BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.Tinjauan Umum tentang Dokumentasi Keperawatan

1. Definisi Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat di buktikan kebenarannya.Catatan

ini juga dapat di jadikan bukti dalam persoalan hukum.Dokumentasi itu sejatinya adalah

bukti fisik yang berupa tulisan,gambar visual baik diam atau bergerak (foto atau video)

atas sesuatu yang sudah terjadi.Bukti-bukti itu dapat di kumpulkan,di koleksi.,atau

nantinya di gunakan sebagai bukti otentik.Bukti-bukti otentik itu dapat di buktikan secara

hukum,serta dapat di pertanggungjawabkan sesuai dengan aturan yang berlaku (Tung

Palan 1983)

Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap,nyata,dan

tercatat.Catatan-catatan itu bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien,tetapi juga

tentang tipe atau jenis kualitas,serta kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi

kebutuhan pasien (Fisbach 1991).

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki

tenaga keperawatan.Pencatatatan dokumentasi keperawatan itu berguna untuk kepentingan

pasien,para perawat serta seluruh tim kesehatan yang bekerja memberikan pelayanan

kesehatan kepada satu orang pasien itu (Hidayat 2002).

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan proses pencatatan dan pengumpulan

berbagai bukti dari seluruh pelaksanaan proses keperawatan.Catatan itu juga berisi

9
 berbagai reaksi pasien terhadap penyakit yang di deritanya,serta reaksi terhadap proses

keperawatan yang di lakukan oleh tim keperawatan (Departemen Kesehatan RI 1994).

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah informasi proses keperawatan yang

lengkap dan sistematis.Dokumentasi itu berisi berbagai informasi tentang kesehatan pasien

yang di rawat oleh tenaga keperawatan (Effendi 1995).

Dari berbagai definisi yang sudah di sebutkan di atas,dapat di simpulkan bahwa

dokumentasi keperawatan merupakan berbagai catatan tentang proses keprawatan tersebut

tersusun secara teratur dan sistematis.Catatan itu juga di masukkan dalam format tertentu

sesuai dengan jenis dan tipe yang sudah di tentukan.Kemudian satu hal yang cukup penting

adalah berbagai catatan itu dapat di pertanggungjawabkan secara moral dan hukum.

Dokumentasi Keperawatan

Pengkajian Diagnosis Perencanaan Intervensi Pengkajian

2. Komponen Dokumentasi Keperawatan

a) Sarana Komunikasi

Hal paling penting untuk membentuk sebuah proses dokumentasi

keperawatan yang sistematis,serta memadai adalah adanya komunikasi yang baik

antara petugas keperawatan dengan pasien,keluarga pasien,serta seluruh anggota tim

yang terlibat dalam proses keperawatan yang berlangsung.Dengan adanya proses

komunikasi yang baik,maka akan tercipta relasi yang harmonis antara semua elemen

yang membentuk sistem keperawatan itu.

9
 Dengan adanya relasi yang harmonis,maka akan timbul rasa saling percaya di

antara berbagai pihak,.Rasa percaya akan membuat pasien lebih terbuka terhadap

para petugas keperawatan,termasuk keluarga pasien yang mendampingi pasien

selama proses keperawatan.Keternukaan itulah yang membuat para petugas

keperawatan akan mendapatkan berbagai informasi yang penting.bahkan amat

rahasia,tentang diri pasien yang berhubungan dengan proses penyembuhan pasien.

b) Dokumentasi Proses Keperawatan

Proses keperawatan merupakan metode penyelesaian masalah kesehatan yang

di hadapi oleh pasien selamamasa perawatan.Metode yang di gunakan adalah hal-

hal yang terstruktur dan sistematis.Dengan metode ini,maka penyembuhan pasien

akan berlangsung dengan baik serta berkesinambungan.Oleh karena itu,bisa di

katakan bahwa proses keperawatan adalah inti dari seluruh kegiatan dengan kaidah

keperawatan.Dalam dokumentasi ini akan di catat serta di koleksi berbagai hal

yang berhubungan dengan proses keperawatan secara detail dan

menyeluruh.Berikut adalah pengelompokkan dari dokumentasi keperawatan

tersebut.

1. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

2. Dokumentasi Diagnosis Keperawatan

3. Dokumentasi Perencanaan Keperawatan

4. Dokumentasi Tindakan Keperawatan

5. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

3. Standar Keperawatan
Standar keperawatan adalah berbagai catatan yang berhubungan dengan

kualitas,tipe,jenis,karakteristik,sifat, dan kompetensi dalam sebuah praktik

keperawatan.

9
 Standar keperawatan ini di perlukan agar para petugas memiliki tolak ukur dalam

melaksanakan pekerjaan mereka.Dengan tolak ukur yang tepat,para petugas

keperawatan ini akan memiliki motivasi serta panduan mdalam melaksanakan

pekerjaan dalam asuhan keperawatan.

Berikut adalah beberapa standar keperawatan yang baik sesuai dengan sistem dan

aturan yang berlaku.

1. Memiliki batasan tentang keperawatan serta proses keperawatan.Ada definisi

yang jelas tentang konsep-konsep yng di gunakan dalam sebuah proses

keperawatan.Berbagai definisi yang di jabarkan itu,bertujuan untuk memberikan

gambaran,serta pandangan yang jelas dan komprehensif terhadap berbagai hal

yang akan di terangkan pada bagian selanjutnya.

2. Dapat diaplikasikan pada semua praktik keperawatan.Dalam kondisi

yang minim sarana prasana dan prasarana sekalipun berbagai hal yang di

cantumkan dalam seharusnya bisa di laksanakan.Karena sangat memungkinkan

hal hal tak terduga bisa terjadi .Jika itu terjadi, maka para tenaga keperawatan

seharusnya bisa mengantisipasi hal

tersebut,walaupu dalam kondisi terbatas,karena nyawa manusia yang menjadi

taruhannya.

3. Standar keperawatan yang baik seharusnya mampu memberi petunjuk pada

kegiatan keperawatan.Oleh karena itu,berbagai hal yang di cantumkan dalam

standar keperawatan ini seharusnya di narasikan dengan bahasa yang lugas,jelas

dan efektif.

4. Standar ini sebaiknya dapat di mengerti oleh perawat,secara komprehensif dan

menyeluruh.

9
 5. Standar keperawatan ini sebaiknya dapat di kaji oleh berbagai pihak yang

membutuhkan.

6. Setelah mampu dimengerti dan dipahami,standar keperawatan ini sebaiknya

dapat di laksanakan oleh peetugas keperawatan.

7. Standar keperawatan yang baik pada akhirnya diharapkan dan meningkatkan

kulaitas praktik keperawatan.Hal ini menjadi tujuan akhir di ciptakannya standar

keperawatan.

3.Tujuan Dokumentasi Keperawatan

1. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi keperawatan yang di lakukan secara tepat,akurat dan lengkap

dapat berguna dalam beberapa hal seperti berikut.

a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang di berikan oleh tim

kesehaan.Dengan dokumentasi proses keperawatan yang sistematis dan

teratur,masing-masing anggota tim keperawatan dapat mengetahui apa saja

yang sudah di lakukan ke depannya.

b. Mencegah pengulangan informasi terhadap pasien atau anggota tim

kesehatan yang lain.

c. Dengan membiasakan diri untuk mencatat berbagai hal yang sudah di

lakukan,atau apa saja yang mesti di lakukan,dapat mengurangi berbagai

kesalahan tindakan keperawatan yang mungkin terjadi.Tindakan pencatatan ini

juga dapat meningkatkan ketelitian serta sikap hati-hati dalam memberikan

asuhan keperawatan kepada klien atau pasien.

d. Membantu perawat,serta seluruh anggota tim keperawatan,agar dapat

menggunakan waktu mereka dengan lebih efektif. Penggunaan waktu yang

lebih efektif bisa terwujud karena berbagai tindakan yang berulang bisa di

cegah.
2. Menunjukkan Akuntabilitas ( Mekanisme Pertanggung Gugatan )
a. Dokumentasi dapat di jadikan sebagai settle concernartinya dapat di

gunakan untuk menjawab ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang di

terima.Tim keperawatan memiliki dokumen tertulis yang lengkap tentang apa

9
 saja yang sudah di lakukan masing-masing dari mereka,sehingga perawat

memiliki bukti tertulis,jika ada gugatan dari pasien.

b. Dokumentasi tertulis juga dapat menjadi alat perlindungan pasien dari

tindakan malpraktik yang mungkin di lakukan oleh tenaga keperawatan.Hal

ini dapat membuat pasien aman dan nyaman,selama dia menjalani proses

keperawatan atau proses pengobatan pada institusi kesehatan tersebut.

c. Lebih jauh dalam istilah peradilan ada ungkapan ;” Good notes will

save you,poor notes will discredit you,no notes will destroy you” Dengan

catatan yang baik,kita dapat menyelamatkan diri kita sendiri,jika terjadi hal-

hal yang tidak di inginkan.Kita bisa memiliki catatan yang memiliki dasar

hukum.
d. Catatan –catatan tertulis adalah dokumen yang legal,serta memiliki

dasar hukum untuk di gunakan sebagai tanda bukti yang sah.

3. Sebagai Sarana Penelitian
Berbagai informasi yang tertulis dalam dokumentasi keperawatan dapat di

gunakan sebagai bahan ,serta sumber data untuk kegiatan penelitian.Kegiatan

penelitian ini dapat di lakukan sebagai bagian penilaian asuhan keperawatan yang di

berikan kepada pasien.Dengan adanya kegiatan penelitian,kualitas berbagai pelayanan

asuhan keperawatan akan semakin meninngkat,serta dapat semakin efektif dan

etis.Kegiatan penelitian ini bukan hanya penelitian yang di lakukan oleh petugas

keperawatan atau di luar ilmu keperawatan yang sedang melakukan riset seputar dunia

kesehatan.Semakin banyak kegiatan penelitian di lakukan,maka akan meningkatkan

perkembangan ilmu keperawatan di Indonesia.

4. Sebagai Sarana Pendidikan
Berbagai dokumentasi keperawatan yang di lakukan secara sistematis,baik dan

efektif ,akan bermanfaat bagi dunia keperawatan secara umum.Dokumentasi yang

tercatat dengan baik,akan membantu para siswa atau mahasiswa keperawatan

khususnya,serta bidang ilmu lainnya untuk makin memperluas hubungan

mereka.Melalui catatan tersebut,para siswa dapat mengetahui tanda,gejala,komplikasi

atau berbagai perawatan yang di berikan kepaa pasien-pasien tertentu.

5. Sebagai Sarana Pembayaran

9
 Dokumentasi tertulis sangat bermanfaat sebagai bukti untuk melakukan

berbagai pembayaran.Khusus bag pasien,bukti tertulis itu dapat di gunakan sebagai

bukti untuk pihak ketiga,misalnya saja untuk pihak asuransi kesehatan,.Dengan bukti

pengeluaran yang tercatat,pasien dapat mengajukan klaim kepada pihak asuransi atau

perusahaan.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan
Melalui dokumentasi keperawatan yang tercatat dengan baik dan efisien

seluruh tim keperawatan ,serta pasien itu sendiri,dapat memantau seluruh proses

keperawatan,khususnya pelayyanan asuhan keperawatan yang di berikan dari institusi

kesehatan ,kepada pasien yang bersangkutan.Dengan terpantaunya seluruh kegiatan

keperawatan,kualitas pelayanan pun dapat terus terjaga.Dokumen tersebut sekaligus

berfungsi sebagai alat kontrol terhadap kinerja para perawat,dan institusi kesehatan itu

sendiri.
7. Sebagai bahan akreditasi institusi kesehatan
Dokumen yang tercatat sangat bermanfaat bagi proses akreditasi ataupun

proses audit institusi kesehatan itu sendiiri.Proses akreditasi merupakan salah satu cara

untuk tetap mempertahankan dari institusi kesehatan.Proses akreditasi yang baik

menjadi bentuk tanggung jawab institusi kesehatan kepada para klien mereka.Hasil

akreditasi yang baik adalah perwujudan bahwa rumah sakit selalu menjaga kualitas

pelayanan mereka.
8. Mengidentifikasi status kesehatan pasien
Dokumen keperawatan yang tercatat sangat bermanfaat bagi penyembuhan pasien

yang sedang di rawat .Dengan dokumen keperawatan yang tercatat secara rapi,para

petugas keperawatan beserta tim ,dapat menentukan dengan seksama berbagai

kebutuhan asuhan keperawatan pasien.Melalui dokumen itu pula,para petugas

keperawatan dapat membuat rencana keperawatan selanjutnya,serta pada akhirnya

dapat mellakukan berbagai evaluasi yang di perlukan.

4. Prinsip Dokumentasi Keperawatan
1. Dokumen adalah bagian integral dari asuhan keperawatan
Dokumen yang merupakan bagian integral dari proses keperawatan harus berisi

sebuah gambaran yang sistematis dan terstruktur tentang seluruh proses

9
keperawatan.Dokumen ini juga harus menggambarkan bagaimana perkembangan

status pasien dari waktu ke waktu .Terutama pada perkembangan kesehatan si pasien

itu sendiri.
2. Proses dokumentasi harus konsisten
Dokumentasi harus konsisten dan tidak berubah pada tiap-tiap

prosesnya.Karena jika tidak,konsisten dalam alur proses pencatatan,bisa jadi banyak

orang tidak akan memahami catatan tersebut.

Agar catatan dalam dokumentasi keperawatan menjadi konsisten,perlu mencantumkan

kode kode tertentu yang menjadi pengikat seluruh alur catatan keperawatan

tersebut.Kode-kode atau kebijakan adalah sebuah alur pencatatan harus tercantum hal-

hal berikut ini.

 Who (siapa yang mendokumentasikan)
 What (apa yang harus di cantumkan dan dihindarkan)
 When (kapan dokumentasi dilakukan )
 Where (dimana dokumentasi dibuat )
 How ( cara,bagaimana bentuk-bentuk pendokumentasian).
3. Format khusus dalam praktik dokumentasi
Dalam sebuah praktik dokumentasi keperawatan,sebaiknya ada sebuah

format khusus yang dapat memberikan kerangka kerja untuk melakukan teknikk

pendokumentasian.Format khusus ini dapat memberikan semacam panduan atau

guidelines bagi para tenaga keperawatan,untuk melakukan kegiatan dokumentasi.

Format dalam pendokumentasian keperawatan seharusnya di buat

dengan susunan yang mudah di pahami serta fungsional.Fungsional artinya mengikuti

fungsi-fungsi yang ada dalam proses keperawatan.Sehingga,pada akhirnya bermanfaat

bagi kesembuhan pasien.

4. Pendokumentasian keperawatan harus di catat secara kronologis
Pendokumentasian keperawatan harus di lakukan secara

kronologis,tersusun secara sistematis dan sesuai dengan alur waktu yang sudah di

tentukan.Kronologi waktu dan proses keperawatan yang sudah di lakukan akan

membuat dokumentasi keperawatan tersusun secara sistematis ,sehingga akan

memudahkan siapapun yang membacanya.Pembuatan catatan secara kronologs

dapat menunjukkan gambaran suatu kejadian secara lengkap,jika urutan penulisan di

sesuaikan dengan cara dan tipe pendokumentasian.

5. Singkatan atau akronim harus di tulis umum dan seragam

9
 Dalam dokumentasi keperawatan,berbagai penulisan singkatan maupun

akronim harus seragam dan sesuai debgan kesepakatan bersama.Penulisan singkatan

pun harus konsisten dan tidak berubah-ubah pada tiap alur keperawatan.Dengan

menulis singkatan secara konsisten,maka siapapun bisa mengetahui maksud dari

singkatan walaupun tulisan singkatan tersebut berada pada tiap alur yang berbeda.
6. Penulisan dokumentasi harus di buat secepat mungkin
Setiap catatan tentang asuhan keperawatan harus di selesaikan segera,setelah

proses keperawatan di laksanakan.Pengerjaan dokumentasi keperawatan yang di

lakukan secepat mungkin,dapat menutup kemungkinan adanya kealpaan dari

perawat yang mengerjakan.Faktor kealpaan ini tentu amat mungkin terjadi,karena

manusia memiliki banyak keterbatasan yang seringkali tidak di sadari.

Faktor kealpaan bisa terjadi karena petugas yang mengerjakannya lupa,atau ada

sejumlah dokumen tidak lengkap,padahal dokumen itu berperan amat penting dalam

proses keperawatan yang sudah di lakukan.

7. Catatan dalam dokumentasi keperawatan harus akurat,tepat dan jelas
Tulisan yang di buat dalam dokumentasi keperawatan harus tepat,komplit,jelas

dan ringkas dan mudah di baca.Selain itu,tulisannya pun harus di tulis dengan

menggunakan tinta.Pemilihan tinta sebagai alat untuk menulis karena tinta bersifat

permanen,sehingga agak sulit ketika ada petugas keperawatan ataupun pihak lain

yang dengan sengaja ingin memanipulasi data .Oleh karena itu,sebisa mungkin

petugas keperawatan tidak melakukan kesalahan,sehingga perawat harus berpikir

cermat sebelum mencatat berbagai tindakan keperawatan yang sudah di lakukan.

8. Informasi dan data di tulis secara lengkap
Dalam dokumentasi keperawatan,seluruh data dan informasi sebaiknya di

tulis secara lengkap.Jangan lupa untuk memasukkan tanggal,jam,tanda tangan,serta

insial petugas yang melakukan pencatatan atau yang melakukan koreksi.Dengan

mencamtumkan jam dan tanda tangan,maka dokumentasi keperawatan yang di buat

akan menjadi lebih akurat serta berkesinambungan sesuai dengan asuhan

keperawatan yang di berikan.

9. Dokumentasi bersifat rahasia serta harus terjaga keamanannya

9
 Informasi serta data yang tertulis pada dokumen pasien merupakan sesuatu

yang bersifat sangat rahasia.Data dan informasi tidak boleh di ketahui oleh orang

lain tanpa tujuan serta dasar-dasar yang di benarkan oleh hukum.Oleh karena

itu,perawat harus benar-benar menjaga kerahasiaan dokumen pasien.

Selain rahasia dokumentasi proses keperawatan milik pasien juga harus benar-

benar terjaga keamanannya.Jika ada sesuatu yang buruk terjadi,misal ada kesalahan

sistem penyimpanan,atau terjadi kecelakaan yang menyebabkan data pasien hilang

maka institusi rumah sakit harus memiliki rencana cadangan untuk bisa

menyelamatkan dokumen tersebut.

10.Dokumentasi hanya di buat oleh petugas keperawatan yang bertugas saat itu.
Dokumentasi keperawatan tidak bisa di buat oleh pihak yang lain yang tidak

ada di tempat kejadian proses keperawatan.Catatan dalam dokumentasi keperawatan

harus di buat langsung oleh seseorang yang melakukan observasi langsung.Oleh

karena itu,para petugas keperawatan harus benar-benar di ingatkan terus

menerus,bahwa proses pencatatan adalah proses yang amat penting dan tidak dapat di

anggap remeh.Tindakan tersebut merupakan betuk pertanggungjawaban dan

pertanggunggugatan terhadap tindakan asuhan keperawatan yang di lakukan oleh

perawat yang bersangkutan.

5. Syarat Dokumentasi Keperawatan
Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan,ada berbagai syarat yang perlu di

penuhi sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah di sepakati.Adapun syarat yang harus

di penuhi antara lain.

1. Mengandung nilai administrasi,menyangkut masalah

kebijaksanaan,tindakan atau tanggung jawab yang di lakukan oleh yang

berwenang .Berbagai hal yang sifatnya administratif ini sangat di butuhkan

agar seluruh dokumentasi keperawatan pada akhirnya dapat bermanfaat dalam

berbagai kepentingan,baik sebagai sistem pengarsipan institut kesehatan yang

bersangkutan,ataupun untuk keperluan proses keperawatan yang bertujuan

mencari kesembuhan pasien.

9
2. Mengandung nilai hukum,bila isinya menyangkut masalah jaminan

adanya kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk

menegakkan keadilan bagi klien,anggota tim kesehatan,dan bagi rumah sakit.

3. Mengandung nilai keuangan,bila isinya menyangkut urutan masalah

kegiatan pelayanan kesehatan,sehingga pelayanan yang telah di berikan dapat

di kalkulasi dalam bentuk uang.

4. Di samping itu,dokumentasi tersebut juga dapat di gunakan sebagai

sumber perencanaan keuangan rumah sakit pada masa yang akan datang.
5. Mengandung nilai penelitian,bila isinya mengandung data/bahan yang

dapat di gunakan sebagai objek penelitian dan pengembangan ilmu

pengetahuan.
6. Mengandung nilai edukasi .Dokumentasi keperawatan yang berisi

data/bahan tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan

kesehatan yang di berikan pada klien atau pasien,dapat di gunakan sebagai

bsahanpendidikan kepada khalayak.Informasi tersebut dapat di gunakan

sebagai bahan referensi pengajaran sesuai dengan profesi dan kebutuhan dari si

pemakai data dokumentasi keperawatan.

7. Mengandung nilai dokumentasi.Isi dari dokumentasi keperawatan ini

dapat menjadi sumber ingatan bagi para petugas praktik keperawatan.Selain

itu,isi dari dokumentasi kepeawatan di pakai sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit kepada pihak pihak yang

berwenang ,baik kepada pasien,Departemen Kesehatan,serta pihak lainnya.

8. Dokumentasi keperawatan harus mencakup keadaan sekarang dan

waktu lampau.Artinya,isi dari dokumentasi keperawatan haus jelas

waktunya,serta lengkap proses pelaksanaanya khususnya pada timeline

kegiatan.
9. Mengikuti tata bahasa yang telah di tetapkan .Ada berbagai aturan

kebahasan serta kode-kode yang telah di tetapkan secara eklamasi,tentang

penggunaan bahasa serta berbagai simbol dan tanda yang mendampinginya

9
 dalam proses pencatatan.Tanpa kode bahasa yang sama ,tidak mungkin

khalayak (berasal dai latar yang berbeda ) yang membaca akan memahami.
10. Komponen/susunan kalimat mengandung subjek dan pedikat.Selain

itu,berbagai catatan yang di tulis dalam dokumentasi harus sesuai dengan tata

bahasa yang benar,yang sudah di tetapkan secara nasional

11. .Pada catatan tindakan keperawatan,gunakan kalimat aktif bukan

kalimat pasif,misalnya mengganti balutan.

12. Menggunakan ejaan yang benar ,sehingga perlu mempelajari kamus

dan menguraikan hasil observasi yang di catat.

13. Catatan ringkas atau singkat sesuai dengan kondisi klien,perlu

menggunakan istilah/simbol/kode yang bersifat umu dan dimengerti oleh tim

kesehatan lain.
6. Teknik Pencatatan
Dalam dokumentasi keperawatan ada teknik yang perlu di ikuti dan di jalankan

agar peendokumentasian keperawatan dapat dijalankan sesuai dengan

ketentuan.Menurut Zaidin Ali dalam buku Dasar-Dasar Dokumentasi

Keperawatan,terdapat dua jenis teknik pencatatan yang di pakai dalam dokumentasi

keperawatan.
1. Teknik Pencatatan Secara Naratif
Ini adalah teknik pencatatan yang di tulis dalam bentuk cerita atau

narasi.Pencatatannya terdiri dari kalimat-kalimat yang tersusun secara logis

dan kronologis.Ada alur kisah dan di tulis seperti sedang menceritakan sebuah

cerita kepada khalayak.Penulis catatan adalah masing-masing anggota tim

kesehatan yang memiliki tanggung jawab untuk mengumpulkan data atau

informasi.
Petugas yang melakukan pencatatan dalm bentuk narasi harus

menjelaskan seluruh hasil observasi ,berbagai aktivitas,serta hasil dari seluruh

evaluasi yang di lakukan.Laporan yang di tulis secara kronologis,berdasarkan

urutan waktu pelaksanaan,harus memerhatikan berbagai unsur mengenai siapa

yang mencatat,mengapa harus di catat,di mana serta kapan informasi ini

didokumentasikan.Unsur 5W1H harus benar-benar terpenuhi.Bentuk

9
pencatatan naratif memiliki sifat terbuka,oleh karena itu,bentuk ini dapat

digunakan pada beberapa kondisi,seperti misalnya perawatan pasien atau klien

dengan anestesi ataupun dengan sistem rawat jalan.Dalam bentuk pencatatan

secara naratif ,ada sejumlah keuntungan yang bisa di dapatkan.

Adapun keuntungan yang di maksud adalah sebagai berikut.
a. Karena pencatatannya di buat secara kronologis,maka hal ini

akan sangat menguntungkan bagi perawat dan pasien itu

sendiri,sehingga kedua pihak dapat mengetahui seluruh proses

keperawatan secara runut.Bentuk pencatatan yang kronologis pun

akan membantu proses interpertasi seluruh arangkaian kejadian

yang di alami oleh pasien.

b. Bentuk pencatatan yang naratif yang memberikan ruang bagi

perawat untuk memilih alur proses keperawatan yang bisa ia

tangani.
c. Pencatan bentuk naratif memiliki format yang

sederhana.Dalam format ini ada catatan tentang masalah

,kejadian,berbagai perubahan,berbagai intervensi,serta berbagai

respon dari pasien ataupun tujuan dari pasien dalam seluruh

proses keperawatan.
Sementara itu,selain keuntungan bentuk pencatan yang bersifat naratif

juga memiliki kerugian,baik bagi pasien ataupun bagi para petugas

keperawatan.Berbagai kerugian tersebut adalah.

a.Berbagai data dalam bentuk pencatatan naratif ini sangat

mungkin di duplikasi.
b. Terkadang pencatatatan dalam bentuk naratif membuat

tulisan semakin meluas.Para petugas yang menulis seringkali

lupa pada porsi yang seharusnya ia tulis.Mereka seringkali

menjadi bercerita dengan panjang lebar,sehingga melupakan inti

masalah ,.Para petugas pencatatan terkadang mengalami

kesulitan untuk membatasi atau mempersempit ruang tulisan

9
 tanpa harus mengulang catatan-catatan yang sudah di tulis

sebelumnya.
c.Catatan yang di tulis atau di jelaskan secara

kronologis,seringkali membuat proses penginterpretasian

menjadi lebih sulit.

d. Untuk melakukan pencatatan secara naratif,para petugas

pencatatan yang sedang bertugas saat itu,membutuhkan waktu

lebih banyak untuk menelusuri keadaan perkembangan pasien

atau klien dalam proses penyembuhan yang menjadi tujuan

utama,dari seluruh proses keperawatan.

e.Teknik pencatatan dalam bentuk naratif memerlukan berbagai

pemasukan data dari berbagai tekniik penulisan yang sudah

ada.Hal ini di lakukan untuk menentukan kondisi terakhir

kesehatan klien atau pasien secara klinis.

2. Teknik Pencatatan dengan flow sheet dan check list
Bentuk pencatatan dengan flow sheet dan check list adalah teknik

pendokumentasian yang memerhatikan berbagai perkembangan pasien secara aktual

dan berkelanjutan.
Teknik pencatatatn flow sheet sering di sebut sebagai catatan perkembangan

ringkas atau singkat.Contoh bentuk pendokumentasian dengan flow sheet dan check

list adalah :
 Activity Daily Living (ADL )
 Tanda-Tanda vital
 Keseimbangan cairan (asupan haluaran)
 Hasil laboratorium
 Tinjauan sistem tubuh
 Nutrisi
 Pengkajian kulit
Jika petugas pencatat dokumentasi keperawatanmenggunakan teknik flow shet

dan check list,maka seluruh tim dalam proses keperawatan akan mendapatkan

sejumlah keuntungan berupa

a. Meningkatnya kualitas obbservasi yang di lakukan oleh para

tenaga keperawatan dalam sebuah proses pendokumentasian

keperawatan.

9
 b. Dokumen keperawatan akan mudah di baca dan dipahami oleh

anggota tim lainnya,serta orang lain brerada di ranah keperawatan

c. Proses pendokumentasian keperawatan lebih cepat dan lebih

efisien.
d. Sumber data dan informasi tentang klien atau pasien semakin

kaya.Data dan informasi klien lebih mudah di dapat dan lebih cepat

untuk mendapatkannya.
e. Perbandingan data semakin dapat di tingkatkan dari periode ke

periode.Setiap periode berlalu,data semakin kaya dan semakin tepat

sasaran.
f. nformasi serta data di catat dengan tepat dan sesuai

sasaran.Relavansi antara data dapat di pertanggungjawabkan secara

hukum.Data-data yang di peroleh pun amat berguna,tidak ada data yang

sia-sia.
Kerugian menggunakan teknik flow shet dan check list yaitu
a. Sangat mungkin terjadi proses duplikasi atau pengulangan dalam

proses pendokumentasian.Misalnya saja catatan tentang pemberian

berbagai obat di ruang ICU di tulis dua kali,yang satu kali di dalam flow

sheet,dan yang kedua di tulis di dalam buku catatan obat-obatan secara

khusus
b. Kolom yang kosong serta sempit dalam flow sheet yang di untukkan

bagi catatan yang komprehensif,biasanya tidak cukup untuk menulis

catatan.
7. Tipe Dokumentasi Keperawatan
Ketika membicarakan tentang berbagai jenis ataupun tipe dokumentasi

keperawatan,maka kita harus kembali melihat berbagai tipe yang sudah di petakan

oleh para ahli bidang keperawatan.Para ahli tersebut telah menyusun berbagai

model,sistem atau metode dokumentasi keperawatan yang hingga kini masih

bermanfaat dan di gunakan oleh para praktisi keperawatan.Para ahli yang melakukan

penyusunan itu antara lain:Taylor,Lilies,dan Le one (1993),Kozier,Erb,dan Olivvieri

(1989).

9
 Secara umum ada enam tipe/model/sistem/metode dokumentasi yang biasa di

gunakan ( Achir Yani S.Hamid).Enam tipe tersebut antara lain .

1. Catatan Berorientasi pada sumer ( Source Oriented Record/ SOR )
Catatan berorientasi pada sumber ini mempunyai lima komponen utama

,yaitu:
a. Lembar penerimaan .Lembar ini berisi nama,alamat,serta

diagnosis,yang pemeriksaannya di lakukan oleh tenaga keperawatan ketika

pasien rmasuk rumah sakit.

b. Lembar pesanan dokter.Lembar ini mencatat berbagai instruksi atau

perintah dokter,di lengkapi dengan tanggal serta tanda tangan dokter yang

memberi instruksi.
c. Catatan perawat .catatan ini berisi tentang

pengkajian,diagnosis,perencanaan ,intervensi,serta evaluasi keperawatan.

d. Catatan serta laporan khusus.catatan ini berisi konsultasi,hasil
pemeriksaan laboratorium,laporan operasi,terapi fisik,berbagai tanda penting

dalam tubuh atau tanda-tanda vital,asupan dan haluaran ( keluaran ) serta

berbagai catatan pengobatan.

Model SOR memiliki sejumlah kelebihan yang cukup bermanfaat bagi institusi

keperawatan,beserta para tenaga keperawatannya.Dengan menggunakan model SOR,dalam

pendokumentasian keperawatan,petugas keperawatan akan lebih mudah menempatkan

berbagai informasi pada bagian –bagian ,yang sesuai dengan kegunaanya.Model SOR juga

memiliki kelemahan.Kelemahan yang cukup terasa adalah catatan tentang permasalahan

yang di hadapi oleh pasien berada bagian yang terpilah-pilah.Dengan model

SOR,sedikitkesulitan untuk menetapkan masalah yang di hadapi oleh pasien.Ini terjadi

karena petugas keperawatan harus mempelajari terlebih dahulu data yang letaknya tersebar

itu.Selain itu ,data dan informasi tentang permasalahan pasien tidak terkoordinasi dalam

satu bagian.
2. Catatan Berorientasi Pada Masalah (Problem Oriented Record /POR )
Menurut Poteer dan Perry ( 1989),model pencatatan dokumentasi

keperawatan dengan tipe POR ini terdiri dari empat komponen dasar ,yaitu:
a. Data Dasar
Ini adalah data serta informasi yang di peroleh saat pasien pertama

kali datang ke rumah sakit.Data dasar ini di kumpulkan oleh petugas

9
 keperawatan yang terdiri dari data-data hasil pengkajian

keperawatan,riwayat penyakit/kesehatan,pemeriksaan fisik,pengkajian ahli

gizi,hasil pemeriksaan laboratorium,serta radiologi.

Data dasar ini di pergunakan untuk mengidentifikasi berbagai penyakit

yang di hadapi pasien,serta pada akhirnya di pergunakan untuk

merencanakan berbagai tindakan implementatif.

b. Cross-Referencing
Ini adalah cara pendokumentasian dengan mencatatkan semua

permasalahan yang di hadapi oleh pasien secara terpisah.Cara

menuliskannya adalah dengan menggunakan nomor urut,serta nomor

masaklah pasien pada kolom paling kanan.Contohnya adalah sebagai

berikut.
Daftar masalah Cross-Referencing

NO Masalah Klien Berhubungan

Dengan
1 CVA mengakibatkan hemiplegia

kanan dan kelemahan pada sisi kiri

tubuh
2 Defisit perawatan diri #1

(kebersihan,eliminasi,makan
3 Hambatan mobilitas fisik #1
4 Inkontinensia total #1
5 Disfasia progresif #1
6 Gangguan penyesuaian yang #2

berhubungan dengan stresor

kehidupan dan dukungan sosial yang

kurang

Jika dalam perjalanan proses keperawatan,perawat menemukan berbagai

masalah baru,maka dapat langsung di tambahkan dalam catatan

tersebut.Namun, jangan lupa menuliskan tanggal penyelesaian

masalah.Kemudian jika masalah pasien teratasi,maka nomor masalah yang

9
 telah di selesaikan tidak bisa di gunakan lagi.Daftar yang sudah di susun

menjadi semacam panduan bagi semua tenaga keperawatan yang terlibat

dalam proses asuhan keperawatan pasien yang di tangani.

c. Daftar awal urutan atau rencana asuhan
Untuk melakukan hal ini,di lakukan perencanaan awal yang terdiri dari

tiga bagian,yaitu:
 Diagnostik
Koordinasi sangat di perlukan dalam fase ini dan yang di perlukan

dalam hal pemeriksaan agar proses diagnostik dapat di

tegakkan.Sebelumnya dokter akan melakukan kajian dan

mengidentifikasi langkah apa yang perlu di lakukan terlebih

dahulu.Selanjutnya akan di tetapkan prioritas,agar terjadi tindakan

yang berulang,serta pemenuhan kebutuhan akan di lakukan lebih cepat.

 Usulan Terapi
Pada fase ini,dokter akan menginstruksikan berbagai terapi yang

bermanfaat untuk menyelesaikan masalah klien.Pada tahap ini dokter

juga akan enginstruksikan pengobatan,kegiatan yang tidak boleh di

lakukan,diet,penanganan khusus,serta observasi yang harus di lakukan.

 Pendidikan Klien
Pada fase ini,tim kesehatan dan keperawatan akan mengidentifikasi

jenis informasi atau keterampilan yang di perlukan oleh pasien.Ini di

lakukan agar mereka dapat beradaptasi terhadap masalah tentang

kesehatan.
d. Catatan Perkembangan ( Progress Note )
Catatan perkembangan ini di susun oleh seluruh tim

keperawatan.Masing-masing anggota menambahkan catatan

perkembangan pada jenis lembaran yang sama.Lembaran itu adalah SOAP

(Subjective data- Objective data-Assesment-Planning),serta lembar PIE

(Problem-Intervention-Evaluation ).
SOAP adalah sistem yang mirip dengan proses keperawatan.Dalam

sistem SOAP ini data di kumpulkan terlebih dahulu,di

simpulkan,terakhir,tim petugas keperawatan menyusun rencana

9
 asuhan.Catatan dengan teknik ini membantu para anggota tim

mengomunikasikan rencana asuhan yang berkesinambungan.

Sementara itu,format PIE berbeda dengan SOAP.Dalam format PIE

pengkajian tidak di masukkan dalam pencatatan PIE.Pengkajian hanya di

tulis pada lembaran khusus (flow sheet ).Inilah yang mengakibatkan

adanya pengulangan atau duplikasi informasi dapat di cegah

Berikut adalah perbedaan antara SOAP dan PIE

10/10/2016 Definisi pengetahuan yang berhubungan

dengan ,belum pernah mengalami pembedahan

SOAP
S “Saya takit,gimana nanti setelah pembedahan.”
O Pasien selalu gelisah soal operasi.Ia bertanya

terus.Pasien belum pernah di operasi.Anak-

anaknya selalu hadir dan mendukung pasien

A Definisi pengetahuan yang beerhubungan dengan

belum pernah mengalami pembedahan.Paien atau

klien mengekspresikan perasaan cemas dan takut.

P Jelaskan secara rasional,serta cara bernapas pasca

bedah.Beri penjelasan dan lembar asuhan

keperawatan sesudah bedah berlangsung.

PIE
P Definisi (kekurangan)pengetahuan yang

berhubungan dengan belum pernah mengalami

pembedahan
I Menjelaskan kepada pasien tentang persiapan

operasi atau pembedahan.Jelaskan bahwa ini

adalah prosedur yang amat biasa.Menunjukkan

kepada klien tentang ltihan

9
 mengenai asuhan keperawatan pascaoperasi

E Pasien mampu mempraktekkan latihan

pernapasan dengan benar .Petugas keperawatan

perlu mengulang asuhan keperawatan pasca

operasi

3. Catatan Berorientasi pada Perkembangan (Progress Oriented Record)

a. Catatan perawat
Ini adalah semacam buku harian bagi perawat yang di tulis selama 24

jam .Catatan perawat ini berisi tentang.

 Pengkajian dari masing-masing tenaga perawat tentang

kondisi kesehatan riil dari pasien.Misal,warna kulit pucat,feses cair,dan

lain-lain.
 Tindakan keperawatan bersifat mandiri
 Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian
 Evaluasi keberhasilan dari tiap tindakan keperawatan
 Tindakan oleh dokter,tetapi mempengaruhi tindakan

keperawatan.
 Kunjungan ke berbagai tim kesehatan yang ada dalam

proses keperawatan,misal dokter atau pekerja sosial,.

b. Flow sheet
Metode ini memungkinkan perawat untuk mencatat hasil obsevasi

yang di lakukan berulang kali.Misalnya tanda-tanda vital pasien,berat

badan,jumlah asupan atau haluaran cairan dalam 24 jam.Flow sheet

merupakan metode paling efisien untuk mencatat informasi.Perawat pun

dapat dengan mudah mengetahui keadaan pasien hanya dengan melihat

grafik tanda-tanda vital pasien yang terdapat dalam flow shet.Inilah yang

menyebabkan flow sheet lebih sering di gunakan pada unit gawat

darurat,terutama pada data fisiologis.

c. Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan

9
 Catatan ini di buat ketika pasien sudah selesai melakukan pengobatan

di institusi kesehatan yang bersangkutan .Selain itu,catatan ini juga di

buat ketika pasien membutuhkan perawatan lanjutan.

4. Charting by Exception (CBE)
CBE adalah sistem pendokumentasian yang mencatat secara naratif hasil

pemeriksaan kondisi pasien yang menyimpang dari keadaan normal.Dengan

menggunakan metode CBE ,tim tenaga keperawatan mendapatkan sejumlah

keuntungan yang bisa meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada pasien

yang sedang di rawat.Berbagai keuntungan itu di antaranya sebagai berikut.

a. Mengurangi waktu mencatat,sehingga perawat lebih banyak

meluangkan waktu untuk melakukan asuhan keperawatan kepada pasien.

b. Data yang di catat adalah data serta informasi yang penting dan

bermanfaat saja.
c. Proses pengkajian di lakukan sesuai dengan standar-standar

internasional.
d. Komunikasi antar anggota tim semakin baik.
e. Respon klien lebih mudah di lacak.
f. Biaya untuk mecatatnya pun lebih murah.
CBE sendiri menggabungkan tiga komponen yang saling terintegrasi.Tiga

komponen tersebut antara lain

 Flow shet yang berisi kesimpulan penemuan penting,serta menjabarkan

indikator pengkajiandan penemuan.

 Dokumentasi yang di lakukan berdasarkan Standar Praktik

Keperawatan.Metode ini akan mengurangi bentuk pencatatan tentang

berbagai pekerjaan rutin yang di lakukan secara berulang

 Formulir dokumentasi yang di letakkan di tempat tidur pasien.

5. Kardeks dan Rencana Asuhan Keperawatan

Sistem pencatan ini di catat dalam bentuk kartu yang di simpan pada index

file.Informasi yang ada dalam kardeks ini antara lain.

9
 a) Demograsi dasar
b) Diagnosis media utama
c) Instruksi terakhir dari dokter yang harus di laksanakan perawat
d) Rencana asuhan keperawatan yang tertulis
e) Instruksi keperawatan
f) Jadwal pemeriksaan serta prosedur tindakan
g) Faktor yang berhubungan dengan kegiatan sehari-hari.
6. Komputerisasi
Pendokumentasian dengan komuter adalah sistem pencatatan yang semakin populer di

gunakan dalam dunia kesehatan serta keperawatan.Sistem ini semakin banyak di gunakan di

negara-negara maju .Dengan sistem komputerisasi ,petugas keperawatan dapat menyimpan

dan megolah data,serta informasi dengan lebih efektif,dengan kapasitas yang lebih besar.
Berikut adalah sejumlah keuntungan saat menggunakan sistem pendokumentasian

dengan komputer.
a. Membuat perawat lebih mudah merencanakan berbagai asuhan

keperawatan.
b. Petugas keperawatan juga lebih mudah melakukan evaluasi atas

seluruh proses keperawatan.

c. Seluruh anggota tim yang terlibat dalam proses keperawatan pun dapat

memperbarui informasi setiap saat.

d. Perawat yang bertugas dapat mencari data dengan cepat sesuai dengan

diagnosis keperawatan yang di butuhkan

e. Dengan sistem komputerisasi,dapat mengurangi penggunaan flow

sheet.
Sementara itu,selain berbagai keuntungan yang di miliki ,sistem

pendokumentasian dengan komputer juga memiliki kelemahan.Salah satu kelemahan

dari sitem komputerisasi yang paling krusial adalah lemahnya sistem keamanan.

B. Faktor Yang Mempengaruhi

Dokumentasi Keperawatan
Baik tidaknya mutu dokumentasi proses keperawatan sangat dipengaruhi oleh

beberapa faktor, yang meliputi latar belakang pendidikan, pengetahuan, motivasi kerja

perawat, serta waktu.

1. Pendidikan
Yang dimaksud dengan pendidikan disini adalah pendidikan formal

yang di sekolah-sekolah ataupun kursus. Di dalam bekerja seringkali faktor

9
 pendidikan merupakan syarat paling pokok untuk fungsi-fungsi tertentu

sehingga dapat tercapainya kesuksesan dalam bekerja. Dengan demikian pada

pekerjaan tertentu, pendidikan akademis sudah tercukupi, akan tetapi pada

pekerjaan lainnya menuntut jenjang pendidikan yang lebih tinggi sehingga

jenjang pendidikan seseorang harus sesuai dengan jabatan yang dipegang (M.

As‟ad, 2010).

Dalam menghadapi tuntutan kebutuhan masyarakat pembangunan saat ini dan di masa
datang, khususnya pembangunan kesehatan, mengembangkan ilmu pengetahuan dan
tekhnologi dalam bidang kesehatan, khususnya bidang keperawatan, harus dilakukan
perubahan sangat mendasar dalam bidang keperawatan, mencakup segala aspeknya,
khususnya pendidikan keperawatan. Penekanan pendidikan bukan lagi hanya pada
penguasaan keterampilan melaksanakan asuhan keperawatan sebagai bagian dari pelayanan
medik, akan tetapi penumbuhan dan pembinaan sikap dan keterampilan professional
keperawatan disertai dengan landasan ilmu pengetahuan dan pendidika
nkhusunya ilmu keperawatan yang cukup (M. As‟ad, 2010).

Pendidikan dan keterampilan perawat dalam mendokumentasikan proses

keperawatan sangat diperlukan dalam meningkatkan mutu dokumentasi, yaitu

keterampilan dalam berkomunikasi,keterampilan untuk dapat memenuhi

standar dokumentasi dan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan

(Nursalam, 2012).

2. Pengetahuan
Pengetahuan adalah apa yang diketahui dan mampu diingat oleh setiap

orang setelah mengalami, menyaksikan, mengamati atau diajar dari lahir

sampai dewasa khususnya setelah diberikan pendidikan formal maupun non

formal (M. As‟ad, 2010).

Pengetahuan merupakan hasil dari tidak tahu menjadi tahu setelah

orang melakukan penginderaaan terhadap suatu objek tertentu. Pengetahuan

atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya

tindakan seseorang (Notoatmodjo, 2007).

9
 3. Motivasi kerja
a. Pengertian

Motivasi adalah proses psikologis yang timbul dan mengarahkan individu pada perilaku
guna mencapai tujuan tertentu (AchmadSigit,2012)
.

Menurut Stoner dan Freeman 1995 : 134, Motivasi adalah

Karakteristik psikologi manusia yang memberi kontribusi pada tingkat

komitmen seseorang (S Suarti & Yayan Bahtiar, 2012).

Jadi merupakan proses psikologis yang memunculkan,

mengarahkan dan mempertahankan tindakan sukarela yang ditujukan

dalam bentuk perilaku guna memenuhi kebutuhan dan mencapai tujuan

tertentu (Achmad sigit, 2012).Bekerja adalah bentuk aktivitas yang

bertujuan untuk mendapatkan kepuasan, aktivitas ini melibatkan fisik

dan mental (Nursalam, 2012).

b. Teori motivasi

Ada beberapa yang berpendapat tentang teori motivasi diantaranya :

1) Teori kebutuhan

Teori kebutuhan berfokus pada kebutuhan untuk hidu

pberkecukupan. Dalam prakteknya, teori kebutuhan berhubungan

dengan apa yang dilakukan seseorang untuk memenuhi kebutuhannya.

Menurut teori kebutuhan, motivasi dimiliki seseorang pada saat belum

mencapai tingkat kepuasan tertentu dalam kehidupannya. Kebutuhan

yang telah terpuaskan tidak akan lagi menjadi motivator. Teori-teori

yang termasuk dalam teori kebutuhan adalah :

a) Teori Hierarki Kebutuhan menurut Maslow

9
 Teori ini dikembangkan oleh Abraham Maslow, yang terkenal

dengan kebutuhan FAKHA (Fisiologis, Aman, Kasih sayang, Harga

diri, dan Aktualisasi diri). Di mana dia memandang kebutuhan

manusia sebagai lima macam hierarki, mulai dari kebutuhan

fisiologis yang paling mendasar sampai kebutuhan tertinggi, yaitu

aktualisasi diri. Menurut maslow, individu akan termotivasi untuk

memenuhi kebutuhan yang paling menonjol atau yang paling kuat

bagi mereka pada waktu tertentu.

b) Teori ERG

Teori ERG adalah adalah teori motivasi yang menyatakan

bahwa orang bekerja keras untuk memenuhi kebutuhan tentang

eksistensi (Existance, kebutuhan mendasar dari Maslow),

kebutuhan keterkaitan (Relatedness, kebutuhan hubungan

antarpribadi), dan kebutuhan pertumbuhan (Growth, kebutuhan

akan kretivitas pribadi, atau pegaruh produktif). Teori ERG

menyatakan bahwa jika kebutuhan yang lebih tinggi mengalami

kekecewaan, kebutuhan yang lebih rendah akan kembali, walaupun

sudah terpuaskan.

c) Teori Tiga Macam Kebutuhan

John W. Atkinson, mengusulkan ada tiga macam dorongan

mendasar dalam diri orang yang termotivasi, kebutuhan untuk

mencapai prestasi (need for achievement), kebutuhan kekuatan

9
 (need of power), dan kebutuhan untuk berafilisi atau berhubungan

dekat dengan orang lain (need for affiliation).

d) Teori Motivasi Dua Faktor

Teori ini dikembangkan oleh Frederick Herzberg di mana dia

meyakini bahwa karyawan dapat dimotivasi oleh pekerjaanya

sendiri dan di dalamnya terdapat kepentingan yang disesuaikan

dengan tujuan organisasi. Herzberg menyimpulkan bahwa

ketidakpuasan dan kepuasan dalam bekerja muncul dari dua faktor

yang terpisah.

2) Teori Keadilan

Teori keadilan didasarkan pada asumsi bahwa faktor utama

dalam motivasi pekerjaan adalah evaluasi individu atau keadilan dari

penghargaan yang diterima. Individu akan termotivasi jika hal yang

mereka dapatkan seimbang dengan usaha yang mereka kerjakan.

3) Teori Harapan

Teori ini menyatakan cara memilih dan bertindak dari berbagai alternative tingkah laku
berdasarkan harapannya
.4) Teori Penguatan

Teori penguatan, dikaitkan oleh ahli psikologi B.F. Skinner

dengan teman-temannya, menunjukkan bagaimana konsekuensi

tingkah laku dimasa lampau akan mempengaruhi tindakan dimasa

depan dalam proses belajar siklis. Teori penguatan menyangkut ingatan

orang mengenai pengalaman rangsangan respon konsekuensi. Menurut

teori penguatan, seseorang akan termotivasi jika dia memberikan

9
 respon pada rangsangan terhadap pola tingkah laku yang konsisten

sepanjang waktu (Nursalam, 2012).

4. Waktu

Terdapat beberapa penyebab kurangnya pelaksanaan dokumentasi asuhan

keperawatan, termasuk kurangnya minat dan waktu untuk

mendokumentasikan. Menuliskan rencana asuhan keperawatan dianggap

menyita banyak waktu sehingga perawat merasa tidak punya waktu lebih

banyak untuk merawat klien. Selain itu timbul anggapan bahwa semua

rencana asuhan keperawatan dapat dilakukan walaupun tanpa ditulis, (Amsale

Cherie & Ato Berhane, 2013).

Ketidaktahuan mengenai tujuan nyata dari penulisan rencana keperawatan,

kesulitan dalam membuat keputusan, tidak tahu mengenai pentingnya proses

keperawatan sebagai proses untuk mengembangkan pelayanan adalah faktor-

faktor lain yang turut mempengaruhi kurangnya pelaksanaan dokumentasi

asuhan keperawatan (Deden Dermawan, 2012).

Menurut A. Azis Alimul (2010), bahwa bila dilihat dari kegiatan

dokumentasi proses keperawatan banyak membuang waktu hanya untuk

pencatatan dan penulisan. Tetapi dalam pelaksanaannya tidak demikian bila

dokumentasi memenuhi syarat standar dokumentasi yang benar.

Dampak Penerapan Dokumentasi Keperawatan

1. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

Dengan menerapkan sistem pendokumentasian keperawatan yang baik,maka

mutu pelayanan keperawatan pada sebuah institusi kesehatan akan semakin baik.Ini

terjadi karena,institusi memiliki arsip yang baik tentang proses keperawatan yang

mereka lakukan.Akibatnya institusi ini dapat melakukan evaluasi terhadap berbagai

9
pelayanan mereka sebelumnya.Termasuk evaluasi terhadap sumber daya manusia

yang mereka miliki.

2. Meningkatkan keterampilan teknis dan intelektual untuk pelaksana perawat.
Seperti sudah di sebutkan di atas,dengan menerapkan dokumentasi

keperawatan,sebuah institusi kesehatan memiliki bahan untuk mengevaluasi diri

mereka sendiri.Institutsi kesehatan,bersama dengan bpara tenaga keperawatan juga

memiliki sumber data untuk melakukan penelitian.Berbagai penelitian tersebut perlu

di lakukan agar seluruh tenaga keperawatan dapat meningkatkan kapasitas mereka

baik secara teknis ataupun intelektual.

3. Meningkatkan citra keperawatan
Dengan pendokumentasian proses keperawatan yang baik,maka institusi

keperawatan dapat meningkatkan citra mereka.Ini bisa terjadi karena dengan sistem

pendokumentasian yang baik,maka otomatis kualitas pelayanan akan semakin

membaik.Dengan kualitas pelayanan yang makin meningkat,citra institusi juga akan

semakin meningkat.Pasien akan puas,dan kabar tentang pelayanan yang baik pun akan

menyebar secara otomatis dari mulut ke mulut.

4. Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat.
Pendokumentasian keperawatan dapat meningkatkan rasa solidaritas antar

perawat serta kesatuan di antara rekan se profesi.

5. Menggambarkan otonom dan tanggung jawab perawat
Rasa percaya diri dan sikap otonom oerawat semakin terbentuk dengan

menerapkan proses pendokumentasian keperawatan yang baik.Dengan melakukan

pencatatan secara mandiri,perawat juga di tuntut tidak asal-asalan dalm menulis

laporan proses keperawatan.

6. Menghasilkan praktik keperawatan yang profesional
Penerapan pendokumentasian keperawatan adalah salah satu perwujudan dari

praktik keperawatan profesional.Dengan mencatat seluruh proses keperawatan dari

awal sampai akhir secara detail,maka institusi kesehatan yang merawat pasien memili

arsip serta bukti legal ,bahwa mereka telah menjalankan tanggung jawab secara baik

dan menyeluruh.
7. Mendukung pengembangan penelitian/riset
Pendokumentasian keprawatan dpat membantu para peneliti kesehatan,ataupun

bidang lainnya,agar lebih mudah menggali informasi,serta data riset yang mereka

9
 butuhkan.Dengan dokumentasi keperawatan yang telah di susun secara

sistematis,peneliti ataupun mahasiswa dapat dengan mudah mengakses

informasi,sehingga dokumentasi keperawatan tersebut akhirnya dapat menjadi

medium untuk meningkatkan kualitas pendidikan di Indonesia.

8. Mendukung pengembangan ilmu pengetahuan
Pendokumentasian keperawatan adalah salah satu cara yang amat baik untuk

memproduksi arsip pengetehuan di suatu institusi kesehatan,ataupun di suatu

negara.Dengan memmproduksi pengetahuan yang mudah di akses oleh

khalayak,pendokumentasian keperawatan bisa menjadi medium untuk

mengembangkan ilmu pengetahuan di suatu negara.Pengetahuan yang dinamis dan

terus berkembang ini adalah salah satu cara agar masyarakat lebih pintar dan lebih

terbuka hati dan pikiran.

9. Meningkatkan kemampuan perawat dlaam pengambilan kepetusan
Pendokumentasian keperawatan ini membuat para perawat yang bertugas dalam

alur asuhan keperawatan semakin cerdas,percaya diri dan otonom.Perawat yang

semakin terasa kadar intelektualitasnys,adalah perawat yang mampu mengambil

kepetusan,dengan penuh pertimbangan matang

10. Meningkatkan kepuasan kerja
Dengan mendokumentasikan proses keperawatan secara baik sesuai prosedur,setiap

anggota tim yang bekerja dalam sebuah alur proses keperawatan,dapat meningkatkan

kepuasan kerja mereka.Ini terjadi karena setiap orang dalam tim bekerja secara

profesional,serta semua pekerjaan sudah di tempatkan sesuai porsinya masing-masing.

C. Fase Dokumentasi Pengkajian
Pengkajian keperawatan,seperti yang sudah di jelaskan sebelumnya,memerluann

pengumpulan data yang sistematis dan pengorganisasian data yang sistematis.Tujuan dari

pengkajian adalah mengumpulkan,mendokumentasikan,dan mengorganisasi data yang

menjelaskan respon klien terhadap masalah kesehatan.

1. Tujuan Pengkajian Dokumentasi Keperawatan
 Mengumpulkan,mengorganisasi,serta mencatat berbagai data yang

menjelaskan respon tubuh akibat masalah kesehatan.

 Mengidentifikasi kebutuhan unik pasien terhadap masalah keperawatan

yang akan memengaruhi layanan keperawatan yang di berikan.

9
  Menjamin adanya informasi dasar yang berguna supaya dapat

memberikan referensi untuk mengukur perubahan kondisi pasien

 Mengidentifikasi karakrteristik unik dari kondisi pasien,serta respon

yang memengaruhi perencanaan keperawatan serta tindakan keperawatan.

 Menyajikan data yang cukup bagi kebutuhan pasien untuk tindakan

keperawatan.
 Menjadi dasar bagi pencatatan rencana keperawatan yang efektif.
2. Tipe-tipe pengkajian
1. Pengkajian awal
Pengkajian awal di lakukan pada saat pertama kali klien masuk dalam

fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan.Pada

fase ini di lakukan pengkajian awal ( initial assesment) dengan cara mengisi

formulir data dasar keperawatan.

2. Pengkajian lanjutan
Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang di

peroleh selama pengkajian awal.Pendokumentasian yang di lakukan pada

pengkajian lanjutan membuat dokumentasi keperawatan selalu di perbaharui

(up-to-date).Data yang di perlukan untuk membuktikan atau mengidentifikasi

masalah masalah klien menjadi lebih mudah di peroleh.Ketika data

subjektif/objektif terbaru telah di kumpulkan ,maka data ini kemudian dapat di

anggap sebagai data penunjang.Misalnya,ketika standar instansi memerlukan

dokumentasi pengkajian lanjutan di unit perawatan intensif(ICU) di mana para

perawat di perlukan untuk mendokumentasikan pengkajian serta sistem tubuh

atau tanpa perubahab setiap pengaturan dinas (shift).

Pada pengkajian awal ini,petugas keperawatan dapat menggunakan beberapa

format antara lain,

a. Tanya jawab
Perawat mendokumentasiakn respon klien dengan menggunakan

pertanyaan yang sudah di daftar sebelumnya.Pertanyaan ini biasanya

mengarah dari hal yang paling umum sampai yang paling pribadi ( misalnya

informasi umum mengenai tanggal lahir,status perkawinan dan riwayat

kesehatan- kemudian ke pertanyaan-pertanyaan yang lebih pribadi seperti

9
 status keuangan,agama,seksual dan sebagainya.Data pemeriksaan fisik di

kumpulkan dan di dokumentasikan dalam wawancara atau di lengkapi pada

akhir riwayat yang di ambil dan periksaan fisik.

b. Check List
Format ini umumnya bersifat terbuka (open ended comment).Dengan

menggunakan format ini,semua data yang ingin di ketahui sudah tertera dalam

lembar wawancara.Perawat yang bertugas tinggal menanyakan dan pasien

hanya tinggal menjawab “ya” atau “tidak”.

c. Daftar pertanyaan (kuesioner)
Format ini di susun agar pasien atau keluarganya dapat mengisi sendiri

berbagai pernyataan yang ada di lembar tersebut.Berbagai pernyataan adalah

seputar hal-hal yang umum,hingga pribadi,namun di susun dengan bahasa

yang sederhana dan mudah di pahami.Kemudian setelah pasien atau

keluarganya menjawab berbagai pertanyaan,perawat kemudian menvalidasi

isisan tersebut,lalu melakukan pemeriksaan fisik.

3. Kegiatan Pengkajian Keperawatan
 Pengumpulan data
Tahap ini adalah tahap yang sangat penting,karena jika petugas

keperawatan yang bertugas tidak melakukan pengumpulan data dengan

tepat,maka proses keperawatan selanjutnya akan mengalami kesalahan.

 Pengkajian yang berkelanujtan (on going assesment)
Setelah fase awal dari proses keperawatan di lakukan,maka di

lanjutkan dengan fase pengkajian yang berkelanjutan.Pada fase ini akan ada

proses konfirmasi serta perluasan informasi dasar

Ada dua sifat dasar dari pengkajian berkelanjutan yaitu :
a. Data konfirmasi
Dalam data konfirmasi kita membutuhkan sejumhal hal sebagai
berikut,tempat yang memerlukan dokumentasi,misalnya ICU .Tempat ini

membutuhkan sebuah sistem pencatatan yang mengkaji sistem tubuh dengan atau

tanpa perubahan klinis.

b. Data perluasan
Data yang di peroleh dari hasil perluasan atau penggalian kembali

merupakan data baru saja yang di dapatkan,baik dari menggali data lewat

wawancara,riset literatur atau dari hasil laboratorium.

 Pengkajian khusus

9
 Pengkajian ini di lakukan ketika pasien menggunakan alat ukur khusus di

gunakan dalam pembuatan berbagai keputusan klinis.Misalnya saja ketika pasien

menggunakan Glasgow Coma Scale.Alat ini adalah alat yang menggunakan

pengukuran status mental.Dalam alat tersebut di tampilkan berbagai skala untuk

menilai aspek membuka mata,respon verbal,serta respon motorik.

4..Pedoman Umum Dokumentasi Pengkajian

1. Sebaiknya selalu menggunakan format yang sistematis untuk memudahkan

pemahaman.Selain,sistematis,format penulisannya juga harus jelas,mudah di isi,serta

sederhana.
2. Petugas keperawatan melakukan pengkajian terhadap berbagai proses individu

yang berhubungan dengan kesehatan serta penatalaksanaan kesehatan.

3. Tanyakan dan catat riwayat pengobatan yang pernah di lakukan oleh

pasien.Misalnya saja vitamin,pengobatan yang masih di gunakan dan

dosisnya,kebiasaan waktu pemberian obat,serta bagaimanakah pemahaman pasien

tentang obat-obatnya.
4. Setelah berbagai hal di kumpulkan lalu di seluruh data di kumpulkan dan di

masukkan dalam format pengakajian.

5. Selanjutnya adalah saatnya untuk mem-breakdown yang ada.Petugas

keperawatan selanjutnya,mengelompokkan berbagai data dalam kategori responpasien

(misal aktivitas,koping,nutrisi,eliminas,komunikasi,dan lain-lain).

6. Jangan lupa untuk melakukan pencatatan atas sejumlah data subjektif atau data

objektif dalam format yang sudah di tentukan.

7. Lalu petugas keperawatan juga harus memasukkan sejumlah pernyataan

pendukung untuk sejumlah data objektif.Misal status emosi,depresi,duduk di tempat

gelap,jarang bercakap-cakap,respon monoton dari pasien dengan jawaban pendek jika

di tanya ,kontak mata pasien yang terbatas atau ada tangisan dari pasien namun dengan

suara halus.
C .Fase Diagnosis Keperawatan

9
 Diagnosis keperawatan adalah salah satu tahap proses keperawatan yaitu

mengidentifikasi masalah klien yang dapat di atasi melalui intervensi dan menejemen

keperawatan.
Kunci perumusan yang tepat pada diagnosis keperawatan adalah memakai proses

pemecahan masalah yang meliputi tiga komponen yaitu:problem,etiologi,dan sign

(PES).Komponen ini bermanfaat dalam penyusunan penulisan diagnosis,keperawatan

dalam hal :
1. Mengidentifikasi masalah,gangguan kesehatan,atau kebutuhan perawatan
2. Menyelidiki dan menentukan penyebab masalah
3. Menentukan tanda dan gejala
P: Problem merupakan pernyataan singkat mengenai masalah kesehatan aktual

atau resiko yang di alami klien yang berhubungan dengan kebutuhan pelayanan

perawatan.Sebuah daftar masalah di mana perawat berwenang untuk

memberikan asuhan keperawatan dan di camtumkan dalam Taxonomy of

Nursing Diagnosis I dan di terbitkan oleh Nanda.NANDA telah menggolongkan

dan merumuskan standar penulisan diagnosis,definisi karakteristik,dan

intervensinya.
E: Etiologi merupakan penyataan singkat yang menunjukkan kemungkinan

penyebab atau faktor resiko yang di alami oleh klien.Ini termasuk masalah bio-

psiko-sosial-spritual-kultural atau pengaruh lingkungan yang menyebabkan

munculnya masalah.
S: Sign Dan Sympton (Tanda & Gejala) merupakan pernyataan khusus tentang

responn klien yang sesuai dengan status kesehatan atau masalah kesehatannya

yang dapat di atasi melalui asuhan atau manajemen keperawatan.Sign dan

sympton merupakan data subjektif dan data objektif yang di kumpulkan selama

proses pengkajian.
Tujuan Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan
1. Menyampaikan masalah klien dalam istilah istilah yang dapat di mengerti

untuk semua perawat

2. Mengenali masalah masalah utama klien pada pengkajian data
3. Mengetahui perkembangan asuhan keperawatan.
Kategori Diagnosis Keperawatan
Pada prinsipnya ada tiga jenis diagnosis keperawatan yaitu aktual,risiko dan potensial.

9
  Diagnosis keperawatan aktual menunjukkan masalah yng sedang

terjadi saat perawat melakukan pengkajian data .Setelah itu perawat akan

memeriksa data,menentukan masalah yang ada (melalui definisi karakteristik)

dan memantau perkembangan diagnosis keperawatan kemudian intervensi

keperawatan dapat di rencanakan dan di ajukan.

 Diagnosis keperawatan risiko menunjukkan masalah yang ada pada

saat pengkajian mempunyai risiko untuk menjadi masalah aktual jika tidak di

berikan asuhan keperawatan yang tepat.Diagnosis keperawatan di tjuukan pada

tindakan pencegahan atau mengidentifikasi masalah resiko yang terjadi.

 Diagnosis keperawatan potensial menunjukkan situasi potensial yang

di tekankan pada pengamatan dan pemantauan .Pada situasi klien seperti ini

,perawat harus mengetahui secara pasti faktor faktor yang dapat menyebabkan

muncul atau tidaknya suatu masalah.Selain keperluan data belum terkumpul

untuk meneggakan diagnosis keperawatan potensial tidak memerlukan

asuhan keperawatan tetapi pengumpulandata yang terus menerus.

Rumus penulisan diagnosis keperawatan yang mencakup

problem,etiologi,sign/simpton di tetapkan sebagai berikut .

DK =Masalah (problem) + penyebab (etiologi) + gejala

(sign/sympton)
Rangkuman Diagnosis Keperawatan

Berikut adalah rangkuman dari Diagnosi keperawatan yang telah di susun oleh North

American Nursing Diagnosis Association (NANDA)

 Intolen aktivitas
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Ansietas
 Perubahan eliminasi:konstipasi
 Diare
 Disfungsi keluarga
 Penurunan curah jantung gangguan pola tidur
 Isolasi sosial
 Dll
Selanjutnya adalah diagnosis keperawatan yang di sepakati oleh Clearing House National

Group for Classification of Nursing

9
 Jalan napas tidak lancar
 Diare
 Inkontinensia
 Gangguan konsep diri
 Perubahan hubungan dengan orang tua/keluarga.
 Nyeri
 Takut
 Dll

Prioritas Diagnosis Keperawatan

1. Petugas keperawatan harus menentukan apakah sifat dari berbagai

permasalahan kesehatan yang di hadapi oleh pasien atau klien

keperawatan.Berbagai sifat permasalahan itu terdiri atas :

a. ancaman kesehatan : 2
b. tidak/kurang sehat :3
c. krisis yang dapat di ketahui :1
2. Petugas keperawatan juga harus mengetahui apakah mungkin permasalahan

itu dapat di ubah atau tidak ,dapat di tanggulangi atau tidak.Berbagai kriteria

tersebut dapat di ukur dengan skala :

a. mudah di ubah :2
b. .hanya sebagian :1
c. tidak dapat :0
3. Petugas keperawatan juga harus mengetahui berbagai cara pencegahan

terhadap berbagai masalh potensial.Petugas keperawatan harus membuat kriteria

dari sifatnya masalah yang timbul,lalu mengetahui bagaimana cara mengurangi

atau mencegahnya.Kriteria dapat di ukur dengan skala :

a. tinggi : 3
b. cukup : 2
c. rendah: 1
4. Berbagai permasalah yang menonjol adalah bagaimana cara keluarga

melihat,serta menilai permasalahan yang muncul.Kriteria tersebut dapat di ukur

dengan tiga skala :

a. masalah berat yang perlu segera di tanggulangi :2
b. permasalahan tetap yang tidak perlu segera di tanggulangi:1
c. permasalahan yang tidak di rasakan : 0

9
 kriteria Nilai Bobot
1.Sifat masalah 1
Skala : 2
3
Ancaman kesehatan 1

Tidak.kurang sehat

Krisis yang dapat di ketahui

2.Kemungkinan masalh dapat di 2

ubah
Skala : 2
Dengan mudah 1
Hanya sebagian 0
Tidak dapat
3.Potensi masalah untuk di cegah
Skala :
Tinggi 1
Cukup 3
Rendah 2
1

4.Menonjolnya suatu masalah

Skala ; 2
Masalah berat yang perlu segera di 1
1
tanggulangi
Masalah tetap yang tidak perlu 0

segera di tangani
Masalah yang tidak di rasakan

D.Fase Perencanaan
I. Definisi Perencanaan Keperawatan Menurut para ahli
 Perencanaan keperawatan adalh berbagai catatan yang di buat oleh

petugas keperwatan tentang berbagai intervensi atau tindakan asuhan

keperawatan yang akan di implementasikan terhadap pasienyang sedang di

rawat(Hunt Jenifer dan Mak)

 Rencana keperawatan adalah upaya untuk menentukan berbagai

prioritas.Setelah itu mencoba menuliskan tujuan,serta pada akhirnya

merencanakan tindakn keperawatan yangsudah di rencanakan dengan matang.

(Lismidar H).

9
  Perencanaan asuhan keperawatan adalah berbagai tindakan pengkajian

yang sistematis.Dalam perencanaan juga ada proses inditifikasi

masalah,menentukan tujuan akhir,bagaimana proses pelaksaannya,serta

berbagai cara atau strategi untuk mencapai tindakan keperawatan.

II. Definisi dokumentasi perencanaan keperawatan
Dokumentasi perencanaan keperawatan adalah kegiatan pencatatan atau

penulisan berbagai kegiatan pencatan.Sejumlah hal yang perlu di catat dalam

dokumentasi perencanaan keperawatan adalah berbagai langkah

pemecahansejumlah masalah kesehatan yang di hadapi oleh pasien,serta

urutan-urutan prioritasnya.
III. Tindakan perencanaan keperawatan
1.menentukan tipe dokumentasi perencanaan keperawatan
2.menentukan prioritas
3.melakukan validasi
4.merumuskan tujuan
5.menyusun rencana intervensi
6.menyusun rencana evaluasi
E. Fase Intervensi
Dokumentasi intervensi keperawatan adalah tahapan implementasi dari seluruh proses

keperawatan yang telah di susun dalam sebuah sistem asuhan keperawatan Tahapan

intervensi keperawatan merupakan tahap ke empat dari seluruh proses keperwatan .Berbagai

langkah dalam tahapan ini telah di rencanakan oleh perawat,agar berbagai tindakan

implementasi yang di lakukan dapat membantu pasien

Mencegah,mengurangi serta menghilangkan dampak atau respon yang di timbulkan

oleh masalah keperawatan serta kesehatan.

a. Langkah langkah intervensi keperawatan yaitu :
1. Mempelajari latar belakang berbagai permasalahan,utamanya masalah

kesehatan yang di hadapi oleh pasien.Berbagai latar belakang permasalahan

adalah semacam diagnosis keperawatan yang sudah di simpulkan pada tahapan

sebelumnya.Saat mempelajari berbagai data,kita juga harus mempelajari berbagai

anallisis data,serta masalah kesehatan dengan berbagai diagnosis keperawatan

yang sudah ada

2. Mempelajari rencana tindakan,kolaborasi dengan sesama tenaga kesehatan

serta rujukan kepada institusi kesehatan lain yang lebih lengkap fasilitasnya

9
 3. Setelah mempelajari berbagai data tertulis pada tahapan sebelumnya,maka

pada tahapan ini,petugas keperawatan harus melakukan berbagai proses

indentifikasi terhadap berbagai sumber daya yang di miliki.Sumber daya terssebut

di antaranya adalah tenaga,kerja,alat,sarana infrastrukutur,serta dana.

4. Jika proses identifikasi sudah di lakukan,maka proses selanjutnya adalah

menyiapkan berbagai sumber daya yang di butuhkan di dekat tempat tidur

pasien,supaya pasien dapat menjangkau hal hal yang di butuhkan dengan mudah.
5. Setelah seluruh sumber daya di siapkan dan berada pada posisi yang sangat

terjangkau dari pasien,maka tahapan selanjutnya adalah menyiapkan pasien

sebelum berbagai tindakan ata intervensi keperawatan di lakukkan.Berbagai

persiapan ini di lakukan agar pasien siap secara mental dan spritual sert siap

secara fisik
6. Untuk melaksanakann berbagai intervensi keperawatan,seluruh tim

keperawatan perlu memperhatikan hal-hal berikut.

a. Tindakan keperawatan yang di lakukan harus sesuai dengan kebutuhan

pasien
b. Tindakan keperawatan harus realistis sesui dengan kemampuan

pasien,serta kapasitas dari petugas keperawatan

c. Tindakan keperawatan yang di lakukan harus sinergis dengan tindakan

pengobatan lainnya
d. Tindakan keperawatan yang di lakukan harus aman bagi pasien
e. Perawat harus bertindak profesional dalam memberikan tindakan

keperawatan.perawat harus melakukan berbagai tindakann keperawatan sesuai

dengan peran funsi,kapasitas,serta menjunjung tinggi kode etikkeperawatan

yang sudah menjadi kewajiban moral perawat.

f. Perawat harus bersikap ramah dan sopan namun adil dan tegas dalam

tindakannya.perawat juga harus tetap otonom dalam setiap pelaksanaan

tugasnya.
- Jenis Dokumentasi intervensi keperawatan
1. Dokumentasi intervensi pendidikan kesehatan
Dengan melakukan intervensi di bidang kesehatan,para praktisi keperawatan dapat

membantu menyembuhkan pasien,sekaligus membantu klien untuk meningkatkan

9
 pengetahuan,kemauan serta kemampuan klien agar mampu melaksanakan kegiatan

sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

2. Dokumentasi Intervensi keperawatan
Dokumentasi jenis ini adalah jenis yang umum di laksanakan oleh para petugas

keperawatan pada berbagai institusi kesehatan.Pada pendokumentasian jenis

ini,semua proses keperawatan perlu dan akan di masukkan dalam lembar catatan

intervensi keperwatan.Lembar catatan itu sifatnya sangat beragam,ada yang sifatnya

umum,serta ada yang khusus.Berikut adalah lembaran catatan yang sifatnya

khusus.Berikut adalah jenis dari lembaran pencatatan intervensi keperawatan.

a. Lembar observasi tanda vital
b. Lembar observasi cairan
c. Lembar catatan pemberian obat
d. Lembaran catatan intervensi keperawatan
e. Grafik tentang tanda-tanda vital,berat badan,asupan dan haluaran

cairan,kadar glukosa darah,dll

f. Pendokumentasian naratif yang berguna untuk menjamin

legalitas,konsistensi,keakuratan,serta ketepatan proses dokumentasi.

F.. Fase Evaluasi
Dokumentasi evaluasi keperawatan adalah tahap akhir dari seluruh pendokumentasian

proses asuhan keperawatan.

1. Komponen evaluasi keperawatan
Menurut marilyn e.doengoes,ada tiga komponen penting dalam proses evaluasi

keperawatan.ketiga komponen itu adalah hal hal yang saling berkelindan,tidak dapat

di pisahkan satu dengan yang lain.Komponen-komponen tersebut adalah pengkajian

ulang,modifikasi rencana keperawatan,serta penghentian pelayanan.

1.Pengkajian ulang
Pengkajian ulang merupakan pemantauan status pasien secara kontinu,konsisten dan

berkesinambungan .Adapun yang di pantau dan diawasi dalam pengkajian ulang

adalah respon pasien terhadap berbagai intervensi yang di berikan..Bahkan ketika

pasien sudah di rumah masing-masing,proses pemantauan dan pengkajian ulang

masih terus menerus di laksanakan.Tujuannya adalah agar pasien dapat sembuh

total,serta untuk mengkaji,sejauh mana oerawatan pasien yang konsisten dan

berkesinambungan bisa efektif meningkatkan kesembuhan pasien.

2. Modifikasi rencana keperawatan

9
 Modifikasi rencana keperawatan biasanya berhubungan dengan bagaimana berbagaai

kebutuhan pasien telah terpenuhi.Kebutuhan-kebutuhan itu adalah semacam

kebutuhan fisiologi dasar,seperti di udara,air,makanan serta keamanan.

3. Penghentian pelayanan
Tahap evaluasi adalah tahap akhir dimana seluruh hasil yang di harapkan sudah

tercapai ,tujuan yang lebih luas pun sudah terpenuhi.Jika itu semua sudah tercapai

maka penghentian pelayanan keperawatan dapat benar-benar di rencanakan lalu di

laksanakan.
Kerangka Konsep Penelitian
Kerangka konsep pennelitian pada dasarnya adalah kerangka hubungan antara

konsep-konsep yang ingin diamati atau diukur menurut penelitian yang akan

dilakukan (Notoatmodjo, 2002).

Banyak hal yang dapat mempengaruhi kemampuan perawat dalam melaksanakan

dokumentasi keperawatan, hal ini sangat terkait dengan tingkat pendidikan,

pengetahuan, motivasi, dan waktu untuk mendukung pelaksanaan dokumentasi

asuhan keperawatan yang lebih akurat (Alimul Azis, 2010).

Berdasarkan landasan teoritis yang telah dikemukakan diatas, maka peneliti membuat

skema yang menggambarkan faktor-faktor yang berhubungan dengan kelengkapan

dokumentasi asuhan keperawatan di ruangan Garuda dan Instalasi Gawat Darurat

(IGD) di RSU Anutapura Palu.

B. Kerangka Kerja

Variabel Independen Variabel Dependen

Pendidikan

Pengetahuan Dokumentasi Asuhan

Keperawatan
Motivasi

Waktu

9
 Skema diatas menunjukkan bahwa perawat dalam mendokumentasikan

asuhan keperawatan dipengaruhi oleh beberapa faktor, meliputi faktor pendidikan,

pengetahuan, motivasi kerja, serta waktu. Keberadaan faktor-faktor tersebut akan

meningkatkan kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan. Begitupun

sebaliknya, kurangnya keberadaan faktor-faktor tersebut akan berdampak buruk

bagi kelengkapan dokumentasian asuhan keperawatan sehingga kelengkapan

dokumentasi keperawatan akan menjadi terhambat.

D. Hipotesis penelitian

Hipotesis merupakan pernyataan singkat yang disimpulkan dari

landasan teori atau tinjauan pustaka yang merupakan jawaban sementara

terhadap pertanyaan penelitian, yang masih perlu diuji kebenarannya (M. Arif

Tiro & Nur Hidayah, 2011). Berdasarkan definisi diatas, maka hipotesis

penelitian ini adalah

1. Ho (Hipotesa nol)

Tidak ada hubungan antara pendidikan dengan pelaksanaan dokumentasi asuhankeperawata

b. nTidak ada hubungan pengetahuan dengan pelaksanaan dokumentasi

asuhan keperawatan.

c. Tidak ada hubungan motivasi dengan pelaksanaan dokumentasi asuhan

keperawatan.

d. Tidak ada hubungan tersedianya waktu dengan pelaksanaan dokumentasi

asuhan keperawatan.

2. Ha (Hipotesa alternatif)

a. Ada hubungan antara pendidikan dengan pelaksanaan dokumentasi asuhan

keperawatan.

9
b. Ada hubungan pengetahuan dengan pelaksanaan dokumentasi asuhan

keperawatan.

c. Ada hubungan motivasi kerja dengan pelaksanaan dokumentasi asuhan

keperawatan.

d. Ada hubungan tersedianya waktu dengan pelaksanaan dokumentasi

asuhan keperawatan.