LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN:
NYERI AKUT DI RUANG KEMUNING 3 RSUP DR. HASAN
SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah

Keperawatan Dasar Profesi Program Profesi Ners XXXVIII

Oleh:
RENA SAPITRI
220110156078

PROGRAM PROFESI NERS XXXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN:
NYERI AKUT DI RUANG KEMUNING 3 RSUP DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien dan Keluarga
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 44 tahun
Tanggal lahir : 12 Oktober 1975
Alamat : Dusun Baru RT/RW.02/04 Kelurahan Cilamaya
Kec. Cilamayawetan Kabupaten Karawang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : Recidit Ca Mammae Sinistra
Tanggal Masuk RS : 28 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2019
b. Identitas Keluarga (Penanggung Jawab)
Nama : Tn. S
Usia : 48 tahun
Alamat : Dusun Baru RT/RW.02/04 Kelurahan Cilamaya
Kec. Cilamayawetan Kabupaten Karawang
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada payudara sebelah kiri.
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan pada awalnya terdapat benjolan pada bekas operasi di
payudara bagian kirinya, kemudian terdapat luka pada bekas operasi tersebut
sehingga menyebabkan terjadi pendarahan pada payudara sebelah kiri tersebut.
Klien langsung pergi ke rumah sakit di Karawang, kemudian dirujuk ke RSUP
Dr. Hasan Sadikin Bandung untuk dilakukan operasi.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 29 Agustus 2019, klien
mengatakan nyeri pada payudara sebelah kiri, dikarenakan adanya benjolan
dan luka pada payudara sebelah kiri. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti
ada yang menggigit dengan keras, nyeri dirasakan hampir di setiap waktu
namun hilang-timbul. Skala nyeri pada klien yaitu 6 (1-10), klien mengatakan
nyerinya sedikit berkurang apabila klien tertidur.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan, pada awalnya klien tidak merasa ada benjolan pada
payudaranya kemudian ketika sudah terlihat membesar baru diperiksakan ke
dokter. Dokter mendiagnosa klien mengalami tumor payudara, dan dilakukan
operasi pertama (biopsi) pada awal tahun 2017, selanjutnya dilakukan operasi
kedua (biopsi) pada akhir tahun 2017.
e. Riwayat Konsumsi Obat-obatan
Klien mengatakan dalam beberapa bulan terakhir, klien mengkonsumsi obat-
obatan kemoterapi.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan neneknya juga pernah mengalami kanker payudara, namun
belum sempat dioperasi neneknya sudah meninggal.
g. Riwayat Psikososial-Spiritual
1) Gambaran Konsep Diri
Citra tubuh : Klien mengatakan tidak merasa minder/rendah diri akan
kondisinya sekarang.
Identitas diri : Klien menyadari bahwa dirinya wanita dan berperilaku
sebagai wanita serta bahagia karena telah menjadi seorang
istri dan ibu.
 Peran : Klien mengatakan siap menjalani perannya sebagai seorang
istri dan seorang ibu walaupun dengan kondisi penyakitnya
seperti ini.
Ideal diri : Klien mengatakan keinginannya agar cepat sembuh dan
tidak terkena lagi kanker.
Harga diri : Klien merasa baik-baik saja dan sudah menerima kondisi
penyakitnya.
2) Data Psikologis
Klien mengatakan klien sudah menerima kondisi penyakitnya saat ini,
karena klien mendapatkan banyak support terutama dari suami dan
keluarganya.
3) Data Sosial
Klien mengatakan hubungan sosialnya dengan keluarga dan orang
sekitarnya masih berjalan dengan baik karena klien tidak merasa minder
akan kondisinya.
4) Data Spiritual
Klien mengatakan pada awalnya klien tidak menerima dengan kondisi
penyakitnya ini, namun saat ini klien menyadari bahwa semua ini adalah
salah satu bagian dari takdir Tuhan.
h. Riwayat ADL
Pola Aktivitas Sebelum Masuk RS Sesudah Masuk RS
Pola Nutrisi
Pola Makan Sebelum dirawat di Saat dilakukan
rumah sakit, klien makan pengkajian, klien
dengan teratur 2-3x mengatakan nafsu
sehari sebanyak 1 porsi, makannya berkurang
berupa nasi, lauk-pauk, karena merasa mual
dan sayur. meminum obat-obatan
yang diberikan secara
oral karena pada saat itu
klien belum dipasang
infus.
Pola Minum Klien biasa minum air Saat dilakukan
putih sampai kurang pengkajian, klien sudah
lebih 1,5 L dan sesekali minum air putih kurang
minum teh manis di pagi lebih 1-2 botol 600 mL.
hari.
Pola Eliminasi
BAK Klien tidak memiliki Saat dilakukan
gangguan BAK, pengkajian, klien
biasanya klien BAK 4-5x mengatakan BAK lancar
sehari dengan warna urin dan tidak dipasang DC,
kuning. namun setelah operasi
klien dipasang DC.
BAB Klien tidak mempunyai Saat dilakukan
hambatan dalam BAB, pengkajian, klien
biasanya klien BAB 1x mengatakan sudah BAB,
sehari dengan konsistensi namun pada saat setelah
padat. operasi klien belum BAB
sama sekali.
Personal Hygiene Klien biasanya mandi 1- Saat dilakukan
2x sehari, keramas 2 hari pengkajian, klien
sekali, gosok gigi 1-2x mengatakan masih bisa
sehari, dan dilakukan mandi secara mandiri
secara mandiri. karena belum terpasang
infus, ketika sudah
dipoerasi klien belum
mandi sama sekali, dan
selama dirawat di rumah
sakit klien belum
keramas sama sekali.
Istirahat dan Tidur
Pola Tidur Malam Klien biasanya tidur Saat dilakukan
selama 6-8 jam sehari, pengkajian, klien
 dengan kualitas tidur mengatakan selalu
nyenyak. mencoba untuk tidur
terus-menerusuntuk
meredakan nyeri.
Pola Tidur Siang Klien mengatakan Saat dilakukan
biasanya tidur siang 1-2 pengkajian, klien
jam sehari. mengatakan selalu
mencoba untuk tidur
terus-menerusuntuk
meredakan nyeri.
Mobilisasi Klien mengatakan dapat Saat dilakukan
mobilisasi dengan baik pengkajian, klien
secara mandiri. mengatakan masih bisa
mobilisasi secara
mandiri, namun pada saat
setelah operasi klien
mengatakan untuk
berdiri pun masih lemas
apalagi berjalan.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Umum
1) Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5
2) Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 70x/m
- Respirasi : 18x/m
- Suhu : 38,1⁰C
3) Antropomteri
BB : 69 kg
TB : 153 cm
𝐵𝐵(𝑘𝑔) 69
𝐼𝑀𝑇 = 2 = 1,532 = 27,64 kg/m2
(𝑇𝐵(𝑚) )
b. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
Inspeksi : Kepala simetris, rambut sedikit beruban, ikal pada ujung
rambut, rambut sedikit beruban, rambut tampak berminyak,
terdapat ketombe, tidak terdapat massa.
Palpasi : Kulit kepala terasa berminyak, tidak terdapat nyeri tekan.
2) Mata
Inspeksi : Kedua mata dapat terbuka, sklera putih, konjungtiva merah
muda, mata tampak sedikit kotor.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
3) Telinga
Inspeksi : Telinga simetris, terdapat serumen di kedua telinga,
Palpasi : Tidak terdapat nyeri.
4) Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat serumen di hidung,
pernapasan cuping hidung (-).
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
5) Mulut
Inspeksi : Bibir berwarna agak kehitaman, mukosa bibir kering, gigi
berjumlah 30, lidah merah muda, refleks menelan dan
mengunyah tidak terganggu.
6) Leher
Inspeksi : Leher tampak simetris terhadap garis tengah tubuh, dapat
digerakkan ke kiri, kanan, atas dan bawah.
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
nyeri tekan.
7) Thorax
Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris, terdapat luka pada payudara
sebelah kiri, pengembangan paru simetris antara paru kiri
dan kanan.
Palpasi : Terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri, terdapat
nyeri pada payudara sebelah kiri.
 Auskultasi : Bunyi paru vesikuler, bunyi jantung lup dup, irama jantung
reguler.
8) Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomen, tidak terdapat stoma.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
pembesaran hati.
Auskultasi : Bising usus 7x/menit.
9) Ekstremitas
Inspeksi : Ekstremitas lengkap, bentuk ekstremitas simetris, tidak
terdapat deformitas pada ekstremitas, tidak terdapat
keterbatasan gerak pada ekstremitas.
Palpasi : Tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan.
Kekuatan otot : 5 5
5 5
10) Genital
Inspeksi : Tidak terdapat kateter urin.

4. Pengkajian Fokus (Thorax)

Pre-Operasi
- Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris (dada sebelah kiri lebih besar
dari dada sebelah kanan), terdapat luka dan benjolan pada payudara sebelah
kiri, pengembangan paru simetris antara paru kiri dan kanan.
- Palpasi : Terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri, terdapat
nyeri pada payudara sebelah kiri.
Pasca-Operasi
- Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris (dada sebelah kiri rata), terdapat
luka bekas operasi dengan panjang ± 12 cm dari ketiak sebelah kiri sampai
ke dada bagian tengah.
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada payudara sebelah kiri.
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 29 Agustus 2019
Nama Flag Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin LL 6,6 g/dL 12,3 - 15,3
Hematokrit L 20,9 % 36,0 - 45,0
Leukosit 6,88 103/µL 4,50 - 11,0
Eritrosit L 2,29 juta/µL 4,2 - 5,5
Trombosit 268 ribu/µL 150 - 450
Index Eritrosit
MCV 91,3 fL 80 - 96
MCH 28,8 pg 27,5 - 33,2
MCHC L 31,6 % 33,4 - 35,5
APTT
Glukosa
77 mg/dL < 140
Sewaktu
Protein Total L 6,3 g/dL 6,4 - 8,2
Albumin L 2,50 g/dL 3,4 - 5,0
Ureum 25,0 mg/dL 15,0 - 39
Kreatinin 0,72 mg/dL 0,6 - 1,0
Natrium 139 mEq/L 135 - 145
Kalium 4,2 mEq/L 3,5 - 5,1
Kalisum Ion 1,86 mg/dL 4,5 - 5,6

Tanggal 30 Agustus 2019

Nama Flag Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin L 8,7 g/dL 12,3 - 15,3
Hematokrit L 27,3 % 36,0 - 45,0
Leukosit H 12,33 103/µL 4,50 - 11,0
Eritrosit L 3,25 juta/µL 4,2 - 5,5
 Trombosit 212 ribu/µL 150 - 450
Index Eritrosit
MCV 84,0 fL 80 - 96
MCH L 26,8 pg 27,5 - 33,2
MCHC L 31,9 % 33,4 - 35,5

6. Terapi
a. Terapi Farmakologi
- Ceftriaxone 1 x 2 gr per IV
- Keteroloac 3 x 30 mg per IV
- Omeprazole 2 x 40 mg per IV
- Infus RL 1.000 cc/24 jam
- Infus Tutofusin 500 cc/24 jam

II. ANALISA DATA

No. Tanggal Problem Etiology Sign & Symptom
1. 29-08-19 Nyeri akut Adanya DS: - Klien mengeluh nyeri pada
penekanan payudara sebelah kiri
massa tumor - Klien mengatakan nyeri terasa
seperti ada yang menggigit
dengan keras
- Klien mengatakan nyeri
terjadi hampir setiap waktu
namun hilang-timbul
DO: - Terdapat luka pada payudara
sebelah kiri
- Terdapat benjolan pada
payudara sebelah kiri
- Skala nyeri 6 (1-10)
2. 30-08-19 Resiko infeksi Adanya luka DS: - Klien mengatakan telah
operasi dilakukan operasi
pengangkatan payudara.
 DO: - Terdapat luka operasi di
daerah dada.
- Terdapat luka bekas operasi
dengan panjang ± 12 cm dari
ketiak sebelah kiri sampai ke
dada bagian tengah.
- Jumlah leukosit 12.330 µL.
3. 31-08-19 Defisit Kendala DS: - Klien mengatakan belum
perawatan diri: lingkungan keramas sejak masuk ke
keramas rumah sakit.
DO: - Rambut dan kulit kepala klien
tampak berminyak.
- Terdapat ketombe pada
kepala klien.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor, ditandai
dengan:
Data Subjektif:
- Klien mengeluh nyeri pada payudara sebelah kiri.
- Klien mengatakan nyeri terasa seperti ada yang menggigit dengan keras.
- Klien mengatakan nyeri terjadi hampir setiap waktu namun hilang-timbul.
Data Objektif:
- Terdapat luka pada payudara sebelah kiri.
- Terdapat benjolan pada payudara sebelah kiri
- Skala nyeri 6 (1-10)
2) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi, ditandai dengan:
Data Subjektif:
- Klien mengatakan telah dilakukan operasi pengangkatan payudara.
Data Objektif:
- Terdapat luka operasi di daerah dada.
 - Terdapat luka bekas operasi dengan panjang ± 12 cm dari ketiak sebelah
kiri sampai ke dada bagian tengah.
- Jumlah leukosit 12.330 µL.
3) Defisit perawatan diri: keramas berhubungan dengan kendala lingkungan,
ditandai dengan:
Data Subjektif:
- Klien mengatakan belum keramas sejak masuk ke rumah sakit.
Data Objektif:
- Rambut dan kulit kepala klien tampak berminyak.
- Terdapat ketombe pada kepala klien.
 IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S Nama Mahasiswa : Rena Sapitri
Ruang : Kemuning 3A
Intervensi
No. Diagnosa
Tujuan Tindakan Rasionalisasi
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian nyeri - Hasil pengkajian nyeri dapat
dengan adanya penekanan keperawatan selama 3x24 jam nyeri komprehensif yang meliputi menentukan kriteria intervensi
massa tumor, ditandai akut pasien bekurang dengan lokasi, karakteristik, durasi, yang diperlukan oleh klien.
dengan: kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas atau
DS: - Mampu mengontrol nyeri (tahu beratnya nyeri dan faktor
- Klien mengeluh nyeri pada penyebab nyeri, mampu penyerta.
payudara sebelah kiri. menggunakan teknik - Gunakan strategi komunikasi - Komunikasi terapeutik dapat lebih
- Klien mengatakan nyeri nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui efektif digunakan untuk menggali
terasa seperti ada yang mengurangi nyeri, mencari pengalaman nyeri dan sampaikan informasi serta membina trust
menggigit dengan keras. mencari bantuan) penerimaan pasien terhadap dengan klien.
- Klien mengatakan nyeri - Melaporkan bahwa nyeri nyeri.
terjadi hampir setiap waktu berkurang dengan menggunakan - Evaluasi pengalaman nyeri di - Dengan mengetahui pengalaman
namun hilang-timbul. manajemen nyeri masa lalu yang meliputi riwayat nyeri klien sebelumnya, dapat
nyeri kronik individu atau membantu menentukan kriteria
 DO: - Mampu mengenali nyeri (skala, keluarga atau nyeri yang intervensi selanjutnya dengan
- Terdapat luka pada intensitas, frekuensi dan tanda menyebabkan ketidakmampuan tepat.
payudara sebelah kiri. nyeri) dengan tepat.
- Terdapat benjolan pada - Menyatakan rasa nyaman setelah - Ajarkan penggunaan teknik non - Teknik non farmakologi dapat
payudara sebelah kiri. nyeri berkurang farmakologi. meminimalisir rasa nyeri pada
- Skala nyeri 6 (1-10). klien tanpa menggunakan obat-
obatan.
- Kolaborasi pemberian obat - Obat golongan analgetik
analegtik diindikasikan untuk meredakan
rasa nyeri.
2. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Pastikan teknik perawatan luka - Perawatan luka yang tepat dapat
dengan adanya luka operasi, keperawatan selama 2x24 jam yang tepat. meminimalisir terjadinya infeksi.
ditandai dengan: resiko infeksi pada klien tidak - Berikan terapi antibiotik yang - Obat golongan antibiotik bekerja
DS: terjadi dengan kriteria hasil: sesuai. dengan cara menghambat
- Klien mengatakan telah - Klien bebas dari tanda dan gejala pertumbuhan bakteri atau
dilakukan operasi infeksi membunuh bakteri dalam tubuh.
pengangkatan payudara. - Menunjukkan kemampuan untuk - Ajarkan klien dan keluarga - Dengan mengetahui tanda dan
mencegah timbulnya infeksi mengenai tanda dan gejala infeksi gejala infeksi, klien dan keluarga
dan kapan harus melaporkannya
 DO: - Jumlah leukosit dalam batas kepada penyedia perawatan akan lebih paham dan cepat
- Terdapat luka operasi di normal kesehatan. tanggap akan penanganannya.
daerah dada. - Menunjukkan perilaku hidup - Ajarkan klien dan anggota - Dengan memberikan pengetahuan
- Terdapat luka bekas sehat keluarga mengenai bagaimana artinya telah melakukan
operasi dengan panjang ± menghindari infeksi. pencegahan primer terhadap
12 cm dari ketiak sebelah munculnya infeksi.
kiri sampai ke dada bagian
tengah.
- Jumlah leukosit 12.330
µL.

3. Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan - Pertimbangkan budaya pasien - Tindakan keperawatan yang akan
keramas berhubungan keperawatan selama 1x24 jam ketika mempromosikan aktivitas dilakukan harus turut
dengan kendala lingkungan, defisit perawatan diri: keramas pada perawatan diri. mempertimbangkan budaya dan
ditandai dengan: klien dapat teratasi dengan kriteria kepercayaan klien.
DS: hasil: - Sediakan lingkungan yang - Lingkungan yang terapeutik akan
- Klien mengatakan belum - Mampu untuk membersihkan terapeutik. lebih mendukung berlangsungnya
keramas sejak masuk ke rambut sendiri secara mandiri pelayanan keperawatan.
rumah sakit. dengan atau tanpa alat bantu.
DO: - Mampu untuk mempertahankan - Fasilitasi kebutuhan klien - Dengan memfasilitasi kebutuhan
- Rambut dan kulit kepala kebersihan rambut secara mandiri keramas. klien dapat mengatasi kendala
klien tampak berminyak. dengan atau tanpa alat bantu. klien dalam melakukan perawatan
- Terdapat ketombe pada - Mengungkapkan secara verbal diri: keramas.
kepala klien. kepuasan tentang kebersihan - Berikan bantuan sampai klien - Dengan memberikan bantuan
rambut. sepenuhnya dapat pada klien dalam melakukan
mengasumsikan perawatan diri. perawatan diri, dapat
meningkatkan kesadaran klien
akan pentingnya melakukan
perawatan diri: keramas.
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 29-08-19 - Memeriksa tanda-tanda Klien tampak masih Rena Sapitri

14.00 – 21.00 viital merasakan nyeri

WIB - Melakukan pengkajian

nyeri secara
komprehensif
- Menggunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien.
- Mengevaluasi
pengalaman nyeri klien
di masa lalu.
- Memberikan
pendidikan kesehatan
manajemen nyeri
(teknik relaksasi,
distraksi, napas dalam)
- Memberikan terapi obat
30-08-19 analgetik (keterolac 3 x
14.00 – 21.00 30 mg per IV).
WIB - Mengajarkan teknik
relaksasi
- Melakukan
pemeriksaan tanda-
tanda vital.
2 30-08-19 - Mengganti linen tempat Rena Sapitri
14.00 – 21.00 tidur klien dengan linen
WIB yang baru dan bersih
 - Memeriksa tanda-tanda
vital klien
- Memberikan terapi obat
antibiotik (ceftriaxone 1
x 2 gr per IV)
- Mengajarkan klien dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus
melaporkannya kepada
penyedia perawatan
kesehatan.
- Mengajarkan klien dan
anggota keluarga
mengenai bagaimana
menghindari infeksi.

3 4-9-19 - Mengkaji budaya dan Rena Sapitri

11.0 IB kepercayaan klien
mengenai perawatan
diri: keramas pada saat
sakit.
- Menyediakan
lingkungan yang
terapeutik.
- Memfasilitasi
kebutuhan klien
keramas.
- Memberikan bantuan
kepada klien dalam
melakukan perawatan
diri: keramas.
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Tanggal/ jam SOAP PARAF

1 Rena Sapitri

2 Rena Sapitri

3 Rena Sapitri