BAB II

PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan,
yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah.
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu: status
kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang
berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi
kesehatan lainnya.
Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada klien. 

2.2 TUJUAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN           

Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data
dasar klien, Mengidentifkasi dan mengenali masalah-masalah yang dihadapi klien,
Mengidentifikasi  kebutuhan kesehatan klien, Mengidentifikasi fisik, mental, social dan
lingkungan klien.
2.3 MACAM-MACAM DATA

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya. Contoh data yang didapat dari hasil wawancara langsung dengan klien.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien.
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.

2.4 TIPE DATA

Ada 2 tipe data yang diperoleh perawat selama pengkajian, yaitu :

1) Data subjektif merupakan informasi yang diperoleh berdasarkan persepsi klien tentang
masalah kesehatan mereka. Pada klien anak atau bayi, data subjektif didapat dari orangtua
atau sumber lainnya.
2) Data objektif merupakan informasi yang diperoleh melalui pengamatan, observasi, dan
pengukuran atau pemeriksaan fisik dengan beberapa metode (inspeksi, palpasi,
auskultasi, dan perkusi)

2.5 SUMBER DATA

Enam sumber-sumber data dalam pengkajian (Kozier & Erb, 2009), yaitu:
1) Klien merupakan sumber utama dan perawat bisa mendapatkan informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Bila perawat mendapatkan data atau
informasi yang berbeda dari keadaan fisik atau perilaku klien, maka perawat harus
memberitahukan data tersebut kepada sumber lain.
2) Orang terdekat merupakan orang lain yang pasti mengetahi kondisi klien dengan baik.
Orang terdekat bisa memberikan informasi tentang klien sebagai informasi tambahan.
Orang terdekat misalnya orangtua, suami atau istri, anak atau teman pasien. Apabila klien
 ada gangguan atau keterbatasan dalam berkomunikasi ataupun kesadaran yang menurun.
Hal ini dapat terjadi pada klien anak-anak, dimana informasi diperoleh dari ibu atau yang
menjaga anak selama di rumah sakit.
3) Tenaga kesehatan merupakan orang-orang yang berhubungan dengan klien, dalam
melakukan tindakan, mengevaluasi, dan mencatat hasil pada status klien. Perawat,
pekerja sosial, dan fisioterapi.
4) Catatan medis merupakan sumber kesehatan klien sekarang dan masa lalu dan pola
penyakit. Catatan ini dapat memberikan perawat informasi mengenai perilaku koping
klien, praktik kesehatan, dan penyakit sebelumnya.
5) Laporan dan catatan lain yang dapat memberikan informasi kesehatan klien. Data
laboratorium dapat dapat menjadi sumber informasi bagi seorang perawat selama
pengkajian keperawatan dan pemeriksaan kesehatan fisik. Laporan dan catatan lain
sebagai contoh, laporan sebuah lembaga sosial yang pada kondisi kehidupan klien atau
laporan lembaga perawatan kesehatan rumah pada koping klien di rumah yang dapat
membantu perawat.
6) Literatur keperawatan yang berkaitan seperti jurnal profesional dan teks referensi, dapat
menjadi sumber informasi tambahan untuk database.

2.6 PENGELOMPOKAN DATA

Perawat menggunakan format tertulis atau terkomputerisasi untuk mengelompokkan data

pengkajian secara sistematis. Pengelompokan data ini dapat dibagi atas dua model yaitu
pengelompokan berdasarkan model konseptual keperawatan dan model nonkeperawatan.

Yang termasuk dalam model konseptual keperawatan antara lain:

1) pola fugsi kesehatan Gordon yang menggunakan kata pola untuk menandakan suatu
urutan dalam perilaku berulang. Gordon menyediakan kerangka kerja 11 pola fungsi
kesehatan. Dengan begitu, dengan menggunakan kerangka kerja Gordon untuk
mengelompokkan data, perawat dapat membedakan pola yang muncul.
2) Model self-care Orem menggambarkan delapan keperluan self-care dari manusia.
 3) model adaptasi Roy menguraikan secara singkat data untuk dikumpulkan menurut model
adaptasi Roy dan mengklasifikasi perilaku yang tampak kedalam empat ketegori:
psikologi, konsep diri, fungsi peran, dan saling ketergantungan (Haryanto, 2008).

2.7 TEKNIK PENGUMPULAN DATA

Ada empat metode yang dapat digunakan untuk melakukan pengumpulan data yaitu
wawancara, observasi sistematis, konsultasi, dan pengkajian fisik.

1. Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya
adalah yaitu :
1) Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning, kulit kebiruan, dll.
2) Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-
bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi
(patah/retak tulang), dll.
3) Auskultasi merupakan pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.
Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4) Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek
seseorang. Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik
klien. Misalnya : kembung, batasbatas jantung, batas hepar-paru, dll.
Fokus pengumpulan data dalam Nursalam meliputi:
a. status kesehatan sebelumnya dan sekarang
b. pola koping sebelumnya dan sekarang
c. fungsi status sebelumnya dan sekarang
d. respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
e. resiko untuk masalah potensial
f. hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien.
 2. Konsultasi Perawat berkonsultasi dengan berbagai tenaga kesehatan, termasuk
perawat. Klien tidak selalu merupakan peserta aktif dalam proses konsultasi. Perawat
umumnya berkonsultasi untuk alasan berikut: untuk memverifikasi temuan, untuk
menerapkan perubahan, dan untuk mendapatkan pengetahuan tambahan. Proses
konsultasi memiliki tujuh langkah: mengidentifikasi masalah, mengumpulkan data
yang bersangkutan mengenai klien, memperoleh ijin klien, memilih konsultan,
mengkomunikasikan masalah dan informasi terkait, membahas rekomendasi dengan
konsultan, termasuk rekomendasi dalam rencana perawatan klien

3. Wawancara merupakan pola komunikasi yang dilakukan untuk tujuan spesifik dan
difokuskan pada area dengan isi yang spesifik. Ada dua tipe wawancara, yaitu
wawancara langsung dan tidak langsung. Wawancara langsung adalah wawancara
yang dilakukan langsung kepada klien sedangkan wawancara tidak langsung adalah
wawancara yang dilakukan kepada keluarga klien, perawat, atau sumber lainnya
untuk mendapatkan data.

4. Observasi adalah kegiatan mengamati perilaku dan kegiatan klien untuk memperoleh
data tentang masalah kesehatan klien. Observasi memerlukan keterampilan disiplin
dan praktik klinik sebagai bagian dari tugas perawat. Kegiatan observasi meliputi 2S-
HFT (sign, smell, hearing, feeling, taste). Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik,
mental sosial, dan spiritual

2.8 TEKNIK DASAR ANAMNESA

Tujuan dasar anamnesa adalah untuk mengumpulkan informasi tentang gejala penyakit yang
dialami penderita. Namun selain itu, wawancara yang dilakukan juga bertujuan untuk
mengetahui hal – hal lain yang dianggap berhubungan atau berpengaruh terhadap penyakit
yang mungkin dideritanya. Sebelum melakukan anamnesa , ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan :
1) Sikap peka dan perhatian akan melahirkan sebuah hubungan yang baik
2) Bersikap tenang dan ramah disertai senyum
3) Kontak mata dengan segera
4) Duduk dil luar kawasan pribadi pasien / penderita
5) Perkenalkan diri, jelaskan peran dan tujuan
6) Kenali profil penderita ( bahasa dan status sosial budaya )

a. Keluhan Utama
Seseorang yang menderita suatu penyakit dan datang kepada Anda dengan harapan dapat
membantu menyelesaikan masalahnya yang berhubungan dengan masalah kesehatan.
Pasien yang datang mengemukakan keluhan-keluhan akan penyakitnya. Keluhan utama
adalah ganggaun terpenting yang dirasakan dan dikeluhkan penderita sehingga datang
kepada Anda. Bantulah pengungkapan keluhan utama pasien dengan menggunakan
pertanyaan-pertanyaan sederhana dan biarkan pasien menggunakan bahasanya sendiri.
Catat kata – kata yang dipergunakan oleh pasien. Jangan ganti dengan istilah medis yang
Anda terjemahkan sendiri. Misalnya pasien mengeluh hidung berdarah kemudian Anda
mencatatnya sebagi epistaksis.
Anjurkan pasien untuk melanjutkan keterangannya dengan isyarat yang menunjukkan
persetujuan dan membesarkan hati, seperti menganggukkan kepala atau instruksi
sederhana.

b. Anamnesa terpimpin
Perhatian Anda mula-mula dipusatkan pada persoalan-persoalan penting yang
menyebabkan pasien datang kepada Anda kemudian pada peristiwa-peristiwa
sebelumnya yang berkaitan dengan keadan pasien sekarang.
Penderita ditanya mengenai sesuatu yang ada sangkut pautnya dengan keluhan utama.
Pertanyaan-pertanyaan yang mengarahkan kepada suatu diagnosa penyakit tertentu
disebut dengan anamnesa terpimpin. Namun tidak boleh ada unsur penekanan atau
paksaan.
Analisis riwayat penyakit sekarang dimulai dari suatu dasar yang kuat, keluhan utama,
dan kemudian menuju kepada setiap gejala.
Wawancara dipusatkan pada tujuh ciri tiap gejala penyakit, yaitu :
1. Lokasi anatomik
 Ciri pertama tiap gejala yang membantu mempersempit perhatian adalah lokasi yang
tepat. Nyeri, gangguan fungsi dan gejala lainnya biasanya mengarah kepada suatu
daerah tertentu. Nyeri dada jelas menarik perhatian terhadap struktur di dada. Demam,
rasa tidak enak badan, penurunan berat badan, atau kegemukan mungkin tidak
mempunyai lokalisasi anatomik. Kalau gambaran umumnya sudah jelas, mintalah
pasien sedapat mungkin untuk menunjukkan lokasi gejala, organ atau sistem organ
yang terlibat.
2. Kuantitas dan kualitas gejala
Mintalah pasien untuk melukiskan kualitas dan kuantitas gejala dalam suatu referensi
umum. Penting sekali untuk membimbing pasien yang memberikan informasi yang
sama dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan tertutup langsung yang spesifik.
Misalnya “apakah nyeri tersebut berlangsung satu jam, lima belas menit, lima menit
atau kurang dari lima menit ?
3. Variasi gejala dan waktu
Lamanya penyakit membedakan penyakit akut dan kronis. Gejala yang berlangsug
selama bertahun-tahun mengarahkan kepada penyakit kronis. Perubahan gejala dengan
berlalunya waktu membantu menentukan kemajuan penyakit.
a) Urutan kronologis setiap gejala
Perjelaslah keluhan mana yang timbul untuk pertama kali dan urutan timbulnya
keluhan yang lain. Hubungan waktu antara gejala2 yang berkaitan juga sangat
berguna.
b) Faktor – faktor yang memperburuk atau mengurangi gejala
Bagaimana pengaruh makanan, cuaca, posisi tubuh, obat-obatanan atau mungkin
istirahat terhadap gejala.
c) Gejala dan tanda yang berkaitan
Ajukanlah pertanyaan tentang gejala yang belum disebutkan oleh pasien
d) Respon terhadap intervensi
Tanyakan tentang sifat penyakit tersebut, pernah diobati atau tidak , oleh siapa,
kapan dan bagaimana penyakitnya diobati.
4. Anamnesa Sistematis
Setelah melakukan anamnesa terpimpin, untuk melakukan penyaringan terhadap gejala
atau penyakit yang belum dikemukakan oleh pasien yang mungkin tidak keluhkan
karena tertutupi oleh gejala yang lebih berat lainnya, maka dilakukan anamnesa secara
sistematis berdasarkan organ atau sistem organ.
Catatan : Berdasarkan sumber informasi tentang riwayat penyakit seseorang,
anamnesa dapat pula dibedakan menjadi :
1) Auto anamnesa yaitu riwayat penyakit yang diperoleh dari si penderita sendiri
( yang bersangkutan )
2) Hetero anamnesa atau Alloanamnesa adalah riwayat penyakit yang diperoleh
dari keluarga atau orang lain yang mengetahui keadaan atau dekat dengan
pasien, misalnya karena pasien pingsan, koma, dll.
 MAKALAH METODOLOGI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK: 1

1. AGNES M.R. WASAK LODANG (PO5303203191055)

2. AMELIA ALBERTINA DJULI (PO5303203191056)
3. MARGARETHA VIONA LODO (PO5303203191074)
4. IVONI R.R.R. KAREWUT (PO5303203191073)
5. MARIA MAGDALENA TENA (PO5303203191076)
6. MARIA FIANEY R. ESSE (PO5303203191075)
7. SANDI SUKANTA U.T.DJAMA (PO5303203191093)
8. SARANTI RAUWA (PO5303203191094)
9. SITI FIRANI RAHMAWATI (PO5303203191095)
10. STEFANI R. U. EMU (PO5303203191096)
11. AYU DEWI SARIANI (PO5303203191063)
12. BASTIAN (PO5303203191064)
13. YUSTI YAKU DANGA (PO5303203191104)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KUPANG

 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN WAINGAPU

TAHUN 2019/2020

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa karena atas perkenanNya kami
dapat menyusun serta dapat menyelesaikan makalah ini.Ucapan terima kasih juga tak lupa kami
ucapkan kepada dosen mata kuliah metodologi kami, yang telah memberikan bimbingan serta
pengajaran kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kami.

Kami menyadari, meskipun kami telah berusaha dengan sebaik-baiknya dalam menyelesaikan
makalah ini, tetapi, kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan.

Karena itu, kami mohon kritik serta saran, yang kiranya dapat membangun bagi kami, sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah yang lebih baik lagi. Kami berharap makalah ini dapat
memeberikan manfaat bagi seluruh pembacanya. Trimakasi.
 DAFTAR ISI

KATAPENGANTAR………………………………………………...……………..

DAFTAR ISI………………………………………………………………………...

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang……………………………………………………………………

1.2 Rumusan Masalah………………………………………………………………...
1.3 Tujuan
Masalah…………………………………………………………………...

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Pengkajian Data………………………………………………………

2.2 Tujuan Pengkajian Data………………………………………………………….
2.3 Macam-macam Data……………………………………………………………...
2.4 Tipe
Data………………………………………………………………………….
2.5 Sumber
Data………………………………………………………………………
2.6 Pengelompokan Data……………………………………………………………..
2.7 Teknik Pengumpulan
Data………………………………………………………..
2.8 Teknik Dasar Anamnesa………………………………………………………….

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan………………………………………………………………………
DAFTARPUSTAKA………………………………………………………………..

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pengkajian merupakan pengambilan data yang dilakukan pertama kali setelah pasien masuk.
Pada hal ini perawat hanya bisa mengumpulkan data yang bersifat desriptif, singkat, dan
lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpratif yang tidak
didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi, dan
pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan
kesehatan. Pengumpulan data yang tidak akurat akan mengarah pada identifikasi kebutuhan
perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat tidak
akurat, dan tidak lengkap.  

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Apa pengertian pengkajian keperawatan?
2. Apa tujuan pengkajian keperawatan?
3. Apa macam-macam data?
4. Apa tipe data?
5. Apa sumberdata?
6. Bagaimana pengelompokan data?
7. Bagaimna Teknik pengumpulan data?
8. Bagaimana Teknik dasar anamnesa?

1.3 TUJUAN MASALAH

1. Mengetahui pengertian pengkajian data
 2. Mengetahui tujuan pengkajian keperawatan
3. Mengetahui macam-macam data
4. Mengetahui tipe data
5. Mengetahui sumber data
6. Mengetahui pengelompokan data
7. Mengetahui Teknik pengumpulan data
8. Mengetahui Teknik dasar anamnesa

BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan
Pengumpulan informasi atau Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah klien.
 DAFTARPUSTAKA

Anggito, A., & Setiawan, J. (2018). Metodologi Penelitian Kualitatif. Sukabumi: Jejak Publisher.

Alimul Aziz H (2012). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika.Jakarta

Doenges, E,M. Dkk. ( 1999 ) Rencana Asuhan Keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian pasien. Edisi III, EGC penerbit buku kedokteran. Jakarta.

Mitayani. (2011). Asuhan Keperawatan . Salemba Medika. Jakarta