PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN DINAS KESEHATAN JI, Pramuka Kompl. Tirta Dharma (PDAM) km.6 Banjarmasin Kode Pos 70249 Telepon (0511)4281348 Faks. (0511)4281348 y/ -mail : dinkes@banjarmasinkota.go.id Website : www dinkes,banjarmasinkota.go.id Banjarmasin, 18 Desember 2019 Kepada Nomor :814.1/6008 -Sekr/ Diskes Yth. 1. Kepala Puskesmas Diskes Sifat : Penting Kota Banjarmasii Lampiran —: 2 (dua) lembar 2. Kepala UPTD Labkesda Hal : Perpanjangan Dan Penitaian Kinerja Diskes Kota Banjarmasin. Tenaga Kesehatan Kontrak & PKWT 3. Kepala UPTD Instalasi Farmasi Diskes Kota Banjarmasin. 4, Kepala RSUD Sultan.Suriansyah Kota Banjarmasin di- Banjarmasin Sehubungan dengan akan berakhimya Tahun Anggaran 2019 dan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja sebagaimana syarat untuk perpanjangan kembali sebagai Tenaga Kesehatan Kontrak dan PKWT, bersama ini disampaikan kepada seluruh Kepala UPT di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin, diharapkan dapat memberikan penilaian kinerja bagi Tenaga Kesehatan Kontrak/ dan Tenaga PKWT-nya sebagaimana Form Rekomendasi yang disediakan (terlampir), penilaian kinerja benar-benar objektif dan penuh tanggung jawab sehingga Dinas Kesehatan dapat mempertimbangkan kembali proses selanjutnya sesuai anggaran dan analisa kebutuhan tenaga Contoh surat permohonan perpanjangan sebagai Tenaga Kesehatan Kontrak dan PKWT (terlampir) mohon untuk dapat disampaikan kepada yang bersangkutan Demikian disampaikan untuk dilaksanakan, atas perhatianya diucapkan terimakasih. Rema 199101 1 004 Catatan * Form Rekomendasi (Penilaian Kinerja) selambatnya diterima hari Senin, tanggal 23 Desember 2019, lewat tanggal tersebut dianggap tidak memerlukan tenaga kesehatan kontrak/PKWT. * Rekomendasi Penilaian kinerja bersifat rahasia disampaikan langsung ke Kepala Subbagian Kepegawaian Diskes. * Surat Perpanjangan ditulis tangan, menggunakan kertas double folio disampaikan langsung oleh yang bersangkutan ke bagian kepegawian Diskes. paling lambat diterima pada hari Senin, tanggal 23 Desember 2020. Lewat pada tanggal tersebut dianggap tidak memperpanjang kembali = Warna MAP : S1.(Hijau), D3(Kuning), SMA/SMK (Merah)Banjarmasin, Desember 2019 Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin Di- Banjarmasin Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ‘Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Terakhir Alamat Nomor Telpon/HP Formasi Jabatan Unit Kerja Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan kembali sebagai Tenaga Kesehatan Kontrak atau Tenaga PKWT Tahun 2019 sesuai dengan formasi yang tersedia di Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : Foto copy KTP yang berlaku (1 lembar) Foto copy Ijazah terakhir (1 lembar sesuai formasi jabatan). Foto copy STR yang masih berlaku (1 lembar bagi tenaga kesehatan) Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar. Rona Demikian permohonan perpanjangan ini disampaikan, besar harapan kiranya dapat dipertimbangkan, atas perhatian dan perkenan Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin diucapkan terima kasih. Hormat saya, NamaKOP PUSKESMAS/UPTD LABKESDA/INTALAS! FARMASI/RSUD. REKOMENDASI Nomor : Yang bertanda tangan di bawab ini Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit Kerja veer Dengan ini memberikan Rekomendasi terhadap Tenaga Kesehatan Kontrak yang namanya tersebut di bawah ini Nama ‘Tempat Tanggal Lahir Pendidikan, Formasi Jabatan Unit Kerja Dengan pertimbangan sebagai berikut No. INDIKATOR ‘SKORE PENILAIAN 1. | Tingkat kehadiran dan kedisiplinan mematuhi jam Kerja dengan | tugas sehari-hari. 2. | Kecakapan dan kemampuan dalam melaksanakan tugas pokok / | pekerjaan dan tugas tambahan _ 3. | Loyalitas dan Integritas kepada Pimpinan dan organisasi dalam melaksanakan tugas. _ 4._| Kinerja dan kerjasama dalam melaksanakan tugas. TOTAL SKORE Berdasarkan hal-hal tersebut di atas maka kompetensi dan formasi Tenaga Kesehatan Kontrak/PKWT ‘Sangat diperlukan Diperlukan Tidak Diperlukan Sangat Tidak Diperlukan | _ *“(Coret yg Tidak Perlu) © Skore nilai : 90 ~ 100 ( Sangat Baik /Sangat Diperlukan), 80 — 89 (Baik/Diperlukan), 70 — 78 (Cukup/Tidak Dipertukan), < 60 (Kurang/Sangat Tidak Diperlukan) ‘* Perhitungan Total Penilaian : Total Skore di Bagi 4 Indikator ( Total Skore| 4 Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Banjarmasin, _Desember 2019 Kepala UPT, Nama. NIP.