Lampiran:

Surat Ketua Unit P2M PNL nomor: 084/PL20/R15/PL/2017 tanggal 8 Februari 2017

FORMULIR KESEDIAAN MENJADI REVIEWER PENELITIAN

UNIT P2M POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE TAHUN 2017

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap : …………………………………………………………….
2 NIDN/NIP : …………………………………………………………….
3 Pangkat/ Golongan : …………………………………………………………….
4 Jabatan Fungsional : …………………………………………………………….
5 Jurusan/ Program Studi : …………………………………………………………….
6 Bidang Keahlian : …………………………………………………………….
7 Nomor Handphone : …………………………………………………………….
8 Surel/ E-mail : …………………………………………………………….

B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus

C. Pengalaman Penelitian 2 Tahun (dana rutin/ dana DIPA PNL) dan 1 Tahun (dana ristek dikti)
Pendanaan
No. Tahun Judul Penelitian Jumlah
Sumber
(Juta Rp)

D. Pengalaman 2 Tahun terakhir publikasi ilmiah pada jurnal nasional dan atau internasional
sebagai “first author” atau “corresponding author (lampirkan fotocopy dokumen)
Volume/
No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal
Nomor/Tahun

E. Pengalaman sebagai pemakalah dalam seminar nasional dan atau seminar internasional
(lampirkan fotocopy dokumen)
No. Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar

F. Pengalaman sebagai mitra bestari dari jurnal ilmiah nasional dan atau internasional dan
atau sebagai pengelola jurnal ilmiah
No. Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit
Halaman

Buketrata, ……………… 2017

Calon Reviewer,

tanda tangan

………………………….
NIP.