BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Sudah menikah
Tanggal Masuk IGD : 05 Desember 2019

II. ANAMESIS: Autoanamnesa

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak ± 3 bulan SMRS, dan
memberat 1 minggu SMRS. Nyeri muncul secara tiba-tiba. Nyeri dirasakan terus menerus
dan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan tembus sampai ke bagian punggung. Nyeri
berkurang bila pasien membungkuk dan tidur dalam posisi terlentang. Pasien
mengatakan sampai tidak dapat melakukan aktifitasnya akibat nyeri yang
dirasakan.
- Selain itu, pasien juga mengeluh demam yang dirasakan sejak ± 2 minggu dan hilang
timbul. Demam turun dengan obat penurun panas dan kemudian timbul lagi. Demam
tidak disertai menggigil.
- Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati, mual dijumpai namun tidak sampai
menimbulkan muntah.
- Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas sejak ± 1 minggu ini, nafsu makan menurun
dan berat badan turun dijumpai sejak 3 bulan terakhir sebesar ±10 kg.
- BAK (+) normal, warna kuning jernih. Nyeri saat BAK tidak dijumpai. BAB (+) normal , warna
kuning, konsistensi lunak, tidak disertai lendir dan darah. BAB warna dempul tidak dijumpai.
 - Keluhan mata dan seluruh badan kuning tidak dijumpai. Pembengkakan pada perut dan
kaki tidak dijumpai. Muntah darah tidak dijumpai. Nyeri bertambah berat saat
mengkonsumsi makanan berlemak tidak dijumpai.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat sakit yang sama sebelumnya (-)

- Riwayat BAB encer sebelumnya (+) dialami sekitar 2 minggu yang lalu sebelum masuk
rumah sakit selama 3 hari, lendir (+) darah (+)
- Riwayat sakit kuning (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat pembedahan (-)
- Riwayat alergi (-)

Riwayat Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama.

Riwayat sosial, ekonomi dan kebiasaan

- Pasien merokok aktif
- Riwayat minum alkohol (+)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : TD : 120/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit, reguler
RR : 32 kali/menit
Suhu : 37,2 oC
Status Generalisata
Kepala : Normocefali
Mata : Refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Bibir : Bibir kering (+) pucat (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks
- Paru
 Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
retraksi (-/-)
 Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
 Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi(-/-), wheezing (-/-)
- Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi: S1 dan S2 reguler, dengan frekuensi denyut cepat, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
 Inspeksi : Venektasi (-), skar (-)
 Auskultasi: Bising usus (+) normal
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan hipokondrium dekstra (+) dan epigastrium (+), hepar teraba
membesar 3 jari bawah arcus costae, konsistensi lunak, tepi tumpul, fluktuatif. Lien tidak
teraba
 Perkusi : Timpani

- Ekstremitas :
Akral hangat, CRT>2 dtk, edema -/-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah rutin
Hemoglobin 8,4 L: 14-17; P: 12-15
Leukosit 10.460 4.000-11.000
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 1-3
Neutrofil 79 50-70
Limfosit 14 20-40
Monosit 6 2-8
Hematokrit 27.1 L:41,5-50,4; P; 36-45
Trombosit 504.000 150.000-450.000
Kimia Darah
SGOT 29 L:10-37 ; P: 10-31
SGPT 19 L: 9-41; P:10-31
Bil. Total 1.1 <1,0
HbsAg Negatif Negatif
Gula Darah Sewaktu 117 <200
Ureum 10 10-50
Kreatinin 0,6 L:0,7-1; P:0,5-0,9
Elektrolit
Na 129,6 135-148
K 3,26 3,5-4,5
Cl - 98-107

V. DIAGNOSIS
Susp. Abses Hepar

VI. DIAGNOSIS BANDING

Susp. Sirosis Hepatis
 Susp. Hepatoma

VII. TATALAKSANA
Non Farmakologi :
- Bedrest total
Farmakologi :
- O2 4 L/i
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ondansetron 1 amp
- Inj Omeprazole 1 vial
- Inj. Furosemide 1 amp
- Inj. Ketorolac 1 amp

Konsul dr. Benni, Sp.PD:

- IVFD Aminofusin hepar : Triofusin
- Inj. Lasix 2x1 amp
- Inj. Albumin 20% 1 fls
- Inj Omeprazol 2x1 vial
- Inj Ondansetron 3x1 amp
- Inj Ketorolac 2x1 amp
- Rencana pemeriksaan USG Abdomen

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal S O A P
20/08/19 Nyeri perut TD: 120/80mmHg Susp. Abses - IVFD RL 20 tpm
kanan atas (+) N : 85 x/mnt hepar dd/
- Metronidazol 3x750 mg iv
nyeri ulu hati RR : 30 x/mnt - susp.
 (+), mual (+), T: 37,1 kolesistitis - Ceftriakson 2x1 gram iv
demam (-) - susp.
- Omeprazol 2x1 iv
Abd: nyeri tekan hepatoma
hipokondrium - Ondansetron iv 3x1
dekstra (+) dan
- Paracetamol 3x500 mg iv
epigastrium (+),
hepar teraba (k/p)
membesar 3 jari
- Sukralfat syr 3x10 cc
bawah arcus
costae, konsistensi
lunak, tepi tumpul, R/ USG Abdomen
fluktuatif Kesan: Abses hepar lobus
kanan 14,8x13x12,2
Lobus kiri 7x7,3x7,5
21/08/19 Nyeri perut TD:120/70 mmHg Abses hepar - IVFD RL 20 tpm
kanan atas (+) N : 82 x/mnt
- Metronidazol 3x750 mg iv
nyeri ulu hati RR : 20 x/mnt
(+), mual (+)↓, T : 36,9 C - Ceftriakson 2x1 gram iv
demam (-) - Ondansetron iv 3x1
Abd: nyeri tekan - Omeprazol 2x1 iv
hipokondrium
- Paracetamol 3x500 mg iv
dekstra (+) dan
epigastrium (+), (k/p)
hepar teraba
- Sukralfat syr 3x10 cc
membesar 3 jari
bawah arcus - Curcuma 3x1
costae, konsistensi
lunak, tepi tumpul,
fluktuatif
22/08/19 Nyeri perut TD:130/80 mmHg Abses hepar - IVFD RL 20 tpm
kanan atas (+) ↓ N : 75 x/mnt
- Metronidazol 3x750 mg iv
nyeri ulu hati RR : 20 x/mnt
(+) ↓, mual (+) T : 36 C - Ceftriakson 2x1 gram iv
↓, demam (-) - Ondansetron iv (k/p)
Abd: nyeri tekan - Omeprazol 2x1 iv
hipokondrium
- Paracetamol 3x500 mg iv
dekstra (+) ↓dan
epigastrium (+)↓, (k/p)
hepar teraba
- Sukralfat syr 3x10 cc
membesar 3 jari
bawah arcus - Curcuma 3x1
costae, konsistensi
lunak, tepi tumpul,
fluktuatif
23/08/19 Nyeri perut TD:120/70 mmHg Abses hepar - IVFD RL 20 tpm
kanan atas (+) ↓ N : 82 x/mnt
- Metronidazol 3x750 mg iv
nyeri ulu hati RR : 20 x/mnt
(+) ↓, mual (-), T : 36,4 C - Ceftriakson 2x1 gram iv
demam (-)
- Ondansetron iv (k/p)
Abd: , nyeri tekan - Omeprazol 2x1 iv
hipokondrium
- Paracetamol 3x500 mg iv
dekstra (+)
↓↓hepar teraba (k/p)
membesar 3 jari - Sukralfat syr 3x10 cc
bawah arcus
- Curcuma 3x1
costae, konsistensi
lunak, tepi tumpul,
fluktuatif
24/0819 Nyeri pada perut TD : 120/70 mmHg Abses hepar - IVFD RL 20 tpm
kanan N : 85 x/mnt
- Metronidazol 3x750 mg iv
berkurang, RR : 20 x/mnt
kebas pada T : 36,1 C - Ceftriakson 2x1 gram iv
kedua tangan
- Ondansetron iv (k/p)
- Omeprazol 2x1 iv
- Paracetamol 3x500 mg iv
(k/p)
- Sukralfat syr 3x10 cc
- Curcuma 3x1
- Mecobalamin 2x500 mg

25/08/19 Nyeri pada perut TD : 120/70 mmHg Abses hepar - IVFD RL 20 tpm
kanan N : 89 x/mnt
- Metronidazol 3x750 mg iv
berkurang, RR : 20 x/mnt
kebas pada T : 36,5 C - Ceftriakson 2x1 gram iv
kedua tangan ↓ - Ondansetron iv (k/p)
- Omeprazol 2x1 iv
- Paracetamol 3x500 mg iv
(k/p)
- Sukralfat syr 3x10 cc
- Curcuma 3x1
 - Mecobalamin 2x500 mg

R/ Cek darah rutin ulang

26/08/19 Nyeri pada perut TD : 120/80 mmHg Abses hepar Pasien boleh pulang
kanan (-), S : 36,5 C Obat pulang:
demam (-) RR : 20x/mnt - Metronidazol 3x500
N : 84x/mnt - Omeprazol 2x1
- Sukralfat syr 3x10 cc
Hb: 9,2
- Curcuma 3x1
Leukosit: 8.750
Neutrofil: 67 - Mecobalamin2x500
Ht: 27,4 - Paracetamol 500 mg
Trombosit: 426.000 (k/p)
- Kontrol ulang poli PD

USG Abdomen (20/8/2019)

Kesan : Abses hepar 12x15x16