PEMERINTAH JAWA TIMUR DINAS

PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email slbputrajaya.18@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Babil Abuyajit

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SLB PUTRA JAYA MALANG

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kota Malang, 07-11-2019

Kepala Sekolah
SLB PUTRA JAYA MALANG

( Babil Abuyajit )
NIP : 196705212005011012

1 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR DINAS
PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email slbputrajaya.18@yahoo.com

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SLB PUTRA JAYA MALANG

NPSN : 20534068
Bentuk Pendidikan : SLB
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : P2T/17/19.13/01/XI/2018
Tanggal SK : 2018-11-28
Alamat : Nusa Indah 11 A
Desa/Kelurahan : Lowokwaru
Kecamatan : Lowokwaru
Kabupaten/Kota : Kota Malang
Propinsi : Jawa Timur
RT :2
RW : 13
Nama Dusun :
Kode Pos : 65141
Lintang : -7.953000000000
Bujur : 112.630600000000
Layanan Keb. Khusus : B,C,C1,D,Q
SK Pendirian Sekolah : P2T/61/19.12/01/XI/2018
Tanggal SK : 2018-11-06
Rekening BOS : 0047690587
Nama Bank : BANK JATIM
Nama KCP/Unit : MALANG
Atas Nama : SLB PUTRA JAYA
MBS : Ya
Tanah Milik : 190
Tanah Bukan Milik : 572
Nomor Telepon : 081252202002
Nomor Fax :
Email : slbputrajaya.18@yahoo.com
Website :

2 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email sdlbputrajaya@yahoo.co.id

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Ruang Lantai Panjang Lebar

(m) (m)
1 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas XI 1 3.0 3.0
MALANG
2 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas IX 1 3.0 3.0
MALANG
3 Ruang Keterampilan Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Ketrampilan 1 3.0 2.0
MALANG Tataboga
4 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Kelas TK B 1 6.0 3.0
MALANG
5 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas X 1 3.0 3.0
MALANG
6 Ruang Serba Guna/Aula Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Aula 1 6.0 6.0
MALANG
7 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas XII 1 3.0 6.0
MALANG
8 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas VII 1 3.0 3.0
MALANG
9 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas 4B 1 3.0 4.0
MALANG
10 Ruang Bina Diri Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Bina Diri 1 2.0 3.0
MALANG
3 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email sdlbputrajaya@yahoo.co.id

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Ruang Lantai Panjang Lebar

(m) (m)
11 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas XII Autis 1 3.0 3.0
MALANG
12 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas IX Tunarungu 1 3.0 3.0
MALANG
13 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas 3 1 3.0 3.0
MALANG
14 Ruang Bina Wicara Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas 6C 1 3.0 3.0
MALANG
15 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas 4C 1 3.0 3.0
MALANG
16 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas 3B 1 3.0 3.0
MALANG
17 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas 2 1 3.0 3.0
MALANG
18 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas 5 B 1 3.0 3.0
MALANG
19 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas 4 1 3.0 3.0
MALANG
20 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas 5 1 3.0 3.0
MALANG
21 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas 6 1 3.0 3.0
MALANG

4 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email sdlbputrajaya@yahoo.co.id

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Ruang Lantai Panjang Lebar

(m) (m)
22 Ruang Guru Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Guru 1 8.0 4.0
MALANG
23 Koperasi/Toko Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kamtin sekolah 1 3.0 4.0
MALANG
24 Ruang Ibadah Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Ibadah 1 3.0 3.0
MALANG
25 Ruang UKS Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang UKS 1 3.0 3.0
MALANG
26 Laboratorium Komputer Bangunan SLB PUTRA JAYA Laboratorium Komputer 1 8.0 4.0
MALANG
27 Kamar Mandi/ WC Guru Bangunan SLB PUTRA JAYA Kamar Mandi Guru 1 2.0 2.0
Perempuan MALANG
28 Kamar Mandi/ WC Siswa Bangunan SLB PUTRA JAYA Kamar Mandi Siswa 1 2.0 2.0
Perempuan MALANG
29 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Autis 1 3.0 3.0
MALANG
30 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Kelas TK A 1 3.0 3.0
MALANG
31 Ruang Keterampilan Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Ketrampilan 1 6.0 6.0
MALANG Busana
32 Ruang Teori/Kelas Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas VIII 1 3.0 3.0
MALANG

5 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email sdlbputrajaya@yahoo.co.id

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Ruang Lantai Panjang Lebar

(m) (m)
33 Ruang Bina Diri Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Kelas 6B 1 3.0 3.0
MALANG
34 Ruang Perpustakaan Bangunan SLB PUTRA JAYA Ruang Perpustakaan 1 8.0 5.0
MALANG

6 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email sdlbputrajaya@yahoo.co.id

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
1 Fina Riswari P 3507125408840001 198408142010012041 2146762664300033 Guru PNS 1984-08-14 2019-11-05
Kelas Diperbantukan 12:47:53.490
2 Siti Maria P 3573025808720003 0150750652300083 Guru GTY/PTY 1972-08-18 2019-11-05
Ulfah Kelas 12:47:53.490
3 Gokky L 3507242702630002 6559741643200002 Guru GTY/PTY 1963-02-27 2019-11-05
Hernowo Kelas 12:47:53.490
4 Yuni P 3573045506770005 6947755656300012 Guru GTY/PTY 1977-06-15 2019-11-05
Setyowati Kelas 12:47:53.490
5 SILVIANA P 3573035207820003 0044760662300123 Guru GTY/PTY 1982-07-12 2019-11-05
FRANELA Kelas 12:47:53.490
WIDHY
PREVITASARI
6 Nur Hidayah P 3578016912770003 197712292008012008 6561755656300013 Guru PNS 1977-12-29 2019-11-05
Kelas Diperbantukan 12:47:53.490
7 Eni P 3573046906660002 196606292007012008 1961744646300042 Guru PNS 1966-06-29 2019-11-05
Sulistiowati Kelas Diperbantukan 12:47:53.490
8 Ester Dyah P 3573034107820266 Guru GTY/PTY 1982-07-01 2018-08-09
Puspitasari Kelas 08:21:30.807
9 Ribut Sri P 3573014410660002 5336744647300013 Guru GTY/PTY 1966-10-04 2019-11-05
Wayuti Kelas 12:47:53.490
7 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email sdlbputrajaya@yahoo.co.id

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
10 Flaviana Dwi P 3573034711600008 196011071982032012 6439738639300023 Guru PNS 1960-11-07 2019-11-05
Lestari Kelas Diperbantukan 12:47:53.490
11 Feronika P 3508056103850003 6653763663300022 Guru GTY/PTY 1985-03-21 2019-11-05
Wijayanti Kelas 12:47:53.490
12 Astutik P 3578065906780006 197806192010012012 4951756657300012 Guru PNS 1978-06-19 2019-11-05
Kelas Diperbantukan 12:47:53.490
13 Imroatun P 3573054104830014 198304012006042028 9733761662300062 Kepala PNS 1983-04-01 2019-11-05
Nafiah Sekolah Diperbantukan 12:47:53.490
14 Riwayati P 3573044507720008 Guru GTY/PTY 1969-07-05 2018-08-09
Kelas 08:21:30.807
15 Anis Pudji P 3573055506650003 196506151987032018 3947743644300052 Guru PNS 1965-06-15 2019-11-05
Sahrini Kelas Diperbantukan 12:47:53.490
16 Babil Abuyajit L 3573052105670006 196705212005011012 4853745647200022 Kepala PNS 1967-05-21 2019-11-05
Sekolah Diperbantukan 12:47:53.490
17 Hermin P 3573054212690001 0534747651300013 Guru GTY/PTY 1969-12-02 2019-11-05
Kelas 12:47:53.490
18 Shara P 3573024107920010 1033770671230013 Guru GTY/PTY 1992-07-01 2019-11-05
Nurrahmi Kelas 12:47:53.490
19 Puji Astutik P 3573026703640001 1659742643300042 Guru GTY/PTY 1964-03-27 2019-11-05
Kelas 12:47:53.490
20 Rahajeng P 3573014801840003 1440762661300002 Guru GTY/PTY 1984-01-08 2019-11-05
Ratnayanti Kelas 12:47:53.490

8 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email sdlbputrajaya@yahoo.co.id

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving

Class
1 1C 1 Ruang Autis Siti Maria Ulfah Pendidikan Khusus SDLB 2013 Tidak
2 1B 1 Ruang Autis Fina Riswari Pendidikan Khusus SDLB 2013 Tidak
3 1A 1 Ruang Autis Yuni Setyowati Pendidikan Khusus SDLB 2013 Tidak
4 2B 2 Ruang Kelas 2 Feronika Wijayanti Pendidikan Khusus SDLB 2013 Tidak
5 2A 2 Ruang Kelas 2 Ester Dyah Puspitasari Pendidikan Khusus SDLB 2013 Tidak
6 3 3 Ruang Kelas 3 Flaviana Dwi Lestari Pendidikan Khusus SDLB 2013 Tidak
7 4 4 Ruang Kelas 4 Ribut Sri Wayuti Pendidikan Khusus SDLB 2013 Tidak
8 5 5 Ruang Kelas 5 Rahajeng Ratnayanti Pendidikan Khusus SDLB 2013 Tidak
9 6C 6 Ruang Kelas 6C Shara Nurrahmi Pendidikan Khusus SDLB 2013 Tidak
10 6A 6 Ruang Kelas 6B Nur Hidayah Pendidikan Khusus SDLB 2013 Tidak
11 6B 6 Ruang Kelas 6 Puji Astutik Pendidikan Khusus SDLB 2013 Tidak
12 7 7 Ruang Kelas VII Imroatun Nafiah Pendidikan Khusus SMPLB Tidak
2013
13 8 8 Ruang Kelas Gokky Hernowo Pendidikan Khusus SMPLB Tidak
VIII 2013
14 9 9 Ruang Kelas IX Astutik Pendidikan Khusus SMPLB Tidak
2013
15 10 10 Ruang Kelas X Eni Sulistiowati Pendidikan Khusus SMALB Tidak
9 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email sdlbputrajaya@yahoo.co.id

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving

Class
2013
16 11 11 Ruang Kelas XI Anis Pudji Sahrini Pendidikan Khusus SMALB Tidak
2013
17 12 12 Ruang Kelas XII Hermin Pendidikan Khusus SMALB Tidak
2013
18 Kelompok 71 Kelas TK A Riwayati TKLB 2013 Tidak
A
19 Kelompok 72 Kelas TK B SILVIANA FRANELA WIDHY TKLB 2013 Tidak
B PREVITASARI

10 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email sdlbputrajaya@yahoo.co.id

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

1 Adrian Prayogo L 3573012506120004 3129860403 1 1C
2 Adya Wafi Ramadhan L 3573040708120005 0121973736 1 1B
3 AHMAD LUTHFI WISTARA L 35730105110001 0115097781 1 1A
4 Aira Putri Darmantha P 357301420810005 0109399787 1 1B
5 ANGELICA MONIC P 3573056205100004 3105205615 1 1C
6 Chelena Dwi Putri Ajizah P 3573044409120001 3128082209 1 1C
7 HASNA ANNAFIA P 3573044504100008 3107532474 1 1A
8 Ivenia Damai Hesti P 3573022409120002 3123765458 1 1B
9 MEISYA AINUROHIMA P 3573026205110002 3114928332 1 1C
10 MOCH. IBNU LABIB AZZAM NAJID L 3573021804120001 0122775858 1 1A
11 MUHAMMAD SAKHA ADIRA HADI L 3507181503120004 3125814647 1 1A
12 Nafis Mulyawan Pradibta L 3507271805100003 3108708825 1 1B
13 NAURA ALYA MUKHBITA PUTRI P 3573025504080002 0134678485 1 1C
14 NAYYARA SASIKIRANA P 3573036710070004 3072526579 1 1B
15 WAHYU HIDAYAT L 3507210104100005 3101712643 1 1A
16 Adrian Verdy Febrianto L 3573022502090001 0094808607 2 2B
17 Crestiana Dwi Astuti P 3573025812080002 0088666491 2 2B
18 Omega Sadewa Putra L 3573050201120004 0124258986 2 2A
11 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email sdlbputrajaya@yahoo.co.id

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

19 Reimitha Mega Noorkumala P 3573025112100003 0101211128 2 2A
20 Salzabillah Putri Olivia P 3573056406100002 0104941603 2 2A
21 Satria Ranu Prabandaru L 3573021311100003 0106265575 2 2B
22 MUHAMMAD SYARIF ABDUL LATIF L 3573050211080006 0088194617 3 3
23 ARIEF DJATI PRASETYO L 3573052110080002 3085398413 4 4
24 CHELSEA SAARAH ASHIILAH P 3573016211080001 0081373773 4 4
25 EVAN MARIO PRASETYA L 1256221301080001 0083929619 4 4
26 MUHAMMAD ZIDANE PRIBADI L 3573022502080005 0085313802 4 4
27 RACHMAD SANDY AULIYA' L 3573051205060003 0064583197 4 4
28 ACHMAD NAILUL FALAHI L 3573010901060006 0061980952 5 5
29 INNADA NUGRAHANTI AULIA P 3573034102060002 0067413716 5 5
30 MUHAMMAD FIRMANSYAH L 3573050501050004 0056576358 5 5
31 MUHAMMAD ISMAIL HAWARI AR RASUL L 1250011509070001 0079114285 5 5
32 MUHAMMAD RIZKY HERMANSYAH L 3573040808060005 0066866040 5 5
33 RAFLY ZAKQI MAULANA YASA L 3207171206070003 3075925320 5 5
34 ARIF IMAN WICAKSONO L 3573021005040002 0047264073 6 6A
35 BAGUS PUTRA KURNIAWAN L 3504101205030005 0035876995 6 6B
36 DEBI OKTAVIANI P 3573056610060004 0068294458 6 6A
37 Devi Permatasari Holilullah P 3573026012050004 0057710179 6 6A
38 DIA AULIATUL WAHIDAH P 3573014507040002 0047040425 6 6A

12 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email sdlbputrajaya@yahoo.co.id

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

39 FARREL PUTRA AGUNG PRATAMA L 3505022202060004 0063081021 6 6A
40 HAMALNA AUFA AYUTHAYA P 3573015611050003 0057161121 6 6B
41 MUHAMMAD FARHAN L 3514140206060001 0066152596 6 6B
42 MUHAMMAD TEGAR WISANGGENI L 3573053004060003 0064440245 6 6A
43 MUHAMMAD VERI AFANDI L 3507232205040001 0046900232 6 6B
44 NADIVA PUTRI ZAHRA P 3573055107030002 0038215418 6 6B
45 RIO AJI PAMUNGKAS L 3573050105050007 0051269353 6 6C
46 AJENG KUSUMA CANDRA DEWI P 3573054310030001 0032807623 7 7
47 FERIA PUTRI NURTYAS SARI P 3573055102020002 0026366879 7 7
48 MUHAMMAD SYAFRIZA FADHLILLAH AZIZ L 3573053001020003 0024725845 7 7
49 Muhammad Yusuf Yanur L 3573022404050004 0059136540 7 7
50 Sajjana Shamahita L 3573052204060003 0064033182 7 7
51 Dita Tri Rahayu P 3573054881810003 0013981367 8 8
52 Meyliana Revita Maharani P 3573014905030002 0031985294 8 8
53 Prana Senda Dianti P 3573026605010003 0010020628 8 8
54 Wahyuda Aditya Pratama L 3573051710020005 0029742249 8 8
55 Arif Ramadhani L 3573051912000002 0007241636 9 9
56 Rani Hidayati P 3573044207020007 9986793912 9 9
57 Siti Aisah P 3573025507000002 0009733497 9 9
58 Suci Lestari P 3573054912000001 0006220598 9 9

13 dari 14
 PEMERINTAH JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SLB PUTRA JAYA MALANG
NPSN 20534068, Nusa Indah 11 A, Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang - Jawa Timur. Telp 081252202002, Fax , Email sdlbputrajaya@yahoo.co.id

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

59 Farhan Risky Putra Y L 3573056909790001 0017955081 10 10
60 MUHAMMAD GILANG RIZALDY L 3573030104020002 0029940075 10 10
61 Nindya Syamitha Erbiana P 3573054701990002 9992900506 10 10
62 DESTY QORIMATUL MULYAPUTRI P 6371056212960004 9968270901 11 11
63 FAISAL RIZKI FADILLAH L 3573021005900008 9908330346 11 11
64 IRSYAD RAMADHAN P 3573022101960005 9969870837 11 11
65 LAILITA SHILKHAH P 3507216004000005 0006099072 11 11
66 LOLA INTAN OVILLA P 3573024907950001 9957249229 12 12
67 Muhamad Rasyid Ridha L 3573020512130001 0133246681 71 Kelompok A
68 Zafira Lunia P 3519076706140002 0142208592 71 Kelompok A
69 ARZELLA PUTRI RAHMADHANI P 3573056207130002 0136766499 72 Kelompok B
70 SYALFIQA REVI MAULIDHA P 3513047101130001 0133951952 72 Kelompok B

14 dari 14