Anda di halaman 1dari 1

Formulir Penjaringan Dan Pemeriksaan Usia Anak Sekolah

Di Tingkat Sekolah Dasar

Tanggal Pemeriksaan :

Sekolah :

Kelas :

NO NAMA SISWA BERAT BADAN (Kg) TINGGI BADAN (Cm)

…………………………….., Oktober 2019


Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai