Systematic Review Cocharne

Pre-emptif dan preventif NSAID

untuk nyeri postoperatif pada
dewasa yang melalui semua
jenis pembedahan
Brett Doleman, Jo Leonardi-Bee, Thomas P Heinink, Hannah
Boyd-Carson
Penyaji : dr Stevanus Eliansyah Handrawan
Pembimbing : dr. Aidyl Fitrisyah SpAn
 Artikel
Cochrane
Library 2021
 NSAID PREEMPTIF
• NSAID yang diberikan sebelum
pembedahan dan tidak dilanjutkan
setelahnya
DEFINISI
NSAID PREVENTIF
• NSAID yang diberikan sebelum
pembedahan dan dilanjutkan
setelahnya.
 Latar belakang Tujuan Metode Pencarian

• Nyeri postoperatif • Menilai efektifitas • Pencarian database

adalah konsekuensi dari preventif dan elektronik:
umum pembedahan pre-emptif NSAID CENTRAL,
dan memiliki untuk mengurangi MEDLINE, Embase,
dampak negatif nyeri postoperatif AMED and CINAHL.
perioperatif. pada orang dewasa • Penelitian yang
• pre-emptif yang menjalani tidak dipublikasikan
nonsteroidal anti- semua jenis pada trial database
inflammatory drugs pembedahan. uji klinis, conference
(NSAIDs) diberikan proceedings, grey
sebelum literature databases,
pembedahan dan dan reference lists of
tidak dilanjutkan retrieved articles
setelahnya. • Tidak dibatasi
bahasa dan tanggal
publikasi
Kriteria Pemiliihan Kriteria Pemilihan Kriteria Pemilihan

• Grup parallel • Pre-emptif NSAID • Dibandingkan

randomized diberikan dengan grup
controlled trials sebelum kontrol yang
(RCTs). pembedahan diberikan NSAID
• Semua orang tetapi tidak setelah
dewasa yang dilanjutkan pembedahan.
menjalani semua setelah • Penulis
jenis pembedahan, menyertakan
pembedahan • NSAID preventif penelitian yang
diberikan memberikan
sebelum terapi dengan
pembedahan dan rute apapun
dilanjutkan selain dari kulit.
setelah
pembedahan
 Metode
• Metode standar Cochrane
• GRADE untuk menilai kepastian bukti setiap
outcome
Pengumpulan Outcome
dan Analisis
• Nyeri akut postoperatif (minimal clinically important
Data difference (MCID): 1.5 pada skala 0-10), efek samping
NSAID, mual dan muntah, konsumsi morfin 24 jam
(MCID: reduksi 10 mg), waktu permintaan analgesik
(MCID: satu jam), pruritus, sedasi, kepuasan pasien,
nyeri kronis dan wkatu untuk gerakan usus pertama
(MCID: 12 jam).
 7 penelitian
71 RCT
menunggu klasifikasi

45 penelitian 26 penelitian
Hasil Utama mengevaluasi pre-
emptif NSAID
mengevaluasi NSAID
preventif

eksklusi: sudah
mendapat analgesik
4 penelitian memiliki
sebelum bedah dan
bias risiko rendah
penderita nyeri
kronis
 NSAID pre-emptif
NSAID pre- • Penurunan nyeri akut postoperatif
emptif vs • Penurunan konsumsi morfin 24 jam
NSAID post • Tidak ada penelitian yang
insisi melaporkan kepuasan, nyeri kronis
atau waktu untuk gerakan usus
pertama untuk pre-emptif NSAID
  NSAID preventif
NSAID
preventif
dibandingkan • Terdapat sedikit atau tidak
dengan ada perbedaan pada fase
NSAID post awal nyeri postoperatif
insisi
 Terdapat beberapa bukti
NSAID pre-emptif dan
preventif mengurangi nyeri
Kesimpulan dan konsumsi morfin
Penulis
• Walaupun tidak berlaku secara universal
untuk outcome semua nyeri dan
konsumsi morfin
• Perbedaan tidak signifikan secara klinis
 Tujuan
Ibuprofen yang
diberikan sebelum • Menilai dampak dosis tunggal NSAID yang
sayatan kulit pada diberikan sebelum sayatan pertama
pembedahan pembedahan (pre-emptif) atau diberikan
dibandingkan yang sebelum sayatan pertama dan setelah
diberikan setelah pembedahan (preventif)
sayatan kulit pada
orang dewasa yang
menjalani semua Pertanyaan Tinjauan
jenis pembedahan • Bukti NSAID sebagai analgetic sebelum
pembedahan dan setelah dilakukan
penyayatan pada kulit orang dewasa
 Karakteristik Penelitian
Ibuprofen yang • Randomized controlled trials
diberikan sebelum
sayatan kulit pada
pembedahan Hasil Utama
dibandingkan yang
diberikan setelah • 36 trial (2032 pasien) penggunaan NSAID -> penurunan
sayatan kulit pada nyeri pada 6 jam pertama setelah pembedahan
orang dewasa yang • 28 penelitian (1634 pasien) tidak ada perbedaan nyeri
menjalani semua di 24 sampai 48 jam setelah pembedahan
jenis pembedahan • 16 penelitian (854 pasien) terdapat penurunan pada
jumlah analgetic yang digunakan setelah pembedahan
dan peningkatan pada waktu kebutuhan analgetic
yang kuat
 Hasil Utama
Ibuprofen yang
diberikan sebelum • Pada NSAID preventif, 18 penelitian (1140
sayatan kulit pada pasien) tidak terdapat perbedaan pada nyeri
pembedahan yang dialami pada 6 jam pertama setelah
dibandingkan yang pembedahan.
diberikan setelah • Pada 21 penelitian (1441 pasien) ada
sayatan kulit pada
orang dewasa yang pengurangan nyeri di 24-48 jam setelah
menjalani semua pembedahan
jenis pembedahan • Pada 16 penelitian (1323 pasien) ada
penurunan permintaan analgetik
  Penulis menganggap bahwa diperlukan
Kebenaran penelitian di masa yang akan datang untuk
Bukti memastikan perbedaan pada nyeri dan
pemakaian penawar nyeri.
Ringkasan
Temuan
Ringkasan
Temuan
Ringkasan
Temuan
 Faktor risiko Nyeri Efek Nyeri
Latar belakang Efek Opioid
postoperative Postoperatif
• Tinjauan terdiri • Jenis kelamin • ketidakpuasan • Muntah
dari protokol • Usia pasien, • Gatal
Cochrane • Nyeri gangguan • Sedasi
sebelumnya dan preoperative aktivitas, • Ketergantungan
tinjauan pada • Anxiety komplikasi
pre-emptif dan pulmoner,
• Jenis
preventif NSAID peningkatan
pembedahan risiko nyeri
postoperatif
  Analgesik yang umum digunakan selama perioperative
 Contoh : Ibuprofen, naproxen, diclofenac, ketorolac
 Mekanisme aksi  penghambatan cyclooxygenase (COX) 
NSAID menghambat pembentukan prostaglandin
 Efek samping  perdarahan, AKI, ulkus GI
 Preemptif
• Pemberian analgesic sebelum insisi
bedah
Preemptiv dan • Mengurangi nosiseptif intraoperative
Preventif pada SSP
Analgesia Preventive
• Peningkatan intensitas dan durasi
preemptif analgesia hingga
penyembuhan luka akhir
 Pentingnya
Cara kerja
Insisi bedah  Tinjauan
intevensi
menimbulkan Ini Nyeri postoperative
sensitisasi sentral dan umum terjadi dan
perifer memiliki potensi efek
hyperalgesia / buruk
alodinia

Inisiasi analgesia
sebelum sensitiasasi Meninjau efek klnis
nyeri  mengurangi analgesia pre-emptif
sensitisasi sentral dan preventif
perifer

Analgesia preventif
memperpanjang
penurunan pada
sensitisasi termasuk
dalam periode
postoperatif.
Tipe NSAID pre-emptif sebagai NSAID yang diinisiasikan
Intervensi sebelum insisi tetapi tidak dilanjutkan postoperatif.

NSAID preventif sebagai NSAID diinisiasikan sebelum

insisi pembedahan dan dilanjutkan postoperatif dan,

Post-insisi NSAID sebagai intervensi analgesik

diinisiasikan setelah insisi pembedahan, dosis tunggal
(sebagai pembanding dengan analgesi pre-emptif) atau
dilanjutkan postoperatif (sebagai pembanding dengan
analgesia preventif) (kelompok kontrol).
 Outcome Primer Outcome Sekunder

• Nyeri awal akut • Mual dan muntah

postoperatif (dihitung • Nyeri akut postoperatif
dalam 6 jam postoperatif lambat
menggunakan skala nyeri • Konsumsi morfin 24 jam
Jenis tervalidas
• Efek samping
(mg)
• Waktu permintaan
perhitungan analgesik pertama
outcome • Pruritus
• Sedasi
• Kepuasan pasien
• Nyeri kronik
• Waktu gerakan usus
pertama
 Pencarian Elektronik Pencarian Sumber Lain

Cochrane Central Register of Controlled Trials World Congress on Pain (International Association for
(CENTRAL, edisi terakhir) pada Cochrane Library. the Study of Pain).

Metode MEDLINE (Ovid SP, 1946 - Juni 2020) Anaesthetic Research Society Meetings.

Pencarian Embase (OVID SP, 1974 - Juni 2020)

Association of Anaesthetists of Great Britain and

untuk Ireland Winter Symposium and Annual Congress.

Identifikasi CINAHL (1982 - Juni 2020)

American Society of Anesthesiologists Annual
Meeting.

Penelitian AMED (1985 - Juni 2020)

European Society of Anesthesiologists
Euroanaesthesia Conference.
Gambar 1. Pencarian
Literatur
 Pemilihan Penelitian
• Dua tinjauan dari penulis (BD dan JPW)
untuk memilih secara independen
Pengumpulan penelitian mengugunakan kriteria inklusi
Data dan untuk menilai keabsahan penelitian
Analisis Ekstraksi Data dan Management
• Penulis mengekstraksi data menjadi
database elektronik menggunakan form
ekstraksi data terstandarisasi
 Penelitian Risiko Bias pada
Penelitian Inklusi
• Risiko bias dinilai dengan tool Cochrane
Pengumpulan • Dua penulis peninjau (BD dan JPW)
Data dan secara independen menilai risiko bias
Analisis untuk sekuens domain, allocation
concealment, blinding of participant,
anggota penelitian dan asesor outcome,
data outcome inkomplet, pelaporan
outcome selektif dan sumber bias.
 Penelitian yang Peserta dan
Hasil pencarian
dipilih pembedahan
• Database • 71 penelitian • Pembedahan
elektronik; 7749 yang gigi, tangan,
penelitian diinklusikan colorectal, THR,
• Database yang memenuhi TKR,
clinical trial kriteria inklusi laparoskopi
Hasil • 3 penelitian cholesistektomi,
ginekologi,
lanjut dari
konferensi ortopedi,
• 7 dari reference payudara ,
list search histerektomi dll
• Dilakukan pada
pasien ASA 1
dan 2
 Settings Intervensi Pembanding

• Penelitian • Penulis • Dosis post insisi

dilakukan dalam memasukkan 52 identic
fasilitas sekunder, penelitian yang • 53 studi memberi
klinik gigi atau mempelajari dosis post insisi
sekolah NSAID non- akhir
kedokteran gigi selektif dan 19 postoperative, 18
• Peru, inggris, yang mempelajari studi memberikan
spanyol, India, inhibitor COX-2. dalam
Cina, Perancis, • Peneliti intraoperatif
Irlandia, memasukkan 45
Denmark, penelitian yang
Australia dan bersifat pre-
Jepang emptif dan 26
penelitian bersifat
preventif
 16 studi tidak Menggunakan
menggunakan dosis IV ekuivalent
opioid postoperatif morfin
Penggunaan
Opioid
Postoperatif Tidak
menggunakan
analgesic
multimodal
 20 studi tidak 3 dikeluarkan 7 penelitian
memenuhi kriteria karena uji coba dengan dosis
inklusi silang berbeda

2 penelitian karena
Penelitian 2 penelitian karena
meneliti terapi
tidak memiliki
4 penelitian
dengan peserta
yang dieksklusi kombinasi
kelompok pasca-
sayatan
anak-anak

2 penelitian karena
rute pemberian
yang berbeda
 Alokasi
• Penulis memasukkan 31 penelitian yang
Risiko Bias tidak melaporkan rincian untuk
pada randomisasi.
Penelitian
Blinding
yang
Diikutsertakan • Penulis memasukkan 14 penelitian yang
tidak melaporkan penggunaan plasebo
double dummy sehingga dianggap memiliki
risiko bias yang tinggi untuk blinding
 Data outcome inkomplet
• Penulis memasukkan 15 penelitian yang memiliki dropout
rates rendah dan 30 penelitian menganalisis semua
Risiko Bias peserta sehingga juga berisiko rendah untuk bias

pada Pelaporan selektif

Penelitian • Peneliti memasukkan 53 penelitian yang tidak memiliki
protokol yang diterbitkan atau pendaftaran uji klinis
yang sehingga dianggap memiliki risiko yang tidak jelas untuk
Diikutsertakan pelaporan hasil selektif

Sumber lain berisiko bias

• Peneliti memasukkan 5 penelitian penelitian yang tidak
memiliki rincian karakteristik dasar
 Outcome
Primer
1. Nyeri akut Postoperatif fase
awal (6 jam postoperatif)
NSAIDs Pre-
Tiga puluh enam penelitian dilaporkan
emptif versus adanya nyeri akut postoperatif lebih awal
NSAIDs post- untuk NSAID pre-emptif versus NSAIDs
post-insisi
insisi
Kemungkinan terdapat pengurangan nyeri
pasca operasi awal dengan NSAID pre-
emptif (MD -0,69, 95% CI -0,97 hingga -0,41;
peserta = 2032; I2 = 96%
 Outcome
Primer 2. Efek Samping

Efek
Intervensi; Tidak ada penelitian
NSAIDs Pre-
emptif versus
yang melaporkan efek
NSAIDs post- samping untuk NSAID
insisi pre-emptif versus
NSAID pasca-sayatan.
 Outcome
Sekunder
Mual dan Muntah jangka
pendek
Efek
Intervensi; 2 penelitian
NSAIDs Pre- melaporkan mual dan
emptif versus
NSAIDs post- muntah jangka pendek,
insisi tidak ada perbedaan
pada kedua kelompok
 Outcome Nyeri akut postoperatif fase lambat
Sekunder (diukur pada 24 sampai 48 jam)

Efek
Intervensi; 28 penelitian melaporkan
NSAIDs Pre- nyeri akut pascaoperasi
emptif versus fase awal untuk NSAID
NSAIDs post- pre-emptif versus NSAID
insisi
pasca-sayatan
 Outcome Konsumsi Morfin 24 jam
Sekunder

Efek
Intervensi; 16 penelitian yang melaporkan
NSAIDs Pre- konsumsi morfin 24 jam yaitu
emptif versus terdapat pengurangan
NSAIDs post- konsumsi morfin 24 jam
insisi dengan pre-emptif versus
NSAIDs post-insisi
 Outcome Waktu permintaan analgesik pertama
Sekunder (menit)

Efek
Intervensi; 18 penelitian yang melaporkan
NSAIDs Pre- melaporkan waktu untuk
emptif versus permintaan analgesik pertama,
NSAIDs post- kemungkinan terdapat
peningkatan waktu permintaan
insisi analgesik dengan NSAID pre-
emptif
 Outcome Pruritus (ya/tidak)
Sekunder

Efek
Intervensi; 4 penelitian mengenai pruritus
jangka panjang menunjukkan
NSAIDs Pre- kemungkinan tidak tidak ada
emptif versus perbedaan antara NSAID pre-
NSAIDs post- emptif dan pasca-sayatan
insisi
 Outcome Sedasi (ya/tidak)
Sekunder

Efek
Intervensi; 4 penelitian melaporkan sedasi
jangka panjang dan menyatakan
NSAIDs Pre- bahwa kemungkinan tidak ada
emptif versus perbedaan dalam sedasi antara
NSAIDs post- kelompok NSAID pre-emptif dan
insisi pasca-sayatan.
 Kepuasan pasien (<24 jam)n
• Tidak ada penelitian yang melaporkan
Efek kepuasan pasien dalam 24 jam
Intervensi;
NSAIDs Pre- Nyeri kronis (ya/tidak)
emptif versus • Tidak ada penelitian yang melaporkan nyeri
kronis
NSAIDs post-
insisi Waktu gerakan usus pertama (jam)
• Tidak ada penelitian yang melaporkan gerakan
usus pertama
 Outcome
Primer Nyeri akut postoperatif fase awal
(dihitung dalam 6 jam postoperatif)
 
NSAID Delapan belas penelitian melaporkan
preventif nyeri akut pasca operasi awal untuk
NSAID preventif versus NSAID post
versus NSAID insisi dan menunjukkan Mungkin
post-insisi tidak ada pengurangan nyeri pasca
operasi akut awal dengan NSAID
preventif
 Outcome
Primer Nyeri akut postoperatif fase awal
(dihitung dalam 6 jam postoperatif)
 
NSAID Delapan belas penelitian melaporkan
preventif nyeri akut pasca operasi awal untuk
NSAID preventif versus NSAID post
versus NSAID insisi dan menunjukkan Mungkin
post-insisi tidak ada pengurangan nyeri pasca
operasi akut awal dengan NSAID
preventif
Efek samping (operasi Tidak ada penelitian yang
ulang untuk melaporkan cedera ginjal
perdarahan hebat akut, ulserasi GI atau infark
dalam 30 hari, cedera miokard untuk NSAID
ginjal akut dalam 48 preventif vs NSAID post-
jam, ulserasi insisi
gastrointestinal atau
perdarahan yang
memerlukan
endoskopi dalam 30 Studi oleh Salonen 2001
hari dan infark melaporkan operasi ulang
miokard dalam 30 untuk perdarahan setelah
hari) tonsilektomi
 Outcome
Sekunder
Mual dan Muntah jangka
panjang
Efek
Intervensi; 8 penelitian melaporkan
NSAIDs Pre- mual mual dan muntah
emptif versus jangka Panjang.
NSAIDs post- Kemungkinan tidak ada
insisi perbedaan antara NSAID
preventif dan post-insisi
 Outcome Nyeri akut postoperatif fase lambat
Sekunder (diukur pada 24 sampai 48 jam)
Efek
Intervensi; 21 penelitian melaporkan nyeri
NSAIDs Pre- akut postoperatif fase lambat.
emptif versus Kemungkinan terdapat
NSAIDs post- pengurangan nyeri pasca
operasi akut akhir dengan
insisi NSAID preventif versus NSAID
post insisi
 Outcome Konsumsi morfin dua-puluh-empat
Sekunder jam (mg)
Efek
Intervensi; 16 penelitian melaporkan
NSAIDs Pre- konsumsi morfin 24 jam.
emptif versus Kemungkinan terdapat
NSAIDs post- pengurangan konsumsi
insisi morfin 24 jam dengan NSAID
preventif versus post-insisi
 Outcome Waktu permintaan analgesik
Sekunder pertama (menit)
Efek
Intervensi; 8 penelitian melaporkan waktu
NSAIDs Pre- untuk permintaan analgesik
emptif versus untuk NSAID preventif versus
NSAIDs post- post-insisi. Mungkin tidak ada
perbedaan antara kelompok
insisi dalam waktu permintaan
analgesic.
 Outcome Pruritus (ya/tidak)
Sekunder

Efek
Intervensi; Tidak ada penelitian yang
NSAIDs Pre- melaporkan pruritus jangka
emptif versus pendek. Tiga penelitian
NSAIDs post- melaporkan pruritus jangka
insisi panjang untuk pencegahan
versus NSAID post-insisi
 Outcome Sedasi
Sekunder

Efek
Intervensi; Tidak ada penelitian yang
NSAIDs Pre- melaporkan sedasi jangka
emptif versus pendek. Lima penelitian
NSAIDs post- melaporkan sedasi jangka
panjang untuk NSAID preventif
insisi versus NSAID post-insisi
 Outcome Kepuasan Pasien
Sekunder

Efek
Intervensi; Hanya satu penelitian yang
NSAIDs Pre- melaporkan kepuasan pasien
emptif versus untuk NSAID preventif versus
NSAIDs post- post-insisi (Giuliani 2015).
Mungkin tidak ada perbedaan
insisi antara kelompok pada skala 10
poin.
 Outcome Nyeri kronis
Sekunder

Efek
Intervensi; Tidak ada penelitian yang
melaporkan nyeri kronis
NSAIDs Pre-
emptif versus
NSAIDs post-
insisi
 Outcome Gerakan usus pertama
Sekunder

Efek
Intervensi; Tidak ada penelitian yang
melaporkan nyeri kronis. Hanya satu
NSAIDs Pre- penelitian yang melaporkan waktu
emptif versus buang air besar untuk pencegahan
NSAIDs post- versus NSAID post-insisi (Sun 2008).
Mungkin tidak ada perbedaan antara
insisi kelompok.
 NSAID pre emptif

Kemungkinan terdapat penurunan nyeri akut pada

awal pasca operasi, pengurangan nyeri pasca operasi
akut, pengurangan konsumsi morfin 24 jam dengan
NSAID dan lamanya waktu permintaan analgesik.

Kemungkinan tidak ada perbedaan antar kelompok

Diskusi pada mual muntah (jangka pendek atau panjang), efek
samping opioid; pruritus/sedasi.

Tidak ada penelitian yang melaporkan kepuasan

pasien, nyeri kronis atau waktu BAB pertama.

Kepastian bukti; sedang hingga rendah terutama

karena kekhawatiran risiko bias.
 NSAID preventif
Kemungkinan tidak terdapat perbeedaan pada
nyeri akut pasca operasi awal, mual dan muntah
(jangka pendek & Panjang), dan kepuasan pasien.

Diskusi Kemungkinan terdapat pengurangan nyeri pasca

operasi akut akhir, konsumsi morfin 24 jam

Penulis tidak yakin untuk efek waktu permintaan

analgesik.

Kepasian bukti berkisar dari sedang hingga

sangat rendah
 Implikasi Penerapan

Penulis menemukan bukti penurunan pada nyeri akut dan konsumsi

analgesik untuk NSAID pre-emptif dan preventif.

Tidak terdapat perbedaan efek samping opioid postoperatif yang

Kesimpulan dapat melimitasi signifikansi klinis temuan penulis.

Penulis mendapatkan 1 studi oleh Salonen, 2001 yang melaporkan

efek samping serius dari penggunaan NSAIDs (operasi ulang karena
perdarahan) dengan kejadian yang sedikit.
Menurut penulis, kemungkinan untuk perdarahan, infark
miokardium, atau gagal ginjal akut akibat administrasi NSAID
sehabis pembedahan kemungkinan kecil dapat terjadi.
 Implikasi Penelitian

Penelitian di masa yang akan datang harus mengikuti

metodologi risiko rendah bias untuk membuktikan kepastian
bukti dari penelitian.
Kesimpulan Penelitian di masa yang akan datang harus mengikutsertakan
jumlah partisipan yang lebih besar untuk evaluasi secara lebih
pasti mengenai dampak dan efek samping

Penelitian di masa yang akan datang dapat mempelajari

penelitian NSAID pre-emptif atau preventif pada operasi
dengan high baseline pain atau konsumsi analgesik
TERIMA KASIH