Lampiran-1

LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
(T) (H)

UPAYA KESEHATAN WAJIB

I PROMOSI KESEHATAN

A Penyuluhan Perilaku hidup Bersih dan Sehat pada x x x

1 Rumah Tangga Rumah 2100 1972
2 Institusi Pendidikan ( Sekolah ) Sekolah 8 8
3 Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 3 3
4 Institusi TTU Lokasi 28 28
5 Institusi Tempat Kerja Institusi 0 0
6 ………………………………….

B Bayi Mendapat ASI Eksklusif (70 %) Bayi 229 175

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat x x x

1 Posyandu Madya ( Baru ) Posyandu 21 21
2 Posyandu Purnama(45%) Posyandu 1 0
3 Posyandu Mandiri (25 %) Posyandu 1 0
4 RW Siaga Aktif ( 95 %) RW Siaga a 2 2
D Penyuluhan Napza (15 %) Kelompok 0 0

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air x x x

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih Sarana 7 7

2 Pembinaan Kelompok Masyarakat / Kelompok Pemakai Air Kelompok 0 0

B HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x

1 Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan ( 70 %) Sarana 5 5

2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan( 70 %) Sarana 5 5
 Lampiran-1
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
(T) (H)

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pembuangan Sampah dan Limbah Sarana 0 0

2 …………………………………………………

D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana 3165 3165

2 Desa yang melaksanakan STBM Desa 1 1

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana 28 28

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana 28 28

F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida x x x

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pengelolaan Pestisida Sarana 1 1

2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Pestisida Sarana 4 4
3 ……………………………………………………..

H Pengendalian Vektor x x x

1 Pengawasan Tempat - tempat potensial perindukan vektor di pemukiman Lokasi 0 0

penduduk dan sekitarnya
2 Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam upaya pemberantasan Kelompok 0 0
tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya
3 Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor Desa/Lok 1 1
Penyakit Menular

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu x x x

1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap Ibu Hamil 214 193
2 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampingan persalinan Ibu Bersalin 204 175
dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar.
3 Pelayanan Nifas lengkap ( Ibu & Neonatus ) sesuai standar ( KN 3 ) Ibu / Bayi 204 175
 Lampiran-1
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
(T) (H)
4 Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi/komplikasi (20%) Ibu Hamil Risti 33 35

B Kesehatan Bayi x x x

1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi Bayi (<20%) 41 40

2 Cakupan BBLR ditangani Bayi (<20%) 4 4
3 …………………………………………………

C Upaya Kesehatan Balita dan anak Pra Sekolah x x x

1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Balita ( Kontak Pertama ) Balita 937 500
2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Anak Pra sekolah Anak 937 200

D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja x x x

1 Pelayanan Kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes/tenaga terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak 240 240
2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja Anak 200 200

E Pelayanan Keluarga Berencana x x x

1 Akseptor KB Aktif di Puskesmas ( CU ) PUS 1636 1200

2 Akseptor Aktif MKET di Puskesmas Orang 250 200
3 Akseptor MKET dengan Komplikasi Orang 0 0
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang 0 0

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada Balita 2 kali/tahun Anak Balita 922 650
2 Pemberian Tablet Besi ( 90 tablet ) pada Ibu Hamil Ibu Hamil 214 200
3 Pemberian PMT Pemulihan Balita gizi buruk pada Gakin Gizi Buruk 2 2
4 Balita naik berat Badannya (N/D) Anak Balita 500 340
5

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A TB PARU x x x
 Lampiran-1
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
(T) (H)
1 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif Orang 5 5
2 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA negatif Rontgen posif Orang 0 0

B Malaria *) x x x

1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis*) % 100 76

2 Penderita Malaria Klinis yang diobati Orang 0 0
3 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar Orang 0 0

C Kusta x x x

1 Penemuan tersangka penderita Kusta Orang 0 0

2 Pengobatan Penderita Kusta Orang 0 0
3 Pemeriksaan Kontak Penderita Orang 0 0

D Pelayanan Imunisasi *) x x x

1 Imunisasi DPT 1 pada Bayi Bayi 204 200

2 Imunisasi HB - 1 < 7 hari Bayi 204 200
3 Imunisasi Campak pada Bayi Bayi 204 125
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 180 150
5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 & 3 Anak 340 300

E Diare x x x

1 Penemuan Kasus diare di Puskesmas dan Kader (10% dari Jml Penduduk) Orang 800 526
2 Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan oral rehidrasi Orang 526 480
3 Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intravena Orang 1 0

F ISPA x x x

1 Penemuan Kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh Puskesmas dan Kader (10% dari Jumlah Balita) Balita 255 266
2 Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani balita 170 170
3 Jumlah kasus pnemonia berat / dengan tanda bahaya ditangani / dirujuk % 170 3

G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) *) x x x

 Lampiran-1
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
(T) (H)
1 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % 0 0
2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) % 2 2
3 ………………………………

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS x x x

1 Kasus PMS yang diobati Orang 0 0

2 Klien yang mendapat penaganan HIV/AIDS Orang 0 0

J Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) x x x

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % 0 0

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi % 0 0

K Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *) x x x

1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang 0 0

2 Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis Orang 0 0
3 Prosentase pengobatan selektif F. Buski Orang 0 0

VI UPAYA PENGOBATAN

A Pengobatan x x x

1 Kunjungan rawat jalan umum Orang 20000 24251

2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang 0 0

B Pemeriksaan Laboratorium *) x x x

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil Spesimen 214 214

2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 0 0
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen 400 300
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 214 60
5 Pemeriksaan Spetum TB (suspec TB) Spesimen 0 0
6 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen 0 0
7 ……………………………………………………….
 Lampiran-1

CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
( SV ) (V)

56

x 98
94
100
100
100
0

76 76

x 50
100
0
0
100
0 0

69

x 50.0

100 x
0 x

x 100

100 x
100 x
 Lampiran-1
CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
( SV ) (V)

x 0.0

0 x

x 100.0

100 x
100

x 100.0

100 x
100 x

x 100.0

100 x
100 x

x 33.3

0 x

0 x

100 x

73

x 92

90 x
86 x

85.78 x
 Lampiran-1
CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
( SV ) (V)
106.06 x

x 98.8

97.6 x
100 x

x 37

53 x
21 x

x 100

100 x
100 x

x 38.3

73 x
80 x
0 x
0 x

82.99

70 x
93 x
100 x
68 x

55

x 50.00
 Lampiran-1
CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
( SV ) (V)
100 x
0 x

x 25.33

76 x
0 x
0 x

x 0

0 x
0 x
0 x

x 85.8

98 x
98 x
61 x
83 x
88 x

x 52.3

66 x
91 x
0 x

x 68.7

104 x
100 x
2 x

x 50.00
 Lampiran-1
CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
( SV ) (V)
0 x
100 x

x 0

0 x
0 x

x 0

0 x
0 x

x 0

0 x
0 x
0 x

64

x 60.63

121 x
0 x

x 68

100 x
0 x
75 x
28 x
0 x
0 x
s

TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

50
I PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP x x x x 36.6666667

1 BOR Puskesmas tempat tidur % 10 5 50 x

3 Asuhan Keperawatan individu pada pasien rawat inap Orang 0 0 0 x
2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas tempat tidur Hari 5 3 60 x
4 ………………………………….

II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT x x x x 90

1 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai Standar Kelompok 21 21 100 x

2 Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok Usia Lanjut yang dibina sesuai standar Orang 315 250 79 x
3 …………………………………….

III UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN x x x x 0

1 Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan virus / refraksi Orang 0 0 0 x
2 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas Orang 0 0 0 x
3 Penemuan kaus buta katarak pada usia > 45 tahun Orang 0 0 0 x
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Orang 0 0 0 x

IV UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN x x x x 0

1 Penemuan Kasus dan Rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pende Orang 0 0 0 x
2 Pelayanan Tindakan / operatif oleh spesialis di puskesmas Orang 0 0 0 x
3 Kejadian komplikasi operasi Orang 0 0 0 x

V KESEHATAN JIWA x x x x 25

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini & rujukan kasusKelompok 0 0 0 x
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,dll,da Orang 27 27 100 x
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / Spesialis Orang 0 0 0 x
4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,gangguan psikosom
Orang 0 0 0 x
yang datang berobat di Puskesmas
 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

VI KESEHATAN OLAH RAGA x x x x 0

1 Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader Orang 0 0 0 x

2 Pembinaan Kelompok potensial / klub, dalam kesehatan Olah Raga Kelompok 0 0 0 x
3 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani Anak Sekolah Orang 0 0 0 x
4 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani pada Atlet Orang 0 0 0 x

VII PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI x x x x 50.00

1 Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu Posyandu 0 0 0 x

2 Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK 2 0 0 x
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI 6 6 100 x
4 Perawatan Kesehatan Gigi pada SD / MI SD/MI 6 6 100 x
5 Murid SD / MI mendapat perawatan kesehatan gigi Orang 180 180 100.00 x
6 Gigi tetap yang dicabut Gigi 0 0 0 x
7 Gigi tetap yang ditambal permanen Gigi 0 0 0 x

VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT x x x x ………….

1 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga Keluarga ………….. ………….. ………….. x

2 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok Masyarakat Kelompok 0 0 ………….. x
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh Keluarga ………….. ………….. ………….. x
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh Kelompok 0 0 ………….. x

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL x x x x 0

1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat Keluarga 0 0 0 x

2 Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang 0 0 0 x
3 Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan keterampilan Orang 0 0 0 x
4 Pembinaan Pengobatan Tradisional lainnya Orang 0 0 0 x

X BINA KESEHATAN KERJA x x x x 0

1 Pos UKK berfungsi baik Pos 0 0 0 x

2 Pos UKK menuju SIMASKER Kali 0 0 0 x
3 Pelayanan Kesehatan oleh tenaga Kesehatan pada pekerja di Pos UKK Orang 0 0 0 x
 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)

Catatan catatan penilaian :

Perbandingan tenaga dengan tempat tidur identifikasi kriteria pukesmas (perkotaan, pedesaan, T dan ST)
Dokter = 1 : 15 identifikasi Status pukesmas (Rawat Inap dan Non RI )
Para Medis Perawatan = 1 : 2 Kegiatan pengembangan boleh ditambahkan (kegiatan unggulan)
Para Medis NON Perawatan = 1 : 6
Non Medis = 2 : 3

Untuk RS
1 Tempat Tidur : 50 m2
Tempat tidur : perjumlah Penduduk = 1 : 500 Jiwa (WHO)

Indikator rawat Inap

1. Bed Acupansi Rate ( BOR) = 60 85 %
2. Averange Lenath of Stay (ALOS) = 6 - 9 hari
3. Bed Turn Over (BTO) = 40 -50 ksli
4. Turn Over Internal (TOI) = 1 - 3 Hari
5. Net Death Rate (NDR) = 25/1000
6. Groos Death Rate (GDR) = 45 /1000

BOR = Presentase Pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu

= Jml hari Perawatan (Total hr rawat semua pasien)
365 hr Juml X5 x Jumlah hari dalam satu periode x 100%

ALOS (Rata-rata lama rawat pasien)

= Jumlah lama dirawat
Jumlah pasien Keluar (hidup mati)

BTO = (Frekuensi Pemakaian TT selama 1 tahun)

= Jumlah pasien keluar (hidup mati
Jumlah TT

GDR = ( Angka kematian untuk 1000 pasien/penderita keluar)

=Jumlah pasien mati
Jumlah pasien keluar (hidup mati) X 100%

TOI = ( Rata rata tempat tidur tidak ditempati dan diisi keterisi berikutnya)
 TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
= Jmh TT x per pasien) - hari perawatan
Jumlah pasien keluar (hidup mati)
LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan pokok tahun lalu Sebagian < 50 % Sebagian < 50 % - 80 % Semuanya 100 %

Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada
2
analisa perumusan perumusan analisa perumusan

Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci sebagian
3 kecil semuanya

4 Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun

5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan ( lintas sektor ) < 2 kali / tahun 2 -3 kali / tahun 4 kali / tahun

6 Membuat dan laporan bulanan ke kabupaten/Kota tepat waktu < 6 kali 6 - 9 kali /tahun 10 - 12 kai / tahun

7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali / tahun 6 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing ruangan < 60 % ruang 61-80% ruang 81-100% ruang

2 Melaksanakan Updating daftar inventaris alat < 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun Tiap Bulan

3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar Ya, seluruhnya

4 Membuat Kartu Stock untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat secara rutin Ya beberapa item obat Ya, seluruh item obat
Ya, sebagaian besar item obat

5 Menerapkan FIFO da FEFO Ya, beberapa item obat Ya, sebagaian besar item obat Ya, seluruh item obat

6 …………………………………………………………………………….
 SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10

III MANAJEMEN KEUANGAN

1 Membuat catatan bulanan uang masuk - keluar dalam buku kas Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan

2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan

3 ……………………………………………………………………………

IV MANAJEMEN KETENAGAAN

Ada, beberapa
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas Ada, sebagian besar pegawai Ada, semua pegawai
pegawai

Ada, beberapa
2 Membuat uaraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas
petugas

Ada, beberapa
3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas
petugas
wewenang dan tanggung jawab

Ada, beberapa
4 Membuat penilaian SKP tepat waktu Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas
petugas

5 …………………………………………………………………………………….

Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata - rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata - rata di kelompokan menjadi :
Baik = nilai rata-rata (≥ 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata ( ≤ 5,5 )

catatan : lampiran ini diisi oleh kepala puskesmas dan di verifikasi oleh Dinas Kesehatan Kab/kota, dan bukti harus di lihat
contoh : pertemuan mini lokakarya (lihat daftar hadir dan hasil minlok berupa buku notulen)
NILAI HASIL

10

10

10

10

10

10
NILAI HASIL

10 Lihat pembukuan semua keuangan

10 lihat tanda tangan kapusk

4
struktur organisasi
data ketenagaan (lengkap atau tidak)

7
lihat uraian tugas

7
lihat rencana kegiatan (misalnya kunjungan ke posyandu, rumah, dll)

7
lihat SKP

8.17
LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1

NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10% 11 - 20 % > 20 % 7

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80 % 70 - 79 % < 70 % 10

3 Penaganan Komplikasi Obstetri / Resiko Tinggi >5% 4 - 4,9 % <4% 10

4 Error rate pemeriksaan BTA <5% 6 - 10 % > 10 % 10

5 Error Rate Pemeriksaan darah Malaria <5% 6 - 10 % > 10 % 10

6 Kepatuhan terhadap standar ANC 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 7

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 4

9 Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS*) (<5%) <5% 6 - 10 % > 10 % 10

10 Balita Garis Bawah (<5%) <5% 6 - 10 % > 10 % 4

11 Droup Out DPT 3 - Campak (Dimasukan Penilaian Mutu Pelayanan) <5% 6 - 10 % > 10 % 7
8.09
Cara penilaian :
1 Nilai mutu kegiatan di hitung sesuai dengan hasil pencapaian / cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2 Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing - masing daerah sesuai dengan kesepakatan
3 Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponan merupakan nilai akhir mutu
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )
 UPAYA PROM

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

80
50

10064
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN 5
87

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

 UPAYA PROMOSI KESEHATAN

NGEMBANGAN 75100 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

80 56 75
69
50 50

10064 0 90
73
ENGOBATAN 55 UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
87 90
82.99

PENYAKIT MENULAR UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

 UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 75100 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

805056 69
75
50 CAKUPAN
10064 0 73 90 TARGET
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN 55 UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
87 82.99
90

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
 Lampiran- 2
REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : Reubee
Kabupaten : Pidie
Tahun : 2015

HASIL CAKUPAN TARGET

NO KOMPONEN
% %

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 56 75

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 69 75
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 73 90
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 82.99 90
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 55 87
VI UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN 64 100
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 50 80
64
TARGET = MERAH
CAKUPAN - BIRU
 Lampiran-4
FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN ………………………………………

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN KELEMAHAN PELUANG ANCAMAN

1 Sumber daya
Tenaga
Biaya
Alat
Obat
Sarana Kesehatan

2 Lingkungan
Fisik
Non Fisik

3 Perencanaan

4 Pelaksanaan

5 Evaluasi
 Lampiran-5
MATRIKS RAGPIE
( UNTUK EVALUASI KEGIATAN )
KEGIATAN : ………………………………………

SUMBER DAYA KEGIATAN PENCAPAIAN

PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PELAYANAN + PENGEMBANGAN 64.48

MANAJEMEN 8.17
MUTU 8.09
80.74

Score Penilaian Manajemen dan Mutu

Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )

Score Penilaian Cakupan Pelayanan

Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 91 %
Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil = 81 - 90 %
Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80 %

Score Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

Kelompok I : Puskesmas dengan tingkat kinerja Baik
Kelompok II : Puskesmas dengan tingkat kinerja Cukup
Kelompok III : Puskesmas dengan tingkat kinerja Kurang