MAKALAH KONSEP DASAR KEPERAWATAN

“IMPLEMENTASI KEPERAWATAN”

DOSEN PENGAMPU : JOHANA B. ATAMEHA, SST, M.Pd

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK 7

1. SITI FIRANI RAHMAWATI (PO5303203191095)

2. SAMANTHA G.R.N. PANJA (PO5303203191092)

3. IRENI HADA INDA (PO5303203191072)

4. VERONIA D. TAMU APU (PO5303203191101)

5. ANJELINA LAKA TAMAR (PO5303203191057)

6. SANDI SUKANTA U.T. DJAMA (PO5303203191093)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN WAINGAPU

2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
rahmatNya kelompok kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Kami juga
berterimakasih kepada dosen pengampu yang telah membimbing kami dalam menyelesaikan
makalah ini. Terimakasih juga kami ucapkan kepada teman-teman yang telah membantu dalam
mengerjakan makalah ini.

Makalah ini berisiskan tentang “Implementasi Keperawatan” dan pembuatan makalah ini
berdasarkan materi yang sudah kami dapatkan. Kami sadar bahwa makalah ini jauh dari
kesempurnaan, maka kami membutuhkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca.

Demikian makalah ini,semoga makalah yang kami susun ini dapat menambah wawasan
bagi pembaca. TERIMAKASIH

Waingapu, 30 Oktober 2019

Penulis

Kelompok 7
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTA …………………………………………………………………… ii
DAFTAR ISI …………………………………………………………………………… iii
BAB I PENDAHULIAN ………………………………………………………………. 1
1.1 Latar Belakang ……………………………………………………………………… 1
1.2 Rumusan Masalah …………………………………………………………………... 1
1.3 Tujuan Penulisan ……………………………………………………………………. 2
1.4 Manfaat Penulisan …………………………………………………………………… 2
1.4.1 Bagi Penulis ……………………………………………………………………. 2
1.4.2 Bagi Pembaca ………………………………………………………………….. 2
BAB II PEMBAHASAN ……………………………………………………………….. 3
2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan ……………………………………………… 3
2.2 Tahap-tahap Tindakan Keperawatan ………………………………………………… 3
2.2.1 Tahap I : Persiapan …………………………………………………………….. 3
2.2.2 Tahap II : Intervensi …………………………………………………………… 4
2.2.3 Tahap III : Dokumentasi ………………………………………………………. 5
2.3 Metode Implementasi Keperawatan ………………………………………………… 5
2.4 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan ……………………….. 6
2.5 Dokumentasi pada Tahap Implementasi Keperawatan ……………………………… 7
2.5.1 Pengertian Dokumentasi ………………………………………………………. 7
2.5.2 Hal-hal yang Harus Didokumentasikan ……………………………………….. 8
2.5.3 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan ……………………………………. 8
2.5.4 Teknik Dokumentasi pada Tahap Implementasi Keperawatan ………………... 9
2.6 Contoh Format Pendokumentasian Implementasika Keperawatan ………………….. 10
BAB III PENUTUP …………………………………………………………………….. 14
3.1 Kesimpulan …………………………………………………………………………... 14
3.2 Saran …………………………………………………………………………………. 14
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………………… 15
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan
adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut
sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan
interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan
terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu
pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi
dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau
pelaksanaan.

Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan pengetahuan

dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan
(human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan
memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam
merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap setiap tindakan sebagai
penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.

Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang
di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan.

Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu
mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

1.2 Rumusan Masalah

a. Apa yang dimaksud dengan implementasi ?

b. Bagaimana dokumentasi pada tahap impementasi ?

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan dibuatnya makalah ini adalah mahasiswa dapat melakukan dan mendokumentasikan
implementasi keperawatan.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Bagi penulis

Diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan, serta dapat

mengaktualisasikannya pada lingkungan sekitar, baik dalam lingkungan keluarga
maupun masyarakat.

1.4.2 Bagi Pembaca

Diharapkan dapat menambah wawasan dan pengetahuan mengenai proses implementasi

keperawatan berdasarkan teori.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders
untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang
spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan
klien. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan
dan memfasilitasi koping.

Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana

keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et
al., 1995).

2.2 Tahap-tahap Tindakan Keperawatan

2.2.1 Tahap I : Persiapan

Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu
yang diperlukan dalam tindakan. Meliputi :

- Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan

- Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan

- Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul

- Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan

- Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan

- Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensi tindakan

2.2.2. Tahap II : Intervensi

Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan ini meliputi :

a. Independent

Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari
dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:

1). Tindakan Diagnostik

a. Wawancara dengan klien

b. Observasidan pemeriksaan fisik

c. Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya HB dan membaca hasil dari

pemeriksaan laboratorium tersebut.

2). Tindakan terapeutik

Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya: Untuk
mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air
pada bagian tubuh yang tertekan.

3). Tindakan Edukatif

Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan
kesehatan kepada klien. Misalnya: Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

4). Tindakan Merujuk

Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.

b. Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

c. Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli
gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.

2.2.3. Tahap III : Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe sistem pencatatan yang digunakan
pada dokumentasi :

1) Sources-Oriented records,

2) Problem-Oriented records,

3) Computer-Assissted records.

2.3 Metode Implementasi Keperawatan

Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan
keperawatan yaitu:

1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.

Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang
hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.

2. Konseling

Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses

pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan
interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk
membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan
emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan

Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip

prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk
menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.

5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.

6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.

7. Mencapai tujuan perawatan.

8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

2.4 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:

1. Berdasarkan respons klien.

2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan

professional, hukum dan kode etik keperawatan.

3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.

6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam

upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

10. Bersifat holistik.

 11. Kerjasama dengan profesi lain.

12. Melakukan dokumentasi

Ø Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan, yaitu:

a. Mempertahankan keamanan klien

Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan. Oleh karena, tindakan
yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagai pelanggaran etika standar keperawatan
professional, tetapi juga merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.

b. Memberikan asuhan yang efektif

Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan yang harus dilakukan.
Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang perawat, maka semakin efektif asuhan yang
akan diberikan.

c. Memberikan asuhan seefisien mungkin

Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan dapat menggunakan waktu
sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan masalah.

2.5 Dokumentasi pada Tahap Implementasi Keperawatan

2.5.1 Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang
diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas
perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam
memberikan perawatan.
2.5.2 Hal-hal yang Harus di Dokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan.

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %, hasil : luka tampak bersih, pus tidak
ada, tidak berbau.

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah
melakukan intervensi.

2.5.3 Prinsip – Prinsip Dokumentasi Implementasi

o Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah
tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping

o Jangan lupa menuliskan waktu, jam pelaksanaan

o Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi tempat
yang tidak digunakan

o Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari

kealpaan (lupa)

o Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan

o Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

o Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien

o Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan

o Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang
mempunyai resiko tambahan
 o Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan

o Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi
kata – kata kunci dan simbol – simbol dan lambang – lambang sudah baku atau lazim dapat
digunakan

o Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien
untuk memperjelas maksud

o Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format

2.5.4 Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa yang

direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.

Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :

No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf

Ø Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.

Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah
teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.

2. Tanggal/jam

Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.

3. Tindakan

- Tulislah nomor urut tindakan

- Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan

- Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas

- Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, cara memberikat, dan instruksi medis yang
lain dengan jelas

- Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan
persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering
dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa
porsi makanan diberikan

- Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..) laporan
penkes terlampir

- Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes
dengan jelas

4. Paraf

Tuliskan paraf dan nama terang.

2.6 Contoh Format Pendokumentasian Implementasi Keperawatan

Kasus :

Seorang pasien bernama Ny.K setelah dikaji didapatkan masalah keperawatan sbb :

1. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum

DS: Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah, dan sering pusing

DO:

- Pasien lemah

- Membran mukosa kering dan pucat

- TTV:

• TD: 170/110 mmHg

• S: 36 °C

• RR: 20 x/menit

• N: 90 x/menit

2. Nyeri (akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

DS: Pasien mengatakan setiap dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian kepala

DO:

- Wajah tampak menyeringai

- Nyeri pada kepala

- Skala nyeri 5

3. Keterbatasan informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit

DS: Px mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut

DO:

- Bertanya mengenai pendidikan

- Informasi

CATATAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny “ K “

NO. REG. :

NO TANGGAL/JAM NO.DX IMPLEMENTASI TTD

1. 11 Mei 2015 1 - memberikan posisi yang AL

nyaman dan lingkungan yang tenang
(17.00)
 - memantau respon pasien
terhadap peningkatan dan
memberikan pujian di setiap
perkembangan

- menganjurkan pasien tentang

teknik penghematan energi

- mengobservasi TTV

2. 11 Mei 2015 2 - memberikan penjelasan AL

tentang penyebab nyeri pada pasien
(19.00)
- melakukan pengkajian pada
skala nyeri pasien

- mengukur tekanan darah, suhu

tubuh, nadi dan pernapasan

- memberikan obat anti nyeri

· Oral (ibu profen 2x1)

3. 11 Mei 2015 3 - memberitahukan pasien batas AL

tekanan darah normal
(20.30)
- mendorong pasien agar
membuat program olahraga

- menganjurkan makanan tinggi

kalsium dan minuman yang
mengandung kalori

- memberikan terapi
pengobatan

Oral:
· Pamol 3x1

· Farmoten 3x1

· B1 3X1

· Ibu profen 2x1

 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing
orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan tindakan
keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam
proses keperawatan.

3.2 Saran

Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara

pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan
layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut
melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di
Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Lyer, Patricia W. & Camp, Nancy H..(2004).Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan

Proses Keperawatan Ed. 3 . Jakarta: EGC

Nursalam. 2001 . Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba

Medika

Mareelli, T.M.. (2007). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC