

5th Edition JCI Hospital Survey Process Guide - ID - RSMH PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5th Edition JCI Hospital Survey Process Guide - ID - RSMH PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Efektif 1 April 2014

Panduan Proses Survei

Catatan untuk Edisi Ini

Survei Joint Commision

Rumah Sakit Mana Yang Memenuhi Syarat untuk

Tempat Pendidikan Utama

Cara Mengajukan Permohonan Survei Akreditasi JCI

Untuk memulai proses re-akreditasi, kunjungi situs

Menangani Perubahan yang terjadi Selama Proses Aplikasi

Penjadwalan, Penundaan dan Pembatalan Survei

Jadwal Awal untuk Survei

Alasan Penundaan yang Dapat Diterima

Bagian I: Persyaratan Partisipasi Akreditasi

Bagian II: Fungsi yang berfokus pada Pasien

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals,

Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (Access to Care and

Hak Pasien dan Keluarga (Patient and Family Rights, PFR)

Pengkajian Pasien (Assessment of Patient, AOP)

Perawatan Pasien (Care of Patient, COP)

Perawatan Anestesi dan Bedah (Anesthesia and Surgical Care, ASC)

Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (Medication Management and Use,

Penyuluhan Pasien dan Keluarga (Patient and Family Education, PFE)

Bagian III: Fungsi Organisasi

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Quality Improvement and Patient

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (Prevention and Control of Infections, PCI)

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (Governance, Leadership, and Direction,

Manajemen dan Keamanan Fasilitas (Facility Mangement and Safety, FMS)

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (Staff Qualifications and Education, SQE)

Manajemen Informasi (Management of Information, MOI)

Bagian IV: Standar Rumah Sakit Pendidikan

Pendidikan Profesi Medis (Medical Professional Education, MPE)

Program Penelitian dengan Subjek Manusia (Human Subjects Research

Ringkasan Kebijakan Utama Akreditasi

Panduan Penentuan Skor

Menentukan Skor yang Tepat

Skor “Terpenuhi Sebagian”

Skor “Tidak Terpenuhi”

Rekam jejak untuk skor “tidak terpenuhi” adalah sebagai berikut:

MOI.12 Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja,

5. Hasil proses peninjauan dimasukkan ke dalam mekanisme Tidak terpenuhi

Skor “Tidak Dapat Dinilai”

Periode Lihat ke Belakang (Look-Back) untuk Standar Baru

Periode Lihat ke Belakang pada Survei Terfokus

Pertimbangan Dampak dan Kekritisan

Aturan Keputusan Akreditasi (Efektif 1 April 2014)

Ditolak untuk Akreditasi

Menentukan Persyaratan Tindak-Lanjut Setelah Suatu Survei

Rekomendasi Daftar Dokumen Yang Perlu Dipersiapkan

Kerangka Waktu Persiapan Akreditasi

6 bulan sebelum jadwal Pengkajian Standar Akreditasi

Mendaftar, mengisi dan

Rumah Sakit yang Mengajukan Permohonan Reakreditasi

Sedang berlangsung Rumah sakit memperbaharui

Semua Rumah Sakit Yang Mengajukan Permohonan Akreditasi

kebutuhan pasien dan

untuk mencapai kepatuhan kepatuhan.

Kerangka Waktu Proses Akreditasi

Mendapatkan manual Menerima dan Berlangsungnya Menyerahkan revisi

Menyerahkan Tim survei JCI Menerima keputusan

Survei di Lapangan (On-Site Survey)

Tinjauan langsung di lapangan terdiri dari beberapa langkah berikut ini:

 Tinjauan Rekam Medis Pasien Tertutup (lihat halaman 111)

Rasa Memiliki dari Staf Baris Depan Terhadap Proses