FORM PENCATATAN INDIKATOR PPI

UNIT………………………………………………………… BULAN JANUARI TAHUN 2020

TANGGAL CAPAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML (NUMERATOR :
INDIKATOR DENOMINATO
R) X 100%

ISPP NUMERATOR Rawat inap

JUMLAH PASIEN YANG TERPASANG KATETER
I1 URIN > 48 JAM DAN TERKENA ISK
DENOMINATOR Rawat inap
JUMLAH SELURUH PASIEN YANG DIPASANG
KATETER URIN > 48 JAM
ISPP NUMERATOR Rawat jalan
JUMLAH REKAM MEDIS DAN RUJUKAN
I2 INTERNAL YANG TULISANNYA TERBACA
JELAS
Rawat inap
JUMLAH PASIEN YANG DILAKUKAN SBAR TBK
DENOMINATOR Rawat jalan
JUMLAH SEMUA REKAM MEDIS DAN
RUJUKAN INTERNAL
Rawat inap
JUMLAH PASIEN YANG DILAKUKAN
KONSULTASI
IPPI NUMERATOR JUMLAH PELAYANAN TERKAIT OBAT YANG
MELAKSANAKAN 6 BENAR PEMBERIAN OBAT
3 DENOMINATOR JUMLAH PELAYANAN TERKAIT OBAT

ISKP NUMERATOR JUMLAH PROSEDUR KRITIS YANG

DILAKUKAN SESUAI SOP
4 DENOMINATOR JUMLAH SEMUA PROSEDUR KRITIS

ISKP NUMERATOR JUMLAH OPPORTUNITY/TINDAKAN YANG

DINILAI YANG DILAKUKAN HAND HYGIENE (6
5 LANGKAH DAN 5 MOMENTS) DENGAN
BENAR
DENOMINATOR jUMLAH OPPORTUNITY/TINDAKAN YANG
DINILAI
ISKP NUMERATOR JUMLAH PASIEN YANG TIDAH JATUH

6 DENOMINATOR JUMLAH SEMUA PASIEN

Mengetahui, Jatinegara, ………………………………………

Ketua Tim Keselamatan Pasien Kepala Ruang/ Koordinator Unit

dr. Akhmad Rosidi ……………………………………………………………………………

NIP. 19840721 201902 1002
FORM PENCATATAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT………………………………………………………… BULAN PEBRUARI 2020
TANGGAL CAPAIAN
 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 JUML (NUMERATOR :
INDIKATOR 1 DENOMINATO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 AH R) X 100%

ISKP NUMERATOR Rawat jalan

JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN YANG
1 DIIDENTIFIKASI MENGGUNAKAN NAMA DAN
TANGGAL LAHIR/NOMOR RM
Rawat inap
JUMLAH PASIEN YANG TERPASANG GELANG
IDENTITAS DENGAN BENAR
DENOMINATOR Rawat jalan
JUMLAH SEMUA PASIEN YANG DIPERIKSA
Rawat inap
JUMLAH SELURUH PASIEN YANG DIRAWAT
ISKP NUMERATOR Rawat jalan
JUMLAH REKAM MEDIS DAN RUJUKAN
2 INTERNAL YANG TULISANNYA TERBACA
JELAS
Rawat inap
JUMLAH PASIEN YANG DILAKUKAN SBAR TBK
DENOMINATOR Rawat jalan
JUMLAH SEMUA REKAM MEDIS DAN
RUJUKAN INTERNAL
Rawat inap
JUMLAH PASIEN YANG DILAKUKAN
KONSULTASI
ISKP NUMERATOR JUMLAH PELAYANAN TERKAIT OBAT YANG
MELAKSANAKAN 6 BENAR PEMBERIAN OBAT
3 DENOMINATOR JUMLAH PELAYANAN TERKAIT OBAT

ISKP NUMERATOR JUMLAH PROSEDUR KRITIS YANG

DILAKUKAN SESUAI SOP
4 DENOMINATOR JUMLAH SEMUA PROSEDUR KRITIS

ISKP NUMERATOR JUMLAH OPPORTUNITY/TINDAKAN YANG

DINILAI YANG DILAKUKAN HAND HYGIENE (6
5 LANGKAH DAN 5 MOMENTS) DENGAN
BENAR
DENOMINATOR jUMLAH OPPORTUNITY/TINDAKAN YANG
DINILAI
ISKP NUMERATOR JUMLAH PASIEN YANG TIDAH JATUH

6 DENOMINATOR JUMLAH SEMUA PASIEN

Mengetahui, Jatinegara, ………………………………………

Ketua Tim Keselamatan Pasien Kepala Ruang/ Koordinator Unit

dr. Akhmad Rosidi ……………………………………………………………………………

NIP. 19840721 201902 1002
FORM PENCATATAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT………………………………………………………… BULAN MARET 2020
TANGGAL CAPAIAN
 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 JUML (NUMERATOR :
INDIKATOR 1 DENOMINATO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 AH R) X 100%

ISKP NUMERATOR Rawat jalan

JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN YANG
1 DIIDENTIFIKASI MENGGUNAKAN NAMA DAN
TANGGAL LAHIR/NOMOR RM
Rawat inap
JUMLAH PASIEN YANG TERPASANG GELANG
IDENTITAS DENGAN BENAR
DENOMINATOR Rawat jalan
JUMLAH SEMUA PASIEN YANG DIPERIKSA
Rawat inap
JUMLAH SELURUH PASIEN YANG DIRAWAT
ISKP NUMERATOR Rawat jalan
JUMLAH REKAM MEDIS DAN RUJUKAN
2 INTERNAL YANG TULISANNYA TERBACA
JELAS
Rawat inap
JUMLAH PASIEN YANG DILAKUKAN SBAR TBK
DENOMINATOR Rawat jalan
JUMLAH SEMUA REKAM MEDIS DAN
RUJUKAN INTERNAL
Rawat inap
JUMLAH PASIEN YANG DILAKUKAN
KONSULTASI
ISKP NUMERATOR JUMLAH PELAYANAN TERKAIT OBAT YANG
MELAKSANAKAN 6 BENAR PEMBERIAN OBAT
3 DENOMINATOR JUMLAH PELAYANAN TERKAIT OBAT

ISKP NUMERATOR JUMLAH PROSEDUR KRITIS YANG

DILAKUKAN SESUAI SOP
4 DENOMINATOR JUMLAH SEMUA PROSEDUR KRITIS

ISKP NUMERATOR JUMLAH OPPORTUNITY/TINDAKAN YANG

DINILAI YANG DILAKUKAN HAND HYGIENE (6
5 LANGKAH DAN 5 MOMENTS) DENGAN
BENAR
DENOMINATOR jUMLAH OPPORTUNITY/TINDAKAN YANG
DINILAI
ISKP NUMERATOR JUMLAH PASIEN YANG TIDAH JATUH

6 DENOMINATOR JUMLAH SEMUA PASIEN

Mengetahui, Jatinegara, ………………………………………

Ketua Tim Keselamatan Pasien Kepala Ruang/ Koordinator Unit

dr. Akhmad Rosidi ……………………………………………………………………………

NIP. 19840721 201902 1002