031-5343710
No. : ……………………
APA : Firman Syarifudin Saputra, S. Farm., Apt.
SIPA : 051611133104/SIPA/426.513/07/2020
Sudah terima dari :…………………………………………………………………………………………
Banyaknya Uang :
APOTEK KIMIA FIRMAN
………………………………………….
No. : ……………………
Jl. Pucang Sewu No. 5, Surabaya, Telp. 031-5343710
SIPA : 051611133104/SIPA/426.513/07/2020
………………………………………….