NAMA LENGKAP
TITEL AKADEMIK
NIK
Provinsi Lahir
Kota/Kab. Lahir
TGL. LAHIR
AGAMA
JENIS KELAMIN
GOLONGAN DARAH
SUKU BANGSA
STATUS PERKAWINAN
ALAMAT
PROVINSI
KOTA
KECAMATAN
DESA/KEL
RT
RW
KODE POS
Pesawaran, ............................................20
(.........................................................)