Perihal : Permohonan Rekomendasi

Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tegal
di
Slawi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ……………………………………………………….......

Alamat Rumah : ……………………………………………………….......

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………….......

Jenis Kelamin : ……………………………………………………….......

Tahun Lulusan : ……………………………………………………….......

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
(SPTGz), dengan alamat :
………………………………………………………………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopi ijazah yang dilegalisir;
b. Fotocopi STRTGz;
c. Fotocopi KTP;
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri;
f. Pas foto terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
g. Rekomendasi dari persagi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

……………….,……………………............
Pemohon,

………………………………………..........
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz)

Kepada Yth.
Dinas Penanaman Modal
Terpadu Satu Pintu
di
Slawi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ……………………………………………………….......

Alamat Rumah : ……………………………………………………….......

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………….......

Jenis Kelamin : ……………………………………………………….......

Tahun Lulusan : ……………………………………………………….......

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
(SPTGz), dengan alamat :
………………………………………………………………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

h. Fotocopi ijazah yang dilegalisir;
i. Fotocopi STRTGz;
j. Fotocopi KTP;
k. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
l. Surat pernyataan memiliki tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri;
m. Pas foto terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
n. Rekomendasi dari persagi.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

……………….,……………………............
Pemohon,

………………………………………..........