CEKLIST DAN JENIS FORMULIR YANG DIUNDUH

DALAM RANGKA PEMBERKASAN USUL NIP CPNS

PEMERINTAH KOTA TEGAL TAHUN 2018

 Ceks List Persyaratan Berkas Usul NIP CPNS Pemerintah Kota Tegal Tahun 2018

No Urut : ( diisi sesuai dengan lampiran Keputusan Walikota Nomor 813 / 059.K / 2018 tanggal 31-12-2018 )
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Formasi : Umum / Cumload / Disabilitas / THK2
Status : L / L-1 / L-2 ( bisa dilihat dari pengumuman hasil integrasi nilai SKD-SKB )
Nama Jabatan :

Keterangan : Berkas kelengkapan lamaran dimasukkan dalam 2 (dua) buah odner, masing-masing berisi 1 bendel
persayaratan, dengan mencantumkan:
 nama pelamar
 nama jabatan yang dilamar
 jenis formasi
 lokasi penempatan

No. Jenis berkas Jumlah Cek

Ada Tidak ada
1. Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh - 1 Asli
pelamar dengan mencantumkan nama jabatan, jenis formasi dan lokasi bermeterai
penempatan ditujukan kepada Walikota Tegal - 1 asli tidak
bermeterai
2. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm latar belakang warna merah ditulis nama yang 8 buah
bersangkutan di balik pas foto tersebut; ( dari sebelumnya ukuran 3 x 4 ) (2 buah ditempel
di DRH)
3. Daftar Riwayat Hidup - 1 Asli
bermeterai
- 1 asli tidak
bermeterai
4. - Ijazah Asli (untuk ditunjukan), salinan ijazah sah dan transkrip nilai dilegalisir 2 salinan
oleh pejabat yang berwenang. dilegalisir
- Termasuk ijasah dan transkrip profesi bagi yang mensyaratkan pendidikan
profesi.
5. Salinan/fotocopy KTP, Kartu Keluarga, ijazah SD, SMP dan SMA ( dan ijazah lain 2 rangkap
sebelum ijazah yang digunakan untuk mendaftar )
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), dengan perihal “Pengangkatan CPNS” - 1 Asli
dan dibuat setelah tanggal pengumuman hasil integrasi nilai SKD-SKB CPNS - 1 salinan
Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2018 (tertanggal antara 1 s.d 9 Januari 2019). legalisir
7. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah dengan - 1 Asli
keperluan “Pengangkatan CPNS” dan dibuat setelah tanggal pengumuman hasil - 1 salinan
integrasi nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2018 (tertanggal legalisir
antara 1 s.d 9 Januari 2019)
8. Surat Keterangan Bebas narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya - 1 Asli
(NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah dengan keperluan “Pengangkatan CPNS” - 1 salinan
dan dibuat setelah tanggal pengumuman hasil integrasi nilai SKD-SKB CPNS legalisir
Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2018 (tertanggal antara 1 s.d 9 Januari 2019).
9. Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja setempat yang masih berlaku - 1 Asli
( dari sebelumnya harus buat baru ) - 1 salinan
legalisir
10. Surat Pernyataan, berisi tentang: 2 lembar asli
1). Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan bermeterai Rp.
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak 6.000
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2). Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3). Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4). Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5). Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

 atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

11. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kota Tegal dan tidak 2 lembar asli
mengajukan pindah dengan alasan apapun, sekurang-kurangnya selama 11 (sebelas) bermeterai Rp.
tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS dan bila saya mengajukan permohonan 6.000
pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri dari CPNS/PNS di Lingkungan
Pemerintah Kota Tegal
12. Surat Pernyataan tidak menuntut kepada Pemerintah Kota Tegal apabila tidak 2 lembar asli
dikeluarkan NIP karena memiliki Ijazah Palsu, Surat Keterangan Palsu, tidak bisa bermeterai Rp.
melengkapi administrasi dan tidak memenuhi syarat yang ditentukan. 6.000

13. Khusus untuk Guru yang mempunyai Sertifikat Pendidik wajib melampirkan 2 lembar fotocopi
sertifikat pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dilegalisir
14. Khusus untuk Tenaga Kesehatan melampirkan :
 melampirkan STR yang masih berlaku, dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 2 lembar fotocopi
atau dilegalisir
 apabila STR sudah tidak berlaku, wajib dilampiri surat keterangan perpanjangan
dari instansi yang berwenang dan dilegalisir.

15. Pranata Komputer wajib melampirkan fotocopy sertifikat dan/atau surat 2 lembar
pengalaman kerja dan/atau surat keterangan lain yang menerangkan bahwa
pelamar mempunyai kemampuan yang dipersyaratkan di bidangnya (rangkap 2).
16. Pelamar dengan jenis formasi disabilitas wajib melampirkan asli dan salinan surat - 1 Asli
keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas - 1 salinan
legalisir
17. Eks tenaga honorer K-II wajib menyertakan :

a). Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai a. 2 lb fotocopy
tenaga honorer yang dibuat oleh pejabat yang berwenang atau pejabat lain dilegalisir
dalam pemerintahan dan legalisasinya disahkan paling rendah oleh Pejabat
eselon II (rangkap 2)
b. - 1 lb Asli
b). Bilamana terjadi kesalahan/kekeliruan (ejaan nama, tempat/tanggal lahir, - 1 salinan
ijasah pendidikan dll) dalam surat pengangkatan tenaga honorer, kepala legalisir
instansi/pejabat paling rendah eselon II wajib membuat surat keterangan ralat
surat keputusan pengangkatan tersebut (rangkap 2)
c. 2 lb Asli
c). Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsungnya serta disahkan
kebenarannya oleh Pejabat Pembina Kepegawaian atau pejabat lain yang
ditunjuk paling rendah pejabat eselon II (rangkap 2), yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan :
c.1 sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas sebagai tenaga honorer
secara terus menerus ; dan
c.2 selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin yang baik dan integritas
yang tinggi.

* Ceklist dibuat rangkap 2 ( 1 untuk panduan peserta, dan 1 untuk BKPPD untuk diteliti )

Tegal, Januari 2019

Telah diteliti oleh :

BKPPD Kota Tegal Nama Pelamar

………………………….. …………………………….
 ………….., …………………….

Kepada Yth.

Lampiran : 1 bendel . WALIKOTA TEGAL

Perihal : Pengangkatan CPNS Pemerintah Jl. Ki Gede Sebayu No. 12
Kota Tegal Formasi Tahun 2018 di -
TEGAL

Memperhatikan pengumuman Kepala Badan Kepegawaain Pendidikan dan Pelatihan Daerah

Kota Tegal Nomor 813/2821 tanggal 31 Desember 2018 tentang Persyaratan Pemberkasan
Bagi Peserta Yang dinyatakan Lulus Seleksi Pengadaan CPNS Pemerintah Kota Tegal Formasi
tahun 2018 maka, dengan hormat kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan :
No HP/Telp. :
Alamat e-mail :

Mengajukan permohonan pengangkatan CPNS Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2018
sebagai :

a. Nama Jabatan :
b. Jenis Formasi : Umum / Lulusan Terbaik / disabilitas / THK2 *)
c. Lokasi penempatan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan

sebagaimana yang tercantum dalam pengumuman Badan Kepegawaain Pendidikan dan
Pelatihan Daerah Kota Tegal Nomor 813/2821 tanggal 31 Desember 2018 yang terdiri :

1. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm latar belakang warna merah sebanyak 8 (delapan) lembar
2. ......... ( tulis syarat lain sesuai dengan pengumuman )
3. ……… ( tulis syarat lain sesuai dengan pengumuman )
4. ......... dst ( ditulis secara lengkap )

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami

Materai Rp.
6000

Nama lengkap Pelamar

Keterangan ( kotak merah dihapus ):

- *) pilih salah satu

- ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas folio
bergaris,
 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH /STTB

Dasar Hukum : Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal 17 Juni 2002

NO YANG MENGELUARKAN DAN
YANG MENGESAHKAN /
JENIS PENDIDIKAN MENANDATANGANI
MELEGALISIR FOTOCOPY
IJAZAH ASLI

1 2 3 4

1 SD, SLTP, SMU / SMK
DAN YANG SETINGKAT
2 Universitas / Institut
3 Sekolah Tinggi
4 Akademi / Politeknik
5 Perguruan Tinggi
Swasta Agama Islam
Kepala Sekolah yang
bersangkutan
Rektor dan Dekan
Ketua dan Pembantu Ketua
Bidang Akademik
Direktur dan Pembantu
Direktur Bidang Akademik
Pimpinan Kopertais
- Kepala Sekolah
yangbersangkutan
- Kepala/Kabag/Kabid/
Kasubdin atau yang
setingkatdan berkompeten
pada dinas pendidikan
dankantor depag kab/kota
Rektor / Dekan / Pembantu
Dekan Bidang Akademik
Ketua /  Pembantu Ketua
Bidang Akademik
Direktur / Pembantu Direktur
Bidang Akademik
Pejabat Yang Berwenang Dan
Berkompeten Pada Kopertis

Perguruan Tinggi Ketua / Direktur Urusan dan Kabid Bimas Agama yang

6 Swasta Agama Hindu / Direktur Bimas Urusan bersangkutan pada kanwil
Budha /Kristen / Katoli Agamayang bersangkutan agama / kakandep agama Kab
k / Kota dan Direktur Sekretaris
Ditjen Bimas yang bersangkutan

7 Sekolah / Akademi / Pimpinan Sekolah / Akademi Kepala Sekolah / Ketua /

PT Kedinasan / PT Kedinasan yang Direktur Akademi Atau PT
bersangkutan yang bersangkutan,
Kapusdiklat / Kabid yang
Berkompeten

 Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan
sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih
dahulu oleh Tim Penilai Ijazah Luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan.
 Bagi ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya
keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor184/U/2001tanggal 23 Nopember 2001,
harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.
 Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari
Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen
Pendidikan Nasional.
 Fotocopy ijazah yang dilegalisir / disahkan harus tandatangan asli, bukan scan
spesimen tandatangan. Legalisir / pengesahan ijazah yang menggunakan scan
specimen tanda tangan, dinyatakan tidak berlaku.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat,Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudain hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

………………., Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
6000
Ttd *)

Nama Lengkap
 Keterangan ( kotak merah dihapus ) :

diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer,

dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Nama Jabatan :

Menyatakan bahwa saya :

Bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kota Tegal dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 11 (sebelas) sebelas)
tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS dan bila saya mengajukan permohonan
pindah, maka saya dianggap mengundurkan diri dari CPNS/PNS di Lingkungan
Pemerintah Kota Tegal;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan
dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………., Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
6000 Ttd *)

Nama Lengkap

Keterangan ( kotak merah dihapus ) :

diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer,

dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Formasi :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah Kota
Tegal apabila dalam Pemberkasan Usul penetapan NIP di Kantor Regional I Badan
Kepegawaian Negara Yogyakarta, NIP saya tidak keluar dikarenakan :

1. Ijazah Palsu
2. Surat Keterangan Palsu
3. Tidak dapat melengkapi administrasi
4. Tidak memenuhi syarat yang ditentukan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian

hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

………………., Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
6000 Ttd *)

Nama Lengkap

Keterangan ( kotak merah dihapus ) :

diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik komputer,

dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4
 KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN
Nomor

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : (Kepala Sekolah…… )

NIP :
Jabatan :
Unit Kerja : Sekolah ……
Instansi : Pemerintah Kota Tegal

Menyatakan bahwa:

Nama : (Peserta dari THK2)

Tempat,Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja : Sekolah ……
Instansi : Pemerintah Kota Tegal

1. Sejak menjadi Tenaga Honorer Kategori II (THK-II) mulai tanggal ......... sampai
dengan saat ini yang bersangkutan masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah
serta terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai THK-II, yang bersangkutan telah
menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, Januari 2019

Disahkan kebenarannya oleh Yang membuat

Kepala Dinas Pendidikan dan Kepala …………

Kebudayaan Kota Tegal

Nama ………………… Nama Atasan langsung

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Kepala Sekolah tempat eks TKH-II
 Keterangan ( kotak merah dihapus ) :

diunduh dan diisi sesuai contoh dengan ketik

komputer, dicetak menggunakan kertas HVS ukuran
F4, kop surat menyesuaikan

Keterangan ( kotak merah dihapus ) :

Diunduh, diEDIT, dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4 serta diisi sesuai
form isian dengan tulis tangan menggunakan tinta hitam, ditandatangani di atas
materai Rp. 6.000,- dan ditempel pas foto ukuran 4 X 6 cm dengan latar belakang
merah pada pojok kanan atas lembar pertama. Foto
4X6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIP)

2. Nama
3. Kabupaten/Kota Tegal Lahir
4. Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama / Aliran kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon / Handphone
10
Alamat a. Jalan
.
b. Kelurahan/desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
11 Keterangan
d. Bentuk Muka
. Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12
Kegemaran (Hobby)
.
 *) Ditulis dengan huruf capital / balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No. Tingkat Nama Akreditasi Tempat STTB / Ijazah Gelar

Sekolah / Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Penandatangan
Tinggi
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D1
5. D2
6. D3
7. S1

2. Kursus /Latihan di dalam dan luar negeri

No. Nama Kursus/Latihan Lamanya Nomor Tempat Institusi penyelenggara

Tanggal Tanggal
Mulai selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

No. Instansi/Perusahaan Jabatan Masa Kerja Gaji Surat Keputusan

Tanggal Tanggal Pokok No. Tanggal Pejabat
Mulai Selesai Penandatangan

Keterangan ( untuk dihapus)

Selain Formasi THK2, ditulis NIHIL

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No. Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara / Instansi Yang
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan Memberikan
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / suami

No. NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan Perusahaan/I Status Akte Tanggal Status
Tanggal /Posisi nstitusi Perka Nikah Menikah / Hidup
Lahir Jabatan winan Cerai /
Meninggal

2. Anak

No NIK NIP* Nama Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaan/Institusi Status

. * Tanggal Lahir Jabatan Hidup

3. Orang Tua Kandung

No. NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaan/Institusi Status

Tanggal Jabatan Hidup
Lahir

4. Saudara Kandung

No. NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/Ins Status Status

Tanggal Posisi titusi Perkawinan Hidup
Lahir Jabatan

5. Bapak / Ibu Mertua

NO. NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan Perusahaan Status Status Hidup
Tanggal /Posisi /Institusi Perkawinan
Lahir Jabatan
VI. KETERANGAN ORGANISASI

NO. NAMA JABATAN MASA KERJA Tempat PEMIMPIN

ORGANISASI ORGANISASI Tanggal Tanggal ORGANISASI
Mulai Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
2. Surat keterangan Sehat
3. Surat Keterangan Bebas NAPZA
4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudia hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

Tegal, Januari 2019

Yang Membuat,

Materai Rp.
6000
(………………………………..)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus diisi dengan tangan sendiri, menggunakan huruf
capital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.