Laporan Kasus 30 Oktober 2019

PSORIASIS VULGARIS

Oleh:
Yuliana
1911901071

Pembimbing :
Dr. Helga Pasadena, Sp. KK

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KULIT DAN KELAMIN RSUD DUMAI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ABDURRAB PEKANBARU
2019
 BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Amper

Pekerjaan : IRT

Tanggal dan Pukul : 30 Oktober 2019 pukul 11:04

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama

Terasa gatal-gatal di siku kanan, selangkangan, lutut kiri. dirasakan 2

sampai 3 minggu ini, bertambah merah, bersisik, gatal dan bercak tambah

banyak.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD dengan keluhan terasa gatal-gatal di siku

kanan, selangkangan, lutut kiri berawal dari siku kanan lalu timbul di

lutut kiri dan selangkangan. Tampak bewarna kemerahan dan kulit

bersisik, karena sering digaruk, terdapat pengelupasan kulit di

selankangan dan disiku tangan kanan

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang sama 6 bulan

yang lalu. Pasien pernah mengalami gigi berlubang beberapa minggu

yang lalu.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga bahwa ada anak pasien juga mengalami keluhan yang

sama dengan pasien berupa lesi yang sama disiku, lutut dan gatal.

e. Pada Riwayat Pribadi

Pasien sekarang sedang merawat suaminya yang dirawat di ICU

RSUD Dumai.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis

Tekanan darah :-

Nadi :-

Nafas :-

Tinggi Badan :-

Berat Badan :-

Suhu :-

Kesadaran : Komposmentis

Keadaan Umum : Baik

Kepala/leher : Dalam batas normal

Thorak Jantung : Dalam batas normal

Paru : Dalam batas normal

 Ekstremitas : plak eritematous disiku kanan, lutut kiri,

dan selangkangan

b. Status Dermatologis

Distribusi regioner, lokasi pada cubitalis dextra, patella sinistra dan

inguinalis. lesi multipel, sebagian besar diskret dan sebagian besar

konfluen, bentuk bulat dan tidak teratur, ukuran lentikular sampai plakat

berdiameter sekitar 2-5 cm, sebagian menimbul, berbatas tegas, berupa

plak eritema, papul dan berskuama.

 Gambar1. Selangkangan, lutut kiri dan siku kanan

IV. RESUME

Pasien datang ke RSUD dengan keluhan utama gatal-gatal pada cubitalis

dextra, patella sinistra dan inguinalis di siku kanan, selangkangan, lutut kiri.

Lesi berupa plak eritema, terdapat papul, skuama dan berukuran sekitar 2-5

cm. Karena sering digaruk, terdapat pengelupasan kulit di selankangan dan

disiku tangan kanan. Pasien sering menggaruk lesinya. Keluhan dirasakan

 selama 6 bulan yang ini. Pasien pernah mengalami gigi berlubang beberapa

minggu yang lalu Pasien sedang merawat suaminya di ICU RSUD Dumai.

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Psoriasis

2. Dermatitis numularis

3. Neurodermatitis

4. Tinea Korporis

VI. Anjuran Pemeriksaan Penunjang

Psoriasis Dermatitis Neurodermatitis Tinea Korporis

Vulgaris Numularis

Pemeriksaan Histopatologi Histopatologi Kerokan kulit

Histopatologi
tampak : tampak : dengan KOH
tampak :
1. Spongiosis 1. Ortokeratosis tampak :
1. Hiperkeratosis
2. Parakeratosis 2. Hipergranulasi
2. Parakeratosis 1. Hifa
3. Hiperplasia 3. Akantosis
3. Akantosis becabang atau
epidermis dengan rate
artospora
4. Liken simpkels memanjang
2. Hifa panjang,
kronik teratur
putih
kehijauan
VII.DIAGNOSIS KERJA

Psoriasis Vulgaris

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

1. Salep betamethasone dipropionate 0.05% 2 kali sehari

2. Metotreksat 3 tablet sediaan 2,5mg, perminggu minum

tiap 12 jam sekali.

3. Ceterizine 2 x 10mg/hari.

4. Emolient urea 10%

Edukasi : Cegah kerkeringan kulit dengan menggunakan sabun

lembut (seperti dove) dan pelembab kulit secara teratur.

Jangan banyak pikiran atau stress karna dapat memicu

psoriasis. Obati infeksi secepatnya dan hindari trauma atau

garukan agar tidak timbul lesi baru.

IX. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : dubia

Quo ad Sanationam : dubia

 BAB II

PEMBAHASAN

A. Anamnesis

Pada kasus ini, pasien datang ke RSUD dengan keluhan utama gatal-gatal

lokasi pada cubitalis dextra, patella sinistra dan. Lesi berupa plak eritema

terdapat papul, skuama dan berukuran sekitar 2-5 cm. Karena sering digaruk,

terdapat pengelupasan kulit di selankangan dan disiku tangan kanan. Pasien

sering menggaruk lesinya. Keluhan dirasakan selama 6 bulan yang ini. Pasien

pernah mengalami gigi berlubang beberapa minggu yang lalu. Riwayat

penyakit keluarga, didapatkan bahwa anak pasien juga mengalami keluhan

yang sama dengan pasien berupa lesi yang sama disiku, lutut dan gatal. Pada

riwayat pribadi pasien sekarang sedang merawat suaminya yang dirawat di

ICU RSUD Dumai

Pasien dinyatakan menderita psoriasis karena berdasarkan Jacoeb, 2016

menyatakan adanya gangguan biokimiawi, imunologik yang menyebabkan

berbagai mediator perusak mekanisme fisiologis kulit dan mempengaruhi

gambaran klinis. Umumnya lesi berupa plak eritematosa berskuama berlapis,

warna putih keperakan dengan batas tegas. Letaknya terlokalisir misal di kulit

kepala (skalp), siku, lutut atau menyerang hampir 100% luas tubuhnya,

Berbagai faktor pencetus kimiawi, mekanik dan psikologi akan memicu

psoriasis melalui fenomena koebner, misal garukan. Ketegangan emosional

dapat jadi pencetus. Akibat beberapa obat, misal beta blocker, angiotensin

converting enzyme inhibitors, anti malaria, litium, non steroid anti inflamasi,
 gembfibrosil, beberapa antibiotik dan hipersensitivitas terhadap obat

imunisasi . Bakteri, virus, jamur juga merupakan faktor pencetus psoriasis

(Jacoeb, 2016).

B. Pemeriksaan Fisik

Temuan klinis pada psoriasis adanya plak eritematosa berukuran diameter

satu sampai beberapa sentimeter atau papul yang melebar kearah pinggir dan

bergabung beberapa lesi jadi satu.. Terdapat fenomena tetesan lilin, dimana

skuama yang telah digores terlihat lebih putih, seperti lilin yang digores.

Auspitz sign positif dimana terdapat bintik perdarahan jika digores dan

adanya fenomena koebner dimana kulit yang mengalami trauma akan mejadi

lesi (Jacoeb, 2016).

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik ditemukan pada Ny.S lesi multipel,

sebagian besar diskret dan konfluen, bentuk bulat dan tidak teratur, ukuran

lentikular sampai plakat berdiameter sekitar 2-5 cm, sebagian menimbul,

berbatas tegas, berupa plak eritema, papul dan berskuama

C. Pemeriksaan Penunjang

Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang khusus karena

manifestasi klinis jelas. Bila diperlukan, pemeriksaan histologi. Berdasarkan

Jacoeb tahun 2016, pemeriksaan histopatologi psoriasis dijumpai tanda

spesifik:

1. Akantosis (penebalan) dengan elongasi seragam dan penipisan epidermis

diatas papilla dermis.

 2. Masa sel epidermis meningkat 3-5 kali dan banyak dijumpai mitosis diatas

lapisan basal.

3. Ujung rete ridge berbentuk gada sering bertaut dgn rete ridge disekitarnya.

4. Tampak hiperkeratosis dan parakeratosis dengan penipisan atau

menghilangnya stratum granulosum.

5. Pembuluh darah di papila dermis membengkak tampak memanjang,

melebar, berkelok,

6. Lesiawal di dermis bagian atas, tampak pembuluh darah dermis yang

jumlahnya lebih banyak.

7. Infiltrat sel radang limfosit, makrofag, sel dendrit, sel mast disekitar

pembuluh darah.

8. Pada psoriasis matang dijumpai limfosit pada epidermis.

Bermigrasinya sel radang granulosit neutrofilik berasal dari ujung subset

kapiler dermal, mencapai atas epidermis yaitu lapisan parakeratosis

stratum korneum disebut mikroabses munro/ pada lapisan spinosum

disebut spongioform pustules of kogoj

D. Diagnosis Banding

Diagnosis banding psoriasis diantaranya yaitu dermatitis numularis,

neurodermatitis, tinea korporis, Pada dermatitis numularis, pasien

mengeluhkan umumnya sangat gatal. Gambaran lesi akut berupa plak

eritematosa bentuk koin, batas tegas, terbentuk dari papul dan papulovesikel

berkonfluens. Lambat laun vesikel pecah. Selanjutnya eksudat mengering dan

jadi krusta kekuningan. Pada tepi plak dapat muncul lesi papulovesikular
kecil, kemudian berkonfluens dengan plak sehingga lesi meluas. Diameter

biasanya 1-3cm. Jumlah lesi dapat multipel atau hanya satu dan tersebar pada

ekstremitas bilateral atau simetris dan dapat juga dibadan. Pada fase kronis

berupa plak dengan skuama dan likenifikasi (Rahmayunita dan Sularsito,

2016).

Gambar 2. Dermatitis Numularis

Pada neurodermatitis keluhan berupa gatal sekali, bila timbul malam hari

dapat mengganggu tidur. Bila muncul gatal sulit ditahan untuk tidak digaruk.

Merasa enak bila digaruk dan setelah luka, baru hilang gatalnya untuk

sementara waktu (karena diganti dengan nyeri). Lesi biasanya tunggal.

Bentuk lesi dengan batas tegas, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit

tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat

garukan atau gosokan berulang karena berbagai rangsangan pruritogenik

(Sularsito, 2016).
 Gambar 3. Neurodermatitis

Pada tinea korporis, kelainan disebabkan oleh golongan dermatofita.

Keluhan pasien yaitu gatal, tampakan lesi berupa lesi bulat lonjong, batas

tegas/sirkumskrip, terdiri atas eritema, skuama, papul ditepi. Daerah tengah

biasanya lebih tenang. Kadang erosi, krusta akibat garukan. Dapat terlihat

sebagai lesi dengan pinggir polisiklik. Bercak biasanya terpisah satu dengan

yang lain.

Gambar 4.Tinea Korporis

E. Tatalaksana

Tujuan pengobatan:

1. Menurunkan keparahan penyakit, sehingga pasien dapat beraktivitas

dalam pekerjaan, kehidupan social dan sejahtera untuk tetap dalam

kondisi kualitas hidup yang baik, tidak memperpendek masa hidupnya

 karena efek samping obat. Kebanyakan pasien tidak dapat lepas dari

terapi untuk mempertahankan keadaan remisi.

2. Bertujuan menghambat peradangan peradangan dan proliferasi

epidermis

Topikal Kortikosteroid

Bekerja sebagai anti inflamasi, anti proliferasi dan vasokontriktor.

Berdasarkan keparahan dan letak lesi, dapat digunakan berbagai kelas

kekuatan kortikosteroid topikal yang merespon mekanisme vasokontriktor

pembuluh darah kulit. Tersedia dalam vehikulum beragam yaitu krim, salap,

solusio, bedak, gel, spray dan foam.Retensi sering dilihat dalam pengobatan.

Disebabkan proses takifilaksis. Bila dalam 4-6 minggu lesi tidak membaik,

pengobatan sebaiknya dihentikan dan diganti terapi jenis lain.

Kortikosteroid super poten hanya diperbolehkan 2 minggu pemakaian.

Psoriasis sensitif terhadap kortikosteroid, tetapi juga resisten dengan obat

yang sama karena takifilaksis. Efek samping mengancam berupa penipisan

kulit, atrofik, striae, talangiektasis, erupsi aknei formis, rosasea, dermatitis

kontak, perioral dermatitis, absorpsi sistemik dapat menimbulkan supresi

aksis hipotalamus pituitari (Jacoeb, 2016).

Kalsipotriol/ Kalsipotrien

Merupakan analog vitamin D yang mampu mengobati psoriasis ringan

sampai sedang . Mekanismenya yaitu anti proliferasi keratinosit,

menghambat proliferasi sel, meningkatkan diferensiasi dan menghambat

produksi sitokin. Merupakan pilihan utama atau kedua pengobatan topikal.

Walaupun tidak seefektif kortikosteroid super poten, obat ini tidak punya

efek samping mengancam seperti kortikosteroid. Efek samping terbanyak

yaitu dermatitis kontak iritan pada pemakaian 100gr/minggu, dapat

meningkatkan kadar kalsium darah. Tersedia dalam bentuk krim, salap,

solusio, dipakai 2 kali sehari. Salap cukup dioles sekali sehari.

Penyembuhan berkisar 14-78 hari. Vitamin D lebih efektif dibandingkan

emolien atau tar untuk meredakan psoriasis (Jacoeb, 2016).

Retinoid Topikal

Diantaranya yaitu Acetylenic retinoid. Merupakan asam vitamin A dan

sintetik analog dengan reseptor B dan y. Retinoid meregulasi transkripsi gen

dengan berikatan RAR-RXR heterodimer, berikatan langsung elemen

respon asam retinoat pada sisi promoter gan aktivasi (Jacoeb, 2016).

Metotreksat

Sangat efektif untuk psoriasis maupun psoriasis artritis. Masuk golongan

kelas antineoplastik, antimetabolit, imunomodulator, imunosupresan,

DMARDs. Beberapa nama mereknya, diantaranya yaitu trexall, Otrexup,

Rasuvo, Xatmeb. Tersedia dalam bentuk tablet dan injeksi.

Mekanisme melalui kompetisi antagonis dari enzim dehidrofolat

reduktase. Memiliki struktur mirip asam folat yang merupakan substrat

dasar enzim tersebut. Enzim dehidrofolat reduktase mampu mengkatalisis

asam folat jadi kofaktor yang diperlukan , termasuk sintesis DNA. Jadi obat

ini bekerja dengan cara menghambat reduktase asam folat, sintesis purin dan

asam tamidilat, yang pada gilirannya mengganggu sintesis, perbaikan dan

replikasi DNA seluler. Selanjutnya akan menghambat proliferasi sel epitel

yang cepat dikulit. Metotreksat mampu menekan proliferasi limfosit,

produksi sitokin, imunosupresif. Berkhasiat untuk psoriasis tipe plakat

rekalsitran dan juga indikasi untuk penanganan jangka panjang pada

psoriasis berat seperti psoriasis pustulosa dan psoriasis eritroderma. Dosis

dewasa dimulai dengan dosis rendah 7.5-15mg/minggu dengan pemantauan

ketat, pemeriksaan fisik dan penunjang. Metotreksat diberikan satu kali

seminggu per oral atau parenteral (intramuscular atau subkutan) untuk

terapi psoriasis vulgaris. Pada pemberian peroral , dosis diberikan dalam 3

kali pemberian selang 12 jam. Merupakan obat slow acting dan memerlukan

beberapa minggu mencapai respon klinis (Jacoeb, 2016).

Metotreksat berinteraksi dgn sejumlah obat, sistem hematopoetik dan

mengganggu fungsi hati sehingga tidak boleh diberikan pada pasien yang

mengalami gangguan hati. Metabolit diekskresikan oleh ginjal dan bersifat

teratogenik. Tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan menyusui karena

berpotensi menyebabkan kematian janin karena sifat teratogeniknya dan

obatnya dieksresikan kedalam asi. Metotreksat mempengaruhi proses

spermatogenesis sehingga mempengaruhi kesuburan pria. Jadi pemakaian

metotreksat pada pasangan suami istri, dimana pemakaian pada pria

dihentikan 3 bulan sebelum terjadinya kehamilan pada istri. Pada

perempuan yang berencana hamil, pemakaian metotreksat dihentikan

sebelum 1 siklus ovulasi terakhir sebelum konsepsi kehamilan (Czarnecka

dan Sadowska, 2014).

 Asitretin

Merupakan derivate vitamin A, bersifat teratogenik. Efek menyebabkan

peningkatan trigliserida dan mengganggu fungsi hati. Dosis 0.5-1mg/kgBB

perhari (Jacoeb, 2016).

Siklosporin

Efek samping berupa hipertensi, toksik ginjal, beberapa peneliti

mengkhawatirkan keganasan. Memiliki interaksi dengan beberapa obat,

dapat berkompetisi menghambat sitokrom p-450. Pemeriksaan darah

lengkap, fungsi hati, elektrolit, serum kreatinin, sedimen urin, asam urat, tes

urin kehamilan, kolesterol dan magnesium diperiksa sebelum memulai

terapi siklosporin. Kemudian diperiksa pada 2 minggu setelahnya, minggu

ke 4, minggu ke8, minggu ke 12, dan minggu ke 16. Dosis rendah 2.5-

1mg/kgBB per hari dipakai sebagai terapi awal, maksimum 4mg/kgBB per

hari. Respon makin baik bila dosis lebih tinggi (Jacoeb, 2016).

F. PROGNOSIS

Sampai saat ini pengobatan psoriasis tetap bersifat remitif, kekambuhan

boleh dikatakan selalu ada, mengakibatkan pemakaian obat dapat berlangsung

seumur hidup. Menjaga kualitas hidup dengan efek samping rendah, jadi seni

pengobatan psoriasis yang akan terus berkembang.

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : dubia

Quo ad Sanationam : dubia

 DAFTAR PUSTAKA

Czarnecka, M, Sadowska, A. (2014). The Possibilities and Priciples of

Methotrexate Treatment of Psoriasis- the Updated Knowledge. Postepy Dermatol

Alergol;Vol. 31 (6):392-400.

Jacoeb, T.N.A. (2016). Psoriasis. Jakarta :Badan Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia..

Rahmayunita, G, Sularsito, S.A. (2016). Dermatitis Numularis. Jakarta

:Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Sularsito, S..A. (2016). Neurodermatitis Sirkumskripta. Jakarta :Badan

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia..