BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1. IDENTIFIKASI
Nama : Bpk. S
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Pangeran RT 25 RW 09
Agama : Islam
MRS Tanggal : 26 Januari 2020
No. RM : 51.54.99

1.2. ANAMNESA (Tanggal 27 Januari 2020)

Penderita dirawat di bagian saraf RSUD Palembang BARI karena tidak
bisa berjalan yang disebabkan kelumpuhan pada lengan kanan dan tungkai
kanan yang terjadi secara tiba-tiba.
Pada saat ± 2 jam SMRS, saat penderita istirahat tiba-tiba penderita
mengalami kelumpuhan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai
kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala tidak
disertai mual muntah, tanpa disertai kejang, disertai gangguan rasa pada sisi
yang tidak bisa digerakkan. Kelumpuhan pada lengan kanan dan tungkai
kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan
tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara
lisan, tulisan, dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang
lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut
penderita tidak mengot dan bicaranya pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai
sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang
hilang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak
pernah mengalami koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri dan
sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang
tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami
nyeri pada tulang panjang.

1
 2

Penyakit seperti ini pertama kali diderita pasien pada 3 tahun yang lalu
dan terjadi mulut mengot ke kanan dan bicara pelo namun tidak mengalami
kelemahan pada anggota gerak dan yang kedua sekarang.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 27 Januari 2020)

Status Praesens Status Internus

Kesadaran : E4M6V5 Jantung : BJ I & II normal,
murmur (-), gallop (-)
Gizi : Baik Paru-paru : vesikuler (+), ronkhi
(-), wheezing (-)
Suhu Badan : 36,6 C Hepar : Tidak teraba
Nadi : 90 x/menit Lien : Tidak teraba
Pernapasan : 22 x/menit Anggota gerak : Lihat status
neurologis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg Genitalia : Tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi muka : : Wajar
Perhatian : Ada Kontak psikis : : Ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris

LEHER
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticollis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh : Normal
darah

SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Normosmia Normosmia
Anosmia : Tidak ada Tidak ada
 3

Hyposmia : Tidak ada Tidak ada

Parosmia : Tidak ada Tidak ada

2. N. Optikus Kanan Kiri

Visus : 6/6 6/6
Campur visi :

Anopsia : Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia : Tidak ada Tidak ada
Fundus okuli
- Papil edema : Tidak diperiksa
- Papil atrofi : Tidak diperiksa
- Perdarahan retina : Tidak diperiksa

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia : Tidak ada Tidak ada
Celah mata : Simetris Simetris
Ptosis : Tidak ada Tidak ada

Sikap bola mata

- Strabismus : Tidak ada Tidak ada
- Exopthalmus Tidak ada Tidak ada
- Enopthalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation : Tidak ada Tidak ada
conjugae
Gerakan bola mata : Normal Normal
Pupil
- Bentuk : Bulat Bulat
- Diameter : Ø 3 mm Ø 3 mm
- Iso/anisokor : Isokor Isokor
- Midriasis/miosis : Tidak ada Tidak ada
- Refleks cahaya :
- Langsung : Positif Positif
- Konsensuil : Positif Positif
- Akomodasi : Positif Positif
 4

- Argyl Robetson : Tidak ada Tidak ada

4. N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit : Kuat Kuat
- Trismus : Tidak ada Tidak ada
- Refleks kornea : Positif Positif

Sensorik
- Dahi : Menurun Menurun
- Pipi : Menurun Menurun
- Dagu : Menurun Menurun

5. N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
- Mengerutkan dahi : Simetris Simetris
- Menutup mata : Lagophtalmus tidak ada Lagophtalmus tidak ada
- Menunjukkan gigi : Sudut mulut tertinggal Normal
- Lipat nasolabialis : Datar Normal
- Bentuk muka :
- Istirahat : Simetris
- Bicara/besiul : Tidak ada kelainan
Sensorik
- 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Otonom
- Salivasi : Tidak ada kelainan
- Lakrimasi : Tidak ada kelainan
- Chvostsek’s sign : Negatif

6. N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan : Terdengar Terdengar
Detik arloji : Terdengar Terdengar
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Vagus dan Glossopharingeous

Arcus pharynx : Simetris
Uvula : Ditengah
Gg. Menelan : Tidak ada
 5

Suara bicara : Normal

Denyut jantung : Normal

Refleks
- Muntah : Tidak ada
- Batuk : Tidak ada
- Oculocardiac : Bradikardi
- Sinus caroticus : Bradikardi
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Tidak diperiksa
8. N. Acessorius
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu belum dapat dinilai Kuat
- Memutar kepala Tidak ada hambatan

9. N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Fasikulasi : Tidak ada
Atrofi papil lidah : Tidak ada
Dysarthria : Ada

COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada
Scoliosis : Tidak ada
Lordosis : Tidak ada
Gibbus : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada

E. Badan dan Anggota Gerak

Motorik
Lengan Kanan Kiri
 6

- Gerakan : Tidak ada Cukup

- Kekuatan : 0 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni

- Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- Periost Radius : Hiperefleks Normal
- Periost Ulna : Hiperefleks Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Tidak ada Cukup
- Kekuatan : 0 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni
- Klonus :
 Paha : Tidak ada Tidak ada
 Kaki : Tidak ada Tidak ada
- Refleks Fisiologis
 KPR Hiperefleks Normal
 APR Hiperefleks Normal
- Refleks patologis
 Babbinsky : Negatif Negatif
 Chaddock : Negatif Negatif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 Schaeffer : Negatif Negatif
 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel : Negatif Negatif
Bechtereyev

- Refleks kulit perut

 Atas : Normal
 Tengah : Normal
 Bawah : Normal
 7

 Tropik : Normal

SENSORIK
Terdapat defisit pada N. V (N. Trigeminus)
N.VII  Lipat nasolabialis;
bentuk muka saat istirahat,
bicara dan menunjukkan gigi:
deviasi ke kanan
N. XII  lidah deviasi ke
kanan, dysarthria

Gerakan: Kurang
Kekuatan: 0
Refleks fisiologis: biceps,
triceps, p. radius, p.
ulnarius (meningkat)
Refleks patologis: negatif

Gerakan: kurang
Kekuatan: 0
Refleks fisiologis: KPR
dan APR (meningkat)
Refleks patologis: negatif

Keterangan : Hemiplegia dextra tipe spastik

G. Gejala Rangsal Meningeal

- Kaku kuduk : Tidak ada
- Kernig : Tidak ada
- Lasseque : Tidak ada
- Brudzinsky : Tidak ada
- Neck : Tidak ada
- Cheeck : Tidak ada
 8

- Symphisis : Tidak ada

- Leg I : Tidak ada
- Leg II : Tidak ada

H. Gait dan Keseimbangan

Gait Keseimbangan
- Ataxia : Belum dapat - Romberg : Belum dapat
dinilai dinilai
- Hemiplegic : Belum dapat - Dysmetri : Belum dapat
dinilai dinilai
- Scissor : Belum dapat - Jari-jari : Belum dapat
dinilai dinilai
- Propulsion : Belum dapat - Jari-hidung : Belum dapat
dinilai dinilai
- Histeric : Belum dapat - Tumit-tumit : Belum dapat
dinilai dinilai
- Limping : Belum dapat - Trunk ataxia : Belum dapat
dinilai dinilai
- Steppage : Belum dapat - Trunk ataxia : Belum dapat
dinilai dinilai
- Astasia- : Belum dapat - Limb ataxia : Belum dapat
abasia dinilai dinilai

I. Gerakan Abnormal
- Tremor : Tidak ada
- Chorea : Tidak ada
- Athetosis : Tidak ada
- Ballismus : Tidak ada
- Dystoni : Tidak ada
- Myoclonic : Tidak ada

J. Fungsi Vegetatif
- Miksi : Normal
- Defekasi : Normal

K. Fungsi Luhur
- Afasia motorik : Tidak ada
- Afasia sensorik : Tidak ada
- Afasia nominal : Tidak ada
- Apraksia : Tidak ada
- Agrafia : Tidak ada
 9

- Alexia : Tidak ada

L. SIRIRAJ SKOR
Siriraj Skor (2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) – 12
S : Kesadaran; M: Muntah; N: Nyeri Kepala; D: Diastol; A: Ateroma
Siriraj Skor (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) - (3 x 1) – 12 = -6
Interpretasi : Infark Serebri (Stroke Non Hemoragik)

M. GAJAH MADA SKOR

Rumus: 1. Penurunan kesadaran

Penderita Stroke Akut è 2. Nyeri kepala
3. Refleks patologi

Ketiganya atau 2 dari ketiganya positif

Penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (-), refleks patologis (-) Stroke
Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), reflek patolgis (-) Hemoragik

Gajah Mada: Nyeri kepala (-), Penurunan kesadaran (-), Refleks Babinsky (-) 
tidak ditemukan 3 dari 3 tanda tersebut, menandakan bahwa stroke iskemik akut
atau stroke infark.
 10

1.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal 27 Januari 2020)

Hematologi
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 17.2 g/dl 12 – 14
Eritrosit 5.37 10*6/u1 4 - 4.5
Hematokrit 49 % 37 – 43
*
Leukosit 16,8 10 3/ul 5 – 10
Trombosit 403 10*3/ul 150 – 400
Hitung jenis
 Basofil 0 % 0.0-1.0
 Eosinofil 0 % 1.0-3.0

 Batang 1 % 2.0-6.0

 Segmen 85 % 50.0-70.0
8 % 20.0-40.0
 Limfosit
6 % 2.0-8.0
 Monosit
Kimia Darah

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Glukosa sewaktu 108 mg/dl <180
Trigliserida 104 mg/dl <200
Kolesterol total 302 mg/dl <200
Creatinine 1.8 mg/dl 0.9 - 1.3
Kolesterol LDL 229 mg/dl <130
Kolesterol HDL 52 mg/dl >50
Ureum 40 mg/dl 20.0 – 40.0
Uric Acid 10,5 mg/dL 2,4-5,7
Natrium 135 mmol/L 135.0 - 155.0
Kalium 3.09 mmol/L 3.6 – 6.5
Faeces : Tidak diperiksa
Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa

1.5 PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : Tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks : Diperiksa
 11

Rontgen foto columna vertebralis : Tidak diperiksa

Electro Encephalo Graphy : Tidak diperiksa
Electrocardiography : Diperiksa
Arteriography : Tidak diperiksa
Pneumography : Tidak diperiksa
Lain-lain (CT-Scan) : Diperiksa

CT Scan Kepala Non Kontras (27 Januari 2019)

Gambar 1.1 Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala Non kontras

 12

Gambar 1.2 Lesi Hipoden pada Daerah Corona Radiata Dextra dan Sinistra
Interpretasi:
- Tampak lesi hipoden pada daerah corona radiata dextra/sinistra.
- Sulci/gyri baik.
- Diferensiasi gray dan white matter jelas.
- ventrikel baik.
- Tak tampak pergeseran struktur garis tengah.
- Infratentorial CPA baik.
- Pneumatisasi air cell mastoid kanan kiri baik
- Bulbus occuli dan ruang retroorbita kanan kiri baik.
- Tulang-tulang cranium baik
Kesan:
- Infark cerebri ischemic/ lacunar pada daerah corona radiata sinistra
- Infark cerebri lacunar pada daerah corona radiata dextra

Hasil Rontgen Thorax (27 Januari 2020)

 13

Gambar 1.2 Hasil Rontgen Thorax

Cor : Membesar
Pulmo : Sepalisasi
Kesan : Cardiomegaly

Hasil EKG (27 Januari 2020)

 14

Gambar 1.3 Hasil Elektrokardiografi (EKG)

Kesan:
- Cannot rule out anterior myocardial infraction, age undetermined
- Possible left atrial enlargement

1.6 RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian saraf RSUD Palembang BARI karena tidak bisa
berjalan yang disebabkan kelumpuhan pada lengan kanan dan tungkai kanan
 15

yang terjadi secara tiba-tiba.

Pada saat ± 2 jam SMRS, saat penderita bangun tidur tiba-tiba penderita
mengalami kelumpuhan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai
kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala tidak
disertai mual muntah, tanpa disertai kejang, disertai gangguan rasa pada sisi
yang tidak bisa digerakkan. Kelumpuhan pada lengan kanan dan tungkai kanan
dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan
kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan,
tulisan, dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang
diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita tidak
mengot dan bicaranya pelo.
Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai
sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang
hilang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak
pernah mengalami koreng di kemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri dan
sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang
tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami
nyeri pada tulang panjang.
Penyakit seperti ini pertama kali diderita pasien pada 3 tahun yang lalu
dan terjadi mulut mengot ke kanan dan bicara pelo namun tidak mengalami
kelemahan pada anggota gerak dan yang kedua sekarang.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : E4M6V5
Gizi : Baik
Suhu Badan : 36,6 C
Nadi : 90 x/menit
 16

Pernapasan : 22 x/menit
Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Status Neurologicus
FUNGSI MOTORIK
Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Tidak ada Cukup
- Kekuatan : 0 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni
- Refleks fisiologis
- Biceps : Hiperefleks Normal
- Triceps : Hiperefleks Normal
- Periost Radius : Hiperefleks Normal
- Periost Ulna : Hiperefleks Normal
- Refleks patologis :
 Hoffman Tromner : Negatif Negatif

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Tidak ada Cukup
- Kekuatan : 0 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni

- Klonus :
 Paha : Tidak ada Tidak ada
 Kaki : Tidak ada Tidak ada
- Refleks Fisiologis
 KPR Hiperefleks Normal
 APR Hiperefleks Normal
- Refleks patologis
 Babbinsky : Negatif Negatif
 Chaddock : Negatif Negatif
 Oppenheim : Negatif Negatif
 Gordon : Negatif Negatif
 Schaeffer : Negatif Negatif
 Rossolimo : Negatif Negatif
 Mendel : Negatif Negatif
Bechtereyev
 17

DIAGNOSA
Diagnosa klinik : Hemiplegia dextra tipe spastik + Parese N.VII dextra
tipe sentral + Parese N.XII dextra tipe sentral
Diagnosa topik : Lesi kapsula interna hemisferium cerebri dextra sinistra
Diagnosa etiologi : Trombosis serebri
Diagnosa tambahan : Hipertensi Heart Disease + Hiperurisemia +
Dislipidemia + Hipokalemia

PENGOBATAN
Tatalaksana
- Non Farmakologi :
o Bed rest
- Farmakologi :
o IVFD RL gtt XV x/menit
o Injeksi Citicoline 2 x 500 mg (IV)
o Injeksi Omeprazole 1 x 40 mg (IV)
o Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 mg (IV skin test)
o Neurdex 1 x 1 tab
o Aspilet 2 x 80 mg
o Amlodipin 1x 5 mg
o Candesartan 1x16 mg
o Allupurinol 1x 300 mg
o Atrovastatin 1 x 20 mg
o KSR 1x1 tab
 18

PROGNOSA
Quo ad Vitam : Dubia ad Malam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Malam

1.7 LEMBAR FOLLOW UP

Tanggal/ Perjalanan Penyakit Instruksi / Rencana

Pukul Therapy
28 Januari S : kaki terasa panas , dan belum BAB dari 3 hari yang - Bed Rest
2020/ lalu - IVFD RL gtt XV
07.00 O : GCS : E4M6V5 x/menit
WIB TD : 150/100 mmHg - Injeksi Citicoline
HR : 85 x/m 2 x 500 mg (IV)
RR : 22 x/m - Injeksi Omeprazole
T : 37, 0 oC 1 x 40 mg
Pemeriksaan Fisik - Injeksi Ceftriaxone 2
Motorik LKA LKI TKA TKI x 1 mg (IV skin test)
Gerakan Tidak ada cukup Tidak ada cukup - Neurodex 1 x 1 tab
Kekuatan 0 5 0 5 - Aspilet 2 x 80 mg
Tonus hipertoni eutoni hipertoni eutoni - Amlodipin 1x5 mg
Refleks Fisiologis Kanan Kiri - Candesartan 1x16mg
 19

Biceps hiperefleks normal - Allupurinol 1x 300mg

Triceps hiperefleks normal - Atrovastatin1 x 20 mg
P. Radius hiperefleks normal - KSR 1x1
P. Ulna hiperefleks normal
APR hiperefleks normal
KPR hiperefleks normal
Refleks Patologis Kanan Kiri
Babinsky tidak ada tidak ada
Chaddock tidak ada tidak ada
Oppenheim tidak ada tidak ada
Gordon tidak ada tidak ada
Schaffer tidak ada tidak ada
Rossolimo tidak ada tidak ada
Mendel Bachtereyeu tidak ada tidak ada

Nervus Craniales
N. I = tidak ada kelainan
N. II = tidak ada kelainan
N. III, IV, VI = tidak ada kelainan
N. V = tidak ada kelaianan
N. VII = parese N. VII tipe central dengan lipatan
nasolabial tertinggal ke kanan
N. VIII = tidak ada kelainan
N. IX = tidak ada kelainan
N. X = tidak ada kelainan
N. XI = tidak ada kelainan
N. XII = parese N. XII tipe central dengan gejala
deviasi lidah ke kanan dan disartria.

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : tidak ada
 20

Kernig : tidak ada

Lasseqeu : tidak ada
Brudzinsky : tidak ada

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan
Fungsi Motorik : Tidak ada kelainan

A:
- Diagnosa Klinis : Hemiplegia dextra tipe
spastik + parese N.VII dextra tipe sentral + parese
N.XII dextra tipe sentral
- Diagnosa Topik : Lesi kapsula interna
hemisferium cerebri dextra sinistra
- Diagnosa Etiologi : Trombosis serebri
Diagnosa Tambahan : Hipertensi Heart Disease +
Hiperurisemia + Dislipidemia + Hipokalemia
 21

Tanggal/ Perjalanan Penyakit Instruksi / Rencana

Pukul Therapy
29 Januari S : Pasien masih belum BAB - Bed Rest
2020/ - IVFD RL gtt
06.00 O : GCS : E4M6V5 XV x/menit
WIB TD : 150/90 mmHg - Injeksi Citicoline
HR : 80 x/m 2 x 500 mg (IV)
RR : 22 x/m - Injeksi Omeprazole
T : 36,7, 0 oC 1 x 40 mg
- Injeksi Ceftriaxone 2
Pemeriksaan Fisik x 1 mg
Motorik LKA LKI TKA TKI - Neurdex 1 x 1 tab
Gerakan Tidak ada cukup Tidak ada cukup - Aspilet 2 x 80 mg
Kekuatan 0 5 0 5 - Amlodipin 1x 5 mg
Tonus hipertoni eutoni hipertoni eutoni - candesartan
Refleks Fisiologis Kanan Kiri 1 x 16 mg
Biceps hiperefleks normal - Allupurinol
Triceps hiperefleks normal 1x300 mg
 22

P. Radius hiperefleks normal - Atrovastatin

P. Ulna hiperefleks normal 1 x 20 mg
APR hiperefleks normal - KSR 1x1 tab
KPR hiperefleks normal
Refleks Patologis Kanan Kiri
Babinsky tidak ada tidak ada
Chaddock tidak ada tidak ada
Oppenheim tidak ada tidak ada
Gordon tidak ada tidak ada
Schaffer tidak ada tidak ada
Rossolimo tidak ada tidak ada
Mendel Bachtereyeu tidak ada tidak ada

Nervus Craniales
N. I = tidak ada kelainan
N. II = tidak ada kelainan
N. III, IV, VI = tidak ada kelainan
N. V = tidak ada kelaianan
N. VII = parese N. VII tipe central dengan lipatan
nasolabial tertinggal ke kanan
N. VIII = tidak ada kelainan
N. IX = tidak ada kelainan
N. X = tidak ada kelainan
N. XI = tidak ada kelainan
N. XII = parese N. XII tipe central dengan gejala
deviasi lidah ke kanan dan disartria.

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : tidak ada
Kernig : tidak ada
Lasseqeu : tidak ada
 23

Brudzinsky : tidak ada

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan
Fungsi Motorik : Tidak ada kelainan

A:
- Diagnosa Klinis : Hemiplegia dextra tipe
spastik + parese N.VII dextra tipe sentral + parese
N.XII dextra tipe sentral
- Diagnosa Topik : Lesi kapsula interna
hemisferium cerebri dextra sinistra
- Diagnosa Etiologi : Trombosis Serebri
Diagnosa Tambahan : Hipertensi Heart Disease +
Hiperurisemia + Dislipidemia + Hipokalemia
 24

Tanggal/ Perjalanan Penyakit Instruksi / Rencana

Pukul Therapy
30 Januari S : os merasa panas - Bed Rest
2020/ - IVFD RL gtt
06.00 O : GCS : E4M6V5 XV x/menit
WIB TD : 150/100 mmHg - Injeksi Citicoline
HR : 85 x/m 2 x 500 mg (IV)
RR : 22 x/m - Injeksi Omeprazole
T : 37, 1 oC 1 x 40 mg
- Injeksi Ceftriaxone 2
Pemeriksaan Fisik x 1 mg
Motorik LKA LKI TKA TKI - Neurdex 1 x 1 tab
Gerakan Tidak ada cukup Tidak ada cukup - Aspilet 1 x 80 mg
Kekuatan 0 5 2 5 - Amlodipin 1x 10 mg
Tonus hipertoni eutoni hipertoni eutoni - Candesartan
Refleks Fisiologis Kanan Kiri 1x16 mg
Biceps hiperefleks normal - Allupurinol
Triceps hiperefleks normal 1x 300 mg
P. Radius hiperefleks normal - Atrovastatin
 25

P. Ulna hiperefleks normal 1 x 20 mg

APR hiperefleks normal - KSR 1x1 tab
KPR hiperefleks normal - Laxadin syr 3x1 cc
Refleks Patologis Kanan Kiri
Babinsky tidak ada tidak ada
Chaddock tidak ada tidak ada
Oppenheim tidak ada tidak ada
Gordon tidak ada tidak ada
Schaffer tidak ada tidak ada
Rossolimo tidak ada tidak ada
Mendel Bachtereyeu tidak ada tidak ada

Nervus Craniales
N. I = tidak ada kelainan
N. II = tidak ada kelainan
N. III, IV, VI = tidak ada kelainan
N. V = tidak ada kelaianan
N. VII = parese N. VII tipe central dengan lipatan
nasolabial tertinggal ke kanan
N. VIII = tidak ada kelainan
N. IX = tidak ada kelainan
N. X = tidak ada kelainan
N. XI = tidak ada kelainan
N. XII = parese N. XII tipe central dengan gejala deviasi
lidah ke kanan dan disartria.

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : tidak ada
Kernig : tidak ada
Lasseqeu : tidak ada
Brudzinsky : tidak ada
 26

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan
Fungsi Motorik : Tidak ada kelainan

A:
- Diagnosa Klinis : Hemiplegia dextra tipe spastik
+ parese N.VII dextra tipe sentral + parese N.XII
dextra tipe sentral
- Diagnosa Topik : Lesi kapsula interna
hemisferium cerebri dextra sinistra
- Diagnosa Etiologi : Trombosis serebri
Diagnosa Tambahan : Hipertensi Heart Disease +
Hiperurisemia + Dislipidemia + Hipokalemia
 27

Tanggal/ Perjalanan Penyakit Instruksi / Rencana

Pukul Therapy
31 Januari S : tidak ada keluhan - Bed Rest
2020/ - IVFD RL gtt
06.00 O : GCS : E4M6V5 XV x/menit
WIB TD : 150/100 mmHg - Injeksi Citicoline
HR : 90 x/m 2 x 500 mg (IV)
RR : 20 x/m - Injeksi Omeprazole
T : 36, 1 oC 1 x 40 mg
- Injeksi Ceftriaxone 2
Pemeriksaan Fisik x 1 mg
Motorik LKA LKI TKA TKI - Neurdex 1 x 1 tab
Gerakan Tidak ada cukup Tidak ada cukup - Aspilet 2 x 80 mg
Kekuatan 0 5 2 5 - Amlodipin 1x 5 mg
Tonus hipertoni eutoni hipertoni eutoni - Candesartan
Refleks Fisiologis Kanan Kiri 1x16 gram
Biceps hiperefleks normal - Allupurinol
Triceps hiperefleks normal 1x 300 mg
P. Radius hiperefleks normal - Atrovastatin
P. Ulna hiperefleks normal 1 x 20 mg
APR hiperefleks normal - KSR 1x1tab
 28

KPR hiperefleks normal - Laxadin syr 3x1 cc

Refleks Patologis Kanan Kiri
Babinsky tidak ada tidak ada
Chaddock tidak ada tidak ada
Oppenheim tidak ada tidak ada
Gordon tidak ada tidak ada
Schaffer tidak ada tidak ada
Rossolimo tidak ada tidak ada
Mendel Bachtereyeu tidak ada tidak ada

Nervus Craniales
N. I = tidak ada kelainan
N. II = tidak ada kelainan
N. III, IV, VI = tidak ada kelainan
N. V = tidak ada kelaianan
N. VII = parese N. VII tipe central dengan lipatan
nasolabial tertinggal ke kanan
N. VIII = tidak ada kelainan
N. IX = tidak ada kelainan
N. X = tidak ada kelainan
N. XI = tidak ada kelainan
N. XII = parese N. XII tipe central dengan gejala deviasi
lidah ke kanan dan disartria.

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : tidak ada
Kernig : tidak ada
Lasseqeu : tidak ada
Brudzinsky : tidak ada

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

 29

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan

Fungsi Motorik : Tidak ada kelainan

A:
- Diagnosa Klinis : Hemiplegia dextra tipe spastik
+ parese N.VII dextra tipe sentral + parese N.XII
dextra tipe sentral
- Diagnosa Topik : Lesi kapsula interna
hemisferium cerebri dextra sinistra
- Diagnosa Etiologi : Trombosis serebri
Diagnosa Tambahan : Hipertensi Heart Disease +
Hiperurisemia + Dislipidemia + Hipokalemia