Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

Data umum
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Registrasi :
Diagnosa medis :
Tanggal MRS : Pukul:
Tanggal pengkajian : Pukul :
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul :.......................
Kategori triage :  P1  P2  P3

Data khusus
1. Subyektif

Keluhan utama (chief complaint):

Riwayat penyakit Sekarang :

Kasus non trauma(PQRST) :
P : Provoking atau Paliatif =
Q : Qualitas =
R : Regio=
S : Severity=
T : Time =
Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
Intensitas
No Diskripsi
Nyeri

1  Tidak
 Pasien mengatakan tidak nyeri
Nyeri
 Pasien mengatakan sedikit
2  Nyeri
nyeri atau ringan
Ringan
 Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih
bisa ditahan / sedang
3 Nyeri Pasien nampak gelisah
Sedang
Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm keperawatan
 Pasien mengatakan nyeri
tidak dapat ditahan / berat
4  Nyeri
 Pasien sangat gelisah
Berat
 Fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
 Pasien mengataan nyeri tidak
 Nyeri tertahankan / sangat berat
5 Sangat  Perubahan ADL yang
Berat mencolok (
Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

 Kasus Trauma (SAMPLE) :
S : Signs and symptom
A : Allergies
M : Medication
P : Pertinent medical hystory
L : Last meal (or medication or menstrual period)
E : Events surrounding this incident
Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi :
o ya O tidak
Jelaskan : ............................................................
2. Obyektif
Keadaan umum : Baik Sedang  Lemah
A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................
B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak
C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak
D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi berespon
terhadap suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/
reflek gag
GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:

Pupil :  Isokor  Anisokor

Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak
E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury):

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD : mmHg
RR : x/menit
Nadi : x/menit
Suhu : ˚C  Rektal  Oral  Aksiler
MAP :……….mmHg
Infus :
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine :
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak
Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit : .........................( N : 3.500 - 10.000 L )
Eritrosit : ......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin : ......................... ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit: ......................... (N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :..........................( N : 35 -50 )
B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :.........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :......................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )
C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
D. Analisa Gas Darah
PH :........................( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :..................... ..( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
 Base Excess :........................( N : -3 - +3 )
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :
Jenis Hasil
Pemeriksaan
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT-Scan
MRI
Endoscopy
Lain-lain

G. GIVE COMFORT :

H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism =

I : Injuries Suspected =

V : Vital sign on scene =

T : Treatment received =

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala
Bentuk Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak
Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis Ø: mm.
Reaksi terhadap cahaya: +/+
Racoon eyes  Ya  Tidak
Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: ...........lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak
Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak
Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak
Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak
Paru – paru :
Pola nafas, irama:  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain:...........
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
Batuk Ya  Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna......... Jumlah.................. Bau....................
Konsistensi................
Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS 2
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme lain-lain: .........
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara
Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus 20 x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak

Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah

 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kekuatan otot

Oedema
 Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

J. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Makan Sebelum Sakit Setelah Sakit
dan Minum

1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi

Makan: Makan:

Minum: Minum:

Siang Siang
Makan: Makan:

Minum: Minum:

Malam Malam
 Makan: Makan:

Minum: Minum:

2 Jenis Nasi : Nasi :

Lauk : Lauk :

Sayur : Sayur :

Minum : Minum/Infus :

3 Pantangan / Alergi

4 Kesulitan makan dan

minum

5 Usaha untuk
mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB /
BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi

BAK: BAK:

BAB: BAB:
Siang Siang
BAK: BAK:

BAB: BAB: -
Malam Malam
 BAK: BAK:
BAB: BAB :

2 Warna BAK : BAK :

BAB : BAB :

3 Bau BAK : BAK :

BAB : BAB :

4 Konsistensi BAK : BAK :

BAB : BAB :

5 Masalah eliminasi

6 Cara mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Sebelum Sakit Setelah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :

Siang : Siang:

Malam : Malam:

2 Gangguan tidur

3 Upaya mengatasi masalah

gangguan tidur
 4 Hal yang mempermudah
tidur

5 Hal yang mempermudah

bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit

Hygiene

1 Frekuensi mencuci rambut

2 Frekuensi Mandi

3 Frekuensi Gosok gigi

4 Memotong kuku

5 Ganti pakaian

K. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya Tidak
Contusio/memar  Ya Tidak
Abrasi/luka babras  Ya Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN
Nama Obat Dosis

L. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

Kediri, …………….........

(………………………)