SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari :
......
Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum/Almarhumah ... tempat
tinggal yang terakhir di Jl.Cipto Mangunksumo RT.... Kelurahan sengkotek Kecamatan Loa Janan Ilir pada hari
... tanggal ... telah meninggal dunia di rumah Jl.Cipto mangunkusumo Kelurahan Sengkotek Kecamatan Loa
Janan Ilir Samarinda. Dari perkawinannya Almarhum/Almarhumah ... dengan istrinya/suaminya ...binti... telah
dilahirkan dan kini masih hidup ... orang anak. Ahli waris tersebut yaitu :

1. Nama ( Jenis Kelamin ), umur tahun

2. Nama ( Jenis Kelamin ), umur tahun
3. Nama ( Jenis Kelamin ), umur tahun
4. Nama ( Jenis Kelamin ), umur tahun

Demikian kami adalah para ahli waris dari mendiang : ...

Apabila dikemudian hari keterangan kami para ahli waris tidak benar sehingga terjadi gugatan dari pihak lain,
maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami, sedangkan aparat pemerintah yang turut menandatangani
Surat Keterangan Ahli Waris ini dibebaskan dari segala bentuk tuntutan hukum.

Samarinda, ...

Para Ahli Waris Tersebut :

1. ... ……………………
2. ... Materai……………………
Rp 6.000,-
3. ... ……………………
4. ... ……………………
5. ... ……………………

Saksi-saksi : Disaksikan :
Ketua RT. ...,
1. ………………………… ………………..

2. ………………………… ……………….. ..........................

Telah tercatat : Telah tercatat :

Di Kantor Kecamatan Loa Janan Ilir Di kantor Kelurahan Sengkotek
Nomor Reg. : ……/I-A.3/Ag/……/2012 Nomor Reg. : 593/……./SKT/……./2012
Tanggal : ………………………….. Tanggal : ……………………………

CAMAT LOA JANAN ILIR, LURAH SENGKOTEK,

H. SUMARYADI, S.Sos., M.Si. ABDUSSAMAH Mz.,SE.

Nip 19630628 198602 1 008 Nip 19620726 198602 1 004