early warning score(EWS) adalah suatu petuntuk panduan bagi seorang

tenaga kesehatan dalam menentukan tingkat penyakit pasien yang di dasarkan pada 6
tanda cardinal
ada 6 tanda kardinal yang di tilai dalam EWS
1. APVU respon
2. tekanan darah
3. nadi
4. suhu
5. respirasi
6. oksigenasi
EWS juga di artikan sebagai metode monitoring untuk mendeteksi perubahan kondisi
pasien secara dini
setiap tanda ardinal mempunya skor masing-masing,
EWS di dasarkan jumlah total setiap sekor tanda kardinal

bagaimana prosedurnya:
1. Perawat mengisikan identitas pasien, tanggal, dan jam observasi
2. Perawat melakukan hand hyginene
3. Perawat mengucapkan salam kepada pasien
4. Perawat menjelaskan bahwa akan dilakukan pengukuran keadaan umum pasien
5. Perawat menilai tingkat kesadaran pasien dengan ketentuan : a. Tuliskan nilai 0
(nol) bila pasien dalam keadaan sadar b. Tuliskan angka 3 (tiga) bila pasien dalam
keadaan Alert (A), Verbal (V) bila pasien berespon terhadap rangsnng verbal, atau
Pain (P) bila pasien berespon terhadap rangsang nyeri
6. Perawat mengukur tekanan darah pasien : a. Tuliskan angka 0 (nol) bila nilai
tekanan darah sistolik berada pada area wama putih yaitu bila nilai 1 l0-230 b.
Tuliskan ane*a 1 (satu) bila nilai tekanan darah sistolik berada pada area wama biru
yaitu bila nilai I 00- I I0 c. Tuliskan aneka 2 (dua\ bila nilai tekanan darah srstolik
berada pada area wama orange yaitu bila nilai 90-100 d. Tuliskan angka 3 (tiga) bila
nilai tekanan darah sistolik berada pada area warna merah yaitu bila nilai <80 atau >
230
7. Perawat menghitung frekuensi nadi pasien dan mengisikan nilai score sesuai warna
nilai nadi a. Tuliskan angka 0 (nol) bila nilai nadi berada pada area warna putih yaitu
bila nilai 50 - 90 b. Tuliskan angka 1 (satu) bila nilai nadi berada pada area wama
biru yaitu bila nilai 90-l l0 atau 40-50 c. Tuliskan angka 2 (dua) bila nilai nadi berada
pada area wama orange yaitu bila nilai I l0-130 d. Tuliskan angka 3 (tiga) bila nilai
nadi berada pada area wama merah yaitu bila nilai <40 atau > 130
 8. Perawat menghitung frekuensi nafas pasien dan mengisikan nilai score sesuai
wama nilai nafas a. Tuliskan angka 0 (nol) bila nilai frekuensi nafas berada pada
area warna putih yaitu bila nilai 12-20 b. Tuliskan angka 1 (satu) bila nilai frekuensi
nafas berada pada area warna biru yaitu bila nilai 9-l I c. Tuliskan angka 2 (dua) bila
nilai frekuensi nafas berada pada area wama orange yaitu bila rilai 2l-24 d. Tuliskan
angka 3 (tiga) bila nitai fiekuensi nafas berada pada area warna merah yaitu bila
nilai > 25 atau < 8
9. Perawat mengukur suhu pasien dan mengisikan nilai score sesuai warna nilai suhu
a. Tuliskan angka 0 (nol) bila nilai suhu berada pada area wama putih yaitu bila nilai
360 - 370 b. Tuliskan angka I (satu) bila nilai suhu berada pada area wama biru yaitu
bila nilai 380 atau < 350 c. Tuliskan angka 2 (dua) bila nilai suhu berada pada area
wama orange yaitu bila nilai > 390
10. Perawat menambahkan nilai 2 bila pasien rnendapatkan terapi oksigen
11. Perawat menjumlahkan nilai yang didapat dan mengisikannya di kolom jumlah score
12. Perawat menilai zona wama sesuai dengan kondisi pasien : a. Zona putih bila
total score 0 (nol) b. Zona biru bila total score I - 4 c. Zona orange bila total score 5
(lima) atau 3 (tiga) dalam satu pararmeter d. Zona merah bila total skor > 7
12. Perawat melakukan pengkajian nyeri dan mengisikannya di score nyeri
13. Perawat mengisikan intake pasien
14. Perawat mengisikan output urine pasien
15. Perawat mengisikan frekuensi observasi sesuai dengan zona wama yang didapat
dari total score EWS : a. Zona putih : minimal setiap 12 jam sekali b. Zona bim :
minimal setiap 4 - 6 jam sekali c. Zona orange : setiap jam sekali d. Zona merah :
monitoring tanda-tanda vital
16. Perawat menigisikan rencana tindak lanjut sesuai dengan zona wzuna yang didapat
dari total score EWS : a. Znna putih: lanjutkan observasi / monitoring secara rutin b.
Zona biru :
17. perawat pelaksana menginformasikan kepada ketua tim untuk melakukan asesmen
selanjutrrya dan membuat keputusan apakah akan meningkatkan fiekuensi
observasi/monitoring atau perbaikan asuhan yang dibutuhkan oleh pasien c. Zona
orange : - Ketua tim (perawat) segera memberikan informasi tentang kondisi pasien
kepada dokterjaga atau DPJP - Dokter jaga atau DPJP melakukan asesmen sesuai
kompetensinya dan menetukan kondisi pasien apakah dalam penyakit akut - Dokter
jaga atau DPJP menf apkan fasilitas monitoring yang lebih canggih d. Zona merah :
- Ketua tim (perawat) melaporkan kepada tim code blue - Tim code blue melakukan
asesmen segera - Stabilisasi oleh tim code blue dan pasien di rujuk ke lntermediate
Care atau lntensive Care Perawat membubuhkan paraf dan nama jelas Perawat
melakukan monitoring sesuai dengan score EWS
EWS ini berlaku untuk pasien dewasa saja, kalau
anak ada lagi pediatrik earli warning scale
 ini lembar EWS untuk observasi pasien untuk menentukan skor EWS
PERUBAHAN:

1. TULIS DI EWS BERAPA TEKANAN DARAHNYA MISAL 120/80(LIHAT SEBELAH

KAKAN SKORNYA BERAPA)
2. TULIS DI EWS NADINYA BERAPA MISAL 80 X/MENIT (LIHAT SEBELAH KAKAN
SKORNYA BERAPA)
3. TULIS DI EWS RESPIRASINYA BERAPA MISAL 18 X/MENIT (LIHAT SEBELAH
KAKAN SKORNYA BERAPA)
4. TULIS APAKAH DIA PAKAI OKSIGEN ATAU TIDAK TULIS SEKORNYA
5. JUMLAHKAN MASING-MASING SKOR (LIHAT PANDUAN DI BAWAH UNTUK TOTAL
SKOR EWS
BANGKAPOS.COM, BANGKA – Empat tahapan metode Early Warning Sistem
(EWS) dalam menangani kondisi pasien, hal itu dijelaskan oleh Nursing
Devalopment and Clinical Operation Devision Head Siloam Hospital, Silvania.
Parameter menentukan penangan terhadap pasien dalam metode Early Warning
Sistem (EWS). Yakni tingkat kesadaran, respirasi atau pernafasan, saturasi
oksigen, oksigen tambahan, suhu, denyut nadi, dan tekanan darah atau sistolik.
Skor ke tujuh instrumen tersebut menentukan bentuk penanganan selanjutnya.
Jika, nilai EWS nol (0) maka diajurkan monitoring TTV dan pantau kondisi pasien
minimal 1 kali. Kemudian, catat pada lembar observasi pasien dan ikuti petunjuk
respon klinis rendah atau hijau.
Selanjutnya, Skor 1-4 atau rendah (Hijau) dilakukan langkah-langkah seperti
laporkan hasil EWS pada dokter, verifikasi maksimal 1 jam, menentukan
frekuensi monitoring perlu ditambah atau eskalasi DPJP, lalu pantau setiap 4 jam
dan catat. Jika, kedepannya ditemukan skor di bawah 1 penangan ke klinis skor
0 tapi jika di atas 4 lanjutkan ke regulasi tahap berikutnya.
Kuning atau skor EWS 5-6 Medium, pertama laporkan hasil kepada dokter atau
pihak terkait, lakukan verifikasi 30 menit sebelum, pantau setiap 1 jam sampai
kondisi membaik, dan catat.
Jika, kondisinya menunjukan skor di bawah 5 maka tangani ke klinis skor rendah
atau hijau tapi kalau menunjukan di atas 6 tingkatkan observasi setiap 30 menit
dan ikuti petunjuk skor tinggi atau merah.
Tingkatan tertinggi EWS di atas 7 (Merah) prosedur penanganan pasien, yakni
laporkan hasil ke dokter, lakukan verifikasi, pemeriksaan, dan penanganan 15
menit sejak aktivasi EWS, laporkan ke DPJP, informasikan kondisi pasien
kepada keluarga. Jika, memburuk maka dengan ijin DPJP konsultasikan ke
intensivist buat rekomendasi rawat intensif.(*)
Tags
Pelayanan Kesehatan
Early Warning Sistem (EWS)
Rumah Sakit

(EWS) Tangani pasien, https://bangka.tribunnews.com/2018/04/15/ini-empat-tahapan-metode-early-

warning-sistem-ews-tangani-pasien.

Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini yang dapat diartikan sebagai rangkaian sistem
komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi awal, dan pengambilan keputusan selanjutnya. Diteksi dini
merupakan gambaran dan isyarat terjadinya gangguan funsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilitas fisik
pasien sehingga dapat menjadi kode dan atau mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan
dampaknya, penilaian untuk mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning Score. 2. National
Early Warning Score (NEWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang menggunakan skoring untuk
mengidentifikasi perubahan kondisi sesorang sekaligus menentukan langkah selanjutnya yang harus
dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada orang dewasa (berusia lebih dari 16 tahun), tidak untuk anak-anak
dan ibu hamil. Sistem ini dikembangkan oleh Royal College of Physicians, the Royal College of Nursing,
the National Outreach Forum and NHS Training for Innovatio, London tahun Sistem skoring NEWS
menggunakan pengkajian yang menggunakan 7 (tujuh) parameter fisiologis yaitu tekanan darah sistolik,
nadi, suhu, saturasi oksigen, kebutuhan alat bantu O2 dan status kesadaran untuk mendeteksi terjadinya
perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah hilanya nyawa seseorang dan
mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya. 4. Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah
penggunaan skor peringatan dini dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan
dini terhadap pasien anak di rumah sakit. 5. Sistem skoring PEWS menggunakan pengkajian yang
menggunakan 10 (sepuluh) parameter fisiologis yaitu warna kulit, upaya respirasi, penggunaan alat bantu
O2, denyut jantung, waktu pengisian capillary refill, tekanan darah sistolik, tingkat kesadaran dan suhu
kesadaran untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah
mencegah hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.

Apakah EWS itu?

Early Warning Score (EWS) system adalah suatu sistem permintaan bantuan untuk
mengatasi masalah kesehatan pasien secara dini.

EWS didasarkan atas penilaian terhadap perubahan keadaan pasien melalui pengamatan
yang sistematis terhadap semua perubahan fisiologi pasien.

Sistem ini merupakan konsep pendekatan proaktif untuk meningkatkan keselamatan pasien
dan hasil klinis pasien yang lebih baik dengan standarisasi pendekatan asesmen dan
menetapkan skoring parameter fisiologis yang sederhana dan mengadopsi pendekatan ini
dari Royal College of Physicians – National Health Services, 2012.
Ketika seorang pasien mendadak sakit dan datang ke rumah sakit, atau kondisi memburuk
tiba-tiba selama di rumah sakit, maka waktu adalah penting dan respon klinis yang cepat
dan efisien diperlukan untuk optimalisasi hasil klinis yang diharapkan.

Bukti saat ini menunjukkan bahwa tiga serangkai yaitu 1) deteksi dini, 2) ketepatan waktu
merespon, dan 3) kompetensi respon klinis, sangat penting untuk menentukan hasil klinis
yang diharapkan.

EWS sistem menggunakan pendekatan sederhana berdasarkan dua persyaratan utama

yaitu:
1) Metode yang sistematis untuk mengukur parameter fisiologis sederhana pada semua
pasien untuk memungkinkan identifikasi awal pasien yang mengalami penyakit akut atau
kondisi perburukan, dan
2) Definisi yang jelas tentang ketepatan urgensi dan skala respon klinis yang diperlukan,
disesuaikan dengan beratnya penyakit.

Format penilaian EWS dilakukan berdasarkan pengamatan status fisiologi pasien.

Pengamatan ini merupakan pengamatan yang bisa dilakukan oleh perawat, dokter ataupun
tenaga terlatih lainnya. Parameter yang dinilai dalam EWS mencakup 7 (tujuh) parameter
yaitu :

1) Tingkat kesadaran
2) Respirasi/ Pernapasan,
3) Output Cairan
4) Oksigen tambahan (non-rebreathing mask, rebreathing mask, nasal kanula)
5) Suhu
6) Denyut nadi,
7) Tekanan darah sistolik

Parameter ini sudah rutin diukur dan dicatat dalam rekam medis pada grafik observasi
pasien di setiap rumah sakit. Masing-masing parameter akan dikonversikan dalam bentuk
angka, di mana makin tinggi nilainya maka makin abnormal keadaan pasien sehingga
menjadi indikasi untuk dilakukan tindakan pertolongan sesegera mungkin.

Tujuan penerapan Early Warning Score (EWS) system ini untuk:

1. Menilai pasien dengan kondisi akut

2. Mendeteksi sejak dini penurunan kondisi klinis pasien selama dalam
perawatan di rumah sakit
3. Dimulainya respon klinik yang tepat waktu secara kompeten

Kapan dilakukan EWS ?

EWS dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal dengan kondisi penyakit akut
dan pemantauan secara berkala pada semua pasien yang mempunyai risiko tinggi
berkembang menjadi sakit kritis selama berada di rumah sakit. Pasien-pasien tersebut
adalah:

• Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman (uneasy feeling),

• Pasien yang datang ke unit gawat darurat,
• Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil,
• Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke bangsal rawat inap.
• Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat lainnya,

• Pasien paska operasi dalam 24 jam pertama sesuai dengan ketentuan penatalaksanaan
pasien paska operasi.
• Pasien dengan penyakit kronis,
• Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan perbaikan.
• Pemantauan rutin pada semua pasien, minimal 1 kali dalam satu shift dinas perawat
• Pada pasien di Dialysis Unit dan Rawat jalan lainnya yang akan dirawat inap untuk
menentukan ruang perawatan

• Pasien yang akan dipindahkan dari Siloam Hospitals ke rumah sakit lainnya

Penilaian EWS juga dilakukan terhadap pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke
ruang rawat lainnya, dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya.

Bila didapati nilai yang memungkinkan untuk pengamatan EWS lebih lanjut (pemicu aktivasi
respon klinik) maka keputusan untuk memindahkan pasien bisa dipertimbangkan lagi.
Dengan mencatat EWS secara teratur, kecenderungan respon klinis pasien dapat ditelusuri
untuk deteksi dini potensi penurunan kondis klinis pasien dan memberikan pemicu untuk
eskalasi respon klinis lebih lanjut.

Selain itu, pencatatan trend EWS akan memberikan gambaran pemulihan kondisi pasien,
sehingga dapat memfasilitasi penurunan frekuensi dan intensitas monitoring pasien sampai
akhirnya pasien direncanakan discharge.

EWS digunakan sebagai alat bantu dalam asesmen klinis, bukan sebagai pengganti
pertimbangan klinis yang kompeten. EWS tidak digunakan pada anak usia kurang dari 16
tahun dan wanita hamil, karena respon fisiologi kondisi penyakit akut dapat dimodifikasi
pada pasien anak dan wanita hamil.

PENILAIAN EARLY WARNING SYSTEM

Skoring EWS merupakan langkah-langkah yang dilakukan untuk menilai kondisi fisiologis pasien yang
meliputi tanda vital dan kesadaran secara langsung kepada pasien sehingga akan diketahui perkembangan
perburukan pasien lebih awal termasuk pasien sepsis untuk dilakukan intervensi penanganan secepatnya
maupun sebuah keputusan untuk memindahkan pasien ke ICU.

Pada tahun 1997, Morgan, William dan Wright dari Rumah Sakit James Paget, Norfolk Inggris adalah orang-
orang yang pertama mengembangkan dan mempublikasikan EWS dengan menggunakan lima parameter
fisiologis tubuh yaitu denyut jantung, tekanan darah sistolik, laju pernafasan, suhu dan tingkat kesadaran.
Setiap parameter memiliki rentang penilaian antara 0, sebagai titik tengan dan 1-3 untuk sekor batas atas
dan bawah.

Penilaian EWS ini terus berkembang di dunia terutama di Inggris, lima parameter yang telah dimunculkan
ternyata dianggap kurang mencukupi sehingga ada beberapa studi yang menambahkan dengan saturasi
oksigen dan produksi urin sebagai parameter. Keragaman ini mengakibatkan kurang konsistensinya dalam
penilaian di masing-masing rumah sakit terhadap perburukan atau kerusakan klinis pasien. Oleh karena itu
dibentuklah standar nasional yang digunakan untuk menilai pasien yaitu NEWS (National Early Warning
System). NEWS ini mulai dilaksanakan pada tahun 2012 di Inggris yang meliputi penilaian parameter laju
pernafasan, saturasi oksigen, suplementasi oksigen, suhu / temperatur, tekanan darah sistolik, denyut
jantung dan tingkat kesadaran. Pada Desember 2017 NEWS mengalami perubahan pembaharuan
menjadi NEWS 2.

Penilaian skor peringatan dini (EWS) ini juga mengedapankan SDM PPA (Profesional Pemberi Asuhan) untuk
melakukan pencatan, penilaian dan respon atau menanggapi perubahan parameter fisiologis klinis secara
rutin kepada pasien. Kata kunci yang dibutuhkan adalah (a) deteksi dini (b) ketepatan waktu (c)
kompetensi klinis, sehingga tujuan EWS akan tercapai. Penggunaan skor penilaian ini diharapkan akan
memberikan pemahaman yang sama dari masing-masing individu profesional pemberi asuhan (PPA) dalam
memahami dan menilai pasien, jadi tidak menimbulkan persepsi yang berbeda-beda.

Inilah Manfaat Dan Definisi Early Warning

Score

Apakah EWS itu? Early Warning

Score (EWS) system adalah suatu sistem permintaan bantuan untuk
mengatasi masalah kesehatan pasien secara dini.
EWS didasarkan atas penilaian terhadap perubahan keadaan pasien
melalui pengamatan yang sistematis terhadap semua perubahan
fisiologi pasien. System ini merupakan konsep pendekatan proaktif
untuk meningkatkan keselamatan pasien dan hasil klinis pasien
yang lebih baik dengan standarisasi pendekatan asesmen dan
menetapkan skoring parameter fisiologis yang sederhana dan
mengadopsi pendekatan ini dari Royal College of Physicians –
National Health Services, 2012.
Ketika seorang pasien mendadak sakit dan datang ke rumah sakit,
atau kondisi memburuk tiba-tiba selama di rumah sakit, maka
waktu adalah penting dan respon klinis yang cepat dan efisien
diperlukan untuk optimalisasi hasil klinis yang diharapkan. Bukti
saat ini menunjukkan bahwa tiga serangkai yaitu 1) deteksi dini, 2)
ketepatan waktu merespon, dan 3) kompetensi respon klinis,
sangat penting untuk menentukan hasil klinis yang diharapkan.
EWS sistem menggunakan pendekatan sederhana berdasarkan
dua persyaratan utama yaitu:
1) Metode yang sistematis untuk mengukur parameter fisiologis
sederhana pada semua pasien untuk memungkinkan identifikasi
awal pasien yang mengalami penyakit akut atau kondisi
perburukan, dan
2) Definisi yang jelas tentang ketepatan urgensi dan skala respon
klinis yang diperlukan, disesuaikan dengan beratnya penyakit.
Format penilaian EWS dilakukan berdasarkan pengamatan status
fisiologi pasien. Pengamatan ini merupakan pengamatan yang
bisa dilakukan oleh perawat, dokter ataupun tenaga terlatih
lainnya. Parameter yang dinilai dalam EWS mencakup 7 (tujuh)
parameter yaitu :
1) Tingkat kesadaran
2) Respirasi/ Pernapasan,
3) Saturasi oksigen,
4) Oksigen tambahan (non-rebreathing mask, rebreathing mask,
nasal kanula)
5) Suhu
6) Denyut nadi,
7) Tekanan darah sistolik
Parameter ini sudah rutin diukur dan dicatat dalam rekam medis
pada grafik observasi pasien di setiap rumah sakit. Masing-masing
parameter akan dikonversikan dalam bentuk angka, di mana
makin tinggi nilainya maka makin abnormal keadaan pasien
sehingga menjadi indikasi untuk dilakukan tindakan pertolongan
sesegera mungkin.
Tujuan penerapan Early Warning Score (EWS) system ini untuk:
– Menilai pasien dengan kondisi akut
– Mendeteksi sejak dini penurunan kondisi klinis pasien selama
dalam perawatan di rumah sakit
– Dimulainya respon klinik yang tepat waktu secara kompeten
Kapan dilakukan EWS ?
EWS dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal
dengan kondisi penyakit akut dan pemantauan secara berkala
pada semua pasien yang mempunyai risiko tinggi berkembang
menjadi sakit kritis selama berada di rumah sakit. Pasien-pasien
tersebut adalah:
• Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman (uneasy
feeling),
• Pasien yang datang ke unit gawat darurat,
• Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil,
• Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke
bangsal rawat inap.
• Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat
lainnya,
• Pasien paska operasi dalam 24 jam pertama sesuai dengan
ketentuan penatalaksanaan pasien paska operasi.
• Pasien dengan penyakit kronis,
• Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan
perbaikan.
• Pemantauan rutin pada semua pasien, minimal 1 kali dalam satu
shift dinas perawat
• Pada pasien di Dialysis Unit dan Rawat jalan lainnya yang akan
dirawat inap untuk menentukan ruang perawatan
• Pasien yang akan dipindahkan dari Siloam Hospitals ke rumah
sakit lainnya
Penilaian EWS juga dilakukan terhadap pasien yang akan
dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat lainnya, dari rumah
sakit ke rumah sakit lainnya. Bila didapati nilai yang
memungkinkan untuk pengamatan EWS lebih lanjut (pemicu
aktivasi respon klinik) maka keputusan untuk memindahkan
pasien bisa dipertimbangkan lagi.
Dengan mencatat EWS secara teratur, kecenderungan respon
klinis pasien dapat ditelusuri untuk deteksi dini potensi penurunan
kondis klinis pasien dan memberikan pemicu untuk eskalasi
respon klinis lebih lanjut. Selain itu, pencatatan trend EWS akan
memberikan gambaran pemulihan kondisi pasien, sehingga dapat
memfasilitasi penurunan frekuensi dan intensitas monitoring
pasien sampai akhirnya pasien direncanakan discharge.
EWS digunakan sebagai alat bantu dalam asesmen klinis, bukan
sebagai pengganti pertimbangan klinis yang kompeten. EWS tidak
digunakan pada anak usia kurang dari 16 tahun dan wanita hamil,
karena respon fisiologi kondisi penyakit akut dapat dimodifikasi
pada pasien anak dan wanita hamil.
PERNAPASAN
Pemeriksaan pertama yang dilakukan adalah menilai sistem
pernapasan pasien meliputi jalan napas, pernapasan pasien, dan
kebutuhan oksigen tambahan. Jalan napas pasien harus
dipastikan bersih dan tidak tersumbat. Bila didapati pernapasan
yang berbunyi, maka dapat dipastikan bahwa terdapat sumbatan
pada jalan napas pasien.
Frekuensi pernapasan, pola pernapasan dan adanya pemakaian
otot bantu pernapasan dapat menunjukkan adanya distres
pernapasan ataupun obstruksi jalan napas.Frekuensi pernapasan
sangat penting untuk diperhatikan, karena setiap gangguan di
tubuh (nyeri, gelisah, penyakit paru, gangguan metabolik, infeksi
dan obstruksi jalan napas) akan menyebabkan peningkatan
kebutuhan oksigen yang akan ditandai dengan adanya
peningkatan frekuensi pernapasan.
Pola pernapasan akan sangat membantu dalam mengidentifikasi
adanya abnormalitas pada pasien. Pola pernapasan yang cepat
dan dalam (Kussmaul) merupakan gambaran pernapasan pada
gangguan asidosis metabolik berat. Pola pernapasan periodik
(Cheyene-Stokes) menggambarkan adanya gangguan pada
batang otak atau adanya gangguan fungsi jantung.
Pola pernapasan yang demikian akan diikuti oleh hipoksemia.
Saturasi oksigen yang rendah pada keadaan hipoksemia ini bisa
dideteksi dengan pulse oxymetri. Namun, pengukuran pulse
oxymetri bisa menjadi tidak akurat pada pasien yang hipovolemia,
hipotensi ataupun hipotermi.
Parameter pernapasan yang dipantau dalam EWS ini adalah
frekuensi pernapasan dan saturasi oksigen. Selain itu, nilai bobot
2 harus ditambahkan untuk setiap pasien yang membutuhkan
tambahan oksigen ( pemberian oksigen melalui masker atau nasal
kanula ).
SIRKULASI (DENYUT NADI DAN TEKANAN DARAH SISTOLIK )
Pemeriksaan berikutnya setelah pernapasan adalah pemeriksaan
sirkulasi. Sirkulasi yang tidak adekuat bisa disebabkan secara
primer oleh adanya gangguan sistem kardiovaskular, ataupun
secara sekunder akibat adanya gangguan metabolik seperti pada
sepsis, hipoksia ataupun pengaruh obat-obatan.
Pemantauan pertama pada sistem sirkulasi adalah pemantauan
denyut nadi. Yang perlu dipantau adalah frekuensi denyut nadi,
keteraturan denyut, isi/volume denyut dan apakah denyut
tersebut simetris di masing-masing sisi tubuh. Pada pasien
dengan hipovolemia ataupun dengan curah jantung yang rendah
akan dijumpai denyut nadi yang lemah dan tidak teratur.
Frekuensi denyut yang tidak teratur biasanya dijumpai pada
gangguan irama jantung seperti fibrilasi atrium yang bisa sangat
membahayakan.
Denyut yang paradoksikal dengan pernapasan (pulsus paradoxus)
akan ditemui pada kasus hipovolemia, perikarditis, tamponade
jantung, asma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).
Sementara pada pasien dengan gangguan katup / sekat jantung
akan dijumpai denyut nadi yang teraba bergetar (thrill).
Tekanan darah merupakan turunan dari fungsi kardiovaskuler.
Pemantauan tekanan darah harus dilakukan setelah pemantauan
denyut nadi. Pada gangguan sirkulasi yang ditandai dengan
denyut nadi yang terasa lemah, ireguler hampir dapat dipastikan
bahwa pengukuran tekanan darahnya menunjukkan nilai rendah.
Sehingga dengan demikian tekanan darah yang rendah
merupakan tanda lambat dari adanya gangguan sistem
kardiovaskuler yang tidak bisa terkompensasi oleh auto regulasi
tubuh. Namun sebaliknya, tekanan darah tinggi bukan merupakan
pertanda bahwa sirkulasi pasien adalah baik. Tekanan darah tinggi
menandakan adanya konstriksi pembuluh darah yang bisa
merupakan akibat dari kompensasi awal tubuh saat hipovolemia,
adanya penyempitan dan kekakuan pembuluh darah
(aterosklerosis ataupun pre / eklampsia, dll). Tekanan darah yang
sangat tinggi akan meningkatkan risiko terjadinya stroke
hemoragik yang bisa berakibat fatal.
NEUROLOGI
Gangguan neurologi pasien bisa terjadi akibat akibat iskemia,
kerusakan struktur otak atau kerusakan akibat metabolik ataupun
infeksi. Identifikasi terhadap gangguan neurologi yang ada sangat
berguna dalam penanganan pasien selanjutnya untuk
meminimalkan kerusakan otak sekunder.
Pemeriksaan neurologi yang dilakukan serial akan sangat
membantu dalam penanganan pasien. Setiap perubahan yang
ditemukan dalam pemeriksaan merupakan indikator yang sensitif
dan harus dikaji ulang. Misalnya, adanya penurunan tingkat
kesadaran yang tidak disertai lateralisasi bisa diakibatkan oleh
adanya peningkatan tekanan intrakranial, hidrosefalus, demam,
keracunan ataupun akibat gangguan metabolik yang memerlukan
penanganan sesegera mungkin.
Pemeriksan neurologi dalam EWS dilakukan dengan cara menilai
Alert, Verbal, Pain atau Unresponsive (AVPU), seperti tercantum
pada tabel berikut:
SUHU TUBUH
Panas tubuh dihasilkan oleh reaksi kimia akibat metabolisme sel.
Peningkatan suhu tubuh ditimbulkan oleh peningkatan produksi
panas tubuh akibat peningkatan metabolisme sel seperti pada
aktivitas fisik, tirotoksikosis, trauma, peradangan, dan infeksi.
Selain itu peningkatan suhu tubuh juga bisa diakibatkan karena
gangguan dalam melepaskan panas ke lingkungan sekitar seperti
pada abnormalitas kelenjar keringat, gagal jantung kongestif, atau
bila suhu lingkungan lebih tinggi dibandingkan dengan suhu
tubuh. Dengan demikian, suhu tubuh bisa menjadi panduan
dalam memperkirakan apa yang terjadi pada pasien.
Pada keadaan normal, suhu tubuh berkisar antara 36° – 38° C,
bervariasi dalam 24 jam dan mengikut